Θεραπεία σπειραματονεφρίτιδας

Η θεραπεία της σπειραματονεφρίτιδας ορίζει τα ακόλουθα καθήκοντα:

• να εκτιμήσει πόσο μεγάλη είναι η δραστηριότητα και η πιθανότητα εξέλιξης του νεφρίτη και εάν δικαιολογούν τον κίνδυνο εφαρμογής ορισμένων θεραπευτικών αποτελεσμάτων.
• να επιτευχθεί αντίστροφη ανάπτυξη νεφρικής βλάβης (ιδανικά - πλήρης ανάκαμψη).
• να σταματήσει η πρόοδος του νεφρίτη ή τουλάχιστον να επιβραδύνει τον ρυθμό αύξησης της νεφρικής ανεπάρκειας.

Αιτιολογική αντιμετώπιση της σπειραματονεφρίτιδας

Η αντίστροφη εξέλιξη της νεφρικής βλάβης μπορεί να επιτευχθεί κυρίως μέσω μιας αιτιολογικής προσέγγισης της θεραπείας, αλλά αυτή η θεραπεία της σπειραματονεφρίτιδας είναι δυνατή μόνο σε λίγους ασθενείς. Η αιτιολογική θεραπεία είναι η χρήση αντιβιοτικών στη μετα-στρεπτοκοκκική νεφρίτιδα και στη νεφρίτιδα που σχετίζεται με υποξεία μολυσματική ενδοκαρδίτιδα. αντιιικά φάρμακα για σπειραματονεφρίτιδα που σχετίζεται με τον ιό. ειδική θεραπεία της συφιλικής και της ελονοσιακής, παραραμικτικής νεφρίτιδας με απελευθέρωση ανοσοσυμπλεγμάτων και πλήρη θεραπεία. αφαίρεση του όγκου στο παρανεοπλαστικό νεφρωσικό σύνδρομο, διακοπή της λήψης του κατάλληλου φαρμάκου που προκάλεσε τη νεφρίτιδα φαρμάκου. την επίμονη αποχή στην αλκοολική νεφρίτιδα, τον αποκλεισμό αλλεργικών παραγόντων στην ατοπική νεφρίτιδα.

Αντιστροφή της σε έγκαιρη απομάκρυνση του αιτιολογικού παράγοντα είναι πολύ πραγματικό, όπως αποδεικνύεται από την παρατήρηση των ασθενών μας νεφρίτιδα που προκαλείται από υποξεία λοιμώδη ενδοκαρδίτιδα, παρανεοπλασματικό νεφρίτη paratuberkuloznym IgA-νεφρίτιδα και άλλα.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Παθογενετική θεραπεία της σπειραματονεφρίτιδας

Να οδηγήσει σε υποχώρηση των σπειραματονεφρίτιδα, να σταματήσει ή να επιβραδύνει την εξέλιξη της μπορούν παθογενετική θεραπεία της σπειραματονεφρίτιδας, στοχεύουν σε εκείνους ή άλλα παθογένεση: ανοσοποιητικό διεργασίες, φλεγμονή, ενδοαγγειακή πήξη. Σε κάποιο βαθμό, η αντιυπερτασική θεραπεία ισχύει επίσης για την παθογενετική θεραπεία και σε μερικές περιπτώσεις και για τη θεραπεία με διουρητικά.

Τα περισσότερα από τα κεφάλαια παθογενετική θεραπεία της νεφρίτιδας ( γλυκοκορτικοειδή, κυτταροτοξικούς παράγοντες, περιλαμβανομένων εκλεκτικών, ηπαρίνη, πλασμαφαίρεσης) έχει ένα ευρύ φάσμα δράσεων που παρεμβαίνουν στην ομοιοστατική διεργασίες συχνά προκαλούν σοβαρές επιπλοκές, η οποία επιτρέπει να καλέσει τις μεθόδους τους του «ενεργού» ή «επιθετική» θεραπεία της νεφρίτιδας. Ορισμός ενεργού θεραπείας δείχνονται σε εκείνες τις φάσεις της νεφρίτιδας, όταν ο προφανής ρόλος του ανοσοποιητικού φλεγμονωδών διεργασιών ή ενδοαγγειακή πήξη σε εξέλιξη της νόσου.

Η σύνθετη αξιολόγηση των κλινικών εκδηλώσεων και της μορφολογικής εικόνας της νόσου είναι μια βέλτιστη προσέγγιση για τον προσδιορισμό του βαθμού δραστηριότητας της διαδικασίας και της σοβαρότητας της νεφροσκλήρυνσης.

Η θεραπεία της σπειραματονεφρίτιδας έχει ως εξής:

• με σπειραματονεφρίτιδα υψηλής δραστηριότητας, ειδικά σπειραματονεφρίτιδα με νεφρωσικό σύνδρομο, είναι απαραίτητη η ανοσοκατασταλτική θεραπεία. Μόνο με την παρουσία αντενδείξεων στην ενεργό θεραπεία ή την αδυναμία διεξαγωγής της για οποιοδήποτε λόγο περιορίζεται στη συμπτωματική θεραπεία, καθώς και το διορισμό των αναστολέων του ΜΕΑ και των στατινών.
• με το πρώτο εμφανιζόμενο νεφρωσικό σύνδρομο, ειδικά χωρίς αιματουρία και υπέρταση, ενδείκνυται η θεραπεία της σπειραματονεφρίτιδας με γλυκοκορτικοειδή. Σε επακόλουθες υποτροπές, η θεραπεία αρχίζει με γλυκοκορτικοειδή (εάν το πρώτο επεισόδιο θεραπείας με γλυκοκορτικοειδή ήταν αποτελεσματικό), τότε συνταγογραφούνται κυτταροστατικά ή κυκλοσπορίνη.
• με προοδευτικές μορφές νεφρίτιδας (με ταχεία αύξηση του επιπέδου της κρεατινίνης), μεγάλες δόσεις γλυκοκορτικοειδών και κυτταροστατικών συνταγογραφούνται προς τα μέσα και / ή υπό μορφή παλμών.
• για λανθάνουσα νεφρίτιδα με πρωτεϊνουρία> 1 g / ημέρα αναστολείς ACE.
• δεν υπάρχουν ομοιόμορφες τακτικές για αιματουρικές μορφές (βλέπε "Θεραπεία της IgA Nephropathy").

Επί του παρόντος, οι ακόλουθες ομάδες των φαρμάκων που χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία της νεφρίτιδα: γλυκοκορτικοειδή, κυτταροστατικά, οι αναστολείς ACE, αντιπηκτικά, παράγοντες κατά των αιμοπεταλίων, τα φάρμακα που μειώνουν τα λιπίδια? σε μερικές περιπτώσεις, η μέθοδος της "μηχανικής" ανοσοκαταστολής - πλασμαφαίρεση - έχει μεγάλη σημασία.

Γλυκοκορτικοειδή και θεραπεία της σπειραματονεφρίτιδας

Τα γλυκοκορτικοειδή για αρκετές δεκαετίες παραμένουν ένα από τα κύρια μέσα της παθογενετικής θεραπείας της νεφρίτιδας.

Μηχανισμοί δράσης

Τα γλυκοκορτικοειδή έχουν τόσο αντιφλεγμονώδεις όσο και ανοσοκατασταλτικές επιδράσεις, παρεμβαίνοντας το ένα χέρι, με τη λειτουργία των φλεγμονωδών κυττάρων και το σχηματισμό των χυμικών παραγόντων φλεγμονής, και άλλων - στην ανοσολογική αντίδραση, με περισσότερο στο κύτταρο σε σχέση με το αντίσωμα.

