Θεραπεία του ισχαιμικού εγκεφαλικού επεισοδίου

Οι κύριοι στόχοι της θεραπείας του ισχαιμικού εγκεφαλικού επεισοδίου (φαρμακευτική, χειρουργική, αποκατάσταση) είναι η αποκατάσταση των διαταραγμένων νευρολογικών λειτουργιών, η πρόληψη των επιπλοκών και η καταπολέμησή τους, η δευτερογενής πρόληψη επαναλαμβανόμενων εγκεφαλοαγγειακών ατυχημάτων.

Ενδείξεις για νοσηλεία

Όλοι οι ασθενείς με υποψία οξέος αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου θα πρέπει να νοσηλεύονται σε εξειδικευμένα τμήματα για τη θεραπεία ασθενών με εγκεφαλικό επεισόδιο, με ιστορικό νόσου λιγότερο από 6 ώρες - στη μονάδα εντατικής θεραπείας (τμήμα νευροαναζωογόνησης) αυτών των τμημάτων. Η μεταφορά πραγματοποιείται σε φορείο με την κεφαλή ανυψωμένη στις 30°.

Σχετικοί περιορισμοί για νοσηλεία:

• τελικό κώμα;
• ιστορικό άνοιας με σοβαρή αναπηρία πριν από την εμφάνιση εγκεφαλικού επεισοδίου·
• τελικό στάδιο ογκολογικών παθήσεων.

Ενδείξεις για διαβούλευση με άλλους ειδικούς

Μια διεπιστημονική προσέγγιση στη διαχείριση ενός ασθενούς με εγκεφαλικό επεισόδιο είναι απαραίτητη, με τον συντονισμό των προσπαθειών όχι μόνο των νευρολόγων, αλλά και των ειδικών άλλων ειδικοτήτων. Όλοι οι ασθενείς με εγκεφαλικό επεισόδιο θα πρέπει να εξετάζονται από θεραπευτή (καρδιολόγο), σε περίπτωση έκτακτης ανάγκης - εάν υπάρχει υποψία οξείας καρδιακής παθολογίας. Απαιτείται επίσης συμβουλή οφθαλμίατρου (εξέταση του βυθού). Εάν ανιχνευθεί στένωση των κύριων αρτηριών της κεφαλής κατά περισσότερο από 60%, ενδείκνυται συμβουλή αγγειακού χειρουργού για να αποφασιστεί η διενέργεια καρωτιδικής ενδαρτερεκτομής ή η τοποθέτηση stent στις καρωτιδικές αρτηρίες. Σε περίπτωση εκτεταμένου ημισφαιρικού εγκεφαλικού εμφράγματος ή παρεγκεφαλιδικού εμφράγματος, είναι απαραίτητη η συμβουλή νευροχειρουργού για να αποφασιστεί η χειρουργική επέμβαση αποσυμπίεσης.

Μη φαρμακευτική αγωγή

Η μη φαρμακευτική θεραπεία ασθενών με εγκεφαλικό επεισόδιο περιλαμβάνει μέτρα φροντίδας του ασθενούς, αξιολόγηση και διόρθωση της λειτουργίας κατάποσης, πρόληψη και θεραπεία λοιμωδών επιπλοκών (κατακλίσεις, πνευμονία, ουρολοιμώξεις κ.λπ.).

Φαρμακευτική αγωγή

Η θεραπεία του ισχαιμικού εγκεφαλικού επεισοδίου είναι πιο αποτελεσματική σε ένα εξειδικευμένο αγγειακό τμήμα με μια συντονισμένη διεπιστημονική προσέγγιση στη φροντίδα των ασθενών. Ένα νοσοκομείο με εξειδικευμένο τμήμα για τη θεραπεία ασθενών με εγκεφαλικό επεισόδιο πρέπει να διαθέτει μονάδα εντατικής θεραπείας με δυνατότητα διενέργειας 24ωρης αξονικής τομογραφίας, ηλεκτροκαρδιογραφήματος, ακτινογραφίας θώρακος, κλινικών και βιοχημικών εξετάσεων αίματος και αγγειακών μελετών με υπερήχους.

Η πιο αποτελεσματική θεραπεία είναι να ξεκινήσει τις πρώτες 3-6 ώρες μετά την εμφάνιση των πρώτων σημείων εγκεφαλικού επεισοδίου (περίοδος «θεραπευτικού παραθύρου»).

