Θεραπεία των αυτόνομων κρίσεων

Θεραπεία διαταραχών πανικού

Πριν από την έναρξη της φαρμακευτικής αγωγής, είναι απαραίτητο να αξιολογηθούν τα πιθανά αποθέματα μη φαρμακευτικής θεραπείας ενός ασθενούς με διαταραχές πανικού. Κατά την πρώτη επαφή με τον ασθενή, ο γιατρός αξιολογεί:

• διάρκεια της ασθένειας,
• η σοβαρότητα των συμπτωμάτων άγχους,
• η επίγνωση του ασθενούς για τη φύση της ασθένειάς του,
• η παρουσία ή απουσία προκαταρκτικής σωματικής και, εάν είναι απαραίτητο, νευρολογικής εξέτασης,
• προηγούμενη εμπειρία θεραπείας με φαρμακευτική ή ψυχοθεραπεία.

Σε περίπτωση που οι παροξυσμοί εμφανίστηκαν πρόσφατα και τα δευτερογενή ψυχο-φυτικά σύνδρομα δεν έχουν ακόμη αναπτυχθεί και ο ασθενής έχει υποβληθεί σε επαρκή σωματική εξέταση, τότε μερικές φορές αρκεί μια επεξηγηματική συζήτηση με τον γιατρό σχετικά με τη φύση της νόσου, πιθανώς σε συνδυασμό με θεραπεία με εικονικό φάρμακο.

Ειδικές μελέτες που διεξήχθησαν από τον συγγραφέα μαζί με τους OV Vorobyeva και IP Shepeleva στο Κέντρο Παθολογίας του Αυτόνομου Νευρικού Συστήματος έδειξαν ότι το 35-42% των ασθενών που πάσχουν από κρίσεις πανικού πέτυχαν σημαντική κλινική και ψυχοφυσιολογική βελτίωση μόνο με τη βοήθεια θεραπείας με εικονικό φάρμακο.

Η φαρμακευτική θεραπεία ασθενών με διαταραχές πανικού περιλαμβάνει διάφορες θεραπευτικές στρατηγικές:

1. σταματώντας την ίδια την επίθεση·
2. πρόληψη της επανεμφάνισης των παροξυσμών.
3. ανακούφιση από δευτερογενή ψυχο-φυτικά σύνδρομα.

Κατά τον καθορισμό της στρατηγικής για τη θεραπεία ασθενών με φαρμακολογικά φάρμακα, τα οφέλη της θεραπείας σχετίζονται κυρίως με τους κινδύνους που ενέχει η εφαρμογή της.

Οι παράγοντες κινδύνου στη φαρμακευτική αγωγή περιλαμβάνουν τις παρενέργειες, τις επιπλοκές κατά τη διάρκεια της θεραπείας και την πιθανότητα ανώδυνης διακοπής της φαρμακευτικής αγωγής. Τα οφέλη της θεραπείας περιλαμβάνουν την αποκατάσταση της υγείας, την κοινωνική λειτουργικότητα του ασθενούς και τη δυνατότητα πρόληψης υποτροπών.

Σταματώντας τις κρίσεις πανικού

Ο ασθενής συνήθως αποκτά προσωπική εμπειρία στην αναχαίτιση μιας κρίσης μετά από αρκετές κρίσεις πανικού. Εάν ο ασθενής καταφύγει στη βοήθεια ενός γιατρού (καλώντας ασθενοφόρο) για να σταματήσει τους πρώτους, συνήθως τους πιο σοβαρούς, παροξυσμούς, τότε στις επόμενες κρίσεις, έχοντας βεβαιωθεί ότι δεν θα συμβεί καταστροφή, ο ασθενής βρίσκει τους δικούς του τρόπους για να σταματήσει την κρίση. Συνήθως πρόκειται για τη χρήση διαφόρων ομάδων φαρμάκων, η επιλογή των οποίων εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από τις ιδέες του ασθενούς σχετικά με τη φύση της νόσου και την πρώτη εμπειρία επικοινωνίας με το φάρμακο. Εάν μια κρίση πανικού αξιολογηθεί ως «καρδιακή προσβολή» ή «υπερτασική κρίση», τότε τα φάρμακα που θα σταματήσουν θα είναι η βαλοκορδίνη, η κορβαλόλη, τα υποτασικά φάρμακα ή οι βήτα-αναστολείς (αναπριλίνη, οβζιντάν). Εάν η νόσος αξιολογηθεί ως «νευρική διαταραχή», τότε ο ασθενής προτιμά να χρησιμοποιεί ηρεμιστικά, συνήθως φάρμακα βενζοδιαζεπίνης ή, όπως ονομάζονται, «τυπικές βενζοδιαζεπίνες» (σεδουξένη, ρελάνιο, ταζεπάμη, ρουδοτέλ, κ.λπ.).

