Θεραπεία του φλεγμαίου του χεριού

Η διάγνωση του «φλέγματος του χεριού» αποτελεί απόλυτη ένδειξη για επείγουσα ή επείγουσα χειρουργική θεραπεία. Το έργο της διατήρησης της λειτουργίας του χεριού θα πρέπει να τίθεται ενώπιον του χειρουργού από την αρχή. Ακόμα και πριν γίνει μια τομή στο χέρι, θα πρέπει να σκεφτεί κανείς την περιοχή και τον τύπο της ουλής, σε ποιο βαθμό θα επηρεάσει τη λειτουργία του χεριού. Οι τομές γίνονται λαμβάνοντας υπόψη τις γραμμές Langer, που αντιστοιχούν στις φυσικές πτυχές του δέρματος. Πρέπει να σημειωθεί ιδιαίτερα ότι οι μεγάλες διαμήκεις τομές είναι απαράδεκτες. Οι χειρουργικές προσεγγίσεις πρέπει να είναι όσο το δυνατόν πιο σύντομες και ήπιες. Η δημιουργία ευρείας πρόσβασης είναι δυνατή τροποποιώντας την τομή ως σχήματος S, τοξοειδή ή σπασμένη, έχοντας κατά νου ότι η ουλή συστέλλει τους ιστούς κατά μήκος. Οι τομές «μέσω όλων των στρωμάτων» είναι απαράδεκτες για το άνοιγμα μιας πυώδους εστίας. Μόνο το δέρμα κόβεται με νυστέρι. Όλοι οι περαιτέρω χειρισμοί στους ιστούς εκτελούνται χρησιμοποιώντας σφιγκτήρες και γάντζους, κάτι που επιτρέπει την απεικόνιση και τη διατήρηση όλων των λειτουργικά σημαντικών δομών (αγγεία, νεύρα, τένοντες). Η παρουσία βοηθού κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης στο χέρι είναι υποχρεωτική.

Το επόμενο στάδιο της επέμβασης είναι μια ενδελεχής νεκρεκτομή, κατά την οποία η πυώδης εστία πρέπει να αφαιρεθεί σύμφωνα με τον τύπο της πρωτογενούς χειρουργικής θεραπείας. Κατά τη νεκρεκτομή, τα αγγεία και τα νεύρα ουσιαστικά σκελετοποιούνται. Ο προσβεβλημένος τένοντας δεν πρέπει να αφαιρεθεί εάν είναι δυνατόν να περιοριστεί η αφαίρεση σε μεμονωμένες νεκρωτικές ίνες. Η νεκρεκτομή σε οστικές και αρθρικές δομές πρέπει να περιλαμβάνει την αφαίρεση μόνο των απομονωμένων περιοχών. Οι επεμβάσεις στις αρθρώσεις σε πυώδη αρθρίτιδα ή οστεοαρθρίτιδα πρέπει να πραγματοποιούνται κατά την μετεγχειρητική περίοδο με τη λειτουργία διάτασης, η οποία εξασφαλίζεται συχνότερα με έλξη με τροποποιημένο σύρμα Kirschner ή με ειδική συσκευή.

Μετά την νεκρεκτομή και την αιμόσταση, κάθε κυτταρικός χώρος παροχετεύεται με ξεχωριστό διάτρητο σωλήνα πολυβινυλοχλωριδίου, ο οποίος στερεώνεται στο δέρμα με ξεχωριστό ράμμα. Μετά από επεμβάσεις σε αρθρώσεις και τενόντια έλυτρα, αυτές οι δομές απαιτούν πρόσθετη παροχέτευση. Τα τραύματα αντιμετωπίζονται με αντισηπτικό, καθαρίζονται με ηλεκτρική σκούπα και υποβάλλονται σε θεραπεία με υπερήχους χαμηλής συχνότητας σε διάλυμα αντιβιοτικού.

Η διενέργεια ριζικής νεκρεκτομής και η επαρκής παροχέτευση της υπολειμματικής πυώδους κοιλότητας επιτρέπει την ολοκλήρωση της επέμβασης με την εφαρμογή πρωτογενών ραμμάτων στο τραύμα. Η συρραφή του τραύματος πραγματοποιείται με ατραυματικά νήματα 3/0-5/0. Σε περίπτωση σοβαρής βλάβης στο χέρι, η χρήση μικροκατακρημνιστών και η μερική συρραφή του τραύματος συμπληρώνονται με την εφαρμογή επιδέσμων γάζας εμποτισμένων με αλοιφή σε υδρόφιλη βάση.