Η βασική θεραπεία του εγκεφαλικού επεισοδίου στοχεύει στη διόρθωση των ζωτικών λειτουργιών και στη διατήρηση της ομοιόστασης. Περιλαμβάνει την παρακολούθηση των κύριων φυσιολογικών παραμέτρων (αρτηριακή πίεση, καρδιακός ρυθμός, ΗΚΓ, αναπνευστικός ρυθμός, κορεσμός αιμοσφαιρίνης οξυγόνου στο αρτηριακό αίμα, θερμοκρασία σώματος, επίπεδα γλυκόζης στο αίμα) για τουλάχιστον τις πρώτες 48 ώρες μετά την έναρξη του εγκεφαλικού επεισοδίου, ανεξάρτητα από τη σοβαρότητα της κατάστασης του ασθενούς, καθώς και τη διόρθωση και διατήρηση των αιμοδυναμικών παραμέτρων, της αναπνοής, του μεταβολισμού νερού-ηλεκτρολυτών και του μεταβολισμού της γλυκόζης, τη διόρθωση του εγκεφαλικού οιδήματος και της αυξημένης ενδοκρανιακής πίεσης, την επαρκή διατροφική υποστήριξη, την πρόληψη και την καταπολέμηση των επιπλοκών.

Κατά την πρώτη εβδομάδα ενός εγκεφαλικού επεισοδίου, καθώς και σε περίπτωση επιδείνωσης της κατάστασης του ασθενούς που σχετίζεται με αυξανόμενο εγκεφαλικό οίδημα ή προοδευτική πορεία αθηροθρομβωτικού εγκεφαλικού επεισοδίου, η τακτική μείωση της αρτηριακής πίεσης είναι απαράδεκτη. Η βέλτιστη αρτηριακή πίεση για ασθενείς που πάσχουν από αρτηριακή υπέρταση θα είναι 170-190/80-90 mm Hg, και για ασθενείς χωρίς ιστορικό αρτηριακής υπέρτασης - 150-170/80-90 mm Hg. Εξαιρέσεις αποτελούν οι περιπτώσεις θρομβολυτικής θεραπείας, ένας συνδυασμός εγκεφαλικού επεισοδίου με άλλες σωματικές ασθένειες που απαιτούν μείωση της αρτηριακής πίεσης, η οποία σε αυτές τις περιπτώσεις διατηρείται σε χαμηλότερο επίπεδο.

Όταν η νευρολογική κατάσταση σταθεροποιηθεί, είναι δυνατή η σταδιακή και προσεκτική μείωση της αρτηριακής πίεσης σε τιμές που υπερβαίνουν τις φυσιολογικές τιμές του ασθενούς κατά 15-20%.

Εάν είναι απαραίτητο να μειωθεί η αρτηριακή πίεση, θα πρέπει να αποφεύγεται η απότομη πτώση της αιμοδυναμικής, επομένως η υπογλώσσια χορήγηση νιφεδιπίνης είναι απαράδεκτη και η ενδοφλέβια χορήγηση bolus αντιυπερτασικών φαρμάκων θα πρέπει να περιορίζεται. Θα πρέπει να δίνεται προτίμηση σε παρατεταμένες μορφές αντιυπερτασικών φαρμάκων.

Είναι απαραίτητο να προσπαθήσουμε να διατηρήσουμε την νορμοβολαιμία με μια ισορροπημένη σύνθεση ηλεκτρολυτών στο πλάσμα του αίματος. Σε περίπτωση εγκεφαλικού οιδήματος, είναι δυνατό να διατηρήσουμε ένα αρνητικό ισοζύγιο νερού, αλλά μόνο εάν αυτό δεν οδηγήσει σε μείωση της αρτηριακής πίεσης.

Το κύριο διάλυμα έγχυσης για τη θεραπεία ασθενών με εγκεφαλικό επεισόδιο είναι διάλυμα χλωριούχου νατρίου 0,9%. Τα υποοσμωτικά διαλύματα (διάλυμα χλωριούχου νατρίου 0,45%, διάλυμα γλυκόζης 5%) αντενδείκνυνται λόγω του κινδύνου αύξησης του εγκεφαλικού οιδήματος. Η τακτική χρήση διαλυμάτων που περιέχουν γλυκόζη είναι επίσης ακατάλληλη λόγω του κινδύνου εμφάνισης υπεργλυκαιμίας.

Η ανάπτυξη τόσο υπογλυκαιμικών όσο και υπεργλυκαιμικών καταστάσεων σε ασθενείς με εγκεφαλικό επεισόδιο είναι εξαιρετικά δυσμενής. Απόλυτη ένδειξη για τη χορήγηση ινσουλίνης βραχείας δράσης θεωρείται επίπεδο γλυκόζης στο αίμα 10 mmol/l ή περισσότερο. Ωστόσο, επίπεδο γλυκόζης στο αίμα 6,1 mmol/l θεωρείται ήδη δυσμενής προγνωστικός παράγοντας, ανεξάρτητα από την παρουσία ή απουσία σακχαρώδους διαβήτη στο ιστορικό.

Οι ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη θα πρέπει να μεταβαίνουν σε υποδόριες ενέσεις ινσουλίνης βραχείας δράσης. Εφόσον ο γλυκαιμικός έλεγχος είναι επαρκής, εξαίρεση μπορούν να αποτελούν οι ασθενείς που έχουν τις αισθήσεις τους, χωρίς αφασικές διαταραχές και διαταραχές κατάποσης, οι οποίοι είναι σε θέση να συνεχίσουν να λαμβάνουν υπογλυκαιμικά φάρμακα ή/και ινσουλίνη σύμφωνα με τα συνήθη δοσολογικά τους σχήματα.

