Θεραπεία της αρτηριακής υπέρτασης στα παιδιά

Ο στόχος της θεραπείας της αρτηριακής υπέρτασης στα παιδιά είναι η επίτευξη σταθερής ομαλοποίησης της αρτηριακής πίεσης, ώστε να μειωθεί ο κίνδυνος πρώιμων καρδιαγγειακών παθήσεων και θνησιμότητας. Οι στόχοι της θεραπείας περιλαμβάνουν τα ακόλουθα:

• επίτευξη των στοχευόμενων επιπέδων αρτηριακής πίεσης, τα οποία θα πρέπει να είναι μικρότερα από το 90ό εκατοστημόριο για την ηλικία, το φύλο και το ύψος·
• βελτίωση της ποιότητας ζωής του ασθενούς·
• πρόληψη βλάβης στα όργανα-στόχους ή αντιστροφή υφιστάμενων αλλαγών·
• πρόληψη υπερτασικών κρίσεων.

Έχουν αναπτυχθεί γενικές αρχές για τη διαχείριση παιδιών και εφήβων με αρτηριακή υπέρταση.

• Εάν διαπιστωθεί ότι ένα παιδί ή έφηβος έχει αρτηριακή πίεση που αντιστοιχεί στην έννοια της «υψηλής φυσιολογικής αρτηριακής πίεσης», δεν χορηγείται φαρμακευτική αγωγή. Συνιστάται μη φαρμακευτική αγωγή και παρατήρηση.
• Εάν ένα παιδί ή έφηβος διαγνωστεί με αρτηριακή πίεση που αντιστοιχεί στην έννοια της «αρτηριακής υπέρτασης σταδίου Ι», η φαρμακευτική θεραπεία συνταγογραφείται εάν η μη φαρμακευτική θεραπεία είναι αναποτελεσματική για 6-12 μήνες.
• Εάν ανιχνευθεί αρτηριακή υπέρταση σταδίου II σε παιδί ή έφηβο, η φαρμακευτική αγωγή συνταγογραφείται ταυτόχρονα με μη φαρμακευτική θεραπεία.
• Εάν ένας έφηβος ηλικίας 16 ετών και άνω αναγνωριστεί ως ομάδα υψηλού κινδύνου, η φαρμακευτική θεραπεία συνταγογραφείται ταυτόχρονα με τη μη φαρμακευτική θεραπεία, ανεξάρτητα από τον βαθμό αρτηριακής υπέρτασης.
• Πριν από την έναρξη της φαρμακευτικής αγωγής, συνιστάται η καθημερινή παρακολούθηση της αρτηριακής πίεσης: εάν διαπιστωθεί ότι ο χρονικός δείκτης αρτηριακής υπέρτασης κατά τη διάρκεια της ημέρας ή της νύχτας υπερβαίνει το 50%, αυτό χρησιμεύει ως ένδειξη για φαρμακευτική αγωγή. εάν ο χρονικός δείκτης αρτηριακής υπέρτασης δεν υπερβαίνει το 50%, συνιστάται η συνέχιση της μη φαρμακευτικής αγωγής.
• Η επιλογή του φαρμάκου γίνεται λαμβάνοντας υπόψη τα ατομικά χαρακτηριστικά του ασθενούς, την ηλικία, τις συνυπάρχουσες παθήσεις (παχυσαρκία, σακχαρώδης διαβήτης, κατάσταση του αυτόνομου νευρικού συστήματος, υπερτροφία του μυοκαρδίου της αριστερής κοιλίας, λειτουργική κατάσταση των νεφρών κ.λπ.).
• Η θεραπεία ξεκινά με μια ελάχιστη δόση ενός φαρμάκου για τη μείωση των ανεπιθύμητων παρενεργειών. εάν παρατηρηθεί ανεπαρκής υποτασική δράση με καλή ανεκτικότητα του φαρμάκου, συνιστάται η αύξηση της δόσης του.
• Εάν δεν υπάρχει υποτασική δράση ή το φάρμακο δεν είναι καλά ανεκτό, αντικαθίσταται με φάρμακο διαφορετικής κατηγορίας.
• Συνιστάται η χρήση φαρμάκων μακράς δράσης που παρέχουν έλεγχο της αρτηριακής πίεσης για 24 ώρες με μία μόνο δόση.
• Εάν η μονοθεραπεία είναι αναποτελεσματική, είναι δυνατή η χρήση συνδυασμών διαφόρων φαρμάκων, κατά προτίμηση σε μικρές δόσεις.
• Η αποτελεσματικότητα του αντιυπερτασικού φαρμάκου αξιολογείται 8-12 εβδομάδες μετά την έναρξη της θεραπείας.
• Η βέλτιστη διάρκεια της φαρμακευτικής θεραπείας καθορίζεται ξεχωριστά σε κάθε συγκεκριμένη περίπτωση. Η ελάχιστη διάρκεια της φαρμακευτικής θεραπείας είναι 3 μήνες, με προτίμηση 6-12 μήνες.
• Με κατάλληλα επιλεγμένη θεραπεία, μετά από 3 μήνες συνεχούς θεραπείας, είναι δυνατή η σταδιακή μείωση της δόσης του φαρμάκου μέχρι την πλήρη διακοπή της με συνέχιση της μη φαρμακευτικής θεραπείας με σταθερά φυσιολογική αρτηριακή πίεση. Η παρακολούθηση της αποτελεσματικότητας της μη φαρμακευτικής θεραπείας πραγματοποιείται μία φορά κάθε 3 μήνες.

