Ταξινόμηση καρκίνου του μαστού: κύριες επιλογές

Η ταξινόμηση είναι η γλώσσα που χρησιμοποιούν οι ογκολόγοι, οι παθολόγοι και οι ακτινολόγοι για να συμφωνήσουν σε μια διάγνωση και ένα σχέδιο θεραπείας. Ένας μεμονωμένος ασθενής μπορεί να έχει αρκετές «ετικέτες ταξινόμησης»: μορφολογικός τύπος (πώς εμφανίζεται ο όγκος στο μικροσκόπιο), κλινική μορφή (πώς εκδηλώνεται), μοριακός υποτύπος (ποιοι στόχοι υπάρχουν για θεραπεία) και σταδιοποίηση TNM. Μόνο ένας συνδυασμός αυτών παρέχει μια ακριβή πρόγνωση και ένα σχέδιο θεραπείας. [1]

Τα τελευταία χρόνια, έχει προστεθεί ένα προγνωστικό στάδιο στην ανατομική σταδιοποίηση: αυτό είναι η TNM συν την ταξινόμηση και την κατάσταση των υποδοχέων οιστρογόνων, προγεστερόνης και HER2. Αυτό το «υβρίδιο» αντικατοπτρίζει καλύτερα τον πραγματικό κίνδυνο από το μέγεθος και τους λεμφαδένες μόνο του, και έχει ήδη συμπεριληφθεί στην επίσημη όγδοη έκδοση του AJCC. [2]

Είναι σημαντικό να κατανοήσουμε ότι ο καρκίνος του μαστού δεν είναι μια ενιαία ασθένεια. Δεκάδες παραλλαγές διακρίνονται από τη μορφολογία, από τον κοινό διηθητικό καρκίνο χωρίς εμφανές όφελος (NST) έως συγκεκριμένους τύπους (λοβιακός, βλεννογόνος, σωληνοειδής, μεταπλαστικός κ.λπ.). Ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας έχει τεκμηριώσει αυτόν τον κατάλογο στην 5η έκδοση της ταξινόμησης των όγκων του μαστού. [3]

Τέλος, οι μοριακοί υποτύποι και ο φαινότυπος HER2-low έχουν «διαζευγνύει» τους ασθενείς σε διαφορετικές θεραπευτικές οδούς: η ενδοκρινική θεραπεία αποτελεί προτεραιότητα για τους ορμονοθετικούς όγκους, η αντι-HER2 για τους HER2-θετικούς όγκους και η χημειοθεραπεία/ανοσοθεραπεία και τα συζεύγματα αντισωμάτων-φαρμάκων για τον τριπλά αρνητικό υποτύπο. Ο HER2-low έχει ανοίξει την πρόσβαση σε μεμονωμένα φάρμακα στο μεταστατικό στάδιο. [4]

Μορφολογική (ιστολογική) ταξινόμηση σύμφωνα με τον ΠΟΥ

Η 5η έκδοση της Ταξινόμησης Όγκων Μαστού του ΠΟΥ χρησιμεύει ως βάση: ορίζει έναν κατάλογο διηθητικών καρκινωμάτων και in situ αλλοιώσεων, τυποποιώντας όρους και κριτήρια. Η πιο κοινή κατηγορία είναι το διηθητικό καρκίνωμα (NST). Οι «ειδικοί τύποι» περιλαμβάνουν το λοβιακό, το σωληνοειδές, το κροταφοειδές, το βλεννώδες, το μικροθηλώδες, το μεταπλαστικό, το εκκριτικό, το αδενοειδές κυστικό και άλλα. Η σωστή ταξινόμηση δεν είναι απαραίτητη για ακαδημαϊκούς σκοπούς: ορισμένοι «ειδικοί τύποι» έχουν διαφορετική πρόγνωση και ευαισθησία στη θεραπεία. [5]

Ξεχωριστή ενότητα αφιερώνεται στις προδιηθητικές αλλοιώσεις: DCIS (πορογενές καρκίνωμα in situ) και λοβιακή νεοπλασία (ALH/LCIS). Για το DCIS, ο παθολόγος πρέπει να προσδιορίσει την αρχιτεκτονική (κριμπροειδής, μικροθηλώδης, συμπαγής, θηλώδης), τον πυρηνικό βαθμό και τη νέκρωση («φαγέσωρας») — αυτές οι παράμετροι καθορίζουν τον κίνδυνο υποτροπής και την τοπική στρατηγική θεραπείας. [6]