Οι κύριοι μηχανισμοί δράσης των γλυκοκορτικοειδών, που οδηγούν στην καταστολή της φλεγμονώδους απόκρισης και της ανοσοαπόκρισης, είναι:

• η ανακατανομή των φλεγμονωδών κυττάρων και του ανοσοποιητικού συστήματος από την κυκλοφορία του αίματος σε άλλα όργανα του ανοσοποιητικού συστήματος, γεγονός που μειώνει την είσοδό τους στην εστία της φλεγμονής και επομένως αναστέλλει την ανάπτυξη της φλεγμονώδους αντίδρασης.
• αναστολή της παραγωγής πολλών μεσολαβητών που εμπλέκονται στις επιμονή και ανοσοαπόκριση και την φλεγμονή (κυτταροκινών, μεταβολίτες του αραχιδονικού οξέος, των δραστικών ριζών οξυγόνου, πρωτεολυτικών ενζύμων, κλπ), καθώς και μειωμένη ευαισθησία σε αυτές τις μεσολαβητές φλεγμονωδών και ανοσοκυττάρων (αναστολή της σύνθεσης των υποδοχέων μεμβράνης για κυτοκίνες, αύξηση της παραγωγής ανταγωνιστών υποδοχέα, κλπ.).

Επίδραση στην φλεγμονώδη αντίδραση

Τα γλυκοκορτικοειδή παρεμβαίνουν σε όλα τα στάδια της φλεγμονώδους αντίδρασης. Ο βαθμός της αντιφλεγμονώδους δραστηριότητας των γλυκοκορτικοειδών σχετίζεται με τη συγκέντρωσή τους στις θέσεις φλεγμονής και επομένως εξαρτάται από τη δόση και τον τρόπο χορήγησης.

Τα γλυκοκορτικοειδή διαταράξει προσκόλληση των ανθρώπινων ουδετερόφιλων στο ενδοθήλιο των τριχοειδών, αναστέλλουν την εισροή των μακροφάγων, να επηρεάσει τη λειτουργία απελευθέρωση μπλοκ τους των κυτοκινών (IL-1, IL-6, TNF-άλφα, και άλλοι.) Και αναστέλλουν την παραγωγή των μακροφάγων ορισμένων πρωτεολυτικών ενζύμων (κολλαγενάση, ελαστάση, ενεργοποιητής πλασμινογόνου). ενώ γλυκοκορτικοειδή αναστέλλουν αντικαρκινική και αντιμικροβιακή δράση των μακροφάγων.

Επιπλέον, όταν χορηγούνται ενδοφλεβίως σε υψηλές δόσεις, τα γλυκοκορτικοειδή μεταβάλλουν τη χημική δομή της βασικής μεμβράνης των σπειραμάτων με επακόλουθη μείωση της πρωτεϊνουρίας.

Επίδραση στην ανοσολογική απόκριση

Στους ανθρώπους, τα γλυκοκορτικοειδή προκαλούν παροδική λεμφοπενία, αναστέλλουν την παρουσίαση του αντιγόνου μακροφάγων σε κύτταρα Τ, η ενεργοποίηση των Τ-λεμφοκυττάρων (μέσω της μείωσης της παραγωγής IL-2) - βοηθός, κατασταλτικά και τα κυτταροτοξικά υποσύνολα.

Σε αντίθεση με τα Τ κύτταρα, τα Β κύτταρα είναι λιγότερο ευαίσθητα στα γλυκοκορτικοειδή. Η επίδραση των γλυκοκορτικοειδών επί της παραγωγής αντισωμάτων είναι δοσοεξαρτώμενη: χαμηλή μην το επηρεάζουν, μπορεί να μειώσει το υψηλό επίπεδο της ανοσοσφαιρίνης (που οφείλεται στη δραστηριότητα καταστολή των Τ-βοηθητικών κυττάρων).

Όταν χορηγούνται ενδοφλέβια σε υψηλές δόσεις γλυκοκορτικοειδών έχουν μια πιο έντονη επίδραση επί των κυττάρων Τ: καταστολή της παραγωγής των κυτοκινών που αυξάνουν την διαπερατότητα της σπειραματικής βασικής μεμβράνης? μείωση αγγειακής διαπερατότητας που προκαλείται από ανοσοσυμπλέγματα.

Με κλινικές θέσεις είναι σημαντικό να έχουμε κατά νου: να καταστείλουν την μετανάστευση των λευκοκυττάρων σε φλεγμονώδεις τοποθεσίες και κυτταρικές ανοσοαποκρίσεις απαιτούν χαμηλότερες δόσεις των γλυκοκορτικοειδών, και για την καταστολή της λειτουργικής δραστικότητας των λευκοκυττάρων και χυμικής ανοσίας - υψηλότερες δόσεις των γλυκοκορτικοειδών.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Ενδείξεις για το διορισμό των γλυκοκορτικοειδών στη νεφρίτιδα

Κοινές ενδείξεις για το διορισμό των γλυκοκορτικοειδών στη νεφρίτιδα είναι:

• έντονη νεφρική δραστηριότητα.
• παρουσία νεφρωσικού συνδρόμου χωρίς σοβαρή υπέρταση και αιματουρία (μορφολογικά - ελάχιστες σπειραματικές μεταβολές, μεσαγγειοπολλαπλασιαστική και μεμβρανική νεφρίτιδα).

Η θεραπεία σε λιγότερο ελπιδοφόρες σπειραματοσκλήρυνση εστιακή-τμηματική, mesangiocapillary σπειραματονεφρίτιδα και σπειραματοσκλήρυνση διάχυτη στο αποτέλεσμα οποιασδήποτε σπειραματονεφρίτιδα υλοποίησης.

Ιδιαίτερες ενδείξεις για μεμονωμένες κλινικομορφικές παραλλαγές σπειραματονεφρίτιδας θα εξεταστούν παρακάτω.

Μέθοδοι (σχήματα) θεραπείας με γλυκοκορτικοειδή στη νεφρίτιδα

Διάφορες μέθοδοι (τρόποι) εφαρμογής των γλυκοκορτικοειδών σε σπειραματονεφρίτιδα. Για να επιτευχθεί η δραστική συγκέντρωση των γλυκοκορτικοειδών στους τομείς του ανοσοποιητικού φλεγμονή και οίδημα στο νεφρικό ιστό όπου η ροή του αίματος μειώνεται σημαντικά, αποτελεσματική 2 τρόπος χορήγησης γλυκοκορτικοειδών - μακρά ημερήσια χορήγηση υψηλών και μετρίως υψηλές δόσεις γλυκοκορτικοειδών (πρεδνιζολόνη) προς τα μέσα και ενδοφλέβια υπερυψηλού δόσεις (που ονομάζεται παλμοί) γλυκοκορτικοειδή (πρεδνιζολόνη ή μεθυλπρεδνιζολόνη).