Κατά τη διάρκεια των πρώτων 48 ωρών, όλοι οι ασθενείς με εγκεφαλικό επεισόδιο χρειάζονται συνεχή ή περιοδικό διαδερμικό προσδιορισμό του κορεσμού οξυγόνου της αιμοσφαιρίνης του αρτηριακού αίματος. Οι ενδείξεις για περαιτέρω μέτρηση αυτού και άλλων δεικτών κατάστασης οξυγόνου καθορίζονται ξεχωριστά και εξαρτώνται από την παρουσία γενικών εγκεφαλικών συμπτωμάτων, τη βατότητα των αεραγωγών, τη διαταραχή της ανταλλαγής αερίων στους πνεύμονες και την κατάσταση της λειτουργίας μεταφοράς αερίων του αίματος.

Η τακτική χρήση νορμο- ή υπερβαρικής οξυγονοθεραπείας σε ασθενείς με εγκεφαλικό επεισόδιο δεν ενδείκνυται. Ωστόσο, εάν ο κορεσμός της αιμοσφαιρίνης με οξυγόνο στο αρτηριακό αίμα είναι μικρότερος από 92%, η οξυγονοθεραπεία είναι απαραίτητη (ο αρχικός ρυθμός παροχής οξυγόνου είναι 2-4 l/min). Παράλληλα με αυτό, είναι απαραίτητο να συλλέγεται αρτηριακό αίμα για να προσδιοριστεί η σύνθεση του αερίου και η οξεοβασική ισορροπία, καθώς και να αναζητηθούν οι αιτίες του αποκορεσμού. Με τη σταδιακή μείωση του κορεσμού της αιμοσφαιρίνης με οξυγόνο στο αρτηριακό αίμα, συνιστάται να μην περιμένετε τις μέγιστες επιτρεπόμενες τιμές, αλλά να ξεκινήσετε αμέσως την αναζήτηση των αιτιών του αυξανόμενου αποκορεσμού.

Όλοι οι ασθενείς με μειωμένη συνείδηση (8 βαθμοί ή λιγότερο στην Κλίμακα Κώματος της Γλασκώβης) χρειάζονται τραχειακή διασωλήνωση. Επιπλέον, η διασωλήνωση ενδείκνυται για εισρόφηση ή υψηλό κίνδυνο εισρόφησης με ανεξέλεγκτο έμετο και έντονο προμηκικό ή ψευδοπρομηκικό σύνδρομο. Η απόφαση σχετικά με την ανάγκη μηχανικού αερισμού λαμβάνεται με βάση τις βασικές γενικές αρχές αναζωογόνησης. Η πρόγνωση για ασθενείς με εγκεφαλικό επεισόδιο που υποβάλλονται σε διασωλήνωση δεν είναι πάντα δυσμενής.

Η μείωση της θερμοκρασίας του σώματος ενδείκνυται όταν η υπερθερμία αναπτύσσεται πάνω από 37,5 °C. Είναι ιδιαίτερα απαραίτητο να ελέγχεται αυστηρά και να διορθώνεται η θερμοκρασία του σώματος σε ασθενείς με μειωμένη συνείδηση, καθώς η υπερθερμία αυξάνει το μέγεθος του εμφράγματος και επηρεάζει αρνητικά την κλινική έκβαση. Είναι δυνατή η χρήση ΜΣΑΦ (για παράδειγμα, παρακεταμόλης), καθώς και φυσικών μεθόδων μείωσης της θερμοκρασίας (πάγος στα κύρια αγγεία και στην περιοχή του ήπατος, τύλιγμα με κρύο σεντόνι, τρίψιμο με αλκοόλ, χρήση ειδικών συσκευών κ.λπ.).

Παρά τη σημαντική επίδραση της υπερθερμίας στην πορεία και την έκβαση του εγκεφαλικού επεισοδίου, η προφυλακτική χορήγηση αντιβακτηριακών, αντιμυκητιασικών και αντιιικών φαρμάκων είναι απαράδεκτη. Η αδικαιολόγητη χρήση αντιβιοτικών οδηγεί στην καταστολή της ανάπτυξης μικροοργανισμών ευαίσθητων σε αυτά και, κατά συνέπεια, στον πολλαπλασιασμό ανθεκτικών. Η εμφάνιση μολυσματικής βλάβης στο όργανο υπό αυτές τις συνθήκες οδηγεί στη φυσική αναποτελεσματικότητα των προφυλακτικά χορηγούμενων αντιβακτηριακών φαρμάκων και υπαγορεύει την επιλογή άλλων, συνήθως πιο ακριβών αντιβιοτικών.