Εάν είναι αδύνατο να γίνει άμεση συρραφή ενός δερματικού ελαττώματος, είναι απαραίτητο να χρησιμοποιηθούν διάφοροι τύποι δερματικών μοσχευμάτων ευρύτερα. Σε περιπτώσεις εκτεθειμένου τένοντα ή οστού, είναι δυνατή η χρήση μη ελεύθερου δερματικού μοσχεύματος ιταλικού τύπου, διασταυρούμενου από δάχτυλο σε δάχτυλο, ή ενός κρημνού σε αγγειακό-νευρικό μίσχο. Τα κοκκιώδη ελαττώματα κλείνονται κατά προτίμηση με ένα ελεύθερο, σχισμένο δερματικό μόσχευμα. Όλες οι πλαστικές χειρουργικές επεμβάσεις πραγματοποιούνται μετά την ανακούφιση της οξείας πυώδους φλεγμονής, αλλά το συντομότερο δυνατό.

Ένα σημαντικό σημείο μετά από χειρουργική επέμβαση στο χέρι είναι η σωστή ακινητοποίηση με την τήρηση μέτρων για την πρόληψη της διαβροχής του δέρματος. Η περίοδος ακινητοποίησης ενός χεριού που χειρουργείται για πυώδη διαδικασία θα πρέπει να περιορίζεται με την παύση οξέων φλεγμονωδών φαινομένων.

Στην μετεγχειρητική περίοδο, μαζί με την τακτική απολύμανση του τραύματος, πραγματοποιείται αντιβακτηριακή και αντιφλεγμονώδης θεραπεία, φυσικοθεραπεία και άσκηση με επιδέσμους. Η πρώιμη ενεργή ανάπτυξη των κινήσεων των δακτύλων και των χεριών (μετά την αφαίρεση των αποχετεύσεων και των ραμμάτων) συμβάλλει στην πληρέστερη αποκατάσταση της λειτουργίας των χεριών.

Θεραπεία φλέγματος στον μεσοδακτύλιο χώρο

Εάν ένας μεσοδακτύλιος χώρος επηρεαστεί από μια πυώδη διαδικασία στην παλαμιαία επιφάνεια του χεριού, γίνεται μια τοξοειδής τομή Bunnell στο επίπεδο των κεφαλών των μετακαρπίων οστών. Μια τομή με αντίθετο άνοιγμα γίνεται στο πίσω μέρος του χεριού στην προβολή του αντίστοιχου χώρου. Τα τραύματα συνδέονται μεταξύ τους και παροχετεύονται με ένα διαμπερές διάτρητο μικροκαταιονιστήρα με την εφαρμογή πρωτογενών ραμμάτων. Εάν επηρεάζονται δύο ή τρεις μεσοδακτύλιοι χώροι, γίνεται μία τοξοειδής τομή δέρματος στην παλαμιαία πλευρά του χεριού παράλληλα με την περιφερική εγκάρσια πτυχή. Ξεχωριστές τομές γίνονται στο πίσω μέρος του χεριού, όπως στην περίπτωση βλάβης ενός μεσοδακτύλιου χώρου, αλλά σε ποσότητα που αντιστοιχεί στον αριθμό των χώρων που εμπλέκονται στην πυώδη διαδικασία. Όλα τα ραχιαία τραύματα συνδέονται με την τομή στην παλαμιαία επιφάνεια. Ένας μικροκαταιονιστής διέρχεται από κάθε μεσοδακτύλιο χώρο και ένας άλλος σωλήνας τοποθετείται στον πυθμένα του παλαμιαίου τραύματος κατά την εγκάρσια κατεύθυνση.