Μη φαρμακευτική θεραπεία της αρτηριακής υπέρτασης σε ένα παιδί

Το ζήτημα της ανάγκης για τακτική φαρμακευτική αγωγή για την ασταθή πορεία της νόσου, η οποία είναι πιο χαρακτηριστική στην παιδική ηλικία και την εφηβεία, παραμένει υπό συζήτηση μέχρι σήμερα. Σύμφωνα με τους ειδικούς του ΠΟΥ, οι μη φαρμακευτικές μέθοδοι αντιμετώπισης της ασταθούς μορφής αρτηριακής υπέρτασης σε παιδιά και εφήβους μπορούν να προταθούν ως οι κύριες και ακόμη και οι μόνες μέθοδοι αντιμετώπισης της αρτηριακής υπέρτασης σε παιδιά και εφήβους.

Η μη φαρμακευτική αγωγή θα πρέπει να ξεκινά με την ομαλοποίηση της καθημερινής ρουτίνας. Υποχρεωτικά στοιχεία της καθημερινής ρουτίνας θα πρέπει να είναι οι πρωινές ασκήσεις, η εναλλαγή του ψυχικού στρες με τη σωματική άσκηση, οι βόλτες τουλάχιστον 2-3 ωρών την ημέρα και ο νυχτερινός ύπνος τουλάχιστον 8-10 ωρών. Η παρακολούθηση τηλεόρασης και οι δραστηριότητες στον υπολογιστή θα πρέπει να περιορίζονται (έως 30-40 λεπτά την ημέρα). Συνιστάται η αύξηση της σωματικής δραστηριότητας του παιδιού, συμπεριλαμβανομένης της κολύμβησης, του σκι, του πατινάζ, της ποδηλασίας και των ενεργών παιχνιδιών.

Η αρτηριακή υπέρταση σταδίου Ι, ελλείψει οργανικών αλλοιώσεων ή συνυπαρχουσών καρδιαγγειακών παθήσεων, δεν μπορεί να αποτελέσει εμπόδιο για τη συμμετοχή σε αθλητικούς αγώνες. Είναι απαραίτητο να μετράται η αρτηριακή πίεση κάθε 2 μήνες για να αξιολογείται η επίδραση της σωματικής άσκησης στο επίπεδό της.

Οι περιορισμοί σε αθλητικές και άλλες δραστηριότητες θα πρέπει να ισχύουν μόνο για έναν μικρό αριθμό ατόμων με υπέρταση σταδίου II. Με την υπέρταση σταδίου II, τα παιδιά και οι έφηβοι περιορίζονται στη συμμετοχή σε αθλητικούς αγώνες.

Η θεραπεία της αυτόνομης δυσλειτουργίας ξεκινά με φυτική και φυσικοθεραπεία.

Η φυτοθεραπεία περιλαμβάνει ηρεμιστικά βότανα (φασκόμηλο, κράταιγος, βαλεριάνα, βαλεριάνα, άγριο δεντρολίβανο, παιώνια), βαλσαμόχορτο, έγχυμα από φύλλα ευκομίας και κρανιοεγκεφαλίδας, διουρητικά βότανα (φύλλα lingonberry, bearberry, μπουμπούκια σημύδας). Συνιστώνται μαθήματα φυτοθεραπείας για 1 μήνα κάθε τρίμηνο.

Συνιστώνται φυσιοθεραπευτικές διαδικασίες με ηρεμιστικά, υποτασικά και αντισπασμωδικά αποτελέσματα: γαλβανισμός, διαθερμία της περιοχής του καρωτιδικού κόλπου, ηλεκτροφόρηση Vermel (με 5% βρωμιούχο νάτριο, 4% θειικό μαγνήσιο, 2% αμινοφυλλίνη, 1% παπαβερίνη), ηλεκτροϋπνία με συχνότητα παλμών 10 Hz. Είναι δυνατό να συνταγογραφηθεί μία από τις παραπάνω διαδικασίες ή να χρησιμοποιηθούν δύο διαδοχικά. Χρησιμοποιείται μασάζ και μαγνητοθεραπεία της περιοχής του κολάρου.