Η καθημερινή λήψη υψηλών δόσεων πρεδνιζολόνης

Ανάλογα με τη σοβαρότητα της σπειραματονεφρίτιδας πρεδνιζολόνης σε υψηλές δόσεις [1-2 mg / kghsut) για 1-2 μήνες] μπορεί να δώσει προς τα μέσα 2-3 ωρών (το κύριο μέρος τις πρωινές ώρες), ή μία φορά το πρωί. Στην πρώτη περίπτωση, με κλασματική χορήγηση πρεδνιζολόνης, επιτυγχάνεται καλύτερος έλεγχος της νεφρικής φλεγμονής, αλλά οι πιο άμεσες παρενέργειες είναι πιο πιθανό να αναπτυχθούν και πιο έντονες. Ως εκ τούτου, ορισμένοι συγγραφείς συνιστούν, με την πρώτη ευκαιρία (κλινικά σημάδια βελτίωσης), να μεταφέρουν τον ασθενή από ένα κλασματικό σε μία εφάπαξ αποδοχή. Στη συνέχεια, όταν επιτευχθεί το θετικό αποτέλεσμα, η ημερήσια δόση μειώνεται αργά στο χαμηλότερο δυνατό επίπεδο υποστήριξης.

[15], [16], [17], [18], [19], [20], [21]

Λαμβάνοντας υψηλές δόσεις πρεδνιζολόνης κάθε δεύτερη μέρα

Όταν παίρνετε γλυκοκορτικοειδή σε μια μέρα είναι πολύ μικρότερη από την ημερήσια πρόσληψη, η λειτουργία του συστήματος υποθάλαμου-υπόφυσης-επινεφριδίων καταστέλλεται. Σε αυτή την περίπτωση, η δόση πρεδνιζολόνης, την οποία λαμβάνει ο ασθενής κάθε μέρα κάθε πρωί, είναι ισοδύναμη με μια διπλή ημερήσια δόση ημερήσιας πρόσληψης. Αυτή η μέθοδος χρησιμοποιείται συχνότερα στην παιδιατρική πρακτική, λιγότερο συχνά στους ενήλικες. Η αποτελεσματικότητα είναι κοντά στο συμβατικό σχήμα, αλλά οι παρενέργειες είναι λιγότερο συχνές, τα παιδιά δεν έχουν επιβράδυνση της ανάπτυξης. Ένα τέτοιο εναλλακτικό σχήμα είναι ιδιαίτερα ενδείκνυται για τη θεραπεία συντήρησης.

Θεραπεία παλμών με μεθυλπρεδνιζολόνη

Για να καταλήξει ταχέως πολύ υψηλές συγκεντρώσεις γλυκοκορτικοειδών στο πλάσμα του αίματος της ενδοφλέβιας μεθυλοπρεδνιζολόνης παλμού για πολλά χρόνια χρησιμοποιείται για τη θεραπεία της νεφρικής απόρριψης αλλομοσχεύματος κρίσεις. Ο αριθμός των επιπλοκών, κατά κανόνα, ήταν μικρός. Μια παρόμοια προσέγγιση χρησιμοποιείται για τη θεραπεία της ταχέως εξελισσόμενης σπειραματονεφρίτιδας μηνοειδή, και άλλες σοβαρές μορφές σπειραματονεφρίτιδας, και χωρίς να ρέει μηνοειδείς σχηματισμό (π.χ., διάχυτη πολλαπλασιαστική σπειραματονεφρίτιδα σε ασθενείς με συστηματικό ερυθηματώδη λύκο). Η διαδικασία αποτελείται από ενδοφλέβια ενστάλαξη για 20-40 λεπτά 0.5-1.5 g μεθυλπρεδνιζολόνη (ή πρεδνιζολόνη, είναι κάπως λιγότερο αποτελεσματική σε αυτήν την κατάσταση), το οποίο επαναλαμβάνεται 2 ακόμη φορές κατά τη διάρκεια των επόμενων ημερών για μια συνολική δόση των 3-4 g του φαρμάκου . Με σχεδόν 30 χρόνια εμπειρίας στην εφαρμογή μιας τέτοιας μεθόδου χορήγησης γλυκοκορτικοειδών (από το 1977), πιστεύουμε ότι είναι μια σχετικά ασφαλής τρόπος για να επιτευχθεί γρήγορα τον έλεγχο των σοβαρή φλεγμονή του σπειραμάτων. Η μέθοδος αντενδείκνυται σε ασθενείς με σοβαρή υπέρταση, καθώς και μυοκαρδίτιδα ή σοβαρή μυοκαρδιοπάθεια.

Υποστηρικτική θεραπεία

Μετά την πορεία της θεραπείας υψηλής δόσης (συνήθως εντός 2 μηνών) να μειώσει τη δόση (τυπικά κατά την ίδια περίοδο, και σε συστημικές ασθένειες πιο αργά) για την υποστήριξη (10-20 mg / ημέρα). Χρονισμού θεραπεία συντήρησης προσδιοριστούν εμπειρικά, τυπικά 2 μήνες, μερικές φορές (ειδικά σε σπειραματονεφρίτιδα που σχετίζονται με συστηματικές νόσους) απαιτεί μια μακροχρόνια θεραπεία συντήρησης, ακόμη και για αρκετά χρόνια, ενώ η λήψη του φαρμάκου κάθε δεύτερη μέρα προκαλεί λιγότερες παρενέργειες από ό, τι καθημερινή θεραπεία με γλυκοκορτικοειδή, σε συμπεριλαμβανομένης όταν η δόση των γλυκοκορτικοειδών για εναλλακτική θεραπεία είναι 2-3 φορές υψηλότερη από την ημερήσια πρόσληψη. Από αυτή την άποψη, η καλύτερη τακτική θεραπεία συντήρησης με γλυκοκορτικοειδή θεωρείται να μειωθεί η ημερήσια δόση του χαμηλότερο δυνατό επίπεδο και στη συνέχεια μετάβαση σε ένα καθεστώς εναλλασσόμενη χρησιμοποιώντας ένα 2-φορές ημερήσια δόση της υποδοχής.

Εάν η καταστολή της δραστηριότητας των σπειραματονεφρίτιδας ή να διατηρούν φυσιολογική νεφρική λειτουργία απαιτούν απαράδεκτα υψηλές δόσεις γλυκοκορτικοειδών, εάν υπάρχουν γρήγορες παρενέργειες της θεραπεία με γλυκοκορτικοειδή, είναι σκόπιμο συνταγών κυτταροστατική δράση. Αυτό επιτρέπει τη χρήση μικρότερων δόσεων γλυκοκορτικοειδών και έτσι μειώνει τον κίνδυνο παρενεργειών.

Παρενέργειες των γλυκοκορτικοειδών

Δυσμενείς επιδράσεις των γλυκοκορτικοειδών μπορεί να συμβεί γρήγορα (ευφορία, κατάθλιψη, αϋπνία, αυξημένη όρεξη, κορτικοστεροειδές ψύχωση, κατακράτηση υγρών, μειωμένη ανοχή στη γλυκόζη), και κάποια στιγμή μετά την έναρξη της θεραπείας (παχυσαρκία, μυοπάθεια, ραβδώσεις, ατροφία του δέρματος, υπερτρίχωση, καταρράκτη, καθυστέρηση της ανάπτυξης , στεροειδές διαβήτης, η οστεοπόρωση, ανάγγεια νέκρωση και κατάγματα των οστών, η ακμή και ευκαιριακές λοιμώξεις). Πρώτη εξαφανίζονται μετά την απόσυρση της θεραπείας με γλυκοκορτικοειδή, ενώ η τελευταία μπορεί να αποθηκευτεί για μεγάλο χρονικό διάστημα.

