Θεραπεία της δηλητηρίασης

Ασθενείς με σοβαρή δηλητηρίαση μπορεί να χρειαστούν μηχανικό αερισμό ή/και θεραπεία για καρδιαγγειακή κατάρρευση. Εάν η συνείδηση είναι μειωμένη, μπορεί να απαιτείται συνεχής παρακολούθηση και συγκράτηση.

Η θεραπεία για δηλητηρίαση από διάφορες ουσίες παρουσιάζεται σε πίνακες. Σε όλες τις περιπτώσεις εκτός από τις πιο ήπιες, ενδείκνυται η συμβουλή του Κέντρου Δηλητηριάσεων.

Τυπικά ειδικά αντίδοτα

Τοξίνη	Αντίδοτο
Παρακεταμόλη	Ακετυλοκυστεΐνη
Αντιχολινεργικά	Φυσοστιγμίνη*
Βενζοδιαζεπίνες	Φλουμαζενίλη*
Βήτα-αναστολείς	Γλυκαγόνη
Αναστολείς διαύλων ασβεστίου	Παρασκευάσματα ασβεστίου, ενδοφλέβια χορήγηση μεγάλων δόσεων ινσουλίνης με ενδοφλέβιες εγχύσεις γλυκόζης
Καρβαμιδικά	Ατροπίνη, θειική πρωταμίνη
Καρδιακές γλυκοσίδες (διγοξίνη, διγιτοξίνη, πικροδάφνη, δακτυλίς)	Θραύσμα PAF ειδικό για τη διγοξίνη
Γλυκόλη	Αιθανόλη, φομεπιζόλη
Βαρέα μέταλλα	Χηλικά)
Σίδερο	Δεφεροξαμίνη
Μεθανόλη	Αιθανόλη, φομεπιζόλη
Παράγοντες σχηματισμού μεθαιμοσφαιρίνης (χρωστικές ανιλίνης, ορισμένα τοπικά αναισθητικά, νιτρικά, νιτρώδη, φαινακετίνη, σουλφοναμίδες)	Μπλε του μεθυλενίου
Οπιοειδή	Ναλοξόνη
Οργανοφωσφορικές ενώσεις	Ατροπίνη, πραλιδοξίμη
Τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά	NaHC03
Ισονιαζίδη	Πυριδοξίνη (βιταμίνη Β6)

Η χρήση είναι αμφιλεγόμενη. FAT - κλασματοποιημένα αντισώματα.

Πρώτες βοήθειες για δηλητηρίαση

Η θεραπεία οποιασδήποτε δηλητηρίασης ξεκινά με την αποκατάσταση της βατότητας των αεραγωγών και τη σταθεροποίηση της αναπνοής και της κυκλοφορίας του αίματος.

Σε περίπτωση άπνοιας ή απόφραξης της ανώτερης αναπνευστικής οδού (ξένο σώμα στο στοματοφάρυγγα, μειωμένο φαρυγγικό αντανακλαστικό), ενδείκνυται ενδοτραχειακή διασωλήνωση. Σε περίπτωση αναπνευστικής καταστολής ή υποξίας, είναι απαραίτητη η οξυγονοθεραπεία ή ο τεχνητός αερισμός.

Σε ασθενείς με άπνοια, αφού διασφαλιστεί ότι οι ανώτερες αεραγωγοί είναι βατοί, θα πρέπει να δοκιμαστεί η ενδοφλέβια χορήγηση ναλοξόνης (2 mg σε ενήλικες, 0,1 mg/kg σωματικού βάρους σε παιδιά). Σε εθισμένους σε οπιοειδή, η ναλοξόνη μπορεί να επιταχύνει την έναρξη της στέρησης, αλλά είναι καλύτερη από την άπνοια. Εάν η αναπνευστική ανεπάρκεια επιμένει παρά τη ναλοξόνη, ενδείκνυται τραχειακή διασωλήνωση και μηχανικός αερισμός. Εάν η αναπνοή αποκατασταθεί με ναλοξόνη, ο ασθενής θα πρέπει να παρακολουθείται και εάν η αναπνευστική καταστολή επανεμφανιστεί, μπορεί να δοκιμαστεί μια ακόμη δόση ενδοφλέβιας ναλοξόνης ή μηχανικός αερισμός. Η αποτελεσματικότητα της συνεχούς έγχυσης ναλοξόνης για τη διατήρηση της αναπνοής δεν έχει αποδειχθεί.