Όλοι οι ασθενείς με μειωμένη εγρήγορση, κλινικά (σύμπτωμα Mondonesi, ζυγωματικό σύμπτωμα Bechterew) ή νευροαπεικονιστικά σημεία εγκεφαλικού οιδήματος ή/και αυξημένη ενδοκρανιακή πίεση θα πρέπει να παραμένουν στο κρεβάτι με την κεφαλή ανυψωμένη στις 30° (χωρίς κάμψη του αυχένα!). Σε αυτή την κατηγορία ασθενών, οι επιληπτικές κρίσεις, ο βήχας, η κινητική διέγερση και ο πόνος θα πρέπει να αποκλείονται ή να ελαχιστοποιούνται. Η χορήγηση υποοσμωτικών διαλυμάτων αντενδείκνυται!

Εάν εμφανιστούν ή/και επιδεινωθούν σημάδια διαταραχής της συνείδησης λόγω της ανάπτυξης πρωτοπαθούς ή δευτερογενούς βλάβης στο εγκεφαλικό στέλεχος, θα πρέπει να χορηγηθούν οσμωτικά φάρμακα (για άλλες αιτίες διαταραχής της συνείδησης, θα πρέπει πρώτα να εντοπιστούν και να εξαλειφθούν οξείες σωματικές ασθένειες και σύνδρομα). Η μαννιτόλη χορηγείται σε δόση 0,5-1,0 g/kg κάθε 3-6 ώρες ή 10% γλυκερόλη στα 250 ml κάθε 6 ώρες ενδοφλεβίως γρήγορα. Κατά τη συνταγογράφηση αυτών των φαρμάκων, είναι απαραίτητο να παρακολουθείται η οσμωτικότητα του πλάσματος του αίματος. Η χορήγηση οσμωτικών διουρητικών με οσμωτικότητα που υπερβαίνει τα 320 mosmol/kg δίνει απρόβλεπτο αποτέλεσμα.

Ως αντιοιδηματώδης παράγοντας, είναι δυνατή η χρήση διαλύματος χλωριούχου νατρίου 3%, 100 ml 5 φορές την ημέρα. Για την αύξηση της ογκοτικής πίεσης, μπορεί να χρησιμοποιηθεί διάλυμα λευκωματίνης (προτιμάται διάλυμα 20%).

Η χορήγηση αποσυμφορητικών δεν πρέπει να είναι προφυλακτική ή προγραμματισμένη. Η συνταγογράφηση αυτών των φαρμάκων συνεπάγεται πάντα επιδείνωση της κατάστασης του ασθενούς και απαιτεί στενή κλινική, παρακολούθηση και εργαστηριακή παρατήρηση.

Έγκαιρη και επαρκής διατροφή των ασθενών, καθώς και αναπλήρωση των απωλειών νερού και ηλεκτρολυτών. - υποχρεωτικό και καθημερινό καθήκον βασικής θεραπείας ανεξάρτητα από την τοποθεσία του ασθενούς (αναζωογόνηση, μονάδα εντατικής θεραπείας ή νευρολογικό τμήμα). Η ανάπτυξη ορισμένων διαταραχών κατάποσης, καθώς και η μειωμένη συνείδηση είναι ενδείξεις για άμεση εντερική σίτιση μέσω καθετήρα. Ο υπολογισμός των απαραίτητων δόσεων θρεπτικών συστατικών πραγματοποιείται λαμβάνοντας υπόψη τις φυσιολογικές απώλειες και τις μεταβολικές ανάγκες του σώματος, ειδικά επειδή η ανάπτυξη ισχαιμίας προκαλεί σύνδρομο υπερκαταβολισμού-υπερμεταβολισμού. Η ανεπάρκεια εντερικά χορηγούμενων ισορροπημένων μειγμάτων απαιτεί πρόσθετη παρεντερική διατροφή.

Σε όλες τις περιπτώσεις εγκεφαλικού επεισοδίου, ένα τόσο απλό και συνηθισμένο μέτρο όπως η επαρκής σίτιση των ασθενών επιτρέπει την αποφυγή πολλών επιπλοκών και τελικά επηρεάζει την έκβαση της νόσου.

Οι πιο συχνές επιπλοκές του εγκεφαλικού επεισοδίου είναι η πνευμονία, οι ουρολοιμώξεις, η εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση του ποδιού και η πνευμονική εμβολή. Ωστόσο, τα πιο αποτελεσματικά μέτρα για την πρόληψη αυτών των επιπλοκών είναι πολύ απλά.

Έχει πλέον αποδειχθεί ότι η συντριπτική πλειονότητα των πνευμονιών από εγκεφαλικό επεισόδιο συμβαίνει ως αποτέλεσμα ορισμένων διαταραχών κατάποσης και μικροεισροφών. Επομένως, ο έλεγχος και η έγκαιρη ανίχνευση των διαταραχών κατάποσης αποτελούν προτεραιότητα. Η λήψη υγρών από το στόμα από ασθενείς με διαταραχές κατάποσης είναι απαράδεκτη - πρέπει να χορηγούνται πηκτικά για να διευκολύνεται η κατάποση.