Οι θεραπείες νερού περιλαμβάνουν λουτρά διοξειδίου του άνθρακα και θειούχων αλάτων (για συμπαθητικοτονία), λουτρά αλμυρού πεύκου (για παρασυμπαθητικοτονία), ντους Charcot, ντους με ανεμιστήρα και κυκλικό ντους (για ομαλοποίηση του αγγειακού τόνου).

Εάν η ομαλοποίηση της καθημερινής ρουτίνας και οι μη φαρμακευτικές μέθοδοι θεραπείας της αρτηριακής υπέρτασης είναι αναποτελεσματικές, ενδείκνυται η βασική φυτική θεραπεία, συμπεριλαμβανομένων των αγγειακών και νοοτροπικών φαρμάκων.

Τα νοοτροπικά ή GABAεργικά φάρμακα επηρεάζουν το σύστημα γ-αμινοβουτυρικού οξέος του εγκεφάλου και είναι αποτελεσματικά ως νευροτροπικά φάρμακα.

Το γ-αμινοβουτυρικό οξύ (αμιναλόνη, 1 t = 0,25 g) εξαλείφει τις διαταραχές της εγκεφαλικής κυκλοφορίας, βελτιώνει τη δυναμική των νευρικών διεργασιών στον εγκέφαλο, βελτιώνει τη σκέψη, τη μνήμη και έχει ήπια ψυχοδιεγερτική δράση. Συνιστάται 1 δισκίο 3 φορές την ημέρα.

Το αμινοφαινυλοβουτυρικό οξύ (φαινιμπούτ, 1 δισκίο = 0,25 g) έχει ηρεμιστική δράση, μειώνει την ένταση, το άγχος και βελτιώνει τον ύπνο. Συνιστάται 1 δισκίο 2-3 φορές την ημέρα.

Το οπαντενικό οξύ (παντογάμ, 1 δισκίο - 0,25 g) βελτιώνει τις μεταβολικές διεργασίες, αυξάνει την αντίσταση στην υποξία, έχει υποτασική δράση, μειώνει την κινητική διεγερσιμότητα, ενεργοποιεί την ψυχική δραστηριότητα, τη σωματική απόδοση. Συνταγογραφείται 1 δισκίο 3 φορές την ημέρα.

Τα φάρμακα συνταγογραφούνται σε μαθήματα ως μονοθεραπεία για τουλάχιστον 1 μήνα, είναι δυνατή η εναλλαγή φαρμάκων για 1 μήνα, ο συνδυασμός με αγγειακούς παράγοντες είναι πιο αποτελεσματικός. Τα μαθήματα διεξάγονται 2 φορές το χρόνο.

Φάρμακα που βελτιώνουν την εγκεφαλική αιμοδυναμική, εξαλείφουν τους πονοκεφάλους, τη ζάλη και την απώλεια μνήμης. Συνταγογραφούνται σε μαθήματα ως μονοθεραπεία για τουλάχιστον 1 μήνα, είναι δυνατή η εναλλαγή φαρμάκων για 1 μήνα.

Μέθοδοι συνταγογράφησης φαρμάκων που βελτιώνουν την εγκεφαλική αιμοδυναμική

Παρασκευή	Φόρμα έκδοσης	Δόση	Συχνότητα χορήγησης ανά ημέρα
Οξυμπράλ	Σιρόπι 60 ή 120 ml κάψουλες Retard 30 mg	5-10 ml σιρόπι 1 κάψουλα retard	3 1
Εκχύλισμα φύλλων Ginkgo biloba (Bilobil)	Δισκία των 40 mg	1 δισκίο	3
Βινποκετίνη (Καβίντον)	Δισκία των 5 mg	1 δισκίο	;
Κινναριζίνη	Δισκία των 25 mg	1 δισκίο	2

Φαρμακευτική θεραπεία της αρτηριακής υπέρτασης σε ένα παιδί

Οι ενδείξεις για φαρμακευτική υποτασική θεραπεία σε εφήβους εξαρτώνται από τον βαθμό της αρτηριακής υπέρτασης. Η αρτηριακή υπέρταση βαθμού II αποτελεί απόλυτη ένδειξη για τον διορισμό υποτασικής θεραπείας.

Στην αρτηριακή υπέρταση σταδίου Ι, η αντιυπερτασική θεραπεία συνταγογραφείται στις ακόλουθες περιπτώσεις:

• υπάρχουν συμπτώματα βλάβης οργάνων-στόχων.
• η μη φαρμακευτική θεραπεία είναι αναποτελεσματική για περισσότερο από 6 μήνες.
• εντοπίστηκαν συμπτώματα υψηλού κινδύνου εμφάνισης καρδιαγγειακών παθήσεων (δυσλιποπρωτεϊναιμία, αντίσταση στην ινσουλίνη, παχυσαρκία, κληρονομική προδιάθεση για αρτηριακή υπέρταση, υπερτασικές κρίσεις).

