Θεραπεία της αρτηριακής υπέρτασης

Η θεραπεία της αρτηριακής υπέρτασης που σχετίζεται με τα νεφρά έχει μια σειρά γενικών διατάξεων στις οποίες βασίζεται η θεραπεία της ιδιοπαθούς αρτηριακής υπέρτασης και διατηρούν τη σημασία τους:

• ακολουθώντας μια δίαιτα με περιορισμένο αλάτι και τροφές που αυξάνουν τη χοληστερόλη
• διακοπή φαρμάκων που προκαλούν την ανάπτυξη αρτηριακής υπέρτασης.
• μείωση του υπερβολικού σωματικού βάρους;
• μείωση της κατανάλωσης αλκοόλ·
• αύξηση της σωματικής δραστηριότητας;
• διακοπή του καπνίσματος.

Ο αυστηρός περιορισμός του νατρίου έχει ιδιαίτερη σημασία για τους νεφρολογικούς ασθενείς. Η ημερήσια κατανάλωση επιτραπέζιου αλατιού σε ασθενείς με νεφρική αρτηριακή υπέρταση θα πρέπει να περιορίζεται στα 5 g/ημέρα. Δεδομένης της υψηλής περιεκτικότητας σε νάτριο στα έτοιμα τρόφιμα (ψωμί, λουκάνικα, κονσερβοποιημένα προϊόντα κ.λπ.), αυτό ουσιαστικά εξαλείφει την πρόσθετη χρήση επιτραπέζιου αλατιού στο μαγείρεμα. Κάποια επέκταση του σχήματος αλατιού επιτρέπεται μόνο με τη συνεχή χρήση θειαζιδικών και διουρητικών της αγκύλης.

Η θεραπεία της αρτηριακής υπέρτασης ή της αντιυπερτασικής θεραπείας περιλαμβάνει την επίτευξη «στόχου πίεσης». Από αυτή την άποψη, συζητούνται τα ζητήματα του ρυθμού μείωσης της αρτηριακής πίεσης, οι τακτικές της αντιυπερτασικής θεραπείας που διεξάγονται στο πλαίσιο της παθογενετικής θεραπείας της κύριας νεφρικής νόσου, η επιλογή του βέλτιστου φαρμάκου, η χρήση συνδυασμών αντιυπερτασικών φαρμάκων.

Σήμερα θεωρείται αποδεδειγμένο ότι μια εφάπαξ μέγιστη μείωση της υψηλής αρτηριακής πίεσης δεν πρέπει να υπερβαίνει το 25% του αρχικού επιπέδου, προκειμένου να μην επηρεαστεί η νεφρική λειτουργία.

Η θεραπεία της αρτηριακής υπέρτασης στις χρόνιες νεφρικές παθήσεις συνεπάγεται την ανάγκη συνδυασμού της αντιυπερτασικής θεραπείας και της παθογενετικής θεραπείας της υποκείμενης νόσου. Παθογενετικοί θεραπευτικοί παράγοντες για νεφρικές παθήσεις: γλυκοκορτικοειδή, κυκλοσπορίνη, ηπαρίνη, διπυριδαμόλη, εποετίνη άλφα (π.χ. ερυθροποιητίνη) - μπορούν οι ίδιοι να επηρεάσουν την αρτηριακή πίεση, η οποία πρέπει να λαμβάνεται υπόψη όταν συνταγογραφούνται σε συνδυασμό με αντιυπερτασικά φάρμακα.

Σε ασθενείς με νεφρική αρτηριακή υπέρταση σταδίου 1 και 2, τα γλυκοκορτικοειδή μπορεί να την αυξήσουν εάν η χορήγησή τους δεν οδηγήσει σε έντονο διουρητικό και νατριουρητικό αποτέλεσμα, το οποίο παρατηρείται συνήθως σε ασθενείς με αρχικά έντονη κατακράτηση νατρίου και υπερογκαιμία. Η αυξημένη αρτηριακή πίεση αποτελεί αντένδειξη για τη χορήγηση υψηλών δόσεων γλυκοκορτικοειδών, εκτός από περιπτώσεις ταχέως εξελισσόμενης σπειραματονεφρίτιδας.

Η χρήση ΜΣΑΦ ταυτόχρονα με αντιυπερτασικά φάρμακα μπορεί να εξουδετερώσει την επίδραση των τελευταίων ή να μειώσει σημαντικά την αποτελεσματικότητά τους.

Σε περίπτωση σοβαρής νεφρικής ανεπάρκειας (SCF <35 ml/min), η ηπαρίνη σε συνδυασμό με αντιυπερτασικά φάρμακα πρέπει να χρησιμοποιείται με μεγάλη προσοχή λόγω του κινδύνου εμφάνισης υπότασης.

Η επιλογή των αντιυπερτασικών φαρμάκων και η επιλογή των καταλληλότερων για τη θεραπεία της νεφρικής αρτηριακής υπέρτασης βασίζεται σε διάφορες αρχές. Το φάρμακο θα πρέπει να έχει:

• υψηλή αποτελεσματικότητα (αποκλεισμός βασικών μηχανισμών ανάπτυξης αρτηριακής υπέρτασης, ομαλοποίηση της καρδιακής παροχής και της OPS, προστατευτική επίδραση στα όργανα-στόχους).
• ασφάλεια (απουσία σοβαρών παρενεργειών· διάρκεια της κύριας επίδρασης, απουσία «συνδρόμου στέρησης»)·
• αξιοπιστία (έλλειψη εθισμού, διατήρηση βασικών ιδιοτήτων για μεγάλο χρονικό διάστημα) ·
• η δυνατότητα συνδυασμού με άλλα αντιυπερτασικά φάρμακα και η ενίσχυση της δράσης τους.