Θεραπεία φλέγματος της περιοχής του θέναρος

Η χειρουργική προσπέλαση είναι μια τοξοειδής τομή μήκους έως 4 cm, η οποία γίνεται παράλληλα με την πτυχή του δέρματος του θέναρος και ελαφρώς προς τα έξω από αυτήν. Πρέπει να δίνεται προσοχή κατά την εκτέλεση του εγγύς τμήματος της τομής, στη λεγόμενη «απαγορευμένη ζώνη», όπου ο κινητικός κλάδος του μέσου νεύρου περνά στους μύες του αντίχειρα. Η βλάβη σε αυτόν οδηγεί σε ακινητοποίηση του δακτύλου. Μια τοξοειδής τομή με αντίθετο άνοιγμα γίνεται στο πίσω μέρος του χεριού στη ζώνη 1 του μεσοδακτύλιου χώρου. Μετά την εκτέλεση νεκρεκτομής και απολύμανσης του τραύματος, η κοιλότητα παροχετεύεται με δύο διάτρητους σωλήνες, ο ένας εκ των οποίων πραγματοποιείται κατά μήκος της εσωτερικής άκρης της περιοχής του θέναρος και ο δεύτερος κατά μήκος της κύριας τομής στην παλαμιαία πλευρά του χεριού. Θεραπεία φλέγματος της περιοχής του υποθενάρη. Μια γραμμική τοξοειδής τομή πραγματοποιείται κατά μήκος της εσωτερικής άκρης του μυός του υποθενάρη. Η ραχιαία τομή με αντίθετο άνοιγμα αντιστοιχεί στην εξωτερική άκρη του 5ου μετακαρπίου οστού. Αφού ολοκληρωθούν οι κύριοι χειρισμοί στην πυώδη εστία, τα τραύματα συνδέονται μεταξύ τους. Η αποστράγγιση πραγματοποιείται με δύο σωλήνες, ένας από τους οποίους διέρχεται κατά μήκος της εσωτερικής άκρης της περιτοναϊκής κλίνης του υποθενάρη και ο δεύτερος κατά μήκος της κύριας τομής.

Θεραπεία φλέγματος στην υπερ-απονευρωτική περιοχή

Οι ακόλουθες προσεγγίσεις είναι οι βέλτιστες:

• Τοξοειδής τομή Bunnell, που πραγματοποιείται από τον 2ο μεσοδακτύλιο χώρο της παλάμης στο επίπεδο της περιφερικής εγκάρσιας πτυχής παράλληλα και έσω της πτυχής του θέναρου έως το περιφερικό χείλος της άρθρωσης του καρπού (είναι δυνατή η χρήση ενός θραύσματος αυτής της προσέγγισης).
• τοξοειδείς τομές παράλληλες με τις άπω ή εγγύς εγκάρσιες παλαμικές αύλακες (σύμφωνα με τον Zoltan).

Η επιβεβαίωση της υπερ-απονευρωτικής εντόπισης της βλάβης καθιστά περιττή την ανατομή της παλαμιαίας απονεύρωσης με την εισαγωγή διαμπερών αποχετεύσεων μέσω τομών αντίθετου ανοίγματος στο πίσω μέρος του χεριού. Το στάδιο της νεκρεκτομής και της απολύμανσης της βλάβης πραγματοποιείται με τον τυπικό τρόπο χρησιμοποιώντας αποδεδειγμένες μεθόδους, μετά την οποία εγκαθίστανται δύο διάτρητοι μικροκατακρημνιστές σε σχήμα Υ ή Τ.

Θεραπεία φλέγματος του μέσου παλαμικού χώρου

Για το άνοιγμα των φλεγμονών του μέσου παλαμιαίου χώρου, η μέθοδος εκλογής θα πρέπει να θεωρείται η τροποποιημένη προσέγγιση Zoltan. Η τομή ξεκινά από τον IV μεσοδακτύλιο χώρο παράλληλα με την περιφερική εγκάρσια πτυχή του δέρματος προς τον II μεσοδακτύλιο χώρο, στη συνέχεια συνεχίζει προς την εγγύς εγκάρσια πτυχή, από την οποία κατευθύνεται επίσης τοξοειδώς στην εγγύς κατεύθυνση κατά μήκος της πτυχής του θέναρου προς την «απαγορευμένη ζώνη». Η κινητοποίηση του σχηματισμένου πτερυγίου μαζί με τον κυτταρικό ιστό (για τη διατήρηση της παροχής αίματος) παρέχει πρόσβαση σε σχεδόν όλους τους κυτταρικούς χώρους της παλαμιαίας επιφάνειας του χεριού, γεγονός που δημιουργεί συνθήκες για την εκτέλεση πλήρους και ευρείας νεκρεκτομής.