Ένα σημαντικό αλλά ανεπαρκώς μελετημένο πρόβλημα είναι η δυνατότητα χρήσης σύγχρονων αντιυπερτασικών φαρμάκων που χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία ενήλικων ασθενών με αρτηριακή υπέρταση στην παιδική ηλικία. Επί του παρόντος, πολυάριθμες κλινικές μελέτες που διεξήχθησαν σε ενήλικες με αρτηριακή υπέρταση έχουν δείξει ότι η τακτική λήψη αντιυπερτασικών φαρμάκων μειώνει τα ποσοστά θνησιμότητας και τον κίνδυνο εμφράγματος του μυοκαρδίου, εγκεφαλικού επεισοδίου και καρδιακής ανεπάρκειας. Επί του παρόντος, δεν υπάρχουν αποτελέσματα μακροχρόνιων παρατηρήσεων παιδιών με υψηλή αρτηριακή πίεση που θα μπορούσαν να καταδείξουν πώς η υψηλή αρτηριακή πίεση στην παιδική ηλικία επηρεάζει τα ποσοστά θνησιμότητας στην ενήλικη ζωή. Πέντε κύριες ομάδες αντιυπερτασικών φαρμάκων χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία της αρτηριακής υπέρτασης στην παιδική ηλικία, οι οποίες χρησιμοποιούνται με τη μεγαλύτερη αποτελεσματικότητα σε ενήλικες ασθενείς: διουρητικά, βήτα-αναστολείς, αναστολείς ΜΕΑ, αναστολείς διαύλων ασβεστίου, ανταγωνιστές υποδοχέων αγγειοτενσίνης II. Τα τελευταία πέντε χρόνια, έχουν διεξαχθεί αρκετές κλινικές μελέτες σχετικά με τη δυνατότητα χρήσης αντιυπερτασικών φαρμάκων στην παιδική ηλικία. Έχει αποδειχθεί η ασφάλεια και η αποτελεσματικότητα φαρμάκων όπως η ιρβεσαρτάνη, η εναλαπρίλη και η φελοδιπίνη για τη μείωση της αρτηριακής πίεσης. Έχουν ολοκληρωθεί πολυκεντρικές δοκιμές για την ασφάλεια και την αποτελεσματικότητα των αναστολέων ΜΕΑ (φοσινοπρίλη) και των ανταγωνιστών υποδοχέων αγγειοτενσίνης II (λοσαρτάνη) σε εφήβους.

Οι βήτα-αναστολείς διαιρούνται σε μη επιλεκτικούς, αναστολείς βήτα1- και βήτα2-αδρενεργικών υποδοχέων, όπως η προπρανολόλη (ομπιζάν, ιντεράλ), και σε επιλεκτικούς, αναστολείς μόνο βήτα1-αδρενεργικών υποδοχέων. Ορισμένοι βήτα-αναστολείς χαρακτηρίζονται από τη δική τους (εσωτερική) συμπαθητικομιμητική δράση, η οποία εκδηλώνεται μαζί με τη βήτα-αναστολική δράση με μια ασθενή αγωνιστική δράση στους ίδιους υποδοχείς. Ανάλογα με την εσωτερική συμπαθητικοτονική δράση, οι βήτα-αναστολείς διαιρούνται σε δύο υποομάδες:

• χωρίς εσωτερική συμπαθομιμητική δράση, αυτά περιλαμβάνουν μετοπρολόλη, ατενολόλη, βηταξολόλη (λοκρένη).
• με εσωτερική συμπαθητικομιμητική δράση.

Οι βήτα-αναστολείς έχουν αρνητικές χρονοτροπικές, δρομοτροπικές, βαθοτροπικές και ινοτροπικές ιδιότητες, αυξάνουν την ευαισθησία στα βαρορεφλέξ, μειώνουν την ολική περιφερική αγγειακή αντίσταση, αναστέλλουν τη δραστηριότητα του συμπαθητικού νευρικού συστήματος, μειώνουν την έκκριση ρενίνης από τους νεφρούς, αναστέλλουν τον σχηματισμό αγγειοτενσίνης II στο αγγειακό τοίχωμα, αυξάνουν την έκκριση του κολπικού νατριουρητικού παράγοντα και αναστέλλουν την έκκριση Τ4 _και ινσουλίνης.