Η απότομη εξάλειψη των γλυκοκορτικοειδών μετά από τη μακρά λήψη τους οδηγεί σε μια απειλητική για τη ζωή κρίση των επινεφριδίων. Τα σημάδια μιας επερχόμενης κρίσης των επινεφριδίων περιλαμβάνουν δυσφορία, πυρετό, μυϊκούς και πονοκεφάλους, εφίδρωση και υποτονία με θερμά άκρα εξαιτίας της διαστολής των περιφερειακών αγγείων.

Κυτταροστατικά (κυτταροτοξικά) φάρμακα και θεραπεία της σπειραματονεφρίτιδας

[22], [23], [24], [25]

Αλκυλιωτικοί παράγοντες (κυκλοφωσφαμίδιο και χλωροβουτίνη)

Η κυκλοφωσφαμίδη (CFA) και η χλωροβουτίνη είναι ενώσεις αλκυλίωσης που απορροφώνται στο έντερο κατά την κατάποση και στη συνέχεια μετατρέπονται σε ενεργούς μεταβολίτες στο ήπαρ. Ο κύριος μηχανισμός δράσης αυτών των μεταβολιτών είναι η διασταυρούμενη σύνδεση των νουκλεϊκών οξέων, η οποία διαταράσσει τη διαδικασία της μεταγραφικής πληροφορίας που είναι απαραίτητη για τη σύνθεση πρωτεϊνών και, κατά συνέπεια, την κυτταρική διαίρεση.

[26], [27]

Κυκλοφωσφαμίδη

Ο χρόνος ημίσειας ζωής του κυκλοφωσφαμιδίου είναι 6 ώρες και επιμηκύνεται με ταυτόχρονη λήψη αλλοπουρινόλης. Σε πολύ υψηλές δόσεις κυκλοφωσφαμίδης αναστέλλει την διαίρεση όλων των κυττάρων στο σώμα, με τα κλινικά πιο σημαντικές επιδράσεις της καταστολής του μυελού των οστών. Όταν λαμβάνονται από το στόμα σε δόσεις οι οποίες μειώνουν το επίπεδο των λευκών κυττάρων αίματος σε 3000 κύτταρα. / Ml (αριθμός των κυττάρων 1500 ουδετερόφιλα. / L), ανοσοαπόκριση σε νέα αντιγόνα (που διαμεσολαβείται από τα δύο κύτταρα Τ και Β) αναστέλλεται. Αυτές οι δόσεις κυκλοφωσφαμίδης μικρότερη επίδραση επί της φλεγμονής, μπορούν να αναστείλουν τον πολλαπλασιασμό των ινοβλαστών και έτσι την ανάπτυξη της ίνωσης, αλλά κύρια επίδραση της - την καταστολή του ανοσοποιητικού συστήματος.

[28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35],

Λαμβάνοντας κυκλοφωσφαμίδιο μέσα

Η κυκλοφωσφαμίδη λαμβάνεται από το στόμα συνήθως σε δόση 2-2,5 mg / (κιλό). Με σοβαρή βλάβη στα νεφρά (με τον τύπο της ταχέως προοδευτικής σπειραματονεφρίτιδας) με συστηματική αγγειίτιδα μπορεί να ξεκινήσει με δόση 3,5-4 mg / kghsut). Αναμενόμενη μείωση του αριθμού των λευκοκυττάρων στο περιφερικό αίμα σε περίπου 3500 κύτταρα. / Ul (αλλά όχι λιγότερο από 3000 κύτταρα. / L), η περιεκτικότητα των ουδετεροφίλων είναι 1000-1500 Cl. / Ml. Ο αριθμός των λευκών αιμοσφαιρίων μειώνεται μέσα σε λίγες ημέρες ή εβδομάδες. Κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου είναι πολύ σημαντικό για την επαγωγή ανοσοκαταστολής, τουλάχιστον κάθε δεύτερη ημέρα για να ελέγξει τον αριθμό των λευκοκυττάρων στο περιφερικό αίμα, έτσι ώστε όταν η μείωση του αριθμού των μετρήσεων κάτω από το επίπεδο επιτρεπτή δόση θα μπορούσε να μειωθεί ή να καταργηθεί.

Από τη σταθεροποίηση του επιπέδου των λευκοκυττάρων, το περιεχόμενό τους πρέπει να παρακολουθείται όχι λιγότερο από μία φορά σε 2 εβδομάδες. Με την πάροδο του χρόνου, η δόση του κυκλοφωσφαμιδίου, που είναι απαραίτητη για τη διατήρηση των λευκοκυττάρων στο κατάλληλο επίπεδο, πρέπει να μειωθεί. Εάν η πρεδνιζολόνη συνταγογραφείται ταυτόχρονα με κυκλοφωσφαμίδη (η οποία προστατεύει τον μυελό των οστών από την καταστολή), τότε με μείωση της δόσης πρεδνιζολόνης είναι απαραίτητο να μειωθεί η δόση του κυκλοφωσφαμιδίου.

Παρενέργειες της θεραπείας με κυκλοφωσφαμίδη

Οι παρενέργειες στη θεραπεία της κυκλοφωσφαμίδης μπορεί να είναι βραχυπρόθεσμη, εξαφανίζονται μετά την παύση της θεραπείας (ναυτία, έμετος, διάρροια, αλωπεκία και μόλυνση ανάπτυξη κατά την περίοδο του λευκοπενία), και μακροχρόνια (αποτυχία των γονάδων με την πιθανότητα της μεταγενέστερης στειρότητας, τι είναι αναγκαίο να προειδοποιήσει ασθενείς, αιμορραγική κυστίτιδα, τερατογόνος επίδραση, όγκων και χρόνιες λοιμώξεις). Όταν η σωρευτική δόση των 200 mg / kg βαριά πιθανότητα παρενεργειών είναι χαμηλή, αλλά αυξάνει σημαντικά σε υψηλότερες αθροιστικής δόσης των 700 mg / kg. Στο πλαίσιο αυτό, κατά την εξέταση του ζητήματος της μακροχρόνιας θεραπείας με ασθενείς κυκλοφωσφαμίδη (κυρίως νέους άνδρες) πρέπει να τους ενημερώσει για τις πιθανές επιπλοκές. Σε πολύ υψηλές δόσεις μπορεί να αναπτυχθεί το σύνδρομο της ακατάλληλης έκκρισης ΑϋΗ.

