Θεραπεία του σακχαρώδη διαβήτη στα παιδιά

Το κύριο καθήκον είναι η επίτευξη και η διατήρηση σταθερής αποζημίωσης της νόσου και αυτό είναι δυνατό μόνο με τη χρήση ενός συνόλου μέτρων:

• διατροφή;
• ινσουλινοθεραπεία;
• εκπαίδευση ασθενών και αυτοπαρακολούθηση·
• μετρούμενη σωματική δραστηριότητα·
• πρόληψη και θεραπεία όψιμων επιπλοκών.

Διατροφή για τον διαβήτη στα παιδιά

Η διατροφή πρέπει να είναι φυσιολογική και ισορροπημένη σε πρωτεΐνες, λίπη και υδατάνθρακες για να διασφαλίζεται ο φυσιολογικός ρυθμός ανάπτυξης. Χαρακτηριστικά της διατροφής - αποκλεισμός εύπεπτων υδατανθράκων (ζάχαρη, μέλι, αλεύρι σίτου, λευκά δημητριακά). Απαραίτητες προϋποθέσεις:

• η χρήση προϊόντων που περιέχουν επαρκή ποσότητα διαιτητικών ινών (αλεύρι σίκαλης, κεχρί, πλιγούρι βρώμης, φαγόπυρο, λαχανικά, φρούτα), καθώς οι διαιτητικές ίνες βοηθούν στη μείωση της απορρόφησης γλυκόζης και ολικών και χαμηλής πυκνότητας λιποπρωτεϊνών στο έντερο.
• σταθερή κατανομή υδατανθράκων κατά τη διάρκεια της ημέρας ως προς τον χρόνο και την ποσότητα, ανάλογα με την ινσουλίνη που λαμβάνεται·
• ισοδύναμη αντικατάσταση προϊόντων με υδατάνθρακες σύμφωνα με τις ατομικές ανάγκες (μία μονάδα ψωμιού είναι 10 g υδατανθράκων που περιέχονται στο προϊόν)·
• μειώνοντας την αναλογία των ζωικών λιπών αυξάνοντας την αναλογία των πολυακόρεστων λιπαρών φυτικής προέλευσης.

Η βέλτιστη περιεκτικότητα σε θρεπτικά συστατικά στην ημερήσια διατροφή: 55% υδατάνθρακες, 30% λίπη, 15% πρωτεΐνες. Το ημερήσιο σχήμα κατανομής θερμίδων περιλαμβάνει τρία κύρια γεύματα και τρία επιπλέον γεύματα (τα λεγόμενα "σνακ"). Η κύρια αρχή στην προσπάθεια διατήρησης των φυσιολογικών επιπέδων γλυκόζης είναι η αντιστοίχιση της ποσότητας και του χρόνου πρόσληψης προϊόντων που περιέχουν υδατάνθρακες (μονάδες ψωμιού) με τη δόση της χορηγούμενης ινσουλίνης βραχείας δράσης. Η ημερήσια απαίτηση για μονάδες ψωμιού καθορίζεται από το φύλο, την ηλικία, το επίπεδο σωματικής δραστηριότητας και τις διατροφικές συνήθειες της οικογένειας και κυμαίνεται από 9-10 για παιδιά κάτω των 3 ετών έως 19-21 μονάδες ψωμιού για αγόρια 18 ετών. Η ποσότητα ινσουλίνης για κάθε μονάδα ψωμιού καθορίζεται με βάση την ατομική ευαισθησία στην ινσουλίνη και τις διαφορές στην πέψη διαφόρων συστατικών τροφίμων. Ο μόνος τρόπος για να προσδιοριστεί αυτή η απαίτηση είναι η μελέτη της μεταγευματικής γλυκαιμίας καθημερινά ανάλογα με την ποσότητα των υδατανθράκων που καταναλώνονται.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Ινσουλινοθεραπεία σε παιδιά

Δεν υπάρχει εναλλακτική λύση στην ινσουλινοθεραπεία για ασθενείς με διαβήτη τύπου 1. Οι πιο ευρέως χρησιμοποιούμενες ινσουλίνες σήμερα είναι οι ανθρώπινες ανασυνδυασμένες ινσουλίνες. Τα ανάλογα ινσουλίνης χρησιμοποιούνται ευρέως στην παιδιατρική πρακτική.