Αντιυπερτασικά φάρμακα

Επί του παρόντος, η αρτηριακή υπέρταση αντιμετωπίζεται με τις ακόλουθες ομάδες αντιυπερτασικών φαρμάκων:

• Αναστολείς ΜΕΑ;
• αναστολείς υποδοχέων αγγειοτενσίνης II.
• αναστολείς διαύλων ασβεστίου;
• βήτα αναστολείς;
• διουρητικά;
• άλφα-αναστολείς.

Τα φάρμακα κεντρικής δράσης (μεθυλντόπα, κλονιδίνη) έχουν βοηθητικό ρόλο και σπάνια χρησιμοποιούνται σήμερα.

Από τις αναφερόμενες ομάδες φαρμάκων, τα φάρμακα πρώτης επιλογής περιλαμβάνουν εκείνα που είναι ικανά να μπλοκάρουν τον σχηματισμό και τις επιδράσεις της αγγειοτενσίνης II (αναστολείς ΜΕΑ και ανταγωνιστές των υποδοχέων αγγειοτενσίνης II, αντίστοιχα). Αυτές οι ομάδες φαρμάκων πληρούν όλες τις προϋποθέσεις για αντιυπερτασικά φάρμακα και ταυτόχρονα έχουν νεφροπροστατευτικές ιδιότητες.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτασίνης

Τα φάρμακα αυτής της ομάδας μπλοκάρουν το ACE, το οποίο, αφενός, μετατρέπει την ανενεργή αγγειοτενσίνη Ι σε ένα ισχυρό αγγειοσυσπαστικό - αγγειοτενσίνη II, και αφετέρου, καταστρέφει τις κινίνες - αγγειοδιασταλτικές ορμόνες των ιστών. Ως αποτέλεσμα, η φαρμακολογική αναστολή αυτού του ενζύμου μπλοκάρει τη συστηματική και οργανική σύνθεση της αγγειοτενσίνης II και προάγει τη συσσώρευση κινινών στην κυκλοφορία του αίματος και στους ιστούς. Κλινικά, αυτές οι επιδράσεις εκδηλώνονται με έντονη μείωση της αρτηριακής πίεσης, η οποία βασίζεται στην ομαλοποίηση της γενικής και τοπικής-νεφρικής περιφερικής αντίστασης· διόρθωση της ενδοσπειραματικής αιμοδυναμικής, η οποία βασίζεται στην επέκταση του απαγωγού νεφρικού αρτηριδίου, του κύριου σημείου εφαρμογής της τοπικής-νεφρικής αγγειοτενσίνης II.

Τα τελευταία χρόνια, ο νεφροπροστατευτικός ρόλος των αναστολέων ΜΕΑ έχει αποδειχθεί μέσω της μείωσης της παραγωγής κυτταρικών παραγόντων που συμβάλλουν στις διεργασίες της σκλήρυνσης και της ίνωσης.

Αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτασίνης

Διεθνής μη ιδιόκτητη ονομασία	Εμπορική επωνυμία	Δοσολογία και συχνότητα χορήγησης
Καπτοπρίλη	Καπότεν	75-100 mg σε 3 δόσεις
Εναλαπρίλη	Ρενίτεκ	5-10-20 mg σε 1-2 δόσεις
Ραμιπρίλη	Τριτάς	2,5-5 mg μία φορά
Περινδοπρίλη	Πρεστάριο	4-8 mg μία φορά
Σιλαζαπρίλη	Ινχιβάση	5 mg μία φορά
Φοσινοπρίλη	Μονοπρίλη	10-20 mg μία φορά
Κιναπρίλη	Accupro	20-40 mg μία φορά
Τραντολαπρίλη	Χόπτεν	2-4 mg μία φορά
Λισινοπρίλη	Ντίροτον	10-40-80 mg μία φορά
Βεναζεπρίλη	Λοτενσίνη	10-20-40 mg μία φορά

Ανάλογα με τον χρόνο αποβολής από το σώμα, διακρίνονται οι αναστολείς ΜΕΑ πρώτης γενιάς (καπτοπρίλη με χρόνο ημιζωής μικρότερο από 2 ώρες και διάρκεια αιμοδυναμικής δράσης 4-5 ώρες). Ο χρόνος ημιζωής των αναστολέων ΜΕΑ δεύτερης γενιάς είναι 11-14 ώρες. η διάρκεια της αιμοδυναμικής δράσης είναι μεγαλύτερη από 24 ώρες. Για να διατηρηθεί η βέλτιστη συγκέντρωση του φαρμάκου στο αίμα κατά τη διάρκεια της ημέρας, η καπτοπρίλη πρέπει να λαμβάνεται 4 φορές την ημέρα και άλλοι αναστολείς ΜΕΑ πρέπει να λαμβάνονται μία φορά (μερικές φορές δύο φορές την ημέρα).

Η επίδραση όλων των αναστολέων ΜΕΑ στους νεφρούς είναι σχεδόν η ίδια. Με αρχικά διατηρημένη νεφρική λειτουργία, με μακροχρόνια χρήση (μήνες, χρόνια), αυξάνουν τη νεφρική ροή αίματος, δεν αλλάζουν ή μειώνουν ελαφρώς το επίπεδο της κρεατινίνης ορού, αυξάνοντας τον SCF. Σε ασθενείς με αρχική και μέτρια νεφρική ανεπάρκεια, η μακροχρόνια θεραπεία με φάρμακα προσαρμοσμένα στον βαθμό της νεφρικής ανεπάρκειας έχει ευεργετική επίδραση στη νεφρική λειτουργία (το επίπεδο της κρεατινίνης ορού μειώνεται, ο SCF αυξάνεται, η έναρξη της τελικής νεφρικής ανεπάρκειας καθυστερεί).