Ενδοφλέβια παλμική θεραπεία του κυκλοφωσφαμιδίου

Η ερευνητική ομάδα Νεφρολογίας, με επικεφαλής τον J. ΒβΙονν και A. Steinberg (National Institutes of Health, USA), στις αρχές της δεκαετίας του '80 που προτείνονται για τη θεραπεία ασθενών με σπειραματονεφρίτιδα λύκου “θεραπεία παλμό” κυκλοφωσφαμίδη, η οποία θεωρείται αυτή τη στιγμή, και είναι ιδιαίτερα αποτελεσματικό ταυτόχρονα έχει λιγότερες παρενέργειες από ότι η συμβατική λήψη κυκλοφωσφαμιδίου. Χρησιμοποιήσαμε μια δόση 0,5-2,0 g / m ² επιφάνειας σώματος, προκαλεί μια μείωση των λευκών αιμοσφαιρίων κυττάρων μέγιστο 2000- 3000 κυττάρων. / L, που εμφανίζεται μεταξύ των ημερών 8-12 m, στη συνέχεια τα λευκοκύτταρα επανήλθε στο φυσιολογικό περίπου 3 λεπτά εβδομάδα. Χρησιμοποιήθηκαν παλμοί κάθε 3 μήνες, η διάρκεια της θεραπείας ήταν 2 έτη ή περισσότερο. Διαπιστώθηκε ότι η συχνότητα των επιπλοκών από την ουροδόχο κύστη σε αυτόν τον τρόπο (1 παλμός σε 3 μήνες) μειώνεται σημαντικά. Αυτό πιθανώς οφείλεται στο γεγονός ότι η διάρκεια της επαφής των τοξικών μεταβολιτών της κυκλοφωσφαμίδης με το τοίχωμα της ουροδόχου κύστης μειώνεται σε περίπου 36 ώρες κάθε 3 μήνες και η συνολική δόση άνω των 3 μηνών μειώνεται επίσης. Μολύνσεις με βαριές και με λιγότερο σοβαρές (π.χ., έρπης ζωστήρας), συνέχισε να υφίσταται, ειδικά κατά τη διάρκεια της μέγιστης πτώση στον αριθμό των λευκοκυττάρων. Αμηνόρροια παρέμεινε ένα σοβαρό πρόβλημα, αν και η συχνότητα της μειώθηκε ελαφρά (45% αντί του 71%, η οποία παρατηρείται κατά τη διάρκεια μακροχρόνιας θεραπείας με από του στόματος).

Κατά τα επόμενα έτη, αυτό και περισσότερο σε λίγα κέντρα προσφέρθηκαν νέους τρόπους χρήσης των κυκλοφωσφαμίδη, ιδίως την αύξηση του ρυθμού παλμού έως 1 φορές το μήνα κατά την αρχική φάση της θεραπείας στην αγωγή του λύκου, καθώς και χρόνια ιδιοπαθή σπειραματονεφρίτιδα. Η αποτελεσματικότητα της θεραπείας μπορεί να κριθεί όχι νωρίτερα από 6 μήνες. Εάν υπάρχουν ενδείξεις βελτίωσης, συνεχίστε τη θεραπεία με σπειραματονεφρίτιδα για άλλους 3 μήνες. στο μέλλον - εάν είναι απαραίτητο να συνεχιστεί η θεραπεία, τα διαλείμματα μεταξύ παλμών πρέπει να αυξηθούν σε 2-3 μήνες. Ο κίνδυνος εμφάνισης παρενεργειών εξαρτάται από τη συνολική δόση του φαρμάκου.

Όταν πραγματοποιείται θεραπεία παλμών με κυκλοφωσφαμίδη, πρέπει να πληρούνται οι ακόλουθες προϋποθέσεις:

• για την πρόληψη σοβαρών μυελού των οστών καταστολή δόση του φαρμάκου πρέπει να αντιστοιχεί στο επίπεδο του GFR, όπως μεταβολίτες κυκλοφωσφαμίδη απεκκρίνεται από τα νεφρά (παρασκεύασμα χορηγείται ενδοφλεβίως σε 150-200 ml ισοτονικού διαλύματος χλωριούχου νατρίου για 30-60 λεπτά):
  • σε κανονική CF - 15 mg / kg σωματικού βάρους του ασθενούς (ή περίπου 0,6-0,75 g / m ² επιφανείας σώματος)?
  • KF τουλάχιστον 30 ml / min - 10 mg / kg (ή περίπου 0,5 g / m ² ).
• αυστηρό έλεγχο των λευκών αιμοσφαιρίων στο 10ο και 14η ημέρα μετά την θεραπεία παλμού: Πτώση αριθμό λευκών αιμοσφαιρίων - 4.000 κύτταρα / mm - να αυξήσει την επόμενη δόση <2000 κύτταρα / mm μειώσει την επόμενη δόση κατά 25%, με τα επίπεδα λευκοκυττάρων.>. κυκλοφωσφαμίδη σε 25% (μέχρι 1 g / m ² )?
• για την πρόληψη της ναυτίας και του εμέτου προτείνουμε ανταγωνιστές υποδοχέα σεροτονίνης: Reglan 10 mg 3 φορές την ημέρα, 4-8 mg της ονδανσετρόνης προς τα μέσα 3-4 φορές κάθε 4 h (εναλλακτικά - ή navoban Latran)? μπορεί να συνδυαστεί με μία μόνο δόση των 10 mg δεξαμεθαζόνης μέσα.
• για την πρόληψη της τοξικής επίδρασης των μεταβολιτών της κυκλοφωσφαμίδης επί του βλεννογόνου της ουροδόχου κύστης: διέγερση συχνουρία (υψηλή κατανάλωση εντός του ρευστού) και λήψη mesna που συνδέει κύστης τοξικούς μεταβολίτες (4 φορές κάθε 3 ώρες, η συνολική δόση αντιστοιχεί σε 80% της δόσης της κυκλοφωσφαμίδης).

Χρησιμοποιώντας μαθηματική μοντελοποίηση ταυτοποιηθεί προγνωστική σημάδια, επιτρέποντας στον ασθενή να αναλάβει εκ των προτέρων την ευαισθησία σε υπερ-υψηλές δόσεις θεραπεία με κυκλοφωσφαμίδη, αποφεύγοντας έτσι αδικαιολόγητη ανοσοκατασταλτικά προορισμού. Τα αποτελέσματα της ανάλυσης, που διεξήχθησαν σε 44 ασθενείς με σπειραματονεφρίτιδα, δείχνουν ότι:

• η θεραπεία της σπειραματονεφρίτιδας με εξαιρετικά υψηλές δόσεις κυκλοφωσφαμιδίου ανέχεται ικανοποιητικά την πλειοψηφία (89%) των ασθενών με χρόνια σπειραματονεφρίτιδα.
• στο τέλος της θεραπείας, παρατηρήθηκε θετικό αποτέλεσμα σε σχεδόν 50% των ασθενών που ήταν προηγουμένως ανθεκτικοί στην ανοσοκατασταλτική θεραπεία από το στόμα.
• ένα καλό μακροπρόθεσμο αποτέλεσμα μπορεί να αναμένεται σε ασθενείς με φυσιολογικό επίπεδο κρεατινίνης και τη διάρκεια της νόσου όχι περισσότερο από 2 έτη. ακρίβεια πρόγνωσης (ειδικότερα σε υψηλές περιορισμό επίπεδο κρεατινίνης και περισσότερο από 2 έτη ασθένειας) αυξάνει κατά τη διάρκεια της βιοψίας νεφρού: μια υψηλότερη απόδοση μπορεί να θεωρηθεί με ΜΝ και MPGN uH, κατώτερο - με εστιακή τμηματική σπειραματοσκλήρυνση, και ενσωμάτωση σκληρωτική σπειραματονεφρίτιδα. Ωστόσο κρίσιμο στάδιο διαδικασίας ανοσολογική δραστικότητα: όταν όλα μορφολογικές παραπάνω ενσωματώσεις επιβίωση σε υψηλή δραστικότητα μορφολογικές δείκτη?
• για την επίτευξη του αποτελέσματος (σε ασθενείς που είναι πιθανώς ευαίσθητοι στο κυκλοφωσφαμίδιο), είναι απαραίτητη η μακροχρόνια θεραπεία με σπειραματονεφρίτιδα (τουλάχιστον 6,0 g κυκλοφωσφαμιδίου για 6 μήνες ή περισσότερο). Η ανεπαρκής θεραπεία επιδεινώνει απότομα την πρόγνωση, ειδικά με αυξημένο επίπεδο κρεατινίνης.
• θετική απόκριση του ασθενούς στο τέλος της πορείας της θεραπείας (πλήρης ή μερική ύφεση) - δείκτης μιας καλής πρόγνωσης μεγάλης εμβέλειας.
• η απουσία άμεσης απάντησης καθιστά μια καλή πρόβλεψη απίθανη.

