Θεραπεία του πρωτοπαθούς γλαυκώματος ανοικτής γωνίας

Ο στόχος της παρακολούθησης ασθενών με πρωτοπαθές γλαύκωμα ανοιχτής γωνίας είναι η διατήρηση ή η βελτίωση της κατάστασης. Ο γιατρός και ο ασθενής ενδιαφέρονται για τη λειτουργική διατήρηση του οπτικού οργάνου του ασθενούς καθ' όλη τη διάρκεια της ζωής του. Για την έναρξη ή την αλλαγή της θεραπείας, είναι απαραίτητο να αποδειχθεί η παρουσία ή η απουσία της πιθανότητας εμφάνισης λειτουργικών διαταραχών λόγω γλαυκώματος σε έναν δεδομένο ασθενή. Για να γίνει αυτό, ο γιατρός πρέπει να γνωρίζει το στάδιο του γλαυκώματος, τη σοβαρότητα των αλλαγών σε αυτό το στάδιο του γλαυκώματος και την αναμενόμενη διάρκεια του γλαυκώματος. Για τον σκοπό αυτό, συνιστάται η χρήση ενός διαγράμματος γλαυκώματος.

Το στάδιο του γλαυκώματος προσδιορίζεται χρησιμοποιώντας ένα νομόγραμμα δίσκου. Ο βαθμός βλάβης προσδιορίζεται με διαδοχικές αξιολογήσεις του ιστορικού, του οπτικού πεδίου και του οπτικού δίσκου. Η διάρκεια της βλάβης από το πρωτοπαθές γλαύκωμα ανοιχτής γωνίας προσδιορίζεται με μια λογική υπόθεση σχετικά με το προσδόκιμο ζωής του ασθενούς.

Διάγραμμα Γλαυκώματος και Επεξήγηση του Διαγράμματος Γλαυκώματος από τον Δρ. George Spech. Το διάγραμμα γλαυκώματος βοηθά στην αναγνώριση και κατανόηση της κλινικής πορείας του γλαυκώματος σε κάθε ασθενή.

Ο άξονας y του διαγράμματος αντιπροσωπεύει το στάδιο του γλαυκώματος και ο άξονας x αντιπροσωπεύει το αναμενόμενο προσδόκιμο ζωής. Κάθε γραμμή έχει μια συγκεκριμένη κλίση και καμπύλη και εμφανίζονται με διαφορετικούς τρόπους:

• Οι διακεκομμένες γραμμές αντιπροσωπεύουν την κλίση και την καμπυλότητα των γραφημάτων που λαμβάνονται από σειριακές μελέτες, όπως η επαναλαμβανόμενη ετήσια φωτογραφία οπτικού δίσκου ή η επαναλαμβανόμενη περιμετρία.
• οι συνεχείς γραμμές αντικατοπτρίζουν την κλινική πορεία της νόσου σύμφωνα με τα δεδομένα του αναμνηστικού.
• Οι διακεκομμένες γραμμές δείχνουν τις αναμενόμενες αλλαγές στο μέλλον.

Αυτές οι υποθετικές, παρεκτεταμένες μελλοντικές θεραπευτικές αγωγές βασίζονται στη φύση των προηγούμενων μαθημάτων και στη γνώση του τι έχει συμβεί στον ασθενή από ένα συγκεκριμένο σημείο της θεραπευτικής διαδικασίας.

Το γράφημα δείχνει τις θεραπευτικές αγωγές 7 ασθενών με διαφορετικές εκδηλώσεις γλαυκώματος.

• Ο ασθενής στο σημείο «Α» έχει ασθενώς εκφρασμένες αλλαγές στο γλαύκωμα και πιθανώς έχει ακόμα το ένα τρίτο της ζωής του μπροστά του.
• Ο ασθενής στο σημείο «Β» πάσχει από σοβαρό γλαύκωμα, με περίπου το ένα τρίτο της ζωής του να έχει μπροστά του.
• Ο ασθενής στο σημείο «C» έχει ασθενώς εκφρασμένες αλλαγές στο γλαύκωμα και του απομένουν μερικά χρόνια ζωής.
• Ο ασθενής έχει σοβαρό γλαύκωμα στο σημείο «D» και του απομένουν αρκετά χρόνια ζωής.