Όταν χορηγείται οποιαδήποτε τροφή ή φάρμακο (ανεξάρτητα από τη μέθοδο χορήγησης - από το στόμα ή μέσω καθετήρα), ο ασθενής πρέπει να βρίσκεται σε ημικαθιστή θέση για 30 λεπτά μετά το γεύμα. Η στοματική υγιεινή πραγματοποιείται μετά από κάθε γεύμα.

Ο καθετηριασμός της ουροδόχου κύστης πραγματοποιείται αυστηρά σύμφωνα με τις ενδείξεις, τηρώντας τους κανόνες της ασηψίας, καθώς οι περισσότερες νοσοκομειακές ουρολοιμώξεις σχετίζονται με τη χρήση μόνιμων καθετήρων. Τα ούρα συλλέγονται σε αποστειρωμένο ουροσυλλέκτη. Εάν διαταραχθεί η διέλευση των ούρων μέσω του καθετήρα, η έκπλυση του είναι απαράδεκτη, καθώς αυτό συμβάλλει στην ανάπτυξη ανιούσας λοίμωξης. Σε αυτή την περίπτωση, ο καθετήρας πρέπει να αντικατασταθεί.

Για την πρόληψη της βαθιάς φλεβικής θρόμβωσης της κνήμης, συνιστάται σε όλους τους ασθενείς να φορούν κάλτσες συμπίεσης μέχρι να αποκατασταθούν πλήρως οι μειωμένες κινητικές λειτουργίες. Άμεσα αντιπηκτικά χρησιμοποιούνται επίσης για την πρόληψη της βαθιάς φλεβικής θρόμβωσης της κνήμης και της πνευμονικής εμβολής. Θα πρέπει να προτιμώνται οι ηπαρίνες χαμηλού μοριακού βάρους λόγω της καλύτερης βιοδιαθεσιμότητάς τους, της χαμηλότερης συχνότητας χορήγησης, της προβλεψιμότητας των επιδράσεων και της απουσίας ανάγκης για αυστηρή εργαστηριακή παρακολούθηση στη συντριπτική πλειοψηφία των ασθενών.

Η ειδική θεραπεία για το ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο συνίσταται στην επαναιμάτωση (θρομβολυτικά, αντιαιμοπεταλιακά, αντιπηκτικά) και στη νευροπροστατευτική θεραπεία.

Προς το παρόν, τα ινωδολυτικά φάρμακα πρώτης γενιάς [π.χ. στρεπτοκινάση, ινωδολυσίνη (ανθρώπινη)] δεν χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία του ισχαιμικού εγκεφαλικού επεισοδίου, καθώς όλες οι μελέτες που χρησιμοποίησαν αυτά τα φάρμακα έχουν δείξει υψηλή συχνότητα εμφάνισης αιμορραγικών επιπλοκών, οδηγώντας σε σημαντικά υψηλότερα ποσοστά θνησιμότητας σε σύγκριση με τους ασθενείς που έλαβαν εικονικό φάρμακο.

Η αλτεπλάση χρησιμοποιείται σήμερα για συστηματική θρομβολυτική θεραπεία για ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο, η οποία ενδείκνυται εντός των πρώτων 3 ωρών από την έναρξη του εγκεφαλικού επεισοδίου σε ασθενείς ηλικίας 18 έως 80 ετών.

Οι αντενδείξεις για συστηματική θρομβόλυση με αλτεπλάση είναι οι ακόλουθες:

• καθυστερημένη έναρξη της θεραπείας (περισσότερες από 3 ώρες μετά τα πρώτα συμπτώματα εγκεφαλικού επεισοδίου).
• σημάδια ενδοκρανιακής αιμορραγίας και μέγεθος της υποπυκνής βλάβης περισσότερο από το ένα τρίτο της λεκάνης της μέσης εγκεφαλικής αρτηρίας στην αξονική τομογραφία.
• ήπιο νευρολογικό έλλειμμα ή σημαντική κλινική βελτίωση πριν από την έναρξη της θρομβόλυσης, καθώς και σοβαρό εγκεφαλικό επεισόδιο·
• συστολική αρτηριακή πίεση μεγαλύτερη από 185 mmHg ή/και διαστολική πίεση μεγαλύτερη από 105 mmHg.

Για τη συστηματική θρομβόλυση, η αλτεπλάση χορηγείται σε δόση 0,9 mg/kg (μέγιστη δόση - 90 mg), το 10% της συνολικής δόσης χορηγείται ως bolus ενδοφλέβια με jet stream σε διάστημα 1 λεπτού, ενώ η υπόλοιπη δόση χορηγείται ενδοφλέβια με στάγδην ένεση σε διάστημα 1 ώρας.

Η ενδοαρτηριακή θρομβολυτική θεραπεία, που πραγματοποιείται υπό τον έλεγχο της αγγειογραφίας ακτίνων Χ, επιτρέπει τη μείωση της δόσης των θρομβολυτικών και, ως εκ τούτου, τον περιορισμό του αριθμού των αιμορραγικών επιπλοκών. Ένα άλλο αναμφισβήτητο πλεονέκτημα της ενδοαρτηριακής θρομβόλυσης είναι η δυνατότητα χρήσης της εντός ενός «θεραπευτικού παραθύρου» 6 ωρών.