Χλωρβουτίνη

Αναθέστε μια δόση 0,1-0,2 mg / kg). Ο χρόνος ημίσειας ζωής είναι 1 ώρα. μεταβολίζεται πλήρως. Η χλωροβουτίνη δρα πιο αργά από το κυκλοφωσφαμίδιο και η σχετική καταστολή του μυελού των οστών αναπτύσσεται λιγότερο γρήγορα και είναι συχνότερα αναστρέψιμη. Οι παρενέργειες περιλαμβάνουν γαστρεντερικές διαταραχές και γοναδική ανεπάρκεια. Οι πιο σπάνιες ανεπιθύμητες ενέργειες είναι η πνευμονική ίνωση, οι σπασμωδικές κρίσεις, η δερματίτιδα και η τοξική ηπατική βλάβη. Οι όγκοι αναπτύσσονται λιγότερο συχνά από ό, τι όταν υποβάλλονται σε θεραπεία με κυκλοφωσφαμίδη.

Στους νεαρούς άνδρες προτιμάται η κυκλοφωσφαμίδη (λιγότερο γοναδοτοξική από την χλωροβουτίνη) σε δόση <2 mg / (kg). σε γυναίκες και ηλικιωμένους άνδρες - χλωροβουτίνη (οι ωοθήκες είναι λιγότερο ευαίσθητες στην τοξική επίδραση των αλκυλιωτικών φαρμάκων) σε δόση 0,15 mg / (kg).

[36], [37]

Αντιμεταβολίτες και θεραπεία της σπειραματονεφρίτιδας

[38], [39], [40]

Αζαθειοπρίνη

Η αζαθειοπρίνη, ένα ανάλογο της βάσης πουρίνης της υποξανθίνης, είναι ένα παράγωγο της 6-μερκαπτοπουρίνης. Οι μεταβολίτες της αζαθειοπρίνης αναστέλλουν τα ένζυμα που απαιτούνται για τη σύνθεση του DNA, έτσι καταστέλλουν οποιαδήποτε ανοσοαπόκριση που απαιτεί κυτταρική διαίρεση. Η αζαθειοπρίνη πάρετε μία δόση των 1-3 mg / kg / kghsut), όπου η δόση ρυθμίζεται έτσι ώστε να διατηρείται ο αριθμός των λευκοκυττάρων στο αίμα δεν είναι μικρότερη από 5000 κύτταρα. / Ml. Η κύρια παρενέργεια είναι η καταστολή του μυελού των οστών, ιδιαίτερα η νευροπάθεια με την ανάπτυξη λοιμώξεων. Άλλες επιπλοκές περιλαμβάνουν αναιμία, θρομβοκυτταροπενία, ηπατίτιδα, δερματίτιδα, στοματίτιδα, αλωπεκία, γαστρεντερικές διαταραχές και αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης όγκων, ιδιαίτερα τον καρκίνο του δέρματος και λέμφωμα.

Γενικά, σε σύγκριση με το κυκλοφωσφαμίδιο, η αζαθειοπρίνη δρα λιγότερο ενεργά στη νεφρική φλεγμονή, αλλά προκαλεί λιγότερες σοβαρές επιπλοκές. Σε ασθενείς με σημεία νεφρικής ανεπάρκειας, η αζαθειοπρίνη δεν συνιστάται να χορηγείται μαζί με αλλοπουρινόλη, η οποία εμποδίζει την αδρανοποίησή της.

[41], [42], [43], [44],

Επιλεκτικά ανοσοκατασταλτικά και θεραπεία της σπειραματονεφρίτιδας

Κυκλοσπορίνη Α

Η κυκλοσπορίνη Α - ένα κυκλικό πολυπεπτίδιο μυκητιακής προέλευσης - συντέθηκε το 1980. Εξαλείφεται από το σώμα από το ήπαρ μέσω των χολικών αγωγών. Επίδραση της κυκλοσπορίνης Α επί της ανοσοαπόκρισης οφείλεται όχι μόνο στη δραστηριότητα καταστολή των Τ-βοηθητικών κυττάρων κατά τη στιγμή της παρουσίασης του αντιγόνου, αλλά η παραγωγή της IL-2, τον πολλαπλασιασμό των κυτταροτοξικών Τ-κυττάρων, και επίσης έμμεσα (μέσω αναστολής του Τ-κυττάρου) ενεργοποίηση των Β κυττάρων. Στην ήδη αναπτυχθείσα απόκριση αντισώματος, η κυκλοσπορίνη Α δεν έχει καμία επίδραση.

Η μεγαλύτερη εμπειρία με την κυκλοσπορίνη Α έχει συσσωρευτεί στη νεφρική μεταμόσχευση. Τα τελευταία χρόνια έχει χρησιμοποιηθεί για τη θεραπεία ενός νεφρωσικού συνδρόμου ανθεκτικού σε στεροειδή, με χαμηλότερες δόσεις που έχουν συνταγογραφηθεί για την πρόληψη νεφροτοξικών επιδράσεων παρά με μεταμόσχευση νεφρού. Σύμφωνα με ορισμένες πηγές, σε αντίθεση με ασθενείς με μεταμοσχευμένο νεφρό αποτελεσματικότητα της κυκλοσπορίνης Α σε ασθενείς με σπειραματονεφρίτιδα δεν συνδέονται σαφώς με την συγκέντρωση του φαρμάκου στο πλάσμα του αίματος.

Η κυκλοσπορίνη Α μπορεί να είναι μια εναλλακτική θεραπεία για ασθενείς με σπειραματονεφρίτιδα με ανθεκτικό στα στεροειδή ή εξαρτώμενο από στεροειδή νεφρωσικό σύνδρομο. Κυρίως, είναι τους ασθενείς με ελάχιστες αλλαγές (λιποειδές νέφρωση) και εστιακή τμηματική σπειραματοσκλήρυνση στην παθογένεση των οποίων παίζουν ρόλο λεμφοκίνες υπερπαραγωγή καταστέλλεται με κυκλοσπορίνη Α

Η συχνότητα των θετικών αποτελεσμάτων της θεραπείας είναι σε ελάχιστες αλλαγές περίπου 80%, με FSGS - 50%. Στις παρατηρήσεις μας, η θεραπεία με σπειραματονεφρίτιδα με κυκλοσπορίνη Α συνοδεύτηκε από ύφεση σε 20 από 25 ασθενείς με στεροειδές και ανθεκτικό σε στεροειδή νεφρωσικό σύνδρομο.

Πριν από τη θεραπεία, είναι σίγουρος για να διεξαγάγει μια βιοψία νεφρού : διάμεση σκλήρυνση, σωληνοειδή ατροφία και αγγειακές βλάβες εμποδίζουν το διορισμό της κυκλοσπορίνης Α Σε ασθενείς άνω των 60 ετών, το φάρμακο αυξάνει τον κίνδυνο ανάπτυξης όγκων.