Ο ασθενής #1 έχει μπροστά του το ένα τρίτο της ζωής του στο σημείο "Α" και βρίσκεται στο πρώιμο στάδιο του γλαυκώματος. Πριν από περίπου το ένα τρίτο της ζωής του, ο ασθενής είχε αυξημένη ενδοφθάλμια πίεση και του χορηγήθηκε θεραπεία. Μετά τη διακοπή της θεραπείας, δεν παρατηρήθηκε βλάβη στον οπτικό δίσκο ή επιδείνωση των οπτικών πεδίων. Είναι λογικό να υποθέσουμε ότι εάν η ενδοφθάλμια πίεση παραμείνει στο φυσιολογικό επίπεδο, το γράφημα θα συνεχίσει σύμφωνα με τη γραμμή #1. Μέχρι το τέλος της ζωής του, ο ασθενής δεν θα αναπτύξει καμία γλαυκωματική βλάβη.

Ασθενής #2 στο σημείο "Α". Ελάχιστες αλλαγές στο γλαύκωμα, απομένει το ένα τρίτο της ζωής του. Αυτός ο ασθενής είχε συνεχή αύξηση της ενδοφθάλμιας πίεσης. Εμφανίστηκε πρώιμη βλάβη στον οπτικό δίσκο και εξασθένηση του οπτικού πεδίου. Εάν η ασθένεια συνεχιστεί κατά μήκος της διακεκομμένης γραμμής #2 χωρίς θεραπεία, θα αναπτυχθεί εμφανής ασυμπτωματική βλάβη. Ωστόσο, ο ασθενής δεν θα τυφλωθεί για το υπόλοιπο της ζωής του.

Ασθενείς #3 και #4 στο σημείο "Β". Σοβαρό γλαύκωμα, περίπου το ένα τρίτο της ζωής μπροστά του. Ο ασθενής #3 έχει ταχεία εξέλιξη των αλλαγών, η τύφλωση θα εμφανιστεί πολύ πριν από το τέλος της ζωής του. Ο ασθενής #4, ο οποίος υπέστη τραυματισμό στο μάτι στην παιδική ηλικία και ο οποίος ταυτόχρονα είχε μειωμένη όραση ως αποτέλεσμα γλαυκώματος που προκαλείται από στεροειδή, είχε σταθερή όραση για το μεγαλύτερο μέρος της ζωής του, επομένως είναι λογικό να αναμένεται ότι η κατάσταση θα παραμείνει σταθερή.

Οι ασθενείς στα σημεία "C" και "D" έχουν μερικά χρόνια ζωής ακόμα, αλλά οι ασθενείς στο σημείο "C" (όπως οι ασθενείς #1 και #2 στο σημείο "A") έχουν ελάχιστες γλαυκωματικές αλλοιώσεις, ενώ οι ασθενείς στο σημείο "D" (όπως ο ασθενής #4 στο σημείο "B") έχουν σοβαρό γλαύκωμα.

Ο ασθενής #5 έχει μια κλινική πορεία παρόμοια με αυτή του ασθενούς #3 (έντονο γλαύκωμα με ταχεία εξέλιξη των αλλαγών), αλλά περίπου στα μέσα της ζωής η πορεία της γλαυκωματικής διαδικασίας έγινε λιγότερο σοβαρή. Ωστόσο, χωρίς αποτελεσματική παρέμβαση, η τύφλωση θα εμφανιστεί πριν από το τέλος της ζωής του ασθενούς. Ας συγκρίνουμε τους ασθενείς #4 και #5, οι οποίοι έχουν τον ίδιο βαθμό αλλαγών στο γλαύκωμα στο σημείο "D" και το ίδιο αναμενόμενο προσδόκιμο ζωής (έντονο γλαύκωμα και αρκετά χρόνια πριν από το τέλος της ζωής). Ο ασθενής #4 έχει μια σταθερή κλινική πορεία της νόσου, επομένως δεν υπάρχει ανάγκη αλλαγής της θεραπείας. Και ο ασθενής #5 χρειάζεται επειγόντως να μειώσει την ενδοφθάλμια πίεση.

Ο ασθενής #6 έχει επίσης μερικά χρόνια ζωής γύρω από το σημείο "C", αλλά η εξέλιξη του γλαυκώματος είναι κάπως πιο αργή από ό,τι στους ασθενείς #2 και #5. Ο ασθενής #6 έχει πολύ μικρές αλλαγές στο γλαύκωμα και δεν απαιτεί θεραπεία παρά την εξέλιξη της νόσου. Σημαντική βλάβη ή απώλεια όρασης από το γλαύκωμα δεν θα αναπτυχθεί ακόμη και χωρίς θεραπεία, επομένως ο ασθενής δεν θα παρουσιάσει καμία λειτουργική βλάβη καθ' όλη τη διάρκεια της ζωής του.

Το προσδόκιμο ζωής του ασθενούς #7 στο σημείο "C" είναι αρκετά χρόνια, αλλά το γλαύκωμα εξελίσσεται τόσο γρήγορα που παρά το σύντομο προσδόκιμο ζωής, η τύφλωση θα συμβεί πολύ πριν από τον θάνατο.