Σε σοβαρή νεφρική ανεπάρκεια (SCF <30 ml/min), η χρήση τους απαιτεί προσοχή και συνεχή παρακολούθηση. Η αύξηση των επιπέδων κρεατινίνης ορού κατά περισσότερο από 30% του αρχικού επιπέδου και η ανάπτυξη υπερκαλιαιμίας (περισσότερο από 5,5-6,0 mmol/l) ως απάντηση στη θεραπεία της αρτηριακής υπέρτασης με αναστολείς ΜΕΑ, οι οποίες δεν υποχωρούν με μείωση της δόσης, απαιτούν διακοπή του φαρμάκου.

Οι αναστολείς ΜΕΑ έχουν την ιδιότητα να διορθώνουν την ενδονεφρική αιμοδυναμική, να μειώνουν την ενδονεφρική υπέρταση και την υπερδιήθηση, και να μειώνουν τη σοβαρότητα της πρωτεϊνουρίας.

Απαραίτητη προϋπόθεση για την εκδήλωση αντιυπερτασικών και αντιπρωτεϊνουρικών ιδιοτήτων των αναστολέων ΜΕΑ θεωρείται ο απότομος περιορισμός του νατρίου στη διατροφή. Η αυξημένη κατανάλωση επιτραπέζιου αλατιού οδηγεί στην απώλεια των αντιυπερτασικών και αντιπρωτεϊνουρικών ιδιοτήτων των φαρμάκων.

Υπάρχουν διάφοροι παράγοντες κινδύνου για σταθερή μείωση της νεφρικής λειτουργίας κατά τη λήψη αναστολέων ΜΕΑ: ηλικιωμένοι και γεροντικοί ασθενείς (η δόση των αναστολέων ΜΕΑ πρέπει να μειωθεί), σοβαρή συστηματική αθηροσκλήρωση, σακχαρώδης διαβήτης και σοβαρή καρδιακή ανεπάρκεια.

Επιπλοκές και παρενέργειες μπορεί να εμφανιστούν κατά τη συνταγογράφηση αναστολέων ΜΕΑ. Σε νεφρικές παθήσεις, οι επικίνδυνες επιπλοκές κατά τη λήψη φαρμάκων περιλαμβάνουν αύξηση του επιπέδου της κρεατινίνης ορού, συνοδευόμενη από πτώση της SCF, και υπερκαλιαιμία. Η βάση της δυναμικής διαταραχής της λειτουργίας απέκκρισης αζώτου των νεφρών κατά τη συνταγογράφηση τους είναι η επέκταση των απαγωγών αρτηριδίων των νεφρικών σπειραμάτων, οδηγώντας σε μείωση της ενδοσπειραματικής πίεσης και διήθησης. Κατά κανόνα, η διαταραχή της ενδονεφρικής αιμοδυναμικής αποκαθίσταται από μόνη της κατά την πρώτη εβδομάδα χρήσης του φαρμάκου. Η αύξηση του επιπέδου κρεατινίνης εντός 2-3 μηνών από την έναρξη της θεραπείας, η οποία φτάνει το 25-30% του αρχικού επιπέδου, απαιτεί διακοπή του φαρμάκου.

Ο βήχας και η υπόταση εμφανίζονται συχνά κατά τη χρήση αναστολέων ΜΕΑ. Ο βήχας μπορεί να εμφανιστεί τόσο στα πρώτα στάδια της θεραπείας όσο και 20-24 μήνες μετά την έναρξή του. Ο μηχανισμός του βήχα σχετίζεται με την ενεργοποίηση των κινινών και των προσταγλανδινών. Η βάση για τη διακοπή των φαρμάκων όταν εμφανίζεται βήχας είναι η σημαντική επιδείνωση της ποιότητας ζωής του ασθενούς. Μετά τη διακοπή των φαρμάκων, ο βήχας υποχωρεί μέσα σε λίγες ημέρες. Μια πιο σοβαρή επιπλοκή είναι η υπόταση. Ο κίνδυνος εμφάνισής της είναι υψηλότερος σε ασθενείς με συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, ειδικά στους ηλικιωμένους.

Σχετικά συχνές επιπλοκές της θεραπείας με αναστολείς ΜΕΑ περιλαμβάνουν πονοκέφαλο και ζάλη. Αυτές οι επιπλοκές, κατά κανόνα, δεν απαιτούν διακοπή του φαρμάκου.

Στη νεφρολογική πρακτική, η χρήση αναστολέων ΜΕΑ αντενδείκνυται στις ακόλουθες περιπτώσεις:

• η παρουσία στένωσης των νεφρικών αρτηριών και των δύο νεφρών.
• η παρουσία στένωσης της νεφρικής αρτηρίας ενός μόνο νεφρού (συμπεριλαμβανομένου ενός μεταμοσχευμένου).
• συνδυασμός νεφρικής παθολογίας με σοβαρή καρδιακή ανεπάρκεια.
• σοβαρή χρόνια νεφρική ανεπάρκεια λόγω μακροχρόνιας θεραπείας με διουρητικά.
• εγκυμοσύνης, καθώς η χρήση τους στο δεύτερο και τρίτο τρίμηνο μπορεί να οδηγήσει σε εμβρυϊκή υπόταση, δυσπλασίες και υποτροφία.