Σε έναν ασθενή με αλλοιωμένη συνείδηση πρέπει να προσδιοριστεί αμέσως η συγκέντρωση γλυκόζης στο πλάσμα του αίματος ή να χορηγηθεί γλυκόζη ενδοφλεβίως (50 ml 50%).

Θεραπεία χηλίωσης

Χηλικός παράγοντας*	Μέταλλο	Δόσεις**
Unithiol, διάλυμα ελαίου 10%	Αντιμόνιο, αρσενικό, βισμούθιο, χρωμικά, χρωμικό οξύ, τριοξείδιο του χρωμίου, άλατα χαλκού, χρυσός, υδράργυρος, νικέλιο, βολφράμιο, άλατα ψευδαργύρου	3-4 mg/kg βαθιά ενδομυϊκά κάθε 4 ώρες την 1η ημέρα. 2 mg/kg βαθιά ενδομυϊκά κάθε 4 ώρες τη 2η ημέρα. 3 mg/kg βαθιά ενδομυϊκά κάθε 4 ώρες την 3η ημέρα, στη συνέχεια 3 mg/kg ενδομυϊκά κάθε 12 ώρες για 7-10 ημέρες μέχρι την ανάρρωση.
Διάλυμα εδετικού νατρίου ασβεστίου <3%	Κάδμιο, μόλυβδος, ψευδάργυρος, άλατα ψευδαργύρου	25-35 mg/kg ενδοφλεβίως αργά (σε διάστημα 1 ώρας), κάθε 12 ώρες για 5-7 ημέρες, τις επόμενες 7 ημέρες χωρίς το φάρμακο, και στη συνέχεια επαναλάβετε
Πενικιλλαμίνη	Αρσενικό, άλατα χαλκού, χρυσός, υδράργυρος, νικέλιο, άλατα ψευδαργύρου	20-30 mg/kg την ημέρα σε 3-4 δόσεις (συνήθως η αρχική δόση είναι 250 mg 4 φορές την ημέρα), η μέγιστη δόση για ενήλικες είναι 2 g/ημέρα
Σούτσιμερ	Αρσενικό, επαγγελματική δηλητηρίαση σε ενήλικες. Βισμούθιο. Μόλυβδος, εάν το παιδί έχει συγκέντρωση φαρμάκου στο αίμα >45 mcg/dL (>2,15 μmol/L). Μόλυβδος, επαγγελματική δηλητηρίαση σε ενήλικες. Υδράργυρος, επαγγελματική δηλητηρίαση σε ενήλικες	10 mg/kg από το στόμα κάθε 8 ώρες για 5 ημέρες, στη συνέχεια 10 mg/kg από το στόμα κάθε 12 ώρες για 14 ημέρες

• *Τα άλατα σιδήρου και θαλλίου δεν χηλικοποιούνται αποτελεσματικά από αυτά τα φάρμακα. Το καθένα απαιτεί το δικό του χηλικό φάρμακο.
• **Οι δόσεις εξαρτώνται από τη σοβαρότητα και τον τύπο της δηλητηρίασης. Διάλυμα χηλικού παράγοντα επιλογής για ενήλικες, διάλυμα 2-4 ml/kg 25% για παιδιά).

Συνιστάται σε ενήλικες με υποψία ανεπάρκειας θειαμίνης (αλκοολικοί, ασθενείς με εξασθένηση) να λαμβάνουν ενδοφλέβια θειαμίνη σε δόση 100 mg ταυτόχρονα με ή πριν από τη χορήγηση γλυκόζης.