Μέθοδοι χορήγησης των κύριων βήτα-αναστολέων

Προετοιμασίες	Δόση για παιδιά	Δόση για εφήβους	Αρχική δόση ανά ημέρα	Μέγιστη ημερήσια δόση	Συχνότητα χορήγησης ανά ημέρα
Ατενολόλη	0,8-1,0 mg/kg	0,8 mg/kg	0,5-1,0 mg/kg	Από 2,0 mg/kg έως 100 mg	2
Μετοπρολόλη (βηταλόκη)	-	50-100 mg	1,0-2,0 mg/kg	Από 6,0 mg/kg έως 200 mg	2
Προπρανολόλη (Ιντεράλ, Ομπζιδάν)	0,5-1,0 mg/kg	0,5-1,0 mg/kg	1,0-2,0 mg/kg	Από 4,0 mg/kg έως 200 mg	3
Βισοπρολόλη (concor)	-	0,1 mg/kg	2,5 mg	10 mg	1

Οι κύριες ενδείξεις για τη χρήση βήτα-αναστολέων είναι η σταθερή αρτηριακή υπέρταση σε συνδυασμό με υπερκινητική αιμοδυναμική, ταχυκαρδία και υπερβολικές συμπαθητικοτονικές επιδράσεις.

Η συνταγογράφηση φαρμάκων απαιτεί παρακολούθηση των επιπέδων γλυκόζης και λιπιδίων στο αίμα, παρακολούθηση ΗΚΓ κάθε 4 εβδομάδες μετά την έναρξη της θεραπείας. Είναι απαραίτητη η τακτική αξιολόγηση της συναισθηματικής κατάστασης και του μυϊκού τόνου του ασθενούς.

Οι κύριες παρενέργειες των β-αναστολέων είναι η βραδυκαρδία, ο κολποκοιλιακός αποκλεισμός, η κατάθλιψη, η συναισθηματική αστάθεια, η αϋπνία, η διαταραχή της μνήμης, η κόπωση, οι βρογχοσπαστικές αντιδράσεις, η υπεργλυκαιμία, η υπερλιπιδαιμία, η μυϊκή αδυναμία και η στυτική δυσλειτουργία σε νεαρούς άνδρες.

Οι βήτα-αναστολείς αντενδείκνυνται σε αποφρακτικές πνευμονοπάθειες, διαταραχές αγωγιμότητας, κατάθλιψη, υπερλιπιδαιμία, σακχαρώδη διαβήτη. Επιπλέον, η χρήση τους είναι ανεπιθύμητη σε αρτηριακή υπέρταση σε αθλητές και σωματικά δραστήριους ασθενείς, σε σεξουαλικά ενεργούς νεαρούς άνδρες.

Οι αναστολείς ΜΕΑ εμποδίζουν τη μετατροπή της αγγειοτενσίνης Ι σε αγγειοτενσίνη II στο αίμα και τους ιστούς, αναστέλλουν τη διάσπαση της βραδυκινίνης, διεγείρουν τη σύνθεση αγγειοδιασταλτικών προσταγλανδινών, ενδοθηλιακών παραγόντων, μειώνουν τη δραστηριότητα του συμπαθητικού νευρικού συστήματος και το επίπεδο αλδοστερόνης στο αίμα, επηρεάζουν την πιεστική νατριουρητική ορμόνη. Οι φαρμακοδυναμικές επιδράσεις των αναστολέων ΜΕΑ περιλαμβάνουν υποτασική δράση λόγω διαστολής των αρτηριών και των φλεβών (χωρίς να επηρεάζει τον καρδιακό ρυθμό και την καρδιακή παροχή), αυξημένη απέκκριση νατρίου από τους νεφρούς (που σχετίζεται με νεφρική αγγειοδιαστολή), μειωμένο προ- και μεταφορτίο στην καρδιά, βελτιωμένη διαστολική λειτουργία της αριστερής κοιλίας, επιδράσεις στους αυξητικούς παράγοντες, μειωμένη υπερτροφία της αριστερής κοιλίας και υπερτροφία του αγγειακού τοιχώματος. Τα φάρμακα βελτιώνουν την ποιότητα ζωής. το σύνδρομο στέρησης δεν είναι τυπικό για αυτά.

Ενδείξεις για τη χρήση αναστολέων ΜΕΑ: υποκινητικός τύπος αιμοδυναμικής, αυξημένη δραστικότητα ρενίνης πλάσματος, συστολική-διαστολική αρτηριακή υπέρταση, σακχαρώδης διαβήτης.

Μέθοδοι χορήγησης των κύριων αναστολέων του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης

Προετοιμασίες	Δόση για παιδιά	Δόση για εφήβους	Αρχική δόση	Μέγιστη ημερήσια δόση	Συχνότητα χορήγησης ανά ημέρα
Καπτοπρίλη	0,05-0,1 mg/kg	37,5-75 mg	0,3-0,5 mg/kg ανά δόση	6 mg/kg	3
Εναλαπρίλη	0,1-0,2 mg/kg	5-40 mg	Από 0,08 mg/kg έως 5 mg την ημέρα	Από 0,6 mg/kg έως 40 mg	1-2
Φοσινοπρίλη	0,05-0,1 mg/kg	5-20 mg	Από 0,1 mg/kg έως 10 mg την ημέρα	40 μίλια/ώρα	1
Λισινοπρίλη (Διροτόνη)	-		Από 0,07 mg/kg έως 5 mg την ημέρα	Από 0,6 mg/kg έως 40 mg	1-2

Οι κύριες παρενέργειες των φαρμάκων είναι η εμφάνιση «υπότασης πρώτης δόσης», υπερκαλιαιμίας, ξηρού βήχα και πολύ σπάνια αζωθαιμίας και οιδήματος Quincke. Αντενδείξεις για τη χρήση φαρμάκων είναι η εγκυμοσύνη, η υπερκαλιαιμία και η στένωση της νεφρικής αρτηρίας.