Η χρήση αναστολέων ΜΕΑ για τις αναφερόμενες νεφρικές παθήσεις μπορεί να περιπλακεί από αύξηση της κρεατινίνης στο αίμα, μείωση της σπειραματικής διήθησης, ακόμη και από την ανάπτυξη οξείας νεφρικής ανεπάρκειας.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Αναστολείς υποδοχέων αγγειοτασίνης II

Η επίδραση της αγγειοτενσίνης II στα κύτταρα-στόχους επιτυγχάνεται μέσω της αλληλεπίδρασης της ορμόνης με υποδοχείς, οι σημαντικότεροι από τους οποίους είναι οι υποδοχείς αγγειοτενσίνης II τύπου 1 και 2. Οι λειτουργίες αυτών των υποδοχέων είναι ακριβώς αντίθετες: η διέγερση των υποδοχέων τύπου 1 αυξάνει την αρτηριακή πίεση και προάγει τη νεφρική ανεπάρκεια, ενώ η διέγερση των υποδοχέων τύπου 2 έχει το αντίθετο αποτέλεσμα. Συνεπώς, ο φαρμακολογικός αποκλεισμός των υποδοχέων ATI προκαθορίζει τη μείωση της αρτηριακής πίεσης και περιορίζει την επίδραση παραγόντων που συμβάλλουν στην εξέλιξη της νεφρικής ανεπάρκειας.

Επιλεκτικοί αναστολείς υποδοχέων αγγειοτενσίνης II τύπου 1 εγκεκριμένοι για κλινική χρήση

Διεθνής μη ιδιόκτητη ονομασία	Εμπορική επωνυμία	Δοσολογία και συχνότητα χορήγησης
Ιρβεσαρτάνη	Απροβέλ	75-300 mg μία φορά
Βαλσαρτάνη	Ντιοβάν	80-160 mg μία φορά
Λοσαρτάνη	Κοζάαρ	25-100 mg μία φορά
Καντεσαρτάνη	Ατακάντ	4-16 mg μία φορά
Επροσαρτάνη	Τέβεντεν	300-800 mg μία φορά
Τελμισαρτάνη	Μικάρντις, Πράιτορ	20-80 mg μία φορά

Όλες οι κλινικές και νεφροπροστατευτικές ιδιότητες των αναστολέων των υποδοχέων αγγειοτενσίνης II (ARBs) είναι παρόμοιες με εκείνες των αναστολέων ΜΕΑ. Τα φάρμακα μειώνουν αποτελεσματικά την αρτηριακή πίεση, διορθώνουν την ενδοσπειραματική αιμοδυναμική, βελτιώνουν την νεφρική παροχή αίματος, μειώνουν την πρωτεϊνουρία και επιβραδύνουν τον ρυθμό εξέλιξης της νεφρικής ανεπάρκειας. Για την επίτευξη των αποτελεσμάτων των ARBs, είναι επίσης απαραίτητη μια χαμηλή ισορροπία αλατιού, η οποία καθόρισε την απελευθέρωση του φαρμάκου Gizaar, που περιέχει λοσαρτάνη, σε δόση 50 mg σε συνδυασμό με υδροχλωροθειαζίδη σε δόση 12,5 mg.

Σε αντίθεση με τους αναστολείς ΜΕΑ, κατά τη χρήση ARBs, οι κινίνες δεν συσσωρεύονται στο αίμα, γεγονός που αποκλείει την ανάπτυξη βήχα από τις παρενέργειες του φαρμάκου. Ταυτόχρονα, μπορεί να αναπτυχθεί αύξηση του επιπέδου κρεατινίνης και καλίου στον ορό του αίματος λόγω των ίδιων λόγων όπως κατά τη χρήση αναστολέων ΜΕΑ, επομένως η τακτική του γιατρού στην ανάπτυξη αυτών των επιπλοκών δεν πρέπει να διαφέρει από την τακτική κατά τη χρήση αναστολέων ΜΕΑ. Οι ομάδες κινδύνου για μειωμένη νεφρική λειτουργία και οι αντενδείξεις για τη συνταγογράφηση των δύο ομάδων φαρμάκων επίσης δεν διαφέρουν.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Αναστολείς διαύλων ασβεστίου

Ο μηχανισμός της αντιυπερτασικής δράσης των αναστολέων διαύλων ασβεστίου σχετίζεται με την επέκταση των αρτηριδίων και τη μείωση του αυξημένου TPR λόγω της αναστολής της εισόδου ιόντων Ca2 ⁺ στο κύτταρο και με τον αποκλεισμό της αγγειοσυσπαστικής δράσης της ενδοθηλίνης.

Σύμφωνα με τη σύγχρονη ταξινόμηση, υπάρχουν τρεις ομάδες αναστολέων διαύλων ασβεστίου:

• φαινυλαλκυλαμίνες (βεραπαμίλη);
• διυδροπυριδίνες (νιφεδιπίνη);
• βενζοθειαζεπίνες (διλτιαζέμη).

Ονομάζονται πρωτότυπα φάρμακα ή αργοί αναστολείς διαύλων ασβεστίου πρώτης γενιάς. Και οι τρεις ομάδες πρωτοτύπων φαρμάκων είναι ισοδύναμες σε αντιυπερτασική δράση, δηλαδή η δράση της νιφεδιπίνης σε δόση 30-60 mg/ημέρα είναι συγκρίσιμη με τις δράσεις της βεραπαμίλης σε δόση 240-480 mg/ημέρα και της διλτιαζέμης σε δόση 240-360 mg/ημέρα.

Τη δεκαετία του 1980, εμφανίστηκαν οι αναστολείς διαύλων ασβεστίου δεύτερης γενιάς. Τα κύρια πλεονεκτήματά τους είναι η μακράς διαρκείας δράση, η καλή ανεκτικότητα και η ιστική εξειδίκευση.