Η υπόταση αντιμετωπίζεται με ενδοφλέβια χορήγηση υγρών. Εάν αυτό δεν είναι αποτελεσματικό, μπορεί να απαιτηθεί επεμβατική καρδιακή παρακολούθηση για την καθοδήγηση της θεραπείας με υγρά και αγγειοσυσπαστικά. Η υδροτρυγική νορεπινεφρίνη (0,5-1 mg/min ενδοφλεβίως) είναι το φάρμακο εκλογής για τη θεραπεία της υπότασης σε περιπτώσεις δηλητηρίασης, αλλά η θεραπεία δεν πρέπει να καθυστερεί εάν υπάρχει διαθέσιμο άλλο αγγειοσυσπαστικό.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Τοπική απολύμανση

Οποιαδήποτε επιφάνεια του σώματος (συμπεριλαμβανομένων των ματιών) που έχει μολυνθεί με δηλητήριο πρέπει να πλένεται με άφθονο νερό ή διάλυμα χλωριούχου νατρίου 0,9%. Τα μολυσμένα ρούχα, καθώς και οι κάλτσες, τα παπούτσια και τα κοσμήματα πρέπει να αφαιρούνται.

Ενεργός άνθρακας

Ο ενεργός άνθρακας χρησιμοποιείται συχνά, ειδικά όταν ο παράγοντας που λαμβάνεται είναι άγνωστος ή πολλαπλός. Η χρήση ενεργού άνθρακα είναι ουσιαστικά ακίνδυνη, εκτός από ασθενείς με αυξημένο κίνδυνο εμέτου και εισρόφησης, αν και αυτό δεν επηρεάζει αξιόπιστα τη θνησιμότητα και τις επιπλοκές γενικά. Ο ενεργός άνθρακας πρέπει να χρησιμοποιείται το συντομότερο δυνατό. Απορροφά πολλές τοξίνες λόγω της μοριακής του διαμόρφωσης και της μεγάλης επιφάνειας απορρόφησης. Οι πολλαπλές χορηγήσεις ενεργού άνθρακα είναι αποτελεσματικές σε δηλητηρίαση με ουσίες που υφίστανται εντεροηπατική κυκλοφορία (φαινοβαρβιτάλη, θεοφυλλίνη), καθώς και με ουσίες μακράς δράσης. Σε σοβαρή δηλητηρίαση, ο ενεργός άνθρακας μπορεί να χορηγείται κάθε 4-6 ώρες, εκτός από ασθενείς με εντερική πάρεση. Είναι αναποτελεσματικός σε δηλητηρίαση με καυστικά δηλητήρια, αλκοόλ και απλά ιόντα (κυάνιο, σίδηρος, άλλα μέταλλα, λίθιο). Η συνιστώμενη δόση ενεργού άνθρακα για δηλητηρίαση πρέπει να είναι 5-10 φορές η ποσότητα της τοξικής ουσίας. Ωστόσο, δεδομένου ότι η ακριβής ποσότητα δηλητηρίου είναι συνήθως άγνωστη, συνήθως συνταγογραφούνται 1-2 g/kg σωματικού βάρους (για παιδιά <5 ετών - 10-25 g, για άλλα - 50-100 g). Το φάρμακο συνταγογραφείται ως εναιώρημα. Η γεύση του μπορεί να προκαλέσει εμετό στο 30% των ασθενών, οπότε το φάρμακο χορηγείται μέσω γαστρικού σωλήνα. Ο ενεργός άνθρακας δεν πρέπει να χρησιμοποιείται μαζί με σορβιτόλη και άλλα καθαρτικά λόγω του κινδύνου αφυδάτωσης και ηλεκτρολυτικών διαταραχών.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Γαστρική πλύση