Εάν υπάρχει τραύμα σημαντικού μεγέθους στην περιοχή της βάσης της σχεδιαζόμενης τομής (μετά από πρωτοπαθές τραύμα ή επεμβάσεις σε άλλα ιατρικά ιδρύματα), ο κίνδυνος ισχαιμίας και επακόλουθης νέκρωσης του πτερυγίου αυξάνεται σημαντικά. Σε αυτές τις περιπτώσεις, συνιστάται η εκτέλεση τομής παρόμοιας με αυτήν που περιγράφεται παραπάνω, αλλά σαν να αντικατοπτρίζεται σε σχέση με τον διαμήκη άξονα του χεριού.

Σε περίπτωση σημαντικής βλάβης στο δέρμα στο κεντρικό τμήμα της παλάμης, είναι ανεπιθύμητο να εκτελεστεί οποιαδήποτε από αυτές τις τομές. Σε αυτές τις περιπτώσεις, συνιστάται η εκτέλεση μιας τοξοειδούς μέσης τομής κατά μήκος της αξονικής γραμμής του χεριού, ξεκινώντας από τον δεύτερο μεσοδακτύλιο χώρο και καταλήγοντας στην εγγύς άκρη της προβολής του καμπτήρα του αμφιβληστροειδούς μυός.

Ανεξάρτητα από την επιλεγμένη προσέγγιση, η ανατομή της παλαμιαίας απονεύρωσης πραγματοποιείται κατά τη διαμήκη κατεύθυνση και η νεκρεκτομή πραγματοποιείται καθώς αυτή κινείται βαθύτερα στον ιστό. Η αναθεώρηση των ίδιων των καμπτήρων τενόντων και του υποτενόντιου (βαθύ) χώρου είναι απαραίτητη για την αξιολόγηση της κατάστασής τους και τον εντοπισμό πιθανών πυωδών διαρροών.

Μετά την νεκρεκτομή, πραγματοποιείται παροχέτευση. Συνήθως, αρκούν τρεις ή τέσσερις μικροκατακρημνιστές: δύο ή τρεις σωλήνες (ανάλογα με την έκταση της διαδικασίας) τοποθετούνται κάτω από την παλαμιαία απονεύρωση, στη συνέχεια κάτω από τον εγκάρσιο σύνδεσμο της παλάμης και εξέρχονται μέσω πρόσθετων διατρήσεων στο επίπεδο της περιφερικής πτυχής της περιοχής του καρπού και σε δύο ή τρεις (ανάλογα με τον αριθμό των αποχετεύσεων) μεσοδακτύλιους χώρους. Ένας άλλος μικροκατακρημνιστής τοποθετείται κάτω από τους καμπτήρες τένοντες στην εγκάρσια κατεύθυνση και εξάγεται μέσω πρόσθετων διατρήσεων. Μετά την εγκατάσταση των αποχετεύσεων, αποκαθίσταται η ακεραιότητα της παλαμιαίας απονεύρωσης (ατραυματικό υλικό ράμματος 3/0-4/0).

Σε αντίθεση με την συχνά αναφερόμενη τεχνική της εκτέλεσης τομών με αντίθετο άνοιγμα στο πίσω μέρος του χεριού και μέσω παλαμο-ραχιαίας παροχέτευσης για αυτήν την παθολογία, εάν υπάρχει εμπιστοσύνη στην απουσία διαρροών στο πίσω μέρος του χεριού (μέσω των μεσομετακαρπίων χώρων), δεν υπάρχει λόγος να ολοκληρωθεί η επέμβαση με αυτόν τον τρόπο.

Θεραπεία του φλέγματος στο πίσω μέρος του χεριού

Το άνοιγμα του φλέγματος του πίσω μέρους του χεριού πραγματοποιείται με αρκετές μικρές τοξοειδείς (έως 3,0 cm) τομές κατά μήκος των γραμμών Langer κατά μήκος της περιμέτρου της πυώδους κοιλότητας. Οι πύλες εισόδου υπόκεινται σε χειρουργική θεραπεία και μπορούν να χρησιμοποιηθούν ως μία από τις προσεγγίσεις.