Εμπορικές ονομασίες και δόσεις αναστολέων διαύλων ασβεστίου

Διεθνής μη ιδιόκτητη ονομασία	Εμπορική επωνυμία	Δοσολογία και συχνότητα χορήγησης
Νιφεδιπίνη	Κορινφάρ, κορδαφέν, αδαλάτ	30-40 mg σε 3-4 δόσεις
Νιφεδιπίνη-επιβραδυντικό	Adalat-S	20-40 mg μία φορά
Φελοδιπίνη	Πλέντιλ	5-10 mg μία φορά
Αμλοδιπίνη	Νόρβασκ	5-10 mg μία φορά
Βεραπαμίλη	Ισοπτίνη SR	240-480 mg μία φορά
Διλτιαζέμη	Αλτιαζέμ RR	180 mg δύο φορές την ημέρα

Όσον αφορά την αντιυπερτασική δράση, οι αναστολείς διαύλων ασβεστίου αποτελούν μια ομάδα φαρμάκων υψηλής αποτελεσματικότητας. Τα πλεονεκτήματά τους έναντι άλλων αντιυπερτασικών φαρμάκων περιλαμβάνουν τις έντονες αντισκληρωτικές (τα φάρμακα δεν επηρεάζουν το φάσμα λιποπρωτεϊνών του ορού του αίματος) και αντισυσσωματικές ιδιότητές τους. Αυτές οι ιδιότητες τα καθιστούν φάρμακα εκλογής για τη θεραπεία των ηλικιωμένων.

Οι αναστολείς διαύλων ασβεστίου έχουν ευεργετική επίδραση στη νεφρική λειτουργία: αυξάνουν τη νεφρική ροή αίματος και προκαλούν νατριούρηση. Η βεραπαμίλη και η διλτιαζέμη μειώνουν την ενδοσπειραματική υπέρταση, ενώ η νιφεδιπίνη είτε δεν την επηρεάζει είτε προάγει την αύξηση της ενδοσπειραματικής πίεσης. Από αυτή την άποψη, η βεραπαμίλη, η διλτιαζέμη και τα παράγωγά τους προτιμώνται μεταξύ των φαρμάκων αυτής της ομάδας για τη θεραπεία της νεφρικής αρτηριακής υπέρτασης. Όλοι οι αναστολείς διαύλων ασβεστίου έχουν νεφροπροστατευτική δράση λόγω μείωσης της νεφρικής υπερτροφίας, αναστολής του μεταβολισμού και του μεσαγγειακού πολλαπλασιασμού, γεγονός που επιβραδύνει τον ρυθμό εξέλιξης της νεφρικής ανεπάρκειας.

Οι παρενέργειες συνήθως σχετίζονται με τη χρήση βραχείας δράσης διυδροπυριδινών αναστολέων διαύλων ασβεστίου. Αυτή η ομάδα φαρμάκων έχει περίοδο δράσης που περιορίζεται σε 4-6 ώρες και χρόνο ημιζωής 1,5 έως 4-5 ώρες. Σε σύντομο χρονικό διάστημα, η συγκέντρωση της νιφεδιπίνης στον ορό του αίματος ποικίλλει ευρέως - από 65-100 έως 5-10 ng/ml. Ένα τέτοιο φαρμακοκινητικό προφίλ με μια «μέγιστη» αύξηση της συγκέντρωσης του φαρμάκου στο αίμα οδηγεί σε πτώση της αρτηριακής πίεσης για μικρό χρονικό διάστημα και σε μια σειρά νευροχυμικών αντιδράσεων (απελευθέρωση κατεχολαμινών, ενεργοποίηση του RAAS και άλλων «ορμονών του στρες»). Αυτά τα χαρακτηριστικά καθορίζουν την παρουσία των κύριων παρενεργειών κατά τη λήψη φαρμάκων: ταχυκαρδία, αρρυθμία, σύνδρομο «κλοπής» με επιδείνωση της στηθάγχης, έξαψη του προσώπου και άλλα συμπτώματα υπερκατεχολαμιναιμίας, τα οποία είναι δυσμενή για τη λειτουργία τόσο της καρδιάς όσο και των νεφρών. Η ασφάλεια της χρήσης των φαρμάκων στην αρχή της εγκυμοσύνης δεν έχει ακόμη τεκμηριωθεί.

Τα φάρμακα παρατεταμένης αποδέσμευσης παρέχουν σταθερή συγκέντρωση του φαρμάκου στο αίμα για μεγάλο χρονικό διάστημα, επομένως δεν παρουσιάζουν τις προαναφερθείσες παρενέργειες και μπορούν να συνιστώνται για τη θεραπεία της νεφρογενούς αρτηριακής υπέρτασης.

Η βεραπαμίλη μπορεί να προκαλέσει βραδυκαρδία, κολποκοιλιακό αποκλεισμό και, σε σπάνιες περιπτώσεις (όταν χρησιμοποιούνται μεγάλες δόσεις), κολποκοιλιακή διάσπαση. Μπορεί επίσης να αναπτυχθεί δυσκοιλιότητα. Οι αναστολείς διαύλων ασβεστίου αντενδείκνυνται στην υπόταση. Η βεραπαμίλη δεν πρέπει να συνταγογραφείται για διαταραχές κολποκοιλιακής αγωγιμότητας, σύνδρομο νοσούντος φλεβοκόμβου ή σοβαρή καρδιακή ανεπάρκεια.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Βήτα-αναστολείς

Ο μηχανισμός της αντιυπερτασικής τους δράσης σχετίζεται με μείωση του μεγέθους της καρδιακής παροχής, αναστολή της έκκρισης ρενίνης από τους νεφρούς, μείωση της OPS και απελευθέρωση νορεπινεφρίνης από τις απολήξεις των μεταγαγγλιωτικών συμπαθητικών νευρικών ινών, με μείωση της φλεβικής εισροής στην καρδιά και του όγκου του κυκλοφορούντος αίματος.