Συχνά, ο ασθενής έρχεται στο πρώτο ραντεβού με τον γιατρό με χάπια «διάσωσης» στην τσέπη του. Πράγματι, η λήψη τυπικών βενζοδιαζεπινών είναι ο πιο αποτελεσματικός τρόπος για να σταματήσει μια κρίση πανικού, καθώς και άλλες παροξυσμικές καταστάσεις (για παράδειγμα, επιληπτικές κρίσεις). Ωστόσο, με μια τέτοια συμπτωματική μέθοδο θεραπείας, η δόση του φαρμάκου πρέπει να αυξάνεται με την πάροδο του χρόνου και η ακανόνιστη χρήση βενζοδιαζεπινών και το σχετικό φαινόμενο ανάκαμψης μπορούν να συμβάλουν στην αύξηση της συχνότητας των κρίσεων πανικού.

Έτσι, μπορεί να συναχθεί το συμπέρασμα ότι η ανακούφιση από μεμονωμένες κρίσεις πανικού με βενζοδιαζεπίνες όχι μόνο δεν οδηγεί σε ίαση για τον ασθενή, αλλά συμβάλλει και στην εξέλιξη και τη χρονιότητα της νόσου.

Πρόληψη της επανεμφάνισης των κρίσεων πανικού

Πολυάριθμες μελέτες που διεξήχθησαν με διπλά τυφλό έλεγχο με εικονικό φάρμακο έχουν δείξει πειστικά ότι οι πιο αποτελεσματικές στην πρόληψη των κρίσεων πανικού είναι δύο ομάδες φαρμάκων: τα αντικαταθλιπτικά και οι άτυπες βενζοδιαζεπίνες (ABDs).

Σήμερα, το φάσμα των αντικαταθλιπτικών που είναι αποτελεσματικά κατά των διαταραχών πανικού έχει επεκταθεί σημαντικά και περιλαμβάνει:

1. τριπλά αντικαταθλιπτικά - ιμιπραμίνη (μελιπραμίνη), αμιτριπτυλίνη (τρυπτιζόλη), νορτριπτυλίνη, κλομιπραμίνη (αναφρανίλη, γκιδιφένη).
2. τετρακυκλικά αντικαταθλιπτικά - πυραζιδόλη, μιανσερίνη (μιανσάνη, λεριβόνη).
3. Αναστολείς ΜΑΟ - φαινελζίνη, μοκλοβεμίδη (aurorix);
4. αντικαταθλιπτικά άλλων χημικών ομάδων - φλουοξετίνη (Prozac), φλουβοξαμίνη (Avoxin), τιανεπτίνη (Coaxil, Stablon), σετραλίνη (Zoloft).

Οι μηχανισμοί της αντιπανικής δράσης των αντικαταθλιπτικών παραμένουν αμφιλεγόμενοι. Οι αρχικές ιδέες σχετικά με την επίδραση των αντικαταθλιπτικών κυρίως στα νοραδρενεργικά συστήματα (αναστολή της επαναπρόσληψης της νοραδρεναλίνης στη συναπτική σχισμή) δεν επιβεβαιώνονται από τους περισσότερους συγγραφείς σήμερα. Έχει αποδειχθεί ότι τα φάρμακα που δρουν αποκλειστικά στα νοραδρενεργικά συστήματα (δεσιπραμίνη και μαπροτιλίνη) δεν είναι αποτελεσματικά στην πρόληψη των κρίσεων πανικού. Προς το παρόν, μια θεωρία που συνδέει την αντιπανική αποτελεσματικότητα των αντικαταθλιπτικών με μια κυρίαρχη επίδραση στα σεροτονινεργικά συστήματα θεωρείται πιο πιθανή. Πιθανώς, μελλοντικές μελέτες θα επιτρέψουν τη διαφοροποίηση κλινικών υποομάδων μεταξύ ασθενών με διαταραχές πανικού που ανταποκρίνονται αποτελεσματικά στα αντικαταθλιπτικά με διαφορετικούς μηχανισμούς δράσης.