Οι αναστολείς διαύλων ασβεστίου είναι μια μεγάλη ομάδα φαρμάκων, πολύ ετερογενής ως προς τη χημική δομή και τις φαρμακολογικές ιδιότητες, τα οποία έχουν ανταγωνιστική επίδραση στα δυναμικά εξαρτώμενα κανάλια ασβεστίου. Σύμφωνα με τη χημική τους δομή, χωρίζονται σε τρεις ομάδες: παράγωγα φαινυλαλκυλαμίνης (βεραπαμίλη, γαλλοπαμίλη), παράγωγα βενζοθειαζεπίνης (διλτιαζέμη, κλεσναζέμη) και παράγωγα διυδροπυριδίνης (νιφεδιπίνη, αμλοδιπίνη, φελοδιπίνη).

Επί του παρόντος, τα φάρμακα διυδροπυριδίνης χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία της αρτηριακής υπέρτασης σε παιδιά και εφήβους. Διακρίνονται από αγγειοεπιλεκτικότητα και δεν έχουν αρνητική ινότροπη και δρομοτροπική δράση. Η αντιυπερτασική δράση των αναστολέων διαύλων ασβεστίου βασίζεται στην ικανότητά τους να προκαλούν αγγειοδιαστολή ως αποτέλεσμα της απενεργοποίησης των δυναμικά εξαρτώμενων διαύλων ασβεστίου του αγγειακού τοιχώματος και της μείωσης του OPSS. Μεταξύ των αναστολέων διαύλων ασβεστίου δεϋδροπυριδίνης, η αμλοδιπίνη, η ισραδιπίνη και η φελοδιπίνη έχουν υψηλή αγγειοεπιλεκτικότητα.

Ενδείξεις για τη χρήση αναστολέων διαύλων ασβεστίου είναι η χαμηλή δραστικότητα ρενίνης, η ανάγκη συνδυασμού αντιυπερτασικής θεραπείας με ΜΣΑΦ, η αναποτελεσματικότητα των αναστολέων ΜΕΑ και η παρουσία αντενδείξεων στη χρήση βήτα-αναστολέων. Οι αναστολείς διαύλων ασβεστίου είναι τα φάρμακα επιλογής για ασθενείς με δυσλιποπρωτεϊναιμία και νεφρική δυσλειτουργία. Οι κύριες παρενέργειες είναι η ζάλη, η έξαψη του προσώπου, το περιφερικό οίδημα, η βραδυκαρδία, ο κολποκοιλιακός αποκλεισμός (μη διυδροπυριδίνης) και οι γαστρεντερικές διαταραχές. Αντενδείξεις για τη χρήση αναστολέων διαύλων ασβεστίου είναι οι διαταραχές αγωγιμότητας.

Η νιφεδιπίνη διατίθεται σε δύο μορφές: ταχείας αποδέσμευσης και βραδείας αποδέσμευσης. Η νιφεδιπίνη ταχείας αποδέσμευσης (δισκία των 10 mg) αρχίζει να δρα πολύ γρήγορα, αλλά έχει μικρό χρόνο ημιζωής στο πλάσμα του αίματος (2-7 ώρες), γεγονός που καθιστά δύσκολη τη χρήση της για μακροχρόνια θεραπεία. Συνιστάται η χρήση του φαρμάκου για την ανακούφιση κρίσεων (εφάπαξ δόση 10 mg). Η νιφεδιπίνη βραδείας αποδέσμευσης (osmoadalat - δισκία των 10 mg) έχει σημαντικά μεγαλύτερο χρόνο ημιζωής στο πλάσμα (12 έως 24 ώρες), γι' αυτό και χρησιμοποιείται για τη θεραπεία της αρτηριακής υπέρτασης.

