Θεραπεία του γλαυκώματος κλειστής γωνίας

Ο βομβαρδισμός της ίριδας και το κλείσιμο της γωνίας του πρόσθιου θαλάμου λόγω αποκλεισμού της κόρης οδηγούν σε απότομη αύξηση της ενδοφθάλμιας πίεσης και στην ανάπτυξη δευτερογενούς γλαυκώματος σε ασθενείς που πάσχουν από ραγοειδίτιδα. Σε περίπτωση διαταραχής της εκροής ενδοφθάλμιου υγρού λόγω αποκλεισμού της κόρης, η επικοινωνία μεταξύ του πρόσθιου και του οπίσθιου θαλάμου μπορεί να αποκατασταθεί χρησιμοποιώντας ιριδοτομή με λέιζερ αργού ή νεοδυμίου YAG ή χειρουργική ιριδεκτομή. Η ιριδοτομή με λέιζερ μπορεί να αυξήσει ή να επιδεινώσει τη φλεγμονή στον πρόσθιο θάλαμο. Για να μειωθεί η πιθανότητα αυτής της επιπλοκής, θα πρέπει να πραγματοποιείται ενεργή θεραπεία με γλυκοκορτικοειδή πριν και μετά τη διαδικασία. Σε αντίθεση με το λέιζερ αργού, το λέιζερ νεοδυμίου YAG χρησιμοποιεί λιγότερη ενέργεια και επομένως η μετεγχειρητική φλεγμονή εκφράζεται σε μικρότερο βαθμό. Δεδομένου ότι η απόφραξη των ανοιγμάτων της ιριδοτομής είναι δυνατή με μια ενεργή φλεγμονώδη διαδικασία, θα πρέπει να πραγματοποιούνται αρκετές ιριδοτομές για την οριστική αποκατάσταση της ροής του ενδοφθάλμιου υγρού. Επαναλαμβανόμενες διαδικασίες είναι απαραίτητες σε περίπου 40% των περιπτώσεων. Για να μειωθεί ο κίνδυνος βλάβης στο ενδοθήλιο του κερατοειδούς, η ιριδεκτομή με λέιζερ δεν πρέπει να πραγματοποιείται σε περιπτώσεις σοβαρής ραγοειδίτιδας στην ενεργό φάση και οιδήματος του κερατοειδούς και σε περιοχές περιφερικών πρόσθιων συνεχειών.

Εάν η ιριδοτομή με λέιζερ είναι ανεπιτυχής ή υπάρχουν αντενδείξεις για τη θεραπεία με λέιζερ, ενδείκνυται χειρουργική ιριδεκτομή. Έχει αποδειχθεί ότι η χειρουργική ιριδεκτομή είναι αποτελεσματική στη ραγοειδίτιδα εάν οι περιφερικές πρόσθιες συνεχίες καλύπτουν λιγότερο από το 75% της γωνίας του πρόσθιου θαλάμου. Παρά την υψηλότερη αποτελεσματικότητα της διαδικασίας σε σύγκριση με την ιριδοτομή με λέιζερ, μπορεί να αναπτυχθεί σοβαρή μετεγχειρητική φλεγμονή μετά από χειρουργική ιριδεκτομή, η οποία καταστέλλεται με τη συνταγογράφηση εντατικής προ- και μετεγχειρητικής αντιφλεγμονώδους θεραπείας. Παρατηρείται βραδύτερη εξέλιξη του καταρράκτη με τη μείζονα χειρουργική ιριδεκτομή σε σχέση με την ιριδοτομή με λέιζερ.

Όταν η γωνία του πρόσθιου θαλάμου είναι κλειστή λόγω πρόσθιας στροφής του ακτινωτού σώματος απουσία κορικού μπλοκ, η ιριδοτομή με λέιζερ ή η χειρουργική ιριδεκτομή είναι άσκοπες. Όταν η γωνία του πρόσθιου θαλάμου είναι κλειστή και η ενδοφθάλμια πίεση αυξάνεται για αυτόν τον σπάνιο λόγο, πραγματοποιείται ανοσοκατασταλτική θεραπεία και θεραπεία με φάρμακα που μειώνουν την παραγωγή ενδοφθάλμιου υγρού. Εάν ο φαρμακευτικός έλεγχος της ενδοφθάλμιας πίεσης είναι αδύνατος και η γωνία παραμένει κλειστή λόγω του σχηματισμού περιφερικών πρόσθιων συνεχειών, μπορεί να απαιτηθεί χειρουργική επέμβαση για τη βελτίωση της εκροής.