Στην παιδική ηλικία, η ανάγκη για ινσουλίνη είναι συχνά υψηλότερη από ό,τι στους ενήλικες, γεγονός που οφείλεται στη μεγαλύτερη σοβαρότητα των αυτοάνοσων διεργασιών, στην ενεργό ανάπτυξη του παιδιού και στα υψηλά επίπεδα αντι-ινσουλινικών ορμονών κατά την εφηβεία. Η δόση της ινσουλίνης ποικίλλει ανάλογα με την ηλικία και τη διάρκεια της νόσου. Σε 30-50% των περιπτώσεων, παρατηρείται μερική ύφεση της νόσου τους πρώτους μήνες. Ωστόσο, ακόμη και με καλή αντιστάθμιση του μεταβολισμού των υδατανθράκων κατά το πρώτο έτος της νόσου (η λεγόμενη «περίοδος του μέλιτος» του σακχαρώδη διαβήτη), συνιστάται η συνταγογράφηση μικρών δόσεων ινσουλίνης προκειμένου να διατηρηθεί η υπολειμματική έκκριση ινσουλίνης για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα. Η ύφεση μπορεί να διαρκέσει από 3 μήνες έως 1-2 χρόνια.

Τύποι ινσουλίνης και η διάρκεια δράσης τους

Φάρμακο ινσουλίνης

Έναρξη δράσης

Μέγιστη δράση, h

Διάρκεια δράσης, ώρες

Βραχείας δράσης

Actrapid NM	0,5-1 ώρα	1-3	6-8
Χουμουλίνη R	0,5-1 ώρα	1-3	6-8
Ινσουμάν Ράπιντ	0,5	1-4	7-9

Μέτρια διάρκεια δράσης

Προταφάν ΝΜ	1-2 ώρες	4-12	18-24
Χουμουλίνη NPH	1-2 ώρες	4-12	17-22
Ινσουμάν βασικό	1 ώρα	3-4	11-20

Ανάλογα ινσουλίνης βραχείας δράσης

Ινσουλίνη λίσπρο (Humalog)	0-15 λεπτά	1	3.5-4
Ινσουλίνη ασπάρτη (NovoRapid)	0-15 λεπτά	1-3	3-5

Ανάλογα ινσουλίνης μακράς δράσης

Ινσουλίνη glargine (Lantus)	1 ώρα	Οχι	24-29
Ινσουλίνη δετεμίρη (Levemir)	1 ώρα	Οχι	Έως 24

Μετά από 5 χρόνια από την εμφάνιση του διαβήτη, τα βήτα κύτταρα παύουν εντελώς να λειτουργούν στους περισσότερους ασθενείς. Τα σχήματα ινσουλινοθεραπείας προβλέπουν τη χρήση φαρμάκων παρατεταμένης δράσης (βασική ινσουλίνη) σε συνδυασμό με φάρμακα βραχείας δράσης (ινσουλίνη που μιμείται την μεταγευματική έκκριση) κατά τη διάρκεια της ημέρας. Η αναλογία παρατεταμένης και βραχείας ινσουλίνης επιλέγεται ξεχωριστά σύμφωνα με τα επίπεδα γλυκόζης στο πλάσμα του αίματος κατά τη διάρκεια της ημέρας.