Οι άτυπες βενζοδιαζεπίνες περιλαμβάνουν την κλοναζεπάμη (Antelepsin, Rivotril) και την αλπραζολάμη (Xanax, Cassadane).

Οι βενζοδιαζεπίνες (τόσο οι τυπικές όσο και οι άτυπες) ενισχύουν τη δράση του GABA (γ-αμινοβουτυρικό οξύ), το οποίο είναι ο κύριος ανασταλτικός μεσολαβητής στο κεντρικό νευρικό σύστημα. Το σημείο εφαρμογής αυτής της ομάδας φαρμάκων είναι το σύμπλεγμα υποδοχέων GABA-βενζοδιαζεπίνης. Χαρακτηριστικό γνώρισμα των ABD είναι η υψηλή τους συγγένεια προς τους υποδοχείς βενζοδιαζεπίνης (3 φορές υψηλότερη από αυτή των τυπικών βενζοδιαζεπινών).

Η κλινική εμπειρία δείχνει ότι η χρήση φαρμάκων και από τις δύο ομάδες έχει θετικές και αρνητικές πλευρές.

Είναι γνωστό ότι κατά τη χρήση αντικαταθλιπτικών, ιδιαίτερα τρικυκλικών, κατά την πρώτη δεκαετία της θεραπείας μπορεί να παρατηρηθεί επιδείνωση των συμπτωμάτων - άγχος, ανησυχία, διέγερση, μερικές φορές αύξηση των κρίσεων πανικού. Οι παρενέργειες των τρικυκλικών αντικαταθλιπτικών σχετίζονται σε μεγάλο βαθμό με χολινολυτικές επιδράσεις και μπορεί να εκδηλωθούν ως έντονη ταχυκαρδία, έκτακτη συστολή, ξηροστομία, ζάλη, τρόμος, δυσκοιλιότητα, αύξηση βάρους. Τα παραπάνω συμπτώματα μπορεί αρχικά να οδηγήσουν σε αναγκαστική άρνηση της θεραπείας, ειδικά επειδή η κλινική αντιπανική δράση συνήθως καθυστερεί για 2-3 εβδομάδες από την έναρξη της θεραπείας.

Στην περίπτωση της ΔΑΔ, οι παρενέργειες εκδηλώνονται κυρίως ως καταστολή, η οποία συνήθως υποχωρεί μετά από 3-4 ημέρες καθώς η θεραπεία συνεχίζεται. Το φαινόμενο της υποτροπής, ιδιαίτερα έντονο με την αλπραζολάμη, απαιτεί συχνή χορήγηση του φαρμάκου. Τέλος, η σοβαρή εξάρτηση από τα ναρκωτικά, ειδικά με ιστορικό τοξικομανίας, περιορίζει τη χρήση αυτής της ομάδας φαρμάκων.

Και στις δύο περιπτώσεις, η απότομη διακοπή της φαρμακευτικής αγωγής οδηγεί σε σύνδρομο στέρησης, δηλαδή σε απότομη επιδείνωση των συμπτωμάτων της νόσου.

Ως θετική πτυχή, πρέπει να σημειωθεί ότι στη θεραπεία των διαταραχών πανικού, το θεραπευτικό αποτέλεσμα μπορεί να επιτευχθεί με μικρές δόσεις αντικαταθλιπτικών ή άτυπων βενζοδιαζεπινών. Έτσι, ένα θετικό αποτέλεσμα μπορεί να επιτευχθεί χρησιμοποιώντας τις ακόλουθες ημερήσιες δόσεις φαρμάκων: 75 mg αμιτριπτυλίνης, 25-50 mg κλομιπραμίνης, 30-60 mg μιανσερίνης, 20 mg φλουοξετίνης, 2 mg κλοναζεπάμης, 2-3 mg αλυτραζολάμης.