Μέθοδοι χορήγησης των κύριων αναστολέων διαύλων ασβεστίου

Παρασκευή	Αρχική δόση ανά ημέρα	Μέγιστη ημερήσια δόση	Συχνότητα χορήγησης ανά ημέρα
Αμλοδιπίνη (Norvasc)	2,5-5 mg	5 mg	1 δόση για παιδιά >6 ετών
Φελοδιπίνη (Πλενδίλη)	2,5 mg	10 mg	1
Ισραδιπίνη	0,15-0,2 mg/kg	Από 0,8 mg/kg έως 20 mg	2
Νιφεδιπίνη (οσμωαδαλάτη)	0,25-0,5 mg/kg	Από 3 mg/kg έως 120 mg	1-2

Ο μηχανισμός δράσης των ανταγωνιστών των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης II σχετίζεται με τον αποκλεισμό της αγγειοτενσίνης ανεξάρτητα από την οδό σχηματισμού της, γεγονός που εξασφαλίζει την υψηλή αποτελεσματικότητά τους και την καλή ανεκτικότητά τους. Σε αντίθεση με τη λήψη αναστολέων ΜΕΑ, η χορήγηση αυτών των φαρμάκων δεν συνοδεύεται από παρενέργειες όπως ο βήχας. Τα φάρμακα συνταγογραφούνται σε περίπτωση παρενεργειών κατά τη χρήση αναστολέων ΜΕΑ. Δυσανεξία σε φάρμακα άλλων ομάδων. Παρενέργειες: ζάλη, πονοκέφαλος, αδυναμία, περιοδικό οίδημα. Αντενδείξεις: υπερευαισθησία, υπερκαλιαιμία, αφυδάτωση, εγκυμοσύνη. Σε ασθενείς με ηπατική παθολογία πρέπει να συνταγογραφούνται μικρότερες δόσεις. Χρησιμοποιήστε με προσοχή σε περίπτωση αμφοτερόπλευρης στένωσης της νεφρικής αρτηρίας ή στένωσης της νεφρικής αρτηρίας ενός μόνο νεφρού (αυξημένος κίνδυνος νεφρικής δυσλειτουργίας), μέτριας και σοβαρής νεφρικής δυσλειτουργίας, συμφορητικής καρδιακής ανεπάρκειας.

Οδοί χορήγησης των κύριων ανταγωνιστών των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης II

Παρασκευή	Αρχική δόση ανά ημέρα	Μέγιστη ημερήσια δόση	Συχνότητα χορήγησης ανά ημέρα
Ιρβεσαρτάνη (για παιδιά άνω των 6 ετών)	75-150 mg	150-300 mg (για ασθενείς άνω των 13 ετών)	1
Λοσαρτάνη	Από 0,7 mg/kg έως 50 mg	Από 1,4 mg/kg έως 100 mg	1

Η υποτασική δράση των διουρητικών οφείλεται στη μείωση της συνολικής περιφερικής αγγειακής αντίστασης, της αγγειακής απόκρισης σε αγγειοδραστικές ουσίες. Τα θειαζιδικά και τα θειαζιδικά διουρητικά σε χαμηλές δόσεις χρησιμοποιούνται ως υποτασικοί παράγοντες. Είναι αποτελεσματικά και τα πιο οικονομικά υποτασικά φάρμακα που μπορούν να χρησιμοποιηθούν τόσο για μονοθεραπεία όσο και σε συνδυασμό με άλλα φάρμακα. Δεν χρησιμοποιούνται υψηλές δόσεις λόγω της πιθανότητας επιπλοκών και παρενεργειών. Οι κύριες παρενέργειες των διουρητικών είναι η υποκαλιαιμία, η υπερουρικαιμία, η υπερλιπιδαιμία, η υπεργλυκαιμία, η στυτική δυσλειτουργία σε νέους άνδρες και η ορθοστατική υπόταση. Ειδικές ενδείξεις για τη συνταγογράφηση διουρητικών περιλαμβάνουν το μεταβολικό σύνδρομο (MS), την παχυσαρκία, τον σακχαρώδη διαβήτη, την αυξημένη ευαισθησία στο επιτραπέζιο αλάτι, την υπερτροφία του μυοκαρδίου της αριστερής κοιλίας και τη συστολική αρτηριακή υπέρταση. Τα συνιστώμενα φάρμακα παρατίθενται παρακάτω.