Έχει αποδειχθεί ότι όταν το οξύ κλείσιμο της γωνίας σχετίζεται με τον σχηματισμό εκτεταμένων περιφερικών πρόσθιων συνεχειών, η γωνιοσυνεχιόλυση μειώνει την ενδοφθάλμια πίεση και αποκαθιστά την κανονική δομή της γωνίας του πρόσθιου θαλάμου. Σε παιδιά και νεαρούς ασθενείς με ανεξέλεγκτο δευτεροπαθές γλαύκωμα, χρησιμοποιείται τραμπεκουλοδιάλυση - διαχωρισμός των δοκίδων από το σκληρικό άκανθο χρησιμοποιώντας ένα μαχαίρι γωνιοτομής, το οποίο επιτρέπει στο ενδοφθάλμιο υγρό να ρέει απευθείας στον πόρο του Schlemm.

Λόγω των θερμικών επιδράσεων και της ανάπτυξης φλεγμονής που προκαλείται από το λέιζερ, η οποία μπορεί να προκαλέσει πρόσθετη βλάβη στο δοκιδωτό πλέγμα, η τραβεκουλοπλαστική με λέιζερ αργού δεν συνιστάται σε ασθενείς με δευτεροπαθές γλαύκωμα ή οφθαλμική υπέρταση λόγω ραγοειδίτιδας.

Ο κύριος παθολογικός μηχανισμός στο δευτεροπαθές φλεγμονώδες γλαύκωμα είναι η οφθαλμική υπέρταση. Οι ασθενείς με ραγοειδίτιδα είναι σχετικά νέοι και συνήθως δεν έχουν πρωτοπαθή παθολογία της κεφαλής του οπτικού νεύρου, επομένως έχουν μεγαλύτερη αντοχή στην οφθαλμική υπέρταση, καθώς και αντοχή σε υψηλότερα επίπεδα ενδοφθάλμιας πίεσης χωρίς χειρουργική επέμβαση. Ωστόσο, εάν είναι αδύνατο να ελεγχθεί η ενδοφθάλμια πίεση στο μέγιστο επίπεδο με φαρμακευτική αγωγή ή εάν το οπτικό νεύρο έχει υποστεί βλάβη ή εμφανιστούν ελαττώματα στο οπτικό πεδίο, η χειρουργική επέμβαση είναι απαραίτητη για την ομαλοποίηση της ενδοφθάλμιας πίεσης.

Οι χειρουργικές επεμβάσεις που πραγματοποιούνται σε ασθενείς με φλεγμονώδες γλαύκωμα περιλαμβάνουν τραμπεκουλεκτομή με ή χωρίς αντιμεταβολίτες και εμφύτευση συσκευών παροχέτευσης με σωλήνες Ahmed, Baerveldt και Molteno. Η καλύτερη χειρουργική θεραπεία για ασθενείς με δευτεροπαθές γλαύκωμα δεν έχει ακόμη βρεθεί.

Κατά την εκτέλεση οποιωνδήποτε χειρουργικών επεμβάσεων σε ασθενείς που πάσχουν από ραγοειδίτιδα, υπάρχει κίνδυνος εμφάνισης μετεγχειρητικής φλεγμονής μία εβδομάδα μετά την επέμβαση. Εκτιμάται ότι σε 5,2-31,1% των περιπτώσεων χειρουργικής θεραπείας γλαυκώματος που σχετίζεται με ραγοειδίτιδα, αναπτύσσεται μετεγχειρητική φλεγμονή ή επιδείνωση της ραγοειδίτιδας. Ο κίνδυνος εμφάνισης μετεγχειρητικής φλεγμονής μειώνεται εάν το μάτι είναι ήρεμο πριν από την επέμβαση. Σε ορισμένες περιπτώσεις, είναι απαραίτητο να μην υπάρχει επιδείνωση της ραγοειδίτιδας για τουλάχιστον 3 μήνες πριν από την επέμβαση. Προκειμένου να μειωθεί ο κίνδυνος εμφάνισης μετεγχειρητικής φλεγμονής, η τοπική ή/και συστηματική ανοσοκατασταλτική θεραπεία αυξάνεται μία εβδομάδα πριν από την προγραμματισμένη χειρουργική επέμβαση, η οποία στη συνέχεια μειώνεται σταδιακά κατά την μετεγχειρητική περίοδο σύμφωνα με την φλεγμονώδη απόκριση. Τα περιοφθαλμικά γλυκοκορτικοειδή χορηγούνται ενδοεγχειρητικά. Κατά την εκτέλεση επειγουσών αντιγλαυκωματικών παρεμβάσεων με ενεργό φλεγμονώδη διαδικασία, θα πρέπει να αναμένεται επιδείνωση της νόσου, επομένως, κατά την μετεγχειρητική περίοδο, μπορεί να είναι απαραίτητη η εντατική τοπική χρήση υψηλών δόσεων γλυκοκορτικοειδών (0,5-1,5 mg/kg) από το στόμα ή ακόμα και ενδοφλεβίως.