Εμπορικές ονομασίες και δόσεις βήτα-αναστολέων

Διεθνής μη ιδιόκτητη ονομασία	Εμπορική επωνυμία	Δόση και συχνότητα χορήγησης
Προπρανολόλη Ναδολόλη Οξπρενολόλη Πινδολόλη Ατενολόλη	Αναπριλίνη, Ιντεράλ, Ομπζιδάν Κόργκαρντ Τραζικόρ Βίσκεν Τενορμίνη, ατενόλη, πρινόρμ	80-640 mg σε 2-4 δόσεις 80-320 mg σε 2-4 δόσεις 120-400 mg σε 2-4 δόσεις 10-60 mg σε 3-4 δόσεις 100-200 mg σε 1-2 δόσεις
Μετοπρολόλη Βηταξολόλη Ταλινολόλη Καρβεδιλόλη Βισοπρολόλη	Betaloc, egiloc Λόκρεν Κορδάνιο Ντιλατρέντ Κόνκορ	100-200 mg σε 2-3 δόσεις 5-20 mg σε 1-2 δόσεις 150-600 mg σε 1-3 δόσεις 25-100 mg σε 1-2 δόσεις 2,5-10 mg μία φορά την ημέρα

Γίνεται διάκριση μεταξύ μη επιλεκτικών βήτα-αναστολέων (που αναστέλλουν τόσο τους βήτα1- όσο και τους βήτα2-αδρενεργικούς υποδοχείς) και καρδιοεκλεκτικών, που αναστέλλουν κυρίως τους βήτα1-αδρενεργικούς υποδοχείς. Μερικοί από τους βήτα-αναστολείς (οξπρενολόλη, πινδολόλη, ακεβουτολόλη, ταλινολόλη) έχουν συμπαθομιμητική δράση, η οποία καθιστά δυνατή τη χρήση τους σε καρδιακή ανεπάρκεια, βραδυκαρδία και σε ασθενείς με βρογχικό άσθμα.

Ανάλογα με τη διάρκεια δράσης, οι β-αναστολείς ταξινομούνται σε βραχείας δράσης (προπρανολόλη, οξπρενολόλη, μετοπρολόλη, ακεβουτολόλη), μέτριας δράσης (πινδολόλη) και μακράς δράσης (ατενολόλη, βηταξολόλη, βισοπρολόλη).

Σημαντικά πλεονεκτήματα αυτής της ομάδας φαρμάκων είναι η αντιστηθαγχική τους δράση, η ικανότητα πρόληψης της ανάπτυξης εμφράγματος του μυοκαρδίου και η μείωση ή η επιβράδυνση της ανάπτυξης της μυοκαρδιακής υπερτροφίας.

Τα φάρμακα αυτής της ομάδας δεν αναστέλλουν την παροχή αίματος στους νεφρούς και δεν προκαλούν μείωση της νεφρικής λειτουργίας. Με μακροχρόνια θεραπεία με SCF, η διούρηση και η απέκκριση νατρίου παραμένουν εντός των αρχικών τιμών. Με τη θεραπεία με υψηλές δόσεις φαρμάκων, το RAAS μπλοκάρεται και μπορεί να αναπτυχθεί υπερκαλιαιμία.

Παρενέργειες της θεραπείας με βήτα-αναστολείς:

• φλεβοκομβική βραδυκαρδία (καρδιακός ρυθμός μικρότερος από 50 παλμούς ανά λεπτό).
• αρτηριακή υπόταση;
• επιδείνωση της ανεπάρκειας της αριστερής κοιλίας.
• κολποκοιλιακός αποκλεισμός ποικίλου βαθμού.
• επιδείνωση του βρογχικού άσθματος ή άλλων χρόνιων αποφρακτικών πνευμονοπαθειών.
• ανάπτυξη υπογλυκαιμίας, ειδικά σε ασθενείς με ασταθή σακχαρώδη διαβήτη.
• επιδείνωση της διαλείπουσας χωλότητας και του συνδρόμου Raynaud.
• ανάπτυξη υπερλιπιδαιμίας.
• Σε σπάνιες περιπτώσεις, παρατηρείται σεξουαλική δυσλειτουργία.

Οι βήτα-αναστολείς αντενδείκνυνται σε:

• οξεία καρδιακή ανεπάρκεια;
• έντονη φλεβοκομβική βραδυκαρδία.
• σύνδρομο νοσούντος ιγμορείου;
• κολποκοιλιακός αποκλεισμός βαθμού II και III.
• βρογχικό άσθμα και σοβαρές βρογχοαποφρακτικές παθήσεις.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Διουρητικά

Τα φάρμακα αυτής της ομάδας έχουν σχεδιαστεί για να απομακρύνουν το νάτριο και το νερό από το σώμα. Η ουσία της δράσης όλων των διουρητικών είναι να εμποδίζουν την επαναπορρόφηση του νατρίου και να μειώνουν σταθερά την επαναπορρόφηση του νερού όταν το νάτριο διέρχεται από το νεφρώνα.

Η αντιυπερτασική δράση των νατριουρητικών βασίζεται στη μείωση του όγκου του κυκλοφορούντος αίματος και της καρδιακής παροχής λόγω της απώλειας ενός μέρους του ανταλλάξιμου νατρίου και στη μείωση της OPS λόγω αλλαγής στη σύνθεση ηλεκτρολυτών των τοιχωμάτων των αρτηριδίων (παραγωγή νατρίου) και στη μείωση της ευαισθησίας τους στις αγγειοδραστικές ορμόνες. Επιπλέον, κατά τη διεξαγωγή συνδυασμένης θεραπείας με αντιυπερτασικά φάρμακα, τα διουρητικά μπορούν να μπλοκάρουν την επίδραση συγκράτησης νατρίου του κύριου αντιυπερτασικού φαρμάκου, να ενισχύσουν την αντιυπερτασική δράση και ταυτόχρονα να επιτρέψουν ένα κάπως διευρυμένο καθεστώς αλατιού, καθιστώντας τη δίαιτα πιο αποδεκτή για τους ασθενείς.