Για την αποστράγγιση της προκύπτουσας κοιλότητας, τοποθετούνται δύο μικροκατακρημνιστές κατά μήκος των πλάγιων και έσω άκρων της, οι οποίοι εξέρχονται μέσω πρόσθετων τρυπών. Πρέπει να τονιστεί ότι τα πρωτογενή ράμματα ενδείκνυνται μόνο εάν υπάρχει πλήρης εμπιστοσύνη στη βιωσιμότητα των ιστών του πίσω μέρους του χεριού. Σε περίπτωση δερματικών ελαττωμάτων μετά από νεκρεκτομή ή εμφανούς ισχαιμίας του δέρματος του πίσω μέρους του χεριού, είναι προτιμότερο να γεμίζονται χαλαρά τα τραύματα με λωρίδες γάζας με υδατοδιαλυτή αλοιφή.

Θεραπεία φλέγματος του χεριού και του χώρου Pirogov-Parona

Η χειρουργική επέμβαση για φλέγμα σχήματος U ξεκινά με μονομερείς διαμήκεις πλευρικές τομές κατά μήκος των "μη λειτουργικών" επιφανειών της μέσης φάλαγγας του 5ου δακτύλου και της εγγύς φάλαγγας του 1ου δακτύλου, από τις οποίες ανοίγουν τα αντίστοιχα έλυτρα των τενόντων. Διαμήκεις πλευρικές τομές στο κάτω τρίτο του αντιβραχίου χρησιμοποιούνται για το άνοιγμα του χώρου Pirogov-Parony. Χρησιμοποιώντας μια γραμμή οδηγού από ένα κιτ καθετηριασμού υποκλείδιας φλέβας, διάτρητοι μικροκατακρημνιστές με εσωτερική διάμετρο 1,0 mm διέρχονται μέσω του ανοιχτού αυλού των έλυτρων των τενόντων του 1ου και 5ου δακτύλου στην εγγύς κατεύθυνση και τα άκρα τους εγκαθίστανται στον κυτταρικό χώρο Pirogov-Parony.

Το επόμενο στάδιο της επέμβασης είναι η πραγματοποίηση τομών στις περιοχές του θέναρου και του υποθένα, παρόμοιες με εκείνες για μεμονωμένες φλέγμονες των προαναφερθέντων κυτταρικών χώρων. Σε αυτή την περίπτωση, είναι δυνατή η αναθεώρηση των καμπτήρων τενόντων των δακτύλων I και V και των περιβλημάτων τους σχεδόν σε όλο το μήκος τους.

Μετά το πλύσιμο του κόλπου με αντισηπτικό διάλυμα, την νεκρεκτομή όλων των τραυμάτων, την αναρρόφηση και την υπερηχητική απολύμανση, κάθε ένας από τους κυτταρικούς χώρους που εμπλέκονται στην πυώδη διαδικασία (θέναρος, υποθενάριος και Pirogov-Paron) αποστραγγίζεται με σωλήνες αποστράγγισης πολυβινυλοχλωριδίου που έχουν τρυπηθεί στο μεσαίο τμήμα.

Θεραπεία συνδυασμένου φλέγματος του χεριού

Η τροποποιημένη προσέγγιση Zoltan θεωρείται βέλτιστη για το άνοιγμα αρκετών κυτταρικών χώρων στην παλαμιαία επιφάνεια του χεριού. Σε περίπτωση βλάβης στον μέσο παλαμικό χώρο και στην περιοχή του θέναρου, η τομή γίνεται παράλληλα ή κατά μήκος της περιφερικής δερματικής πτυχής της παλάμης με τοξοειδή συνέχεια κατά μήκος του ορίου του θέναρου στα εγγύς μέρη του χεριού μέχρι το επίπεδο του καρπού. Σε περίπτωση βλάβης στον μέσο παλαμικό χώρο και στην περιοχή του υποθενάρου, χρησιμοποιείται παρόμοια προσέγγιση, αλλά περιστρεφόμενη γύρω από τον διαμήκη άξονα της παλάμης κατά 180°. Η ταυτόχρονη βλάβη σε έναν ή περισσότερους μεσοδακτύλιους χώρους από πυώδη διαδικασία δεν απαιτεί πρόσθετες τομές και δεν επηρεάζει την επιλογή των προτεινόμενων προσεγγίσεων, καθώς οποιαδήποτε από αυτές παρέχει επαρκή έκθεση για την αναθεώρηση των μεσοδακτύλιων κυτταρικών χώρων. Επιπλέον, μετά την κινητοποίηση των δερματικών-υποδόριων πτερυγίων από αυτές τις προσεγγίσεις, η αναθεώρηση και η νεκρεκτομή είναι δυνατές στο μεγαλύτερο μέρος της παλάμης. Τα υπάρχοντα πυώδη αποστήματα στο πίσω μέρος του χεριού ανοίγονται με αρκετές τοξοειδείς τομές σύμφωνα με τις γραμμές Langer.

