Θεραπεία της κατάθλιψης και του άγχους για τον πόνο στην πλάτη

Σύμφωνα με τα αιτήματα για πρωτοβάθμια ιατρική περίθαλψη, έως και 80% των ασθενών που πάσχουν από κατάθλιψη παρουσιάζουν συμπτώματα αποκλειστικά σωματικής φύσης, όπως πονοκεφάλους, κοιλιακό άλγος, μυϊκούς πόνους στην πλάτη, τις αρθρώσεις και τον αυχένα. Ανακύπτει το ερώτημα γιατί οι επώδυνες σωματικές εκδηλώσεις που είναι τόσο συχνές στην κατάθλιψη δεν αντικατοπτρίζονται επαρκώς στις διαγνωστικές οδηγίες για αυτή την ασθένεια, αν και σε πολλές περιπτώσεις μπορεί να είναι τα μόνα σημάδια καταθλιπτικής διαταραχής;

Ένας πιθανός λόγος για αυτό είναι ότι τέτοια παράπονα συνήθως αποδίδονται σε σωματική ασθένεια, ειδικά στην θεραπευτική πρακτική. Σε περιπτώσεις όπου τα παράπονα περιορίζονται σε αυξημένη κόπωση, απώλεια δύναμης και επώδυνες σωματικές εκδηλώσεις και δεν υπάρχουν σαφή συναισθηματικά και φυτικά συμπτώματα, πολλοί γιατροί τείνουν σε μια συχνά εξαντλητική αναζήτηση σωματικής παθολογίας. Με τη σειρά τους, η υποψία για καταθλιπτική ή αγχώδη διαταραχή σε έναν ασθενή συνήθως προκύπτει όταν τα παράπονά του είναι κυρίως ψυχολογικής ή συναισθηματικής φύσης. Ένα άλλο συνηθισμένο λάθος είναι ότι ο στόχος της θεραπείας για ασθενείς που πάσχουν από κατάθλιψη είναι η απλή βελτίωση της κατάστασης και όχι η επίτευξη ύφεσης. Επί του παρόντος, το συνιστώμενο πρότυπο φροντίδας για ασθενείς με κατάθλιψη είναι η πλήρης εξάλειψη όλων των συμπτωμάτων: όχι μόνο συναισθηματικές, φυτικές, αλλά και επώδυνες σωματικές εκδηλώσεις αυτής της ασθένειας.

Διαβάστε επίσης: 8 πράγματα που πρέπει να γνωρίζετε για τα αντικαταθλιπτικά

Τα αντικαταθλιπτικά είναι η ταχύτερα αναπτυσσόμενη ομάδα ψυχοτρόπων φαρμάκων. Αρκεί να αναφέρουμε ορισμένα στοιχεία. Έτσι, τα τελευταία 15 χρόνια, έχουν καταχωρηθεί 11 καινοτόμα αντικαταθλιπτικά, συμπεριλαμβανομένων της βενλαφαξίνης και της ντουλοξετίνης τα τελευταία δύο χρόνια.

Επί του παρόντος, έχουν αναγνωριστεί τουλάχιστον 10 διαφορετικές κατηγορίες αντικαταθλιπτικών, με βάση τη θεωρία των μονοαμινών. Ομαδοποιούνται ανάλογα με τη χημική τους δομή - τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά (αμιτριπτυλίνη, μελιπραμίνη, κλομιπραμίνη, κ.λπ.), ειδικό ή επιλεκτικό μηχανισμό δράσης - αναστολείς ΜΑΟ (ΜΑΟΙ - φαινελζίνη), αναστρέψιμοι αναστολείς ΜΑΟ τύπου Α (μοκλοβεμίδη, πιρλινδόλη), επιλεκτικοί αναστολείς επαναπρόσληψης σεροτονίνης (φλουβοξαμίνη, φλουοξετίνη, παροξετίνη, σερτραλίνη, σιταλοπράμη, εσιταλοπράμη), επιλεκτικοί αναστολείς επαναπρόσληψης νορεπινεφρίνης (ρεβοξετίνη), επιλεκτικοί διεγερτές επαναπρόσληψης σεροτονίνης (τιανεπτίνη), αναστολείς επαναπρόσληψης νορεπινεφρίνης και σεροτονίνης (βενλαφαξίνη, ντουλοξετίνη), αναστολείς επαναπρόσληψης νορεπινεφρίνης και ντοπαμίνης (βουπροπιόνη), νοραδρενεργικοί και ειδικοί σεροτονεργικοί (μιρταζαπίνη) και ανταγωνιστές και αναστολείς επαναπρόσληψης σεροτονίνης (νεφαζοδόνη).