Η χρήση ενός διαγράμματος γλαυκώματος για τον ορισμό και την περιγραφή της κλινικής πορείας της νόσου επιτρέπει στον πάσχοντα και στον ασθενή να κατανοήσουν ότι:

Οι ασθενείς #1, #4 και #6 δεν χρειάζονται θεραπεία. Ο ασθενής #1 δεν θα εμφανίσει ποτέ βλάβη, ο ασθενής #4 έχει σημαντική βλάβη αλλά όχι επιδείνωση, και ο ασθενής #6 έχει τόσο αργή εξέλιξη της νόσου που ο ασθενής δεν θα την αισθανθεί για το υπόλοιπο της ζωής του.

Οι ασθενείς Νο. 3, 5 και 7 χρειάζονται επειγόντως θεραπεία για την πρόληψη της τύφλωσης πολύ πριν από το τέλος της ζωής τους.

Η ανάγκη για θεραπεία στον ασθενή #2 είναι ασαφής. Δεδομένου ότι αυτός ο ασθενής δεν θα έχει καμία εκδήλωση γλαυκώματος, η θεραπεία μπορεί να μην είναι απαραίτητη. Ωστόσο, θα αναπτυχθεί κάποια βλάβη, επομένως εάν η βλάβη είναι ανεπιθύμητη, συνιστάται θεραπεία.

Η κατάλληλη διαχείριση ενός ασθενούς με πρωτοπαθές γλαύκωμα ανοιχτής γωνίας περιλαμβάνει την εξισορρόπηση του κινδύνου πόνου ή απώλειας λειτουργίας χωρίς παρέμβαση, του πιθανού οφέλους της παρέμβασης (επιβράδυνση ή σταθεροποίηση της οπτικής βλάβης και σημαντική βελτίωση) και των πιθανών κινδύνων της παρέμβασης.

Η μόνη αποδεδειγμένα αποτελεσματική θεραπεία για το πρωτοπαθές γλαύκωμα ανοιχτής γωνίας είναι η μείωση της ενδοφθάλμιας πίεσης. Έχουν αναπτυχθεί κατευθυντήριες γραμμές για τον προσδιορισμό του βαθμού μείωσης της ενδοφθάλμιας πίεσης σε κάθε περίπτωση, ώστε να αποφευχθεί η επιδείνωση, να σταθεροποιηθεί η κατάσταση ή να βελτιωθεί.

Κίνδυνοι και οφέλη της θεραπείας

Κίνδυνος μη παρέμβασης	Κίνδυνος που σχετίζεται με την παρέμβαση	Οφέλη της παρέμβασης
Πόνος	Τοπικές παρενέργειες: πόνος; ερυθρότητα; καταρράκτης; μόλυνση; αιμορραγία; αλλεργικές αντιδράσεις; λάμψεις; αυξημένη μελάγχρωση, κ.λπ.	Βελτίωση των οπτικών λειτουργιών
Απώλεια οπτικών λειτουργιών: ελάχιστος; μέτριος; γεμάτος	Συστηματικές παρενέργειες: Κούραση; Δυσφορία; Καρδιαγγειακές αλλαγές; Νευρολογικές αλλαγές; Ψυχολογικές αλλαγές; Πνευμονικές αλλαγές, κ.λπ.	Σταθεροποίηση της πορείας της νόσου
-	-	Επιβράδυνση της ανάπτυξης παθολογικών διεργασιών

Κίνδυνος απώλειας λειτουργίας χωρίς παρέμβαση

Μικρός

• Δεν υπάρχουν αλλαγές στο οπτικό νεύρο
• Δεν υπάρχει ιστορικό τύφλωσης λόγω γλαυκώματος στην οικογένεια
• Ικανότητα αυτοφροντίδας
• Διαθέσιμη ποιοτική φροντίδα
• Το εκτιμώμενο προσδόκιμο ζωής είναι λιγότερο από 10 χρόνια
• Η ενδοφθάλμια πίεση είναι κάτω από 15 mmHg.
• Έλλειψη απολέπισης και αλλαγές χαρακτηριστικές του συνδρόμου διασποράς χρωστικής
• Απουσία καρδιαγγειακών παθήσεων

Ψηλά

• Αλλαγές στο οπτικό νεύρο
• Οικογενειακό ιστορικό τύφλωσης λόγω γλαυκώματος ή αναγνώριση ενός «γονιδίου» γλαυκώματος
• Αδυναμία φροντίδας του εαυτού
• Έλλειψη προσβάσιμης ποιοτικής φροντίδας
• Το εκτιμώμενο προσδόκιμο ζωής είναι πάνω από 10 χρόνια
• Η ενδοφθάλμια πίεση είναι πάνω από 30 mmHg.
• Απολεπιστικό σύνδρομο
• Η παρουσία καρδιαγγειακών παθήσεων