Κατά τον καθορισμό της τακτικής της θεραπείας, είναι απαραίτητο να επιλυθούν δύο κύρια ζητήματα: η επιλογή του φαρμάκου και ο προσδιορισμός της δόσης.

Η επιλογή του φαρμάκου καθορίζεται κυρίως από την κλινική εικόνα της νόσου και τα χαρακτηριστικά της δράσης του φαρμάκου. Το ζήτημα της φύσης του παροξυσμού είναι απαραίτητο. Πρώτα απ 'όλα, είναι απαραίτητο να διευκρινιστεί εάν η κρίση είναι κρίση πανικού ή επιδεικτική κρίση. Στην τελευταία περίπτωση, όπως έχουν δείξει οι μελέτες μας, η επίδραση της φαρμακευτικής θεραπείας δεν υπερβαίνει την αποτελεσματικότητα του εικονικού φαρμάκου, επομένως είναι σκόπιμο να τεθεί αμέσως το ζήτημα εναλλακτικών μεθόδων θεραπείας, ενδεχομένως ψυχοθεραπείας. Στην περίπτωση χαρακτηρισμού του παροξυσμού ως κρίσης πανικού, είναι απαραίτητο να αξιολογηθεί η διάρκεια της νόσου και τα συμπτώματα της μεσοκριτικής περιόδου. Εάν οι κρίσεις πανικού έχουν εμφανιστεί πρόσφατα ή η έναρξη μιας κρίσης πανικού σχετίζεται με υπερβολική κατανάλωση αλκοόλ και δεν υπάρχει αγοραφοβικό σύνδρομο, τότε είναι σκόπιμο να ξεκινήσει η θεραπεία με ABD.

Εάν οι κρίσεις πανικού συνδυάζονται με αγοραφοβία ή άλλα δευτερογενή ψυχοφυτικά σύνδρομα (φοβικό σύνδρομο, κατάθλιψη, υποχονδρία), τότε είναι απαραίτητο να χρησιμοποιηθούν αντικαταθλιπτικά. Σε περίπτωση έντονου αγοραφοβικού συνδρόμου, μπορεί να συνιστάται η κλομιπραμίνη. όταν οι κρίσεις πανικού συνδυάζονται με κοινωνικές φοβίες, οι αναστολείς ΜΑΟ είναι αποτελεσματικοί, ιδιαίτερα η μοκλοβεμίδη. Κατά την επιλογή ενός φαρμάκου, συνιστάται η χρήση αντικαταθλιπτικών με ελάχιστες αντιχολινεργικές επιδράσεις, όπως η πυραζιδόλη, η μιανσερίνη, η φλουοξετίνη, η τιανεπτίνη.

Σε ορισμένες περιπτώσεις, απαιτείται η συνδυασμένη χρήση αντικαταθλιπτικών και αντικαταθλιπτικών, καθώς τα αντικαταθλιπτικά, πρώτον, παρέχουν πρώιμο κλινικό αποτέλεσμα (σχεδόν ήδη από την πρώτη εβδομάδα θεραπείας) και, δεύτερον, βοηθούν στην παύση μιας κρίσης πανικού πριν αρχίσουν να δρουν τα αντικαταθλιπτικά.

Οι ακόλουθοι κανόνες μπορεί να είναι χρήσιμοι κατά τον προσδιορισμό της δοσολογίας ενός φαρμάκου:

1. Είναι απαραίτητο να ξεκινήσετε τη θεραπεία με μικρές δόσεις (1/4-1/2 της προγραμματισμένης δόσης) με σταδιακή (σε διάστημα 2-3 ημερών) αύξηση.
2. Το κριτήριο για τη μέγιστη δόση μπορεί να είναι η σοβαρότητα των παρενεργειών που δεν εξαφανίζονται εντός 3-4 ημερών.
3. Συνιστάται η κατανομή του φαρμάκου σε όλη τη διάρκεια της ημέρας, ανάλογα με την υπνογονική δράση. Έτσι, σε περίπτωση έντονης υπνηλίας, συνιστάται η μετατόπιση της λήψης του φαρμάκου στο βράδυ.
4. Εάν είναι αδύνατο να επιτευχθεί επαρκής δόση λόγω παρενεργειών, είναι δυνατός ένας συνδυασμός φαρμάκων από διαφορετικές ομάδες.
5. Για να επιτευχθεί επαρκής δόση του φαρμάκου, είναι δυνατή η χρήση διορθωτών, οι οποίοι μπορεί να είναι βήτα-αναστολείς.