Πολυάριθμες μελέτες έχουν δείξει ότι τα αντικαταθλιπτικά διπλής δράσης (επιλεκτικοί αναστολείς επαναπρόσληψης σεροτονίνης και νορεπινεφρίνης) που χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία της κατάθλιψης μπορεί επίσης να είναι αποτελεσματικά στη θεραπεία του χρόνιου πόνου. Φάρμακα διπλής δράσης όπως τα τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά (αμιτριπτυλίνη, κλομιπραμίνη) και η βενλαφαξίνη, ή συνδυασμοί αντικαταθλιπτικών με σεροτονινεργικές και νοραδρενεργικές επιδράσεις, έχουν δείξει μεγαλύτερη θεραπευτική αποτελεσματικότητα από τα αντικαταθλιπτικά που δρουν κυρίως σε ένα σύστημα νευροδιαβιβαστών.

Η διπλή δράση (σεροτονινεργική και νοραδρεναλίνη) έχει επίσης ως αποτέλεσμα μια πιο έντονη επίδραση στη θεραπεία του χρόνιου πόνου. Τόσο η σεροτονίνη όσο και η νοραδρεναλίνη συμμετέχουν στον έλεγχο του πόνου μέσω των κατιουσών οδών πόνου (DPP). Αυτό εξηγεί το πλεονέκτημα των αντικαταθλιπτικών διπλής δράσης για τη θεραπεία του χρόνιου πόνου. Ο ακριβής μηχανισμός με τον οποίο τα αντικαταθλιπτικά παράγουν αναλγητική δράση παραμένει άγνωστος. Ωστόσο, τα αντικαταθλιπτικά διπλής δράσης έχουν πιο μακροχρόνια αναλγητική δράση από τα αντικαταθλιπτικά που δρουν μόνο σε ένα από τα μονοαμινεργικά συστήματα.

Τα τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά (αμιτριπτυλίνη) και οι αναστολείς επαναπρόσληψης σεροτονίνης και νορεπινεφρίνης (βενλαφαξίνη, ντουλοξετίνη) έχουν δείξει τη μεγαλύτερη αποτελεσματικότητα στη θεραπεία ασθενών με χρόνιο πόνο και πιστεύεται ότι η αναλγητική τους δράση δεν σχετίζεται άμεσα με τις αντικαταθλιπτικές τους ιδιότητες.

Η αμιτριπτυλίνη είναι το πιο προτιμώμενο φάρμακο για τη θεραπεία των συνδρόμων πόνου. Ωστόσο, έχει σημαντικό αριθμό αντενδείξεων. Ο κύριος μηχανισμός δράσης των τρικυκλικών αντικαταθλιπτικών είναι η αναστολή της επαναπρόσληψης της νορεπινεφρίνης και της σεροτονίνης, η οποία αυξάνει την ποσότητα τους στη συναπτική σχισμή και ενισχύει την επίδραση στους μετασυναπτικούς υποδοχείς. Επιπλέον, η αμιτριπτυλίνη είναι ικανή να μπλοκάρει τα κανάλια νατρίου των περιφερικών νευρικών ινών και των νευρωνικών μεμβρανών, γεγονός που επιτρέπει την καταστολή της έκτοπης παραγωγής ερεθισμάτων και τη μείωση της νευρωνικής διεγερσιμότητας. Οι παρενέργειες των τρικυκλικών αντικαταθλιπτικών οφείλονται στον αποκλεισμό των βήτα-αδρενεργικών, αντιισταμινικών (HI) και ακετυλοχολίνης υποδοχέων, γεγονός που περιορίζει σημαντικά τη χρήση τους, ειδικά σε ηλικιωμένους ασθενείς.