Αυτές οι προσεγγίσεις αντενδείκνυνται σε περιπτώσεις σημαντικών ελαττωμάτων τραύματος στην περιοχή του μέσου παλαμιαίου χώρου λόγω του κινδύνου εμφάνισης νέκρωσης του κινητοποιημένου δέρματος-υποδόριου κρημνού. Σε αυτές τις περιπτώσεις, προτιμάται μια τομή σε σχήμα Τ, το εγκάρσιο τμήμα της οποίας εκτελείται παράλληλα ή κατά μήκος της περιφερικής πτυχής της παλάμης, και το διαμήκες τμήμα - από τη μέση της σε ένα τόξο μέσω του υπάρχοντος τραύματος έως το επίπεδο του καρπού. Αυτή η προσέγγιση, λόγω του διαμήκους τμήματός της, είναι λιγότερο φυσιολογική από αυτές που περιγράφονται παραπάνω, αλλά όταν χρησιμοποιείται σε ασθενείς με πρωτοπαθή τραύματα στο κέντρο της παλαμιαίας επιφάνειας, ο κίνδυνος εμφάνισης νέκρωσης του δέρματος πρακτικά μειώνεται στο μηδέν.

Εάν ο χώρος Pirogov-Parona εμπλέκεται στην πυώδη διαδικασία, οποιαδήποτε από τις παραπάνω περιγραφόμενες προσεγγίσεις θα πρέπει να συνεχιστεί στο επίπεδο της περιφερικής πτυχής του δέρματος της άρθρωσης του καρπού, στη συνέχεια κατά μήκος της πτυχής μέχρι την ακτινική άκρη του κάτω τρίτου του αντιβραχίου και να ολοκληρωθεί με μια διαμήκη τομή για να ανοίξει το φλέγμα του χώρου Pirogov.

Σε περίπτωση φλέγματος του χεριού με εξάπλωση πύου στον ιστό του αντιβραχίου πάνω από τον τετράγωνο πρηνιστή, προτιμάται η τοξοειδής πρόσβαση του Kanavel, που συνεχίζεται στο αντιβράχιο.

Η νεκρεκτομή, ειδικά σε προχωρημένες περιπτώσεις, πρέπει να πραγματοποιείται όταν οι τοπογραφικές σχέσεις και η ανατομική ακεραιότητα των δομικών στοιχείων του χεριού διαταράσσονται και απαιτεί σημαντικά περισσότερο χρόνο και υπομονή από τη χειρουργική θεραπεία οποιουδήποτε μεμονωμένου φλέγματος.

Για την επαρκή αποστράγγιση των μετεγχειρητικών υπολειμματικών κοιλοτήτων στην παλάμη, συνήθως επαρκούν δύο ή τρεις διάτρητοι σωλήνες που τοποθετούνται κατά μήκος των άκρων των αντίστοιχων κυτταρικών χώρων. Οι μεσοδακτύλιοι χώροι και το πίσω μέρος του χεριού που εμπλέκονται στη διαδικασία παροχετεύονται πάντα ξεχωριστά.

Εάν η νεκρεκτομή που θα πραγματοποιηθεί είναι βέβαιο ότι θα είναι ριζική, εφαρμόζονται πρωτογενή ράμματα στο δέρμα. Οι εναπομείναντες ιστοί στα τραύματα, διάχυτα εμποτισμένοι με πύον (όπως κηρήθρες), περιοχές δέρματος με αμφίβολη βιωσιμότητα, θεωρούνται αντένδειξη για συρραφή τραυμάτων. Σε αυτές τις περιπτώσεις, είναι προτιμότερο να γεμίζονται χαλαρά με λωρίδες γάζας, άφθονα εμποτισμένες με υδατοδιαλυτή αλοιφή.