Η λοβιακή νεοπλασία θεωρείται δείκτης αυξημένου αμφοτερόπλευρου κινδύνου, και όχι υποχρεωτική προκαρκινική πάθηση. Εξαίρεση αποτελεί η πλειομορφική παραλλαγή του LCIS, η οποία αντιμετωπίζεται πιο επιθετικά. Η έκθεση καταγράφει επίσης τα όρια εκτομής (margins), τα οποία σχετίζονται άμεσα με τον κίνδυνο τοπικής υποτροπής μετά από χειρουργική επέμβαση διατήρησης οργάνων. [7]

Η μορφολογία αξιολογείται επίσης με την αξιολόγηση της κακοήθειας (σύστημα Nottingham: σωληναρίωση, πυρηνική ατυπία, μιτώσεις). Η αξιολόγηση περιλαμβάνεται στην προγνωστική σταδιοποίηση AJCC και χρησιμοποιείται στη λήψη αποφάσεων σχετικά με την κλιμάκωση/αποκλιμάκωση της θεραπείας. [8]

Κλινικές μορφές: όταν ο τύπος και ο ρυθμός αποτελούν επίσης μια ταξινόμηση

Ο φλεγμονώδης καρκίνος του μαστού είναι ένα κλινικό και παθολογικό σύνδρομο που χαρακτηρίζεται από ταχεία ερυθρότητα, οίδημα και εμφάνιση «φλούδας λεμονιού», που συχνά επηρεάζει ≥1/3 της επιφάνειας του μαστού, και θερμότητα του δέρματος. Σύμφωνα με το AJCC, ταξινομείται ως T4d ανεξάρτητα από το μέγεθος του οζιδίου. Η διάγνωση είναι κλινική και η βιοψία δέρματος που αποκαλύπτει έμβολα όγκου στα δερματικά λεμφαγγεία την υποστηρίζει. Η θεραπεία ξεκινά πάντα συστηματικά και χωρίς καθυστέρηση. [9]

Η νόσος Paget της θηλής είναι ένα «έκζεμα» της θηλής/θηλαίας άλω που συχνά υποκρύπτει μια υποκείμενη πορογενή απόφυση (DCIS ή διηθητικός καρκίνος). Αυτή είναι μια ξεχωριστή κλινική οντότητα που υπαγορεύει την έκταση της τοπικής θεραπείας (εκτομή του συμπλέγματος θηλής-θηλαίας άλω ή μαστεκτομή) και την ανάγκη απεικόνισης ολόκληρου του αδένα, ακόμη και αν τα δερματικά συμπτώματα εμφανίζονται ως «δερματίτιδα». [10]

Γιατί είναι αυτό σημαντικό στην ταξινόμηση; Επειδή η κλινική μορφή καθορίζει τον ρυθμό της δρομολόγησης. Το IBC και η νόσος Paget είναι καταστάσεις όπου η καθυστέρηση επιδεινώνει τα αποτελέσματα και ως εκ τούτου επισημαίνονται στις κατευθυντήριες γραμμές και στην TNM έχουν τους δικούς τους κωδικούς θέσης. [11]

Μοριακοί υποτύποι και υποκατάστατη ανοσοϊστοχημεία

Οι «εγγενείς» υποτύποι (αυλικός A/B, HER2-θετικός, τριπλά αρνητικός) καθορίζουν τη στρατηγική της συστηματικής θεραπείας. Στην πράξη, διακρίνονται από υποκατάστατα ανοσοϊστοχημικά κριτήρια: ER/PR, HER2 και Ki-67 σύμφωνα με τη συναίνεση του St. Gallen. Οι τιμές αποκοπής για το Ki-67 και το PR χρησιμοποιούνται για τον διαχωρισμό του αυλικού φαινοτύπου τύπου Α από τον αυλικό φαινότυπο τύπου Β. [12]