Μία από τις πολλά υποσχόμενες κατευθύνσεις της επανασηραγγοποίησης είναι η χειρουργική αφαίρεση του θρόμβου (ενδαγγειακή εξαγωγή ή εκτομή).

Εάν η θρομβόλυση δεν μπορεί να πραγματοποιηθεί μετά από νευροαπεικόνιση, σε ασθενείς με ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο συνταγογραφείται ακετυλοσαλικυλικό οξύ σε ημερήσια δόση 100-300 mg το συντομότερο δυνατό. Η έγκαιρη χορήγηση του φαρμάκου μειώνει τη συχνότητα εμφάνισης υποτροπιάζοντων εγκεφαλικών επεισοδίων κατά 30% και τη θνησιμότητα 14 ημερών κατά 11%.

Η θετική επίδραση των άμεσων αντιπηκτικών σε ασθενείς με εγκεφαλικό επεισόδιο δεν έχει αποδειχθεί προς το παρόν. Από αυτή την άποψη, τα σκευάσματα ηπαρίνης δεν χρησιμοποιούνται ως τυπική θεραπεία για ασθενείς με όλους τους παθογενετικούς τύπους εγκεφαλικού επεισοδίου. Ωστόσο, έχουν εντοπιστεί καταστάσεις στις οποίες η συνταγογράφηση σκευασμάτων ηπαρίνης θεωρείται δικαιολογημένη: προοδευτική πορεία αθηροθρομβωτικού εγκεφαλικού επεισοδίου ή υποτροπιάζοντα παροδικά ισχαιμικά επεισόδια, καρδιοεμβολικό εγκεφαλικό επεισόδιο, συμπτωματική ανατομή εξωκρανιακών αρτηριών, θρόμβωση φλεβωδών κόλπων, ανεπάρκεια πρωτεϊνών C και S.

Κατά τη χρήση ηπαρινών, είναι απαραίτητο να διακόπτονται οι αντιαιμοπεταλιακοί παράγοντες, να παρακολουθείται ο χρόνος ενεργοποιημένης μερικής θρομβοπλαστίνης (αυστηρά υποχρεωτικός με ενδοφλέβια χορήγηση ηπαρίνης) και να παρακολουθείται αυστηρότερα η αιμοδυναμική. Λόγω των εξαρτώμενων από την αντιθρομβίνη III επιδράσεων της μη κλασματωμένης ηπαρίνης, όταν αυτή συνταγογραφείται, θα πρέπει να προσδιορίζεται η δραστικότητα της αντιθρομβίνης III και να χορηγείται φρέσκο κατεψυγμένο πλάσμα ή άλλοι δότες αντιθρομβίνης III, εάν είναι απαραίτητο.

Η χρήση ισο- ή υπερβολαιμικής αιμοαραίωσης δεν έχει επίσης επιβεβαιωθεί σε τυχαιοποιημένες μελέτες. Θα πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι η τιμή του αιματοκρίτη θα πρέπει να είναι εντός των γενικά αποδεκτών φυσιολογικών τιμών, καθώς η υπέρβαση του τελευταίου διαταράσσει τη ρεολογία του αίματος και προάγει τον σχηματισμό θρόμβων.

Η νευροπροστασία μπορεί να γίνει ένας από τους τομείς με τη μεγαλύτερη προτεραιότητα στη θεραπεία, καθώς η έγκαιρη χρήση τους είναι δυνατή ήδη από το προνοσοκομειακό στάδιο, πριν προσδιοριστεί η φύση των εγκεφαλοαγγειακών επεισοδίων. Η χρήση νευροπροστατευτικών μπορεί να αυξήσει το ποσοστό των παροδικών ισχαιμικών επεισοδίων και των «μικρών» εγκεφαλικών επεισοδίων μεταξύ των οξέων εγκεφαλοαγγειακών επεισοδίων ισχαιμικού τύπου, να μειώσει σημαντικά το μέγεθος του εγκεφαλικού εμφράγματος, να παρατείνει την περίοδο του «θεραπευτικού παραθύρου» (επεκτείνοντας τις δυνατότητες θρομβολυτικής θεραπείας) και να παρέχει προστασία από τραυματισμό επαναιμάτωσης.