Ένα καλό αποτέλεσμα επιτυγχάνεται όταν χρησιμοποιείται τραβεκουλεκτομή σε ασθενείς με φλεγμονώδες γλαύκωμα (73-81%). Ωστόσο, η αξιοπιστία αυτών των δεδομένων είναι άγνωστη. Όταν πραγματοποιείται τραβεκουλεκτομή σε ασθενείς με ραγοειδίτιδα, η μετεγχειρητική φλεγμονή επιταχύνει την επούλωση του χειρουργικού ανοίγματος, οδηγώντας στην απουσία του αποτελέσματος της διήθησης. Η αποτελεσματικότητα της τραβεκουλεκτομής σε ασθενείς με ραγοειδίτιδα μπορεί να αυξηθεί με εντατική προεγχειρητική αντιφλεγμονώδη θεραπεία και θεραπεία με αντιμεταβολίτες, όπως η μιτομυκίνη, η οποία είναι πιο αποτελεσματική από την 5-φθοροουρακίλη. Εκτός από την αύξηση της αποτελεσματικότητας των διηθητικών επεμβάσεων, η χρήση αυτών των φαρμάκων αυξάνει τον κίνδυνο μετεγχειρητικής υπότασης, εξωτερικής διήθησης και ενδοφθαλμίτιδας, η συχνότητα εμφάνισης των οποίων μετά από τραβεκουλεκτομή φτάνει το 9,4%. Η εξέλιξη του καταρράκτη παρατηρείται επίσης συχνά μετά από επεμβάσεις που στοχεύουν στη βελτίωση της διήθησης στο φλεγμονώδες γλαύκωμα.

Όταν οι χειρουργικές επεμβάσεις βελτίωσης της διήθησης είναι αναποτελεσματικές στη θεραπεία ασθενών με δευτεροπαθές γλαύκωμα, πραγματοποιείται εμφύτευση παροχέτευσης. Έχει αποδειχθεί ότι αυτές οι χειρουργικές επεμβάσεις είναι πιο αποτελεσματικές από την επαναλαμβανόμενη τραμπεκουλεκτομή σε ασθενείς με ραγοειδίτιδα. Μετεγχειρητικές επιπλοκές, όπως η αποκόλληση του χοριοειδούς, η χοριοειδική αιμορραγία και ο πρόσθιος θάλαμος που μοιάζει με σχισμή, είναι πιο συχνές στο φλεγμονώδες γλαύκωμα παρά στο πρωτοπαθές γλαύκωμα ανοιχτής γωνίας.

Σε περίπτωση ανεπιτυχούς φαρμακευτικής και χειρουργικής θεραπείας, ως έσχατη λύση για την ομαλοποίηση της ενδοφθάλμιας πίεσης, πραγματοποιείται καταστροφή του ακτινωτού σώματος. Κυκλοκρυοθεραπεία. Η κυκλοαφαίρεση με λέιζερ επαφής και η άνευ επαφής μειώνουν εξίσου αποτελεσματικά την ενδοφθάλμια πίεση. Το κύριο μειονέκτημα αυτών των μεθόδων θεραπείας είναι η πρόκληση έντονης φλεγμονώδους απόκρισης και η ανάπτυξη υποατροφίας του οφθαλμού σε περίπου 10% των περιπτώσεων.