Ένα ξεχωριστό θέμα τα τελευταία χρόνια είναι το χαμηλό HER2. Δεν πρόκειται για μια νέα «ερμηνευτική» κατηγορία στην έκθεση του παθολόγου, αλλά για έναν κλινικά σημαντικό φαινότυπο: IHC 1+ ή IHC 2+ με αρνητική ISH. Στις ενημερώσεις του 2023, η ASCO/CAP δεν εισάγει το χαμηλό HER2 ως ανεξάρτητη διάγνωση, αλλά τονίζει την ανάγκη για ακριβή ημιποσοτική αξιολόγηση, καθώς τέτοιοι ασθενείς μπορεί να είναι υποψήφιοι για τραστουζουμάμπη δερουξτεκάνη στο μεταστατικό στάδιο. [13]

Για τον τριπλά αρνητικό υποτύπο στο μεταστατικό περιβάλλον, οι εξετάσεις PD-L1 (CPS) και BRCA1/2 είναι υποχρεωτικές: αυτοί οι δείκτες καθορίζουν την πρόσβαση σε ανοσοθεραπεία (pembrolizumab με CPS ≥ 10) και αναστολείς PARP. Αυτό αποτελεί επίσης μέρος της «ταξινόμησης» επειδή αλλάζει την ίδια τη θεραπευτική γραμμή. [14]

Τέλος, σε πρώιμες ορμονοθετικές νόσους, η διαστρωμάτωση κινδύνου συμπληρώνεται από πολυγονιδιακές εξετάσεις (Oncotype DX, MammaPrint, κ.λπ.): τυπικά, αυτό δεν είναι «τύπος όγκου», αλλά για τον κλινικό ιατρό, είναι ένα άλλο επίπεδο ταξινόμησης, που αποφασίζει εάν χρειάζεται χημειοθεραπεία επιπλέον της ενδοκρινικής θεραπείας. (Αυτή η προσέγγιση κατοχυρώνεται σε διεθνείς συστάσεις και πρακτικές οδηγίες.) [15]

Σταδιοποίηση: Ανατομική και προγνωστική σταδιοποίηση AJCC 8η έκδοση

Το σύστημα σταδιοποίησης TNM του AJCC ορίζει την ανατομική σταδιοποίηση: T - μέγεθος/διήθηση του δέρματος και του θωρακικού τοιχώματος, N - κατάσταση των περιφερειακών λεμφαδένων (συμπεριλαμβανομένων των μικρομεταστάσεων και των απομονωμένων καρκινικών κυττάρων), M - απομακρυσμένες μεταστάσεις. Αυτό παραμένει η βάση για τη χειρουργική και ακτινοθεραπεία. [16]

Από την 8η έκδοση, έχει εισαχθεί η προγνωστική σταδιοποίηση, με την προσθήκη της διαβάθμισης TNM, του ER/PR/HER2 και μερικές φορές των αποτελεσμάτων πολυγονιδιακών εξετάσεων. Στην πραγματική ζωή, δύο ασθενείς με στάδιο "T2N0" μπορεί να έχουν διαφορετικά προγνωστικά στάδια και, κατά συνέπεια, διαφορετικές συστηματικές στρατηγικές. [17]

Για τον φλεγμονώδη καρκίνο, έχει διατεθεί μια ειδική κατηγορία T4d, η οποία τον ταξινομεί αυτόματα ως στάδιο III απουσία μεταστάσεων - αυτό αντανακλά την επιθετική φύση της κλινικής μορφής και την ανάγκη για επαγωγική (νεοεπικουρική) συστηματική θεραπεία. [18]

Η σωστή σταδιοποίηση είναι ένα «κοινό έργο» μεταξύ του κλινικού ιατρού, του ακτινολόγου και του παθολόγου: η κλινική και η παθολογοανατομική TNM μπορεί να διαφέρουν. Το τελικό στάδιο καταγράφεται μετά την επέμβαση και τη λήψη πλήρους μορφολογίας των λεμφαδένων και των ορίων εκτομής. [19]

Κατηγορίες Τ (πρωτοπαθής όγκος) - μέγεθος και διήθηση

Η βασική αρχή για το T είναι η μεγαλύτερη διάμετρος του διηθητικού στοιχείου (δεν περιλαμβάνεται το περιβάλλον «καθαρό» στοιχείο DCIS εάν δεν είναι διηθητικό). Σε πολυεστιακές περιπτώσεις, λαμβάνεται η μεγαλύτερη βλάβη και προστίθεται ο τροποποιητής (m). Η «καθαρή» νόσος Paget της θηλής χωρίς υποκείμενη διηθητική/in situ βλάβη κωδικοποιείται ως Tis (Paget).