Πριν συνταγογραφήσει μια φαρμακευτική αγωγή, ο γιατρός θα πρέπει να εξηγήσει στον ασθενή τις βασικές αρχές της θεραπείας και να προειδοποιήσει για πιθανές δυσκολίες στη διαδικασία θεραπείας. Σε αυτή τη συζήτηση, είναι απαραίτητο να τονιστούν τα ακόλουθα σημεία:

1. Η πορεία της θεραπείας πρέπει να είναι μεγάλη, μερικές φορές μπορεί να διαρκέσει έως και ένα χρόνο.
2. Η ουσία της θεραπείας είναι ότι στοχεύει στην πρόληψη της επανεμφάνισης των επιθέσεων και στην κοινωνική προσαρμογή του ασθενούς.
3. Δυσκολίες μπορεί να προκύψουν κατά την περίοδο προσαρμογής στη θεραπεία, καθώς στο πρώτο στάδιο δράσης, τόσο τα αντικαταθλιπτικά όσο και το ABD μπορεί να προκαλέσουν παρενέργειες, οι οποίες τελικά εξαφανίζονται είτε μόνες τους είτε υπό την επίδραση διορθωτικής θεραπείας. Μερικές φορές συνιστάται η αποδέσμευση του ασθενούς από την εργασία κατά την περίοδο προσαρμογής στη θεραπεία.
4. Κατά την περίοδο προσαρμογής στη θεραπεία, οι κρίσεις πανικού μπορεί να επανεμφανιστούν, κάτι που δεν αποτελεί ένδειξη αναποτελεσματικότητας της θεραπείας. Για να σταματήσει η κρίση, μπορούν να συνιστώνται στον ασθενή τα συνήθη μέσα - τυπικές βενζοδιαζεπίνες ή πρόσθετη λήψη ABD (κλοναζεπάμη, αλπροζαλάμη).
5. Η επίδραση της θεραπείας μπορεί να καθυστερήσει, καθώς στις περισσότερες περιπτώσεις η αντικαταθλιπτική δράση εκδηλώνεται με μια λανθάνουσα περίοδο 14 έως 21 ημερών μετά την έναρξη της χρήσης τους.
6. Η απότομη διακοπή των φαρμάκων σε οποιοδήποτε στάδιο της θεραπείας μπορεί να οδηγήσει σε επιδείνωση της νόσου, επομένως, στο τέλος της θεραπείας, το φάρμακο διακόπτεται πολύ σταδιακά.

Ανακούφιση από δευτερογενές ψυχοφυτικό σύνδρομο. Στη θεραπεία ασθενών με διαταραχές πανικού, είναι συχνά απαραίτητο να συνδυάζονται βασικά φάρμακα που αποσκοπούν στην πρόληψη επαναλαμβανόμενων κρίσεων πανικού με φάρμακα που επιτρέπουν την επίδραση σε δευτερογενή ψυχοφυτικά σύνδρομα. Όπως αναφέρθηκε παραπάνω, αυτά μπορεί να είναι ασθενοκαταθλιπτικά, υποχονδριακά, ιδεοψυχαναγκαστικά και υστερικά σύνδρομα. Σε αυτές τις περιπτώσεις, συνιστάται η προσθήκη φαρμάκων από την ομάδα των νευροληπτικών: melleril (sonapax), teralen, frenolon, neuleptil, eglonil, chlorprothixene, etaperazine.

Η ατομική επιλογή φαρμακολογικών φαρμάκων, η χρήση μικρών δόσεων και ο συνδυασμός με γνωσιακή-συμπεριφορική ψυχοθεραπεία και κοινωνική προσαρμογή καθιστούν δυνατή σήμερα την επιτυχή αντιμετώπιση ενός τόσο διαδεδομένου και κοινωνικά δυσπροσαρμοστικού πόνου όπως οι διαταραχές πανικού.