Εκτιμώμενο όφελος της θεραπείας*

• Το αναμενόμενο όφελος είναι μεγαλύτερο όταν η ενδοφθάλμια πίεση μειωθεί κατά περισσότερο από 30%
• Το αναμενόμενο όφελος είναι δυνατό με μείωση της ενδοφθάλμιας πίεσης κατά 15-30%.
• Δεν αναμένεται όφελος με μείωση της ενδοφθάλμιας πίεσης μικρότερη από 15%

* Σε ορισμένες περιπτώσεις, μόνο η σταθεροποίηση της ενδοφθάλμιας πίεσης θεωρείται ωφέλιμη.

Αποτελεσματικότητα της μείωσης της ενδοφθάλμιας πίεσης και ο κίνδυνος εμφάνισης παρενεργειών

Τυπική μείωση της ενδοφθάλμιας πίεσης
Σε απάντηση στη φαρμακευτική θεραπεία	περίπου 15% (εύρος 0-50%)
Σε απάντηση στην τραβεκουλοπλαστική με λέιζερ αργού	περίπου 20% (εύρος 0-50%)
Σε απάντηση σε μια λειτουργία που αποσκοπούσε στην αύξηση της διήθησης	περίπου 40% (εύρος 0-80%)
Η πιθανότητα εμφάνισης παρενεργειών ως αποτέλεσμα της θεραπείας
Φαρμακευτική θεραπεία	30%
Τραβεκουλοπλαστική με λέιζερ αργού	σχεδόν απών
Μια λειτουργία που στοχεύει στην αύξηση της διήθησης	60%*

* Όσο χαμηλότερη είναι η τελική ενδοφθάλμια πίεση, τόσο μεγαλύτερη είναι η πιθανότητα εμφάνισης παρενεργειών από την επέμβαση.

Μερικοί γιατροί συστήνουν τη διαχείριση της στοχευμένης ενδοφθάλμιας πίεσης (ΕΟΠ), η οποία είναι το επίπεδο ενδοφθάλμιας πίεσης στο οποίο δεν εμφανίζεται περαιτέρω βλάβη. Είναι σημαντικό να θυμόμαστε ότι η στοχευόμενη ενδοφθάλμια πίεση είναι μόνο ένας πρόχειρος οδηγός για τη θεραπεία. Ο μόνος αποτελεσματικός τρόπος παρακολούθησης ενός ασθενούς με πρωτοπαθές γλαύκωμα ανοιχτής γωνίας είναι η αξιολόγηση της σταθερότητας της κεφαλής του οπτικού νεύρου, των οπτικών πεδίων ή και των δύο. Έτσι, εάν το οπτικό νεύρο και το οπτικό πεδίο είναι σταθερά παρά την ΕΟΠ που είναι υψηλότερη από τον υπολογισμένο στόχο, είναι ακατάλληλο να μειωθεί η πίεση στην ΕΟΠ-στόχο. Αντίθετα, εάν επιτευχθεί η στοχευόμενη πίεση και το οπτικό νεύρο και το οπτικό πεδίο συνεχίσουν να επιδεινώνονται, η στοχευόμενη πίεση είναι πολύ υψηλή, υπάρχει άλλη αιτία επιδείνωσης που δεν σχετίζεται με το γλαύκωμα ή η νευρωνική βλάβη είναι ήδη τόσο σοβαρή που η εξέλιξη συνεχίζεται ανεξάρτητα από το επίπεδο της ΕΟΠ.

Έτσι, το πρωτοπαθές γλαύκωμα ανοιχτής γωνίας είναι μία από τις κύριες αιτίες μη αναστρέψιμης τύφλωσης παγκοσμίως. Η διάγνωση περιλαμβάνει κυρίως τον εντοπισμό βλάβης στο οπτικό νεύρο. Στόχος της θεραπείας είναι η διατήρηση της υγείας του ασθενούς μέσω ελάχιστων παρεμβάσεων που είναι απαραίτητες για την επιβράδυνση της επιδείνωσης των οπτικών λειτουργιών και τη διατήρησή τους σε επαρκές επίπεδο καθ' όλη τη διάρκεια της ζωής του ασθενούς. Για να γίνει αυτό, ο θεράπων ιατρός πρέπει να γνωρίζει το στάδιο του γλαυκώματος, το επίπεδο των αλλαγών του γλαυκώματος και το αναμενόμενο προσδόκιμο ζωής του ασθενούς.