Η πυώδης διαδικασία στο χέρι είναι πιο σοβαρή όταν επηρεάζονται ταυτόχρονα όλοι οι κυτταρικοί χώροι (ολικό φλέγμα). Σε αυτή την περίπτωση, χρησιμοποιούνται οι προσεγγίσεις που περιγράφονται παραπάνω. Ωστόσο, ένα από τα χαρακτηριστικά της πορείας τους είναι η μάλλον ταχεία ανάπτυξη νέκρωσης του δέρματος στο πίσω μέρος του χεριού, η οποία διαγιγνώσκεται ήδη κατά την εισαγωγή των ασθενών στο νοσοκομείο. Σε αυτές τις περιπτώσεις, δικαιολογείται η εκτέλεση τοξοειδούς τομής μέσω της ζώνης νέκρωσης με εκτομή της τελευταίας.

Η ιδιαιτερότητα της χειρουργικής θεραπείας των ολικών φλεγμονών (λόγω της έκτασης της βλάβης, της διάχυτης πυώδους απορρόφησης του κυτταρικού ιστού ελλείψει σαφών ορίων νέκρωσης και δυσμενούς θεραπευτικού υποβάθρου) είναι ότι είναι πρακτικά αδύνατο να πραγματοποιηθεί ριζική νεκρεκτομή ταυτόχρονα κατά τη διάρκεια της πρώτης επέμβασης. Αυτό καθορίζει την ολοκλήρωση της χειρουργικής επέμβασης - τα πρωτογενή ράμματα δεν πρέπει ποτέ να εφαρμόζονται στα τραύματα. Όλοι οι κυτταρικοί χώροι υπόκεινται σε χαλαρό ταμπόν με λωρίδες γάζας εμποτισμένες σε υδατοδιαλυτή αλοιφή. Τις επόμενες ημέρες, σε αυτούς τους ασθενείς παρουσιάζεται καθημερινά σταδιακή νεκρεκτομή υπό αναισθησία στο χειρουργείο. Αυτή η τακτική είναι απολύτως δικαιολογημένη και συνήθως μέχρι 10-14 ημέρες είναι δυνατό να σταματήσει η οξεία φλεγμονή και να αρχίσει το κλείσιμο των τραυμάτων εφαρμόζοντας πρώιμα δευτερογενή ράμματα ή δερματικά μοσχεύματα.

Θεραπεία συνδυασμένου φλέγματος του χεριού

Οι χειρουργικές προσεγγίσεις για συνδυασμένες φλέγμονες του χεριού θα πρέπει να διασφαλίζουν την αναθεώρηση όχι μόνο των δομών των δακτύλων, αλλά και των χώρων του χεριού που εμπλέκονται στη διαδικασία, χωρίς να παραβιάζεται η ακεραιότητα των αγγειακών-νευρικών δεσμίδων και να ελαχιστοποιείται η πιθανή λειτουργική βλάβη. Γι' αυτό χρησιμοποιούνται δύο επιλογές πρόσβασης για συνδυασμένες φλέγμονες του χεριού, ανεξάρτητα από τον τύπο του παναρίου. Όταν η διαδικασία εντοπίζεται στις ραχιαίες επιφάνειες των δακτύλων και του χεριού, γίνεται μια τομή κατά μήκος της πλευρικής ουδέτερης γραμμής του προσβεβλημένου δακτύλου με μια τοξοειδή μετάβαση στο πίσω μέρος του χεριού. Όταν επηρεάζεται η παλαμιαία επιφάνεια του δακτύλου και του χεριού, μια τομή κατά μήκος της πλευρικής ουδέτερης γραμμής του προσβεβλημένου δακτύλου θεωρείται βέλτιστη, αλλά με μια τοξοειδή μετάβαση στην περιοχή της αντίστοιχης παλαμιαίας υπεροχής, και οι προσβεβλημένοι κυτταρικοί χώροι στην παλάμη εκτίθενται από μια συνέχεια σχήματος S της υπάρχουσας παλαμιαίας τομής στην εγγύς κατεύθυνση. Οι πυώδεις ραβδώσεις στο πίσω μέρος του χεριού ανοίγονται με τοξοειδείς τομές κατά μήκος των γραμμών Langer. Τα υπάρχοντα πυώδη τραύματα (πύλες εισόδου ή μετά από προηγούμενες επεμβάσεις) αφαιρούνται με φειδώ σύμφωνα με τον Kosh, ει δυνατόν εμπλέκοντάς τα στην κύρια πρόσβαση.