Ένας από τους κύριους νευροπροστατευτικούς παράγοντες που μπλοκάρουν τα κανάλια που εξαρτώνται από το NMDA με τρόπο που εξαρτάται από το δυναμικό είναι τα ιόντα μαγνησίου. Σύμφωνα με τα δεδομένα μιας διεθνούς μελέτης, η χρήση θειικού μαγνησίου σε δόση 65 mmol/ημέρα επιτρέπει την αξιόπιστη αύξηση του ποσοστού των ασθενών με καλή νευρολογική ανάρρωση και τη μείωση της συχνότητας των ανεπιθύμητων αποτελεσμάτων στο ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο. Το αμινοξύ γλυκίνη, το οποίο έχει μεταβολική δράση, την ικανότητα να δεσμεύει αλδεΰδες και κετόνες και να μειώνει τη σοβαρότητα των επιδράσεων του οξειδωτικού στρες, χρησιμεύει ως φυσικός ανασταλτικός νευροδιαβιβαστής. Μια τυχαιοποιημένη, διπλά τυφλή, ελεγχόμενη με εικονικό φάρμακο μελέτη έδειξε ότι η υπογλώσσια χρήση 1,0-2,0 g γλυκίνης ημερησίως τις πρώτες ημέρες του εγκεφαλικού επεισοδίου παρέχει αντιισχαιμική προστασία του εγκεφάλου σε ασθενείς με διαφορετική εντόπιση και σοβαρότητα αγγειακής βλάβης, έχει θετική επίδραση στην κλινική έκβαση της νόσου, συμβάλλει σε μια αξιόπιστα πιο ολοκληρωμένη υποχώρηση του εστιακού νευρολογικού ελλείμματος και παρέχει στατιστικά σημαντική μείωση στο ποσοστό θνησιμότητας 30 ημερών.

Ένας σημαντικός τομέας της νευροπροστατευτικής θεραπείας είναι η χρήση φαρμάκων με νευροτροφικές και νευροτροποποιητικές ιδιότητες. Τα νευροπεπτίδια χαμηλού μοριακού βάρους διεισδύουν ελεύθερα στον αιματοεγκεφαλικό φραγμό και έχουν πολύπλευρη επίδραση στο κεντρικό νευρικό σύστημα, η οποία συνοδεύεται από υψηλή αποτελεσματικότητα και έντονη κατεύθυνση δράσης, υπό την προϋπόθεση ότι η συγκέντρωσή τους στον οργανισμό είναι πολύ χαμηλή. Τα αποτελέσματα μιας τυχαιοποιημένης, διπλά τυφλής, ελεγχόμενης με εικονικό φάρμακο μελέτης του Semax (ένα συνθετικό ανάλογο της αδρενοκορτικοτρόπου ορμόνης) έδειξαν ότι το φάρμακο (σε δόση 12-18 mcg/kg την ημέρα για 5 ημέρες) έχει θετικές επιδράσεις στην πορεία της νόσου, οδηγεί σε αξιόπιστη μείωση των ποσοστών θνησιμότητας 30 ημερών, βελτιωμένη κλινική έκβαση και λειτουργική ανάρρωση των ασθενών.

Ένα από τα πιο γνωστά νευροτροφικά φάρμακα είναι η Cerebrolysin, ένα πρωτεϊνικό υδρόλυμα εκχυλίσματος εγκεφάλου χοίρου. Μια τυχαιοποιημένη, διπλά τυφλή, ελεγχόμενη με εικονικό φάρμακο μελέτη της Cerebrolysin σε ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο, η οποία περιελάμβανε 148 ασθενείς, διαπίστωσε ότι κατά τη χρήση υψηλών (50 ml) δόσεων του φαρμάκου, παρατηρήθηκε σημαντικά πιο πλήρης υποχώρηση των κινητικών διαταραχών την 21η ημέρα και 3 μήνες μετά την έναρξη της νόσου, καθώς και βελτίωση στις γνωστικές λειτουργίες, η οποία συμβάλλει σε έναν σημαντικά πιο ολοκληρωμένο βαθμό λειτουργικής αποκατάστασης.

Μια παρόμοια ελεγχόμενη με εικονικό φάρμακο μελέτη κατέδειξε αξιόπιστη αποτελεσματικότητα του εγχώριου πολυπεπτιδικού παρασκευάσματος, υδρολυμένου κορτεξίνης, του εκχυλίσματος από τον εγκεφαλικό φλοιό νεαρών μοσχαριών και χοίρων. Η κορτεξίνη χορηγείται ενδομυϊκά στα 10 mg δύο φορές την ημέρα για 10 ημέρες. Η μέγιστη επίδραση παρατηρείται την 11η ημέρα της θεραπείας: οι γνωστικές και κινητικές διαταραχές, ειδικά εκείνες που σχετίζονται με ισχαιμία των φλοιωδών δομών του εγκεφάλου, υποχωρούν σαφώς.

Η ηλεκτρική αιθυλομεθυλυδροξυπυριδίνη (μεξιδόλη) μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως αντιυποξικό-αντιοξειδωτικό με έντονη νευροπροστατευτική δράση. Μια τυχαιοποιημένη, διπλά τυφλή, ελεγχόμενη με εικονικό φάρμακο μελέτη αποκάλυψε ταχύτερη αποκατάσταση των διαταραγμένων λειτουργιών και καλύτερη λειτουργική αποκατάσταση των ασθενών όταν το φάρμακο χορηγήθηκε σε δόση 300 mg ξεκινώντας από τις πρώτες 6-12 ώρες από την έναρξη των πρώτων συμπτωμάτων του εγκεφαλικού επεισοδίου σε σύγκριση με το εικονικό φάρμακο.