Κύριες μέθοδοι ινσουλινοθεραπείας

• 2 ενέσεις ινσουλίνης την ημέρα: 2/3 της ημερήσιας δόσης πριν το πρωινό και 2/3 της ημερήσιας δόσης πριν το δείπνο - ένας συνδυασμός ινσουλίνης βραχείας και μέτριας δράσης. Επιπλέον, το 1/3 της δόσης κάθε ένεσης ινσουλίνης πρέπει να είναι ινσουλίνη βραχείας δράσης και τα 2/3 - ινσουλίνη μέτριας δράσης.
• 3 ενέσεις ινσουλίνης κατά τη διάρκεια της ημέρας - συνδυασμός ινσουλίνης βραχείας και ενδιάμεσης δράσης πριν από το πρωινό (40-50% της ημερήσιας δόσης), ένεση ινσουλίνης βραχείας δράσης πριν από το δείπνο (10-15% της ημερήσιας δόσης) και ένεση ινσουλίνης ενδιάμεσης δράσης πριν από τον ύπνο (40% της ημερήσιας δόσης).
• Θεραπεία ινσουλίνης basal-bolus - 1-2 ενέσεις ινσουλίνης μέτριας δράσης ή αναλόγων ινσουλίνης μακράς δράσης πριν από το πρωινό και πριν τον ύπνο (30-40% της ημερήσιας δόσης) και ενέσεις ινσουλίνης βραχείας δράσης πριν από τα κύρια γεύματα σύμφωνα με τα επίπεδα σακχάρου στο αίμα και τα προγραμματισμένα γεύματα.
• Χορήγηση ινσουλίνης με χρήση συστήματος συνεχούς υποδόριας χορήγησης («αντλία ινσουλίνης»). Η «αντλία» χρησιμοποιεί ανάλογα ινσουλίνης εξαιρετικά βραχείας δράσης. Η βασική ινσουλίνη χορηγείται με συγκεκριμένο ρυθμό μέσω υποδορίως συνδεδεμένου καθετήρα σύμφωνα με ένα δεδομένο πρόγραμμα. Η ινσουλίνη «τροφής» χορηγείται αμέσως πριν από τα γεύματα αλλάζοντας τον ρυθμό χορήγησής της. Η δόση επιλέγεται ξεχωριστά. Ο καθετήρας αλλάζει κατά μέσο όρο μία φορά κάθε τρεις ημέρες.

Επιπλοκή της ινσουλινοθεραπείας - υπογλυκαιμία - μείωση του επιπέδου γλυκόζης στο αίμα κάτω από 3 mmol/l, που αναπτύσσεται όταν χορηγείται υπερβολική δόση ινσουλίνης ή με μειωμένη πρόσληψη γλυκόζης στο σώμα, καθώς και με αυξημένη κατανάλωση γλυκόζης κατά τη διάρκεια σωματικής δραστηριότητας. Η υπογλυκαιμία εμφανίζεται ξαφνικά ή μέσα σε λίγα λεπτά. Τα πρώτα συμπτώματα της υπογλυκαιμίας οφείλονται στην ενεργοποίηση του συμπαθητικοεπινεφριδιακού συστήματος σε απόκριση στη μείωση των επιπέδων γλυκόζης στο αίμα - τρόμος των άκρων, ταχυκαρδία, εμφάνιση κρύου ιδρώτα, αδυναμία, πείνα, κοιλιακό άλγος. Στη συνέχεια, λόγω της μείωσης της περιεκτικότητας σε γλυκόζη στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό, εμφανίζονται μη κινητοποιημένο κλάμα, επιθετικότητα, διέγερση που αντικαθιστά την υπνηλία, αφασία, τοπικές ή γενικές τονικοκλονικές κρίσεις, απώλεια συνείδησης.

Εάν το παιδί έχει τις αισθήσεις του, είναι απαραίτητο να του χορηγήσετε γλυκό τσάι ή οποιοδήποτε προϊόν που περιέχει υδατάνθρακες. Σε περίπτωση σοβαρής υπογλυκαιμίας με απώλεια συνείδησης, ενδείκνυται ενδομυϊκή ένεση γλυκαγόνης (Glucagen HypoKit, 1 mg). Εάν το βάρος του ασθενούς είναι μικρότερο από 25 kg, η χορηγούμενη δόση γλυκαγόνης είναι 0,5 mg. Εάν το βάρος του ασθενούς είναι μεγαλύτερο από 25 kg, η δόση γλυκαγόνης είναι 1 mg. Σε περίπτωση επίμονης υπογλυκαιμίας, χορηγείται ενδοφλεβίως διάλυμα γλυκόζης.

[ 6 ], [ 7 ]

Αυτοέλεγχος

Η αυτοπαρακολούθηση δεν σημαίνει μόνο τον προσδιορισμό του επιπέδου σακχάρου στο αίμα χρησιμοποιώντας ένα ατομικό γλυκομετρητή, αλλά και την προσαρμογή της δόσης ινσουλίνης ανάλογα με το επίπεδο γλυκαιμίας, τις αλλαγές στη διατροφή και τη σωματική δραστηριότητα. Οι ασθενείς και οι γονείς τους διδάσκονται τις αρχές της αυτοπαρακολούθησης σε σχολές διαβήτη χρησιμοποιώντας ειδικά σχεδιασμένα εκπαιδευτικά προγράμματα.