Οι αρχές της εκτέλεσης νεκρεκτομής καλύφθηκαν κατά την περιγραφή της θεραπείας των βαθιών μορφών παναριτίου και του μεμονωμένου φλέγματος του χεριού. Μετά την ολοκλήρωση της απολύμανσης της βλάβης, όλες οι ανατομικές δομές και οι κυτταρικοί χώροι που εμπλέκονται στη φλεγμονώδη διαδικασία παροχετεύονται με λεπτούς διάτρητους σωλήνες πολυβινυλοχλωριδίου. Η αρχή εφαρμογής του συστήματος παροχέτευσης και πλύσης παραμένει η ίδια: ο ελάχιστος αριθμός παροχετεύσεων θα πρέπει να διασφαλίζει την παροχέτευση των υπολειμματικών κοιλοτήτων τόσο στα δάχτυλα όσο και στο χέρι. Οι αρθρικοί θύλακες και τα έλυτρα των τενόντων, εάν διατηρούνται, πρέπει να παροχετεύονται ξεχωριστά. Σε περιπτώσεις καταστροφής του ελύτρου ή του αρθρικού θύλακα, επαρκούν μία ή δύο παροχετεύσεις στον υποδόριο ιστό που τοποθετούνται κατά μήκος των "εκτεθειμένων" τενόντων. Επίσης, οι αρθρικές κοιλότητες απαιτούν ξεχωριστή παροχέτευση μετά από επεμβάσεις για αρθρίτιδα ή οστεοαρθρίτιδα, με μικροκατακρημνιστές εγκατεστημένους εγκάρσια στις μεσοφαλαγγικές αρθρώσεις και οβελιαία στις μετακαρποφαλαγγικές αρθρώσεις.

Σε συνδυασμένες φλεγμονές με πυώδη εξεργασία που επηρεάζει τις αρθρώσεις, η μετεγχειρητική διαχείριση με τη μέθοδο διάτασης είναι εξαιρετικά σημαντική. Δεδομένου ότι η εφαρμογή μιας συσκευής διάτασης σε συνθήκες φλεγμονώδους φλεγμονής μαλακών ιστών είναι αδύνατη, είναι βέλτιστο να χρησιμοποιηθεί μια δομή ακτίνων ή μια συσκευή για διάταση των μετακαρποφαλαγγικών αρθρώσεων για τον σκοπό αυτό.

Εάν είναι αδύνατο να εφαρμοστούν πρωτογενή ράμματα σε όλα τα τραύματα, συνιστάται η εφαρμογή τους σε μεμονωμένα ελαττώματα που είναι σαφώς βιώσιμα. Στη συνέχεια, μικρά ανοιχτά τραύματα (μήκους έως 1,5 cm και πλάτους έως 0,5 cm) επουλώνονται γρήγορα με δευτερογενή πρόθεση. Τα πρώιμα δευτερογενή ράμματα εφαρμόζονται σε μεγαλύτερα τραύματα (πλάτους έως 1,5 cm). Σε περίπτωση εκτεταμένων ελαττωμάτων τραύματος, αφού σταματήσει η φλεγμονή, χρησιμοποιούνται διάφοροι τύποι δερματικών μοσχευμάτων.

Οι ολικές φλέγμονες του χεριού, που αποτελούν τις πιο σοβαρές μορφές συνδυασμένων ή συνδυασμένων φλέγμονων, απαιτούν προσεγγίσεις παρόμοιες με αυτές που περιγράφονται παραπάνω. Πρέπει να σημειωθεί ότι η αντιμετώπιση ανοιχτών τραυμάτων για τις ολικές φλέγμονες θεωρείται η μέθοδος εκλογής.

Η πιο κακοήθης πυώδης διαδικασία εμφανίζεται στα δάχτυλα και το χέρι σε φόντο ασθενειών που συνοδεύονται από έντονες διαταραχές μικροκυκλοφορίας. Σε αυτές τις περιπτώσεις, η αντιμετώπιση ανοιχτών πληγών είναι απολύτως δικαιολογημένη, γεγονός που δημιουργεί καλύτερες συνθήκες υγιεινής και αποστράγγισης και επιτρέπει την οπτική παρακολούθηση της πορείας της διαδικασίας του τραύματος.