Η αρχική δόση κυκλοσπορίνης A ανά ημέρα για ενήλικες είναι 2,5-5 mg / kg, για παιδιά - 6 mg / kg. Ανάλογα με τη μορφολογία της σπειραματονεφρίτιδας, συνήθως παρατηρείται μείωση της πρωτεϊνουρίας εντός 1-3 μηνών. Το επίπεδο κυκλοσπορίνης Α στο αίμα δεν συσχετίζεται πάντα με την αποτελεσματικότητα της θεραπείας, αλλά είναι χρήσιμο για την παρακολούθηση της σαφήνειας της λήψης του φαρμάκου σε ασθενείς και για την ανίχνευση της πιθανής αλληλεπίδρασης της κυκλοσπορίνης Α με άλλα φάρμακα. Ο υποχρεωτικός έλεγχος της λειτουργίας των νεφρών: η αύξηση του επιπέδου της κρεατινίνης κατά 30% σε σχέση με την αρχική απαιτεί μείωση της δόσης της κυκλοσπορίνης Α κατά 30-50%.

Οι πιο σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες - νεφροτοξικότητα είναι δοσοεξαρτώμενη και συνήθως αναστρέψιμη, και η ανάπτυξη της υπέρτασης, η οποία συνδέεται με ένα σπασμό των αρτηριολίων προσαγωγών σπειραματικής.

Άλλες παρενέργειες είναι η υπερτρίχωση, η υπερτροφία των ούλων (με αζιθρομυκίνη και ενδεχομένως μετρονιδαζόλη).

Η κυκλοσπορίνη νεφροτοξικότητας, όταν η χρόνια χορήγηση κλινικά συχνά είναι δύσκολο να εκτιμηθεί. Συνεχής κυκλοσπορίνη λήψης για 12-38 μήνες συνοδεύεται από μια σημαντική αύξηση της Διαμεσοσωληναριακές-διάμεσης ίνωσης, με το βάρος του σε επαναλαμβανόμενες βιοψίες συσχετίζεται με την σπειραματική σκλήρυνση ποσό τμηματική σε μία πρώτη βιοψία, τα επίπεδα της κρεατινίνης στο πρώτο χρόνο της βιοψίας, και μια δόση κυκλοσπορίνης που υπερβαίνουν τα 5 5 mg / kg ανά ημέρα. Η νεφροτοξικότητα μπορεί να είναι κλινικά αμελητέα, δεδομένου ότι μια άμεση συσχέτιση μεταξύ της βαρύτητας της δομικής βλάβης και την κατάσταση της νεφρικής λειτουργίας δεν. Για την πρόληψη της νεφροτοξικότητας αναγκαίο επαρκούς πρόσληψης υγρών και αποβολή στο μέτρο του δυνατού, άλλα νεφροτοξικά φάρμακα, ιδιαίτερα ΜΣΑΦ, όπως σε ασθενείς με υπογκαιμία του αποκλεισμού της προσταγλανδίνης μπορεί να εξασθενίσει δραματικά νεφρικής ροής του αίματος.

Μετά την κατάργηση της κυκλοσπορίνης Α, μια υποτροπή του νεφρωσικού συνδρόμου και ενός εξαρτώμενου από στεροειδές μη-ρυθμικό σύνδρομο μπορεί να γίνει εξαρτώμενη από την κυκλοσπορίνη Α. Ωστόσο, οι ασθενείς με επιπλοκές της στεροειδούς θεραπείας ανέχονται κυκλοσπορίνη Α αρκετά καλά.

[45], [46], [47], [48], [49], [50], [51], [52],

Τακρόλιμους (FK-506) και μυκοφαινολάτη μοφετίλ

Επί του παρόντος, γίνονται προσπάθειες εφαρμογής νέων ανοσοκατασταλτικών στη νεφρολογία - τακρόλιμους και μυκοφαινολάτης μοφετίλ.

Το tacrolimus (FK-506) - ένας αναστολέας της καλσινευρίνης, με τον μηχανισμό δράσης είναι κοντά στην κυκλοσπορίνη Α, συγκρατεί σχετικά επιλεκτικά τα CD4 T-βοηθητικά. πιθανώς, κάπως καταστέλλει την απελευθέρωση των κυτοκινών. είναι πιθανό ότι δεν αποκλείεται το ανασταλτικό αποτέλεσμα στην παραγωγή του παράγοντα αγγειακής διαπερατότητας. Στο πείραμα, η εισαγωγή του FK-506 απέτρεψε την ανάπτυξη αυτοάνοσης νεφρίτιδας σε αρουραίους.

Η tacrolimus έχει το ίδιο φάσμα όπως τις πολυάριθμες παρενέργειες ότι η κυκλοσπορίνη Α: οξεία και χρόνια νεφροτοξικότητα, νευροτοξικότητα, υπέρταση, υπερλιπιδαιμία, αυξημένο επίπεδο καλίου, και ουρικό οξύ.

Η μυκοφαινολική μοφετίλη, στο μυκοφαινολικό οξύ παράγωγο - ένας αναστολέας της αφυδρογονάσης της μονοφωσφορικής ινοσίνης, εξαντλεί νουκλεοτίδια γουανιδίνης σε κύτταρα, επιλεκτικά αναστέλλει τον πολλαπλασιασμό των Τ- και Β-λεμφοκυττάρων, παραγωγή αντισωμάτων και δημιουργία κυτταροτοξικών Τ λεμφοκυττάρων. Επιπλέον, γλυκοζυλίωση αναστέλλει μόρια προσκόλλησης που μπορεί να επηρεάσει την εισροή λεμφοκυττάρων εντός φλεγμονωδών αλλοιώσεων στα οι μεταμοσχεύσεις απορρίπτονται. Χρησιμοποιείται κυρίως στη μεταμόσχευση. Αναστέλλει τον πολλαπλασιασμό σε καλλιέργεια ιστού, μεσαγγειακά κύτταρα αρουραίου και ανθρώπινης ανάπτυξης χωρίς νέκρωση των κυττάρων ή απόπτωση.

Μυκοφαινολάτη μοφετίλ είναι ένας αριθμός σοβαρών παρενεργειών από το γαστρεντερικό σωλήνα: ναυτία, έμετος, διάρροια, - εξαιτίας της οποίας είναι απαραίτητο να μειωθεί η δόση ή να ακυρώσει την αγωγή της σπειραματονεφρίτιδας. Η λευκοπενία αναπτύσσεται με την ίδια συχνότητα όπως και με το διορισμό της αζαθειοπρίνης. Ο κίνδυνος ανάπτυξης ευκαιριακών λοιμώξεων αυξάνεται.

Η νέα μορφή του φαρμάκου (Myfortic), διαλυτό μόνο στο έντερο, προκαλεί λιγότερες παρενέργειες από τη γαστρεντερική οδό, και ανοίγει το δρόμο για ευρύτερη χρήση του φαρμάκου.