Για τη θεραπεία της νεφρικής αρτηριακής υπέρτασης σε ασθενείς με άθικτη νεφρική λειτουργία, τα πιο ευρέως χρησιμοποιούμενα διουρητικά είναι αυτά που δρουν στα άπω σωληνάρια: μια ομάδα θειαζιδικών διουρητικών - υδροχλωροθειαζίδη (υποθειαζίδη, adelfan-ezidrex) και θειαζιδικά διουρητικά - ινδαπαμίδη (arifon).

Η θεραπεία της αρτηριακής υπέρτασης πραγματοποιείται με τη χρήση μικρών δόσεων υδροχλωροθειαζίδης (12,5-25 mg μία φορά την ημέρα). Το φάρμακο απεκκρίνεται αμετάβλητο μέσω των νεφρών. Έχει την ιδιότητα να μειώνει την κρεατινίνη ορού (SCF), επομένως η χρήση του αντενδείκνυται σε νεφρική ανεπάρκεια (επίπεδο κρεατινίνης ορού άνω των 210 mmol/l, SCF μικρότερο από 30 ml/min).

Λόγω των λιποφιλικών ιδιοτήτων της, η ινδαπαμίδη συσσωρεύεται επιλεκτικά στο τοίχωμα του αγγείου και έχει μεγάλο χρόνο ημιζωής (18 ώρες). Η αντιυπερτασική δόση του φαρμάκου είναι 2,5 mg μία φορά την ημέρα. Ο μηχανισμός της αντιυπερτασικής του δράσης σχετίζεται με την ικανότητα να διεγείρει την παραγωγή προστακυκλίνης και έτσι να προκαλεί αγγειοδιασταλτική δράση, καθώς και με την ικανότητα να μειώνει την περιεκτικότητα σε ελεύθερο ενδοκυτταρικό ασβέστιο, γεγονός που εξασφαλίζει χαμηλότερη ευαισθησία του αγγειακού τοιχώματος στη δράση των αμινών που διεγείρουν την αρτηριακή πίεση. Η διουρητική δράση του φαρμάκου αναπτύσσεται όταν λαμβάνονται μεγάλες θεραπευτικές δόσεις (έως 40 mg ινδαπαμίδης την ημέρα).

Για τη θεραπεία της νεφρικής αρτηριακής υπέρτασης σε ασθενείς με μειωμένη νεφρική λειτουργία και σακχαρώδη διαβήτη, χρησιμοποιούνται διουρητικά που δρουν στην περιοχή της αγκύλης του Henle ή διουρητικά της αγκύλης. Από τα διουρητικά της αγκύλης, η φουροσεμίδη (lasix), το αιθακρυνικό οξύ (uregit) και η βουμετανίδη (burinex) είναι τα πιο συνηθισμένα στην κλινική πράξη.

Η φουροσεμίδη έχει ισχυρή νατριουρητική δράση. Παράλληλα με την απώλεια νατρίου, κατά τη χρήση φουροσεμίδης, η απέκκριση καλίου, μαγνησίου και ασβεστίου από τον οργανισμό αυξάνεται. Η διάρκεια δράσης του φαρμάκου είναι σύντομη (6 ώρες), η διουρητική δράση εξαρτάται από τη δόση. Το φάρμακο έχει την ικανότητα να αυξάνει την SCF, επομένως ενδείκνυται για τη θεραπεία ασθενών με νεφρική ανεπάρκεια. Η φουροσεμίδη συνταγογραφείται στα 40-120 mg / ημέρα από το στόμα, ενδομυϊκά ή ενδοφλεβίως έως 250 mg / ημέρα.

Μεταξύ των παρενεργειών όλων των διουρητικών, η υποκαλιαιμία είναι η πιο σημαντική, πιο έντονη κατά τη λήψη θειαζιδικών διουρητικών. Η διόρθωση της υποκαλιαιμίας είναι ιδιαίτερα σημαντική σε ασθενείς με αρτηριακή υπέρταση, καθώς το ίδιο το κάλιο βοηθά στη μείωση της αρτηριακής πίεσης. Όταν το κάλιο στον ορό μειωθεί κάτω από 3,5 mmol/l, θα πρέπει να προστεθούν φάρμακα που περιέχουν κάλιο. Άλλες παρενέργειες περιλαμβάνουν υπεργλυκαιμία (θειαζιδικά διουρητικά, φουροσεμίδη), υπερουριχαιμία (πιο έντονη κατά τη λήψη θειαζιδικών διουρητικών), ανάπτυξη γαστρεντερικής δυσλειτουργίας, στυτική δυσλειτουργία.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Άλφα αναστολείς

Από αυτή την ομάδα αντιυπερτασικών φαρμάκων, τα πιο ευρέως χρησιμοποιούμενα είναι η πραζοσίνη και, πιο πρόσφατα, ένα νέο φάρμακο, η δοξαζοσίνη (για παράδειγμα, η καρντούρα).

Η πραζοσίνη είναι ένας επιλεκτικός ανταγωνιστής των μετασυναπτικών άλφα1-αδρενεργικών υποδοχέων. Η αντιυπερτασική δράση του φαρμάκου σχετίζεται με άμεση μείωση της OPS. Η πραζοσίνη διαστέλλει την φλεβική κοίτη, μειώνει το προφορτίο, γεγονός που δικαιολογεί τη χρήση της σε συνδυαστική θεραπεία σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια.