• Υδροχλωροθειαζίδη (υποθειαζίδη) - δισκία των 25 mg. Στα παιδιά συνταγογραφούνται 1-3 mg/kg την ημέρα από το στόμα σε 2 δόσεις. στους εφήβους - 12,5-25 mg από το στόμα 1-2 φορές την ημέρα. Πρέπει να χρησιμοποιείται με προσοχή λόγω της πιθανότητας παρενεργειών, είναι απαραίτητο να παρακολουθείται το επίπεδο καλίου, γλυκόζης, λιπιδίων αίματος και ΗΚΓ κάθε 4 εβδομάδες θεραπείας. Χαμηλές δόσεις του φαρμάκου (6,25 mg μία φορά την ημέρα) αυξάνουν την αποτελεσματικότητα άλλων αντιυπερτασικών φαρμάκων χωρίς ανεπιθύμητες μεταβολικές επιδράσεις.
• Ινδαπαμίδη (δισκία 1,5 mg) με βραδεία αποδέσμευση (Arifon retard). Σε μεγαλύτερα παιδιά και εφήβους συνταγογραφείται 1,5 mg από το στόμα μία φορά την ημέρα. Η δόση δεν αυξάνεται. Είναι απαραίτητο να παρακολουθείται το επίπεδο καλίου στο αίμα, να γίνεται ηλεκτροκαρδιογράφημα κάθε 8 εβδομάδες θεραπείας.
• Τα διουρητικά της αγκύλης (φουροσεμίδη) χρησιμοποιούνται μόνο στη θεραπεία υπερτασικών κρίσεων και ταυτόχρονης νεφρικής ανεπάρκειας. Στα νεογνά συνταγογραφούνται 1-4 mg/kg από το στόμα 1-2 φορές την ημέρα ή 1-2 mg/kg ενδοφλεβίως ή ενδομυϊκά 1-2 φορές την ημέρα. Παιδιά - 1-3 mg/kg την ημέρα (μέγιστο έως 40 mg την ημέρα) από το στόμα σε 1-2 δόσεις ή 1-2 mg/kg ενδοφλεβίως ή ενδομυϊκά 1-2 φορές την ημέρα. Έφηβοι - 20-40 mg από το στόμα 1 φορά την ημέρα.

Πρόγνωση αρτηριακής υπέρτασης

Η σταθερότητα των τιμών της αρτηριακής πίεσης μας επιτρέπει να προβλέψουμε σε ποιο βαθμό οι τιμές της αυξημένης αρτηριακής πίεσης που ανιχνεύονται σε παιδιά και εφήβους μπορούν να παρεκταθούν στο επίπεδο της αρτηριακής πίεσης σε ενήλικες. Πληροφορίες σχετικά με τη σταθερότητα των επιπέδων της αρτηριακής πίεσης παρέχονται από μακροπρόθεσμες (προοπτικές) μελέτες.

Κατά την παρακολούθηση της αρτηριακής πίεσης σε πάνω από 6.600 παιδιά για 6 χρόνια με διάστημα 2 ετών, διαπιστώθηκε χαμηλή σταθερότητα των δεικτών αρτηριακής πίεσης. Ο συντελεστής σταθερότητας (συσχέτιση μεταξύ της τιμής της αρτηριακής πίεσης κατά την πρώτη και τις επόμενες μετρήσεις) για τη συστολική αρτηριακή πίεση ήταν 0,25, για τη διαστολική αρτηριακή πίεση - 0,18. Από αυτή την άποψη, μια μεμονωμένη αύξηση της αρτηριακής πίεσης δεν μπορεί να θεωρηθεί ως αρτηριακή υπέρταση και παράγοντας κινδύνου για στεφανιαία νόσο. Απαιτείται δυναμική παρατήρηση. Κατά τη σύγκριση της αρτηριακής πίεσης που μετρήθηκε στα 9 και 30 έτη, παρατηρήθηκε σταθερότητα της συστολικής αρτηριακής πίεσης μόνο στους άνδρες και η σταθερότητα της διαστολικής αρτηριακής πίεσης απουσίαζε τόσο στους άνδρες όσο και στις γυναίκες. Ταυτόχρονα, κατά τη διάρκεια μιας 10ετούς παρατήρησης παιδιών με αρτηριακή υπέρταση, ο συντελεστής σταθερότητας ήταν σημαντικά υψηλότερος: για τη συστολική αρτηριακή πίεση ήταν 0,32, για τη διαστολική αρτηριακή πίεση - 0,53.

Η αρτηριακή πίεση παραμένει αυξημένη στο 33-42% των εφήβων, στο 17-25% η αρτηριακή υπέρταση γίνεται προοδευτική, δηλαδή κάθε τρίτο παιδί με αρτηριακή υπέρταση μπορεί να εμφανίσει υπέρταση στο μέλλον.

Κατά την παρατήρηση της φυσικής πορείας της νεανικής αρτηριακής υπέρτασης για 33 χρόνια, παρατηρήθηκε αυθόρμητη ομαλοποίηση της αρτηριακής πίεσης μόνο στο 25% των περιπτώσεων. Έτσι, υπάρχει μια αποσύνδεση μεταξύ της χαμηλής σταθερότητας των φυσιολογικών τιμών αρτηριακής πίεσης και της υψηλότερης σταθερότητας των αυξημένων τιμών αρτηριακής πίεσης. Από αυτή την άποψη, η μακροχρόνια φαρμακευτική παρατήρηση παιδιών με επαναλαμβανόμενες αυξήσεις της αρτηριακής πίεσης είναι υποχρεωτική, προκειμένου να αποφευχθεί η ανάπτυξη αρτηριακής υπέρτασης και η μετατροπή της σε υπέρταση.