Οι κλινικές παρατηρήσεις με σπειραματονεφρίτιδα είναι ακόμη λίγες. Έτσι, οι F. Schweda et αϊ. (1997) επιτεύχθηκε ύφεση κατά τη διάρκεια της θεραπείας με tacrolimus νεαρή γυναίκα με ελάχιστη σπειραματική αλλαγή και NA ανθεκτικά σε γλυκοκορτικοειδή και η κυκλοσπορίνη Α, επί 20 μήνες χωρίς οποιεσδήποτε εμφανείς παρενέργειες. Μ. Choi et αϊ. (1997) χρησιμοποιήθηκε για θεραπεία μυκοφαινολάτη μοφετίλ σε 8 ασθενείς με στεροειδές ή κυκλοσπορίνη Α-εξαρτώμενη νεφρωσικό σύνδρομο (με διαφορετικά μορφολογικά βάση) - κατάσταση βελτιώθηκε σε 6 ασθενείς. Η μεγαλύτερη εμπειρία που ελήφθη σε ελεγχόμενες δοκιμές σε ασθενείς με διάχυτη πολλαπλασιαστική νεφρίτιδα λύκου, το οποίο χρησιμοποιήθηκε ως η συντριπτική mofetilamikofenolat [Chan, 2000] ή την υποστήριξη [Contreras, 2004] θεραπείας. Το κύριο συμπέρασμα αυτών των μελετών: μυκοφαινολάτη μοφετίλ είναι εξίσου αποτελεσματικό με κυκλοφωσφαμίδη, προκαλώντας νεφρίτιδα ύφεση, αλλά αυξάνει την επιβίωση των ασθενών λόγω των λιγότερων σηπτικών επιπλοκών.

Συνδυασμένη θεραπεία της σπειραματονεφρίτιδας

Μεταξύ των συνδυασμένων θεραπευτικών αγωγών, τα συνηθέστερα θεραπευτικά σχήματα είναι τα γλυκοκορτικοειδή με κυτταροστατικά και το λεγόμενο σχήμα 4 συστατικών.

Τα γλυκοκορτικοειδή σε συνδυασμό με διάφορα κυτταροστατικά μπορούν να χορηγηθούν από το στόμα, καθώς και παρεντερικά. Έτσι, για παράδειγμα, πραγματοποιείται με τη θεραπεία με παλμό μεθυλοπρεδνιζολόνη ακολουθούμενη από πρόσληψη πρεδνιζόνης και κυτταροτοξικών φαρμάκων, η θεραπεία παλμό κυκλοφωσφαμίδη και μεθυλπρεδνιζολόνη από του στόματος. Εφαρμογή για να είναι συνδυασμένη θεραπεία παλμού σχήμα: στο 1 ο ημέρα της ενδοφλέβιας κυκλοφωσφαμίδης 800-1200 mg και 1000 mg της μεθυλοπρεδνιζολόνης ή πρεδνιζολόνη στις επόμενες δύο ημέρες - μόνο μεθυλοπρεδνιζολόνη ή πρεδνιζολόνη.

Ένα ιδιαίτερο σχήμα λήψης με εναλλαγή των γλυκοκορτικοειδών και των κυτταροστατικών προτάθηκε από τους S. Ponticelli et al. (1984). Κατά τη διάρκεια των πρώτων 3 ημερών σε ενδοφλέβια μεθυλοπρεδνιζολόνη θεραπεία 1 μήνα (1000 mg) στο επόμενο 27 ημέρες μεθυλπρεδνιζολόνης ημερήσια από του στόματος δόση των 0,4 mg / kg, δηλ 28 mg με βάρος σώματος 70 kg. Κατά τη διάρκεια του 2ου μήνα θεραπείας, ο ασθενής παίρνει χλωροβουτίνη μόνο σε πολύ υψηλή δόση 0,2 mg / kghs. 14 mg με βάρος σώματος 70 kg. Αυτός ο κύκλος 2 μηνών επαναλαμβάνεται 3 φορές. η συνολική διάρκεια της θεραπείας είναι 6 μήνες.

[53], [54]

Εξι μήνες θεραπείας με μεθυλπρεδνιζολόνη και χλωροβουτίνη ("Σχέδιο PONTICELLI")

Α. Μήνες 1η, 3η, 5η

Μεθυλπρεδνιζολόνη - 1000 mg ενδοφλεβίως για 3 ημέρες με επακόλουθη πρόσληψη πρεδνιζολόνης από το στόμα, 0,5 mg / kghs) - για 27 ημέρες.

Β. Μήνες 2 ος, 4 ος, 6 ος

Χλωροβουτίνη - 0,2 mg Dkgsut) - εντός 30 ημερών

Συστάσεις:

Ενδοφλέβια μεθυλπρεδνιζολόνη - μια δόση μπορεί να μειωθεί στα 500 mg ανά παλμό σε ασθενείς με σωματικό βάρος μικρότερο από 50 kg.

Χλωροβουτίνη - η δόση θα πρέπει να μειωθεί στα 0,1 mg / kghs) με επίπεδο λευκών αιμοσφαιρίων μικρότερο από 5000 κύτταρα / mm ³ και να αποβάλλεται εντελώς σε επίπεδο μικρότερο από 3000 κύτταρα / mm ³.

Πιθανές τροποποιήσεις

Η χλωροβουτίνη παρουσιάζεται σε δόση 0,1 mg / kg ημερησίως:

• σε νέους άνδρες για την πρόληψη της αζωοσπερμίας.
• σε ασθενείς που μετά από 1 μήνα θεραπείας ανέπτυξαν λευκοπενία.

Το 1968 γρ. P.Kincaid-Smith πρότεινε να συνδυάσει την θεραπεία της ταχέως εξελισσόμενης ανοσοκατασταλτικά σπειραματονεφρίτιδα (πρεδνιζόνη και κυτταροτοξικών παραγόντων) με αντιπηκτικά (ηπαρίνη, που ακολουθείται από αντικατάσταση βαρφαρίνη της) και αντιαιμοπεταλιακή (διπυριδαμόλη 400 mg / ημέρα). Στο εξής αυτός ο συνδυασμός ονομάστηκαν διάγραμμα τεσσάρων συστατικών. Εφαρμοσμένη επίσης παρόμοια συστήματα, όπου αντί της κυκλοφωσφαμίδης χορηγείται hlorbutin. Περαιτέρω, παρέχεται ένα τροποποιημένο καθεστώς για 8 εβδομάδες πρεδνιζολόνη 60 mg / ημέρα, αζαθειοπρίνη 2 mg / kghsut) διπυριδαμόλη 10 mg / kghsut), ηπαρίνη - σε μια δόση η οποία προκαλεί διπλασιασμό του χρόνου θρομβίνης. Στη συνέχεια, κατά τη διάρκεια του έτους συνεχίσει τη θεραπεία με αζαθειοπρίνη σπειραματονεφρίτιδα και διπυριδαμόλης στις ίδιες δόσεις όπως fenilinom ηπαρίνη αντικαθίσταται (σε μια δόση η οποία προκαλεί διπλασιασμό του χρόνου προθρομβίνης). Συνιστάται παρόμοια κυκλώματα χωρίς πρεδνιζολόνη.

Σε ορισμένους ασθενείς με βραδεία προοδευτική νεφρική ανεπάρκεια, η επιθετική θεραπεία με κορτικοστεροειδή ή / και κυτταροστατικά μπορεί να βελτιώσει τη λειτουργία των νεφρών. Ταυτόχρονα, οι ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια είναι πιο ευαίσθητοι στην παρενέργεια των ανοσοκατασταλτικών. Από αυτή την άποψη, η θεραπεία της σπειραματονεφρίτιδας πρέπει να χρησιμοποιείται μόνο με ρεαλιστικές πιθανότητες βελτίωσης.