Τα νοοτροπικά (παράγωγα GABA) και τα παράγωγα χολίνης (αλφοσκεράτη χολίνης) ενισχύουν τις αναγεννητικές και επανορθωτικές διεργασίες, προωθώντας την αποκατάσταση των διαταραγμένων λειτουργιών.

Είναι γνωστό ότι ο εγκέφαλος και ο νωτιαίος μυελός δεν έχουν ιδιότητα εναπόθεσης και η διακοπή της ροής του αίματος, δηλαδή της παροχής ενεργειακών υλικών, εντός 5-8 λεπτών οδηγεί στον θάνατο των νευρώνων. Επομένως, είναι απαραίτητο να χορηγούνται νευροπροστατευτικά φάρμακα από τα πρώτα λεπτά-ώρες ενός εγκεφαλικού επεισοδίου οποιασδήποτε παθογένεσης. Συνιστάται να μην χορηγούνται φάρμακα ταυτόχρονα, αλλά διαδοχικά με διαφορετικούς μηχανισμούς νευροπροστατευτικής δράσης.

Έτσι, η εισαγωγή σύγχρονων σύνθετων προσεγγίσεων στη θεραπεία του ισχαιμικού εγκεφαλικού επεισοδίου (ένας συνδυασμός επαναιμάτωσης και νευροπροστασίας, καθώς και έγκαιρης αποκατάστασης στο πλαίσιο της επαληθευμένης βασικής θεραπείας) μας επιτρέπει να επιτύχουμε σημαντική επιτυχία στη θεραπεία τέτοιων ασθενών.

Χειρουργική θεραπεία ισχαιμικού εγκεφαλικού επεισοδίου

Ο στόχος της χειρουργικής αποσυμπίεσης σε εκτεταμένα εγκεφαλικά εμφράγματα είναι η μείωση της ενδοκρανιακής πίεσης, η αύξηση της πίεσης αιμάτωσης και η διατήρηση της εγκεφαλικής αιματικής ροής. Σε μια σειρά προοπτικών παρατηρήσεων, η χειρουργική αποσυμπίεση σε εκτεταμένο κακόηθες ημισφαιρικό έμφραγμα μείωσε τη θνησιμότητα από 80% σε 30% χωρίς να αυξήσει τον αριθμό των επιζώντων με σοβαρή αναπηρία. Σε παρεγκεφαλιδικό έμφραγμα με την ανάπτυξη υδροκεφαλίας, η κοιλιοστομία και η αποσυμπίεση γίνονται οι επεμβάσεις εκλογής. Όπως και στο εκτεταμένο υπερσκηνιδιακό έμφραγμα, η επέμβαση θα πρέπει να πραγματοποιείται πριν από την εμφάνιση συμπτωμάτων κήλης εγκεφαλικού στελέχους.

Κατά προσέγγιση περίοδοι ανικανότητας για εργασία

Η διάρκεια της νοσηλείας σε νοσοκομείο για έναν ασθενή με παροδικό ισχαιμικό επεισόδιο είναι έως 7 ημέρες, με ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο χωρίς διαταραχή ζωτικών λειτουργιών - 21 ημέρες, με διαταραχή ζωτικών λειτουργιών - 30 ημέρες. Η διάρκεια του φύλλου προσωρινής αναπηρίας είναι έως 30 ημέρες μετά την έναρξη της νόσου.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Περαιτέρω διαχείριση

Για ασθενείς που έχουν υποστεί παροδικό ισχαιμικό επεισόδιο ή εγκεφαλικό επεισόδιο, θα πρέπει να αναπτυχθεί ένα ατομικό σχέδιο δευτερογενούς πρόληψης λαμβάνοντας υπόψη τους υπάρχοντες παράγοντες κινδύνου, καθώς και ένα πρόγραμμα αποκατάστασης. Μετά το εξιτήριο από το νοσοκομείο, ο ασθενής θα πρέπει να παρακολουθείται από νευρολόγο, θεραπευτή και, εάν είναι απαραίτητο, από αγγειακό χειρουργό ή νευροχειρουργό.

Πρόβλεψη

Η πρόγνωση εξαρτάται από πολλούς παράγοντες, κυρίως από τον όγκο και την εντόπιση της εγκεφαλικής βλάβης, τη σοβαρότητα της συνοδού παθολογίας και την ηλικία του ασθενούς. Η θνησιμότητα στο ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο είναι 15-20%. Η μεγαλύτερη σοβαρότητα της πάθησης παρατηρείται τις πρώτες 3-5 ημέρες, η οποία οφείλεται στην αύξηση του εγκεφαλικού οιδήματος στην περιοχή της βλάβης. Στη συνέχεια ακολουθεί μια περίοδος σταθεροποίησης ή βελτίωσης με σταδιακή αποκατάσταση των διαταραγμένων λειτουργιών.

[ 5 ], [ 6 ]