Η αντιυπερτασική δράση της πραζοσίνης όταν λαμβάνεται από το στόμα εμφανίζεται μετά από 0,5-3 ώρες και διαρκεί 6-8 ώρες. Ο χρόνος ημιζωής του φαρμάκου είναι 3 ώρες, απεκκρίνεται μέσω του γαστρεντερικού σωλήνα, επομένως δεν απαιτείται προσαρμογή της δόσης σε περίπτωση νεφρικής ανεπάρκειας. Η αρχική θεραπευτική δόση της πραζοσίνης είναι 0,5-1 mg την ημέρα, εντός 1-2 εβδομάδων η δόση αυξάνεται σε 3-20 mg την ημέρα (σε 2-3 δόσεις). Η δόση συντήρησης του φαρμάκου είναι 5-7,5 mg / ημέρα. Η πραζοσίνη έχει ευεργετική επίδραση στη νεφρική λειτουργία: αυξάνει τη νεφρική ροή αίματος, την τιμή της σπειραματικής διήθησης. Το φάρμακο έχει υπολιπιδαιμικές ιδιότητες, μικρή επίδραση στη σύνθεση των ηλεκτρολυτών. Οι παραπάνω ιδιότητες συμβάλλουν στο διορισμό του φαρμάκου σε χρόνια νεφρική ανεπάρκεια. Οι παρενέργειες περιλαμβάνουν ορθοστατική υπόταση, ζάλη, υπνηλία, ξηροστομία, ανικανότητα.

Η δοξαζοσίνη (για παράδειγμα, η καρντούρα) είναι δομικά παρόμοια με την πραζοσίνη, αλλά έχει μακροπρόθεσμη δράση. Το φάρμακο μειώνει σημαντικά την TPS, έχει έντονες αντιαθηρογόνες ιδιότητες (μειώνει το επίπεδο της ολικής χοληστερόλης, της LDL και της VLDL χοληστερόλης, αυξάνει το επίπεδο της HDL χοληστερόλης). Το φάρμακο δεν έχει αρνητική επίδραση στον μεταβολισμό των υδατανθράκων. Αυτές οι ιδιότητες καθιστούν τη δοξαζοσίνη το φάρμακο επιλογής για τη θεραπεία της αρτηριακής υπέρτασης σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη. Η δοξαζοσίνη, όπως και η πραζοσίνη, έχει ευεργετική επίδραση στη νεφρική λειτουργία, η οποία καθορίζει τη χρήση της σε ασθενείς με νεφρική αρτηριακή υπέρταση στο στάδιο της νεφρικής ανεπάρκειας. Κατά τη λήψη του φαρμάκου, η μέγιστη συγκέντρωση στο αίμα εμφανίζεται μετά από 2-4 ώρες. ο χρόνος ημιζωής είναι εντός 16-22 ωρών. Οι θεραπευτικές δόσεις του φαρμάκου είναι 1-16 mg 1 φορά την ημέρα. Οι παρενέργειες περιλαμβάνουν ζάλη, ναυτία, πονοκέφαλο.

Τα παραπάνω σύγχρονα αντιυπερτασικά φάρμακα είναι τα πιο αποτελεσματικά στη θεραπεία της νεφρικής αρτηριακής υπέρτασης. Ωστόσο, καθένα από τα φάρμακα που παρουσιάζονται σε μονοθεραπεία παρέχει ομαλοποίηση της αρτηριακής πίεσης μόνο στους μισούς νεφρολογικούς ασθενείς. Αυτή η κατάσταση εξηγείται κυρίως από τις ιδιαιτερότητες της παθογένεσης της νεφρικής αρτηριακής υπέρτασης, η οποία περιλαμβάνει έναν αριθμό ανεξάρτητων παραγόντων, οι οποίοι προκαθορίζουν την πιθανότητα διόρθωσής της μόνο όταν χρησιμοποιείται ένας συνδυασμός αντιυπερτασικών φαρμάκων με διαφορετικούς μηχανισμούς δράσης. Είναι δυνατή η χρήση διαφόρων συνδυασμών φαρμάκων: για παράδειγμα, ένας αναστολέας ΜΕΑ ή ένας ανταγωνιστής του υποδοχέα AT1 ή ένας βήτα-αναστολέας με ένα διουρητικό· ένας αναστολέας διαύλων ασβεστίου διυδροπυριδίνης σε συνδυασμό με έναν βήτα-αναστολέα κ.λπ.

Σε νεφρική αρτηριακή υπέρταση με διατηρημένη νεφρική λειτουργία, μπορεί να χρησιμοποιηθεί ένας συνδυασμός 2 αντιυπερτασικών φαρμάκων και, εάν η διόρθωση της αρτηριακής πίεσης είναι αναποτελεσματική, η θεραπεία μπορεί να ενισχυθεί με την εισαγωγή ενός τρίτου φαρμάκου. Με μείωση της νεφρικής λειτουργίας, η πραγματική επιτυχία επιτυγχάνεται με τη χρήση ενός συνδυασμού τριών, μερικές φορές τεσσάρων αντιυπερτασικών φαρμάκων. Αυτοί οι συνδυασμοί πρέπει απαραίτητα να περιλαμβάνουν ένα διουρητικό, προκειμένου να δημιουργηθεί ένα σχήμα χαμηλής περιεκτικότητας σε αλάτι για βέλτιστη «δράση» των αντιυπερτασικών φαρμάκων.

Συμπερασματικά, πρέπει να σημειωθεί ότι η θεραπεία της αρτηριακής υπέρτασης στις νεφρικές παθήσεις, που οδηγεί στην αναστολή της εξέλιξης της νεφρικής ανεπάρκειας και στην παράταση της περιόδου ζωής των ασθενών πριν από την αιμοκάθαρση, επιβεβαιώνεται από τα δεδομένα της «ιατρικής που βασίζεται σε στοιχεία».

[ 42 ], [ 43 ]