Tis - in situ: Tis(DCIS), Tis(Paget) (χωρίς αποδεδειγμένη διηθητική/in situ βλάβη στο παρέγχυμα).
T1 - ≤ 20 mm:

• T1mi - μικροδιήθηση ≤ 1 mm;
• T1a - > 1 έως 5 mm· T1b - > 5 έως 10 mm· T1c - > 10 έως 20 mm.

T2 - > 20 έως 50 mm.
T3 - > 50 mm (οποιοδήποτε μέγεθος μεγαλύτερο από 5 cm είναι T3, ακόμη και χωρίς διήθηση δέρματος/θωρακικού τοιχώματος).
T4 - διήθηση δέρματος ή θωρακικού τοιχώματος (πλευρές/μεσοπλεύριοι μύες/πρόσθιος οδοντωτός δακτύλιος· όχι μείζων θωρακικός, η μεμονωμένη εμπλοκή του δεν θεωρείται πάντα θωρακικό τοίχωμα):

• T4a - θωρακικό τοίχωμα. T4b - δέρμα (έλκος, "φλούδα λεμονιού", οζίδια).
• T4c - a + b; T4d - φλεγμονώδης καρκίνος (ταχεία διάχυτη ερυθρότητα/πρήξιμο ≥ 1/3 της επιφάνειας του μαστού, κλινική διάγνωση).

Λεπτομέρειες: Τα μεγέθη υπολογίζονται με βάση το διηθητικό τμήμα. Η σύγχυση αυτού με το περιβάλλον DCIS είναι ένα συνηθισμένο λάθος. Σε περιπτώσεις εκτεταμένου DCIS και μιας μικροσκοπικής διηθητικής «γλώσσας», το στάδιο Τ καθορίζεται με βάση τη «γλώσσα». Εάν υπάρχουν πολλαπλές αλλοιώσεις, μην τις προσθέσετε. Αντίθετα, υποδείξτε τη μεγαλύτερη και προσθέστε (m).

N κατηγορίες (περιφερειακοί κόμβοι) - επίπεδα, "μικρο", ITC και sentinel

Περιφερειακοί λεμφαδένες για το στήθος: μασχαλιαίοι λοβοί I-III, ενδομαστικοί, πρόσθιοι μεσοπλεύριοι (διαθωρακικοί/Rotter), έσω θωρακικοί (παραστερνικοί), υπερκλειδικοί (υπερκλειδικοί). Οι μασχαλιαίοι θεωρούνται περιφερειακοί· υπερκλειδικοί - επίσης N (όχι M!).

Κλινική ταξινόμηση (cN):

• cN0 - δεν υπάρχουν κλινικά/υπερηχογραφικά σημάδια βλάβης.
• cN1 - κινητό μασχαλιαίο.
• cN2 - σταθερά/συσσωματώματα μασχαλιαίων ή κλινικά θετικών εσωτερικών θωρακικών αλλοιώσεων χωρίς μασχαλιαίες(-) αλλοιώσεις.
• cN3 - υπερκλείδιος ή συνδυασμός έσω θωρακικού με άξονα(+) και άλλους συνδυασμούς υψηλού επιπέδου.

Παθολογική (pN) - με βάση τα αποτελέσματα της λεμφαδενικής ανατομής ή pN(sn) - με βάση τη βιοψία του φρουρού λεμφαδένα:

• pN0 - καμία μετάσταση· ITC (απομονωμένα καρκινικά κύτταρα) ≤ 0,2 mm/≤ 200 κύτταρα επιτρέπονται - γράψτε pN0(i+) (δεν πρόκειται για μετάσταση και δεν αλλάζει το στάδιο όπως το N1).
• pN1mi - μικρομετάσταση > 0,2 έως 2 mm (ή > 200 κύτταρα) - ήδη μια «πραγματική» κατηγορία Ν.
• pN1 - 1-3 αξονικοί λεμφαδένες με μακρομεταστάσεις ή θετικούς εσωτερικούς μαστικούς αδένες σε