Ο έλεγχος της αντιστάθμισης της νόσου πραγματοποιείται με τον προσδιορισμό της γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης - ενός κλάσματος αιμοσφαιρίνης, το επίπεδο της οποίας αντανακλά τη συνολική περιεκτικότητα σε γλυκόζη στο αίμα τις τελευταίες 6 εβδομάδες. Το κριτήριο για την καλή αντιστάθμιση του σακχαρώδη διαβήτη 1 είναι οι τιμές γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης 7-8%. Η τιμή-στόχος για παιδιά και εφήβους είναι 7,6%.

Ο προσδιορισμός των κετονικών σωμάτων στα ούρα είναι πολύ σημαντικός και υποχρεωτικός σε περίπτωση συνυπαρχουσών ασθενειών ή παρουσίας συνεχούς υπεργλυκαιμίας.

Θεραπεία της διαβητικής κετοξέωσης

• Σε ασθενή με στάδια Ι και II διαβητικής κετοξέωσης χορηγείται κλύσμα καθαρισμού πριν από τη θεραπεία έγχυσης (και στο στάδιο III μετά τη βελτίωση της κατάστασης).
• Η θεραπεία ενυδάτωσης, ανεξάρτητα από το στάδιο της διαβητικής κετοξέωσης, ξεκινά με ενδοφλέβια χορήγηση 0,9% χλωριούχου νατρίου. Εάν η γλυκαιμία είναι κάτω από 14 mmol/l, χορηγείται διάλυμα γλυκόζης 5% με ινσουλίνη (για 5 g ξηρής γλυκόζης - 1 U ινσουλίνης).
• Η διόρθωση του επιπέδου καλίου στο αίμα είναι απαραίτητη από τη δεύτερη ώρα της θεραπείας με ινσουλίνη. Η αρχική δόση 7,5% KCL είναι 0,3 ml/kg h. Στη συνέχεια, είναι απαραίτητο να διατηρηθεί το επίπεδο καλίου στο αίμα εντός 4-5 mmol/l. Η χορήγηση σκευασμάτων καλίου διακόπτεται όταν η περιεκτικότητά του στον ορό του αίματος είναι πάνω από 6 mmol/l.
• Ο όγκος των διαλυμάτων έγχυσης υπολογίζεται λαμβάνοντας υπόψη τις φυσιολογικές ανάγκες, τη σοβαρότητα της αφυδάτωσης και τις παθολογικές απώλειες. Λόγω του κινδύνου υπερφόρτωσης όγκου και ανάπτυξης εγκεφαλικού οιδήματος, το υγρό πρέπει να χορηγείται προσεκτικά: 1η ώρα - 20 ml/kg, 2η ώρα - 10 ml/kg, 3η ώρα και στη συνέχεια - 5 ml/kg. Η μέγιστη ποσότητα υγρού που χορηγείται κατά τη διάρκεια των πρώτων 24 ωρών δεν πρέπει να υπερβαίνει τα 4 l/m2 ^{επιφάνειας} σώματος.
• Μικρές δόσεις ινσουλίνης βραχείας δράσης θα πρέπει να χορηγούνται ενδοφλεβίως ως συνεχής έγχυση. Η ινσουλίνη δεν πρέπει να αναμειγνύεται με τα χορηγούμενα υγρά, αλλά θα πρέπει να χορηγείται ξεχωριστά με ρυθμό 0,1 μονάδες/(kg h). Στόχος είναι η μείωση των επιπέδων γλυκόζης κατά όχι περισσότερο από 4-5 mmol/l ανά ώρα, καθώς μια ταχύτερη μείωση συνεπάγεται την ανάπτυξη εγκεφαλικού οιδήματος.
• Η διόρθωση της μεταβολικής οξέωσης με διάλυμα 4% όξινου ανθρακικού νατρίου πραγματοποιείται το νωρίτερο 4 ώρες από την έναρξη της θεραπείας εάν το pH του αίματος παραμένει κάτω από 7,1.
• Η ανάγκη για συμπτωματική θεραπεία καθορίζεται ξεχωριστά.