Η γαστρική πλύση, αν και μια πολύ γνωστή και φαινομενικά χρήσιμη διαδικασία, δεν χρησιμοποιείται συστηματικά. Αυτή η διαδικασία δεν μειώνει τη θνησιμότητα και τις επιπλοκές και έχει τους δικούς της κινδύνους. Η γαστρική πλύση μπορεί να συνιστάται εντός της πρώτης ώρας μετά από απειλητική για τη ζωή δηλητηρίαση. Ωστόσο, οι περισσότερες δηλητηριάσεις συμβαίνουν αργότερα και είναι επίσης πολύ δύσκολο να προσδιοριστεί εάν είναι απειλητική για τη ζωή. Έτσι, οι ενδείξεις για γαστρική πλύση είναι σπάνιες και σε περιπτώσεις δηλητηρίασης με καυστικές ουσίες, αυτή η διαδικασία αντενδείκνυται.

Εάν αποφασιστεί να γίνει πλύση στομάχου, η βέλτιστη μέθοδος είναι η πλύση. Η επίδραση του σιροπιού ιπεκακ + κωδεΐνης είναι απρόβλεπτη, συχνά προκαλεί παρατεταμένο έμετο και μπορεί να μην απομακρύνει σημαντική ποσότητα δηλητηρίου από το στομάχι. Οι επιπλοκές της πλύσης στομάχου περιλαμβάνουν ρινορραγίες, εισρόφηση και, σπάνια, βλάβη στο στοματοφάρυγγα και τον οισοφάγο.

Η πλύση πραγματοποιείται με την έγχυση νερού βρύσης μέσα και έξω μέσω ενός γαστρικού σωλήνα μέγιστης διαμέτρου (συνήθως >36 Fr σε ενήλικες ή 24 Fr σε παιδιά) για να επιτραπεί η ελεύθερη διέλευση των υπολειπόμενων δισκίων. Ένας ασθενής με αλλοιωμένη συνείδηση ή μειωμένο φαρυγγικό αντανακλαστικό θα πρέπει να διασωληνωθεί πριν από την πλύση για να αποφευχθεί πιθανή εισρόφηση. Για την πρόληψη της εισρόφησης κατά την εισαγωγή του σωλήνα, ο ασθενής τοποθετείται στην αριστερή πλευρά με λυγισμένα πόδια, ο σωλήνας εισάγεται από το στόμα. Δεδομένου ότι η πλύση σε ορισμένες περιπτώσεις προάγει την περαιτέρω ώθηση της ουσίας στο γαστρεντερικό σωλήνα, εισάγονται πρώτα 25 g ενεργού άνθρακα μέσω του σωλήνα. Στη συνέχεια, νερό βρύσης (περίπου 3 ml/kg) χύνεται στο στομάχι και αναρροφάται με σύριγγα ή ρέει έξω με τη βαρύτητα. Η πλύση συνεχίζεται μέχρι το νερό να είναι διαυγές (χωρίς υπολειμματικό τοξικό παράγοντα). στις περισσότερες περιπτώσεις, απαιτούνται 500-3000 ml νερού. Μετά την πλύση, εισάγεται μια δεύτερη δόση άνθρακα - 25 g - μέσω του σωλήνα.

Πλύσιμο ολόκληρων εντέρων

Αυτός ο χειρισμός καθαρίζει το γαστρεντερικό σωλήνα και, θεωρητικά, μειώνει τον χρόνο διέλευσης των χαπιών και των δισκίων μέσω του γαστρεντερικού σωλήνα. Δεν έχει αποδειχθεί μείωση της θνησιμότητας και των ποσοστών επιπλοκών ως αποτέλεσμα αυτής της διαδικασίας. Η πλύση του παχέος εντέρου ενδείκνυται για ορισμένες σοβαρές δηλητηριάσεις με φάρμακα μακράς δράσης, ουσίες που δεν προσροφώνται από ενεργό άνθρακα (βαρέα μέταλλα)· κατά την κατάποση συσκευασιών φαρμάκων (μεταφορά ηρωίνης ή κοκαΐνης σε συσκευασίες)· όταν υπάρχει υποψία για πιλήματα. Κατά τη διάρκεια της πλύσης, χορηγείται ένα εμπορικό διάλυμα πολυαιθυλενογλυκόλης (μη απορροφήσιμο) και ηλεκτρολυτών με ρυθμό 1-2 λίτρα ανά ώρα για ενήλικες ή 25-40 ml/kg ανά ώρα για παιδιά μέχρι να εμφανιστεί καθαρό νερό· η διαδικασία μπορεί να διαρκέσει αρκετές ώρες ή και ημέρες. Συνήθως το διάλυμα χορηγείται μέσω γαστρικού σωλήνα, αν και ορισμένοι εργαζόμενοι στον τομέα της υγείας πείθουν τους ασθενείς να πίνουν αυτό το διάλυμα σε μεγάλες ποσότητες.

Αλκαλική διούρηση

Η αλκαλική διούρηση επιταχύνει την απέκκριση ασθενών οξέων (σαλικυλικά, φαινοβαρβιτάλη). Ένα διάλυμα που περιέχει 1 λίτρο διαλύματος γλυκόζης 5% ή διαλύματος χλωριούχου νατρίου 0,9%, 3 αμπούλες NaHC03 ₍ 50 mEq η καθεμία) και 20-40 mEq K ⁺ μπορεί να χορηγηθεί με ρυθμό 250 ml ανά ώρα για ενήλικες και 2-3 ml/kg ανά ώρα για παιδιά. Το pH των ούρων διατηρείται σε >8,0. Η υπερνατριαιμία, η αλκάλωση και η υπερενυδάτωση είναι πιθανές, αλλά συνήθως είναι ασήμαντες. Ωστόσο, η αλκαλική διούρηση αντενδείκνυται σε ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Διάλυση

Η δηλητηρίαση με αιθυλενογλυκόλη, λίθιο, μεθανόλη, σαλικυλικά και θεοφυλλίνη μπορεί να απαιτεί αιμοκάθαρση ή αιμοδιήθηση. Αυτές οι μέθοδοι είναι λιγότερο σημαντικές στις ακόλουθες περιπτώσεις:

• το δηλητήριο έχει υψηλό μοριακό βάρος ή πολικότητα.
• το δηλητήριο χαρακτηρίζεται από μεγάλο όγκο κατανομής (συσσωρεύεται στον λιπώδη ιστό).
• το δηλητήριο σχηματίζει ισχυρό δεσμό με πρωτεΐνες ιστών (διγοξίνη, φαινοθειαζίνες, τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά).

Η ανάγκη για αιμοκάθαρση συνήθως καθορίζεται από κλινικά και εργαστηριακά δεδομένα.

Επιλογές αιμοκάθαρσης:

• αιμοκάθαρση;
• περιτοναϊκή κάθαρση;
• λιπιδική αιμοκάθαρση (απομάκρυνση λιποδιαλυτών ουσιών από το αίμα).
• αιμοπεράτωση (αφαιρεί πιο γρήγορα και αποτελεσματικά ορισμένες τοξικές ουσίες).

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Ειδικά αντίδοτα

Τα φάρμακα συμπλοκοποίησης (χηλίωσης) χρησιμοποιούνται για δηλητηρίαση με βαρέα μέταλλα και άλλες ουσίες.

Υποστηρικτική θεραπεία για δηλητηρίαση

Τα περισσότερα συμπτώματα (διέγερση, λήθαργος, κώμα, εγκεφαλικό οίδημα, υπέρταση, αρρυθμίες, νεφρική ανεπάρκεια, υπογλυκαιμία) αντιμετωπίζονται με συμβατικά υποστηρικτικά μέτρα. Η φαρμακευτική υπόταση και οι αρρυθμίες μπορεί να μην ανταποκρίνονται επαρκώς στη συμβατική θεραπεία. Σε ανθεκτική υπόταση, ενδείκνυνται η ντοπαμίνη, η επινεφρίνη και άλλα αγγειοσυσπαστικά ή, σε σοβαρές περιπτώσεις, η ενδοαορτική αντλία με μπαλόνι και η εξωσωματική τεχνητή κυκλοφορία. Σε ανθεκτικές αρρυθμίες, μπορεί να απαιτηθεί καρδιακή βηματοδότηση. Η πολυμορφική κοιλιακή ταχυκαρδία (torsades de pointes) μπορεί συχνά να αντιμετωπιστεί με 2-4 g θειικού μαγνησίου ενδοφλεβίως, διέγερση καρδιακού ρυθμού για την καταστολή έκτοπων εστιών αυτοματισμού ή έγχυση ισοπρεναλίνης. Η θεραπεία των επιληπτικών κρίσεων ξεκινά με την εισαγωγή βενζοδιαζεπινών, ενώ μπορεί επίσης να χρησιμοποιηθεί φαινοβαρβιτάλη. Σε περίπτωση σοβαρής διέγερσης, είναι απαραίτητα τα ακόλουθα:

• υψηλές δόσεις βενζοδιαζεπινών.
• άλλα ηρεμιστικά (προποφόλη)
• Σε σοβαρές περιπτώσεις, μπορεί να απαιτηθεί η χρήση μυοχαλαρωτικών και τεχνητού αερισμού.

Η θεραπεία της υπερθερμίας συχνά απαιτεί φυσική ψύξη αντί για αντιπυρετικά. Σε περιπτώσεις οργανικής ανεπάρκειας, μπορεί να απαιτηθεί μεταμόσχευση ήπατος ή νεφρού.

Νοσηλεία σε νοσοκομείο

Οι κύριες ενδείξεις για νοσηλεία περιλαμβάνουν διαταραχές συνείδησης, επίμονες διαταραχές ζωτικών λειτουργιών και προβλέψιμη μακροχρόνια τοξικότητα του φαρμάκου. Για παράδειγμα, η νοσηλεία ενδείκνυται εάν ο ασθενής έχει καταναλώσει φάρμακο παρατεταμένης αποδέσμευσης, ειδικά εάν έχει δυνητικά επικίνδυνη δράση, όπως ένα φάρμακο για τη θεραπεία καρδιαγγειακών παθήσεων. Ελλείψει άλλων ενδείξεων νοσηλείας και υποχώρησης των συμπτωμάτων δηλητηρίασης εντός 4 έως 6 ωρών, οι περισσότεροι ασθενείς μπορούν να λάβουν εξιτήριο. Ωστόσο, εάν η δηλητηρίαση προκλήθηκε από τον ίδιο τον ασθενή, είναι απαραίτητη η ψυχιατρική συμβουλή.

Πρόληψη δηλητηρίασης

Στις Ηνωμένες Πολιτείες, η ευρεία χρήση συσκευασιών φαρμάκων με καπάκι ασφαλείας έχει μειώσει σημαντικά τις θανατηφόρες δηλητηριάσεις σε παιδιά <5 ετών. Η μείωση του αριθμού των δισκίων σε μια συσκευασία μη συνταγογραφούμενων αναλγητικών μειώνει τη σοβαρότητα των δηλητηριάσεων, ιδιαίτερα για την παρακεταμόλη, την ασπιρίνη και την ιβουπροφαίνη. Τα προληπτικά μέτρα περιλαμβάνουν:

• σαφής επισήμανση χημικών αντιδραστηρίων και φαρμακευτικών προϊόντων·
• αποθήκευση φαρμακευτικών και τοξικών ουσιών σε κλειστούς χώρους που δεν είναι προσβάσιμοι σε παιδιά·
• έγκαιρη καταστροφή ληγμένων φαρμάκων·
• χρήση ανιχνευτών CO.

Είναι επίσης σημαντικό να διεξάγονται υγειονομικές και εκπαιδευτικές εργασίες σχετικά με την αποθήκευση χημικών ουσιών στις αρχικές τους συσκευασίες (μην αποθηκεύετε εντομοκτόνα σε φιάλες από ποτά). Η χρήση έντυπων ονομασιών στα παρασκευάσματα θα βοηθήσει στην πρόληψη λαθών τόσο από τον ασθενή όσο και από τον φαρμακοποιό, γιατρό.