Έχουν επίσης ανεπιθύμητες αλληλεπιδράσεις με οπιοειδή αναλγητικά, αναστολείς ΜΑΟ, αντιπηκτικά, αντιαρρυθμικά κ.λπ.). Η αμιτριπτυλίνη έχει αποδειχθεί ιδιαίτερα αποτελεσματική σε οξέα και χρόνια σύνδρομα νευροπαθητικού πόνου, καθώς και σε χρόνιο πόνο στην πλάτη και ινομυαλγία. Η αποτελεσματική δόση του φαρμάκου για τη θεραπεία του συνδρόμου πόνου μπορεί να είναι χαμηλότερη από τη δόση που χρησιμοποιείται για τη θεραπεία της κατάθλιψης.

Η βενλαφαξίνη έχει πρόσφατα χρησιμοποιηθεί ευρέως για τη θεραπεία συνδρόμων πόνου, τόσο που σχετίζονται με την κατάθλιψη όσο και χωρίς αυτήν. Η βενλαφαξίνη σε χαμηλές δόσεις αναστέλλει την επαναπρόσληψη της σεροτονίνης, και σε υψηλότερες δόσεις - τη νορεπινεφρίνη. Ο κύριος αναλγητικός μηχανισμός της βενλαφαξίνης οφείλεται στην αλληλεπίδρασή της με τους άλφα2- και βήτα2-αδρενεργικούς υποδοχείς, τροποποιώντας τη δραστηριότητα του αντιαλγαισθητικού συστήματος (πυρήνες ραφής, περιαγγειακή φαιά ουσία, μπλε κηλίδα). Μέχρι σήμερα, έχουν συσσωρευτεί πειστικά δεδομένα σχετικά με την υψηλή κλινική αποτελεσματικότητα της βενλαφαξίνης στη θεραπεία διαφόρων συνδρόμων πόνου. Κλινικές μελέτες δείχνουν ότι η χρήση της βενλαφαξίνης είναι μια καλή μέθοδος θεραπείας για ασθενείς με χρόνια σύνδρομα πόνου στο πλαίσιο μείζονος καταθλιπτικής ή γενικευμένης αγχώδους διαταραχής. Αυτό είναι σημαντικό επειδή περισσότερο από το 40% των ασθενών με μείζονα καταθλιπτική διαταραχή έχουν τουλάχιστον ένα σύμπτωμα πόνου (πονοκέφαλο, πόνο στην πλάτη, πόνο στις αρθρώσεις, πόνο στα άκρα ή γαστρεντερικό πόνο). Η χρήση της βενλαφαξίνης μπορεί να μειώσει τόσο το επίπεδο της κατάθλιψης όσο και τη σοβαρότητα του πόνου. Η βενλαφαξίνη-XR συνταγογραφείται για τη μείζονα καταθλιπτική διαταραχή, τη γενικευμένη αγχώδη διαταραχή και την κοινωνική αγχώδη διαταραχή σε δόσεις από 75 έως 225 mg/ημέρα. Για ορισμένους ασθενείς, χαμηλές δόσεις βενλαφαξίνης μπορεί να είναι αποτελεσματικές. Η θεραπεία μπορεί να ξεκινήσει με 37,5 mg/ημέρα, με σταδιακή αύξηση της δόσης σε διάστημα 4-7 ημερών έως 75 mg/ημέρα.

Οι μελέτες που διεξήχθησαν έχουν δείξει ότι η αναλγητική δράση της βενλαφαξίνης οφείλεται σε μηχανισμούς που δεν σχετίζονται με την κατάθλιψη. Από αυτή την άποψη, η βενλαφαξίνη έχει επίσης αποδειχθεί αποτελεσματική σε σύνδρομα πόνου που δεν σχετίζονται με την κατάθλιψη και το άγχος. Παρόλο που οι ενδείξεις για τη χρήση της βενλαφαξίνης στον χρόνιο πόνο δεν έχουν ακόμη συμπεριληφθεί στις οδηγίες χρήσης της, τα διαθέσιμα δεδομένα δείχνουν ότι μια δόση 75-225 mg/ημέρα είναι αποτελεσματική στα περισσότερα σύνδρομα πόνου. Δεδομένα από τυχαιοποιημένες, ελεγχόμενες μελέτες έχουν δείξει ότι η ανακούφιση από τον πόνο εμφανίζεται 1-2 εβδομάδες μετά την έναρξη της θεραπείας. Μερικοί ασθενείς χρειάζονται μια αγωγή 6 εβδομάδων για να επιτευχθεί καλό αναλγητικό αποτέλεσμα της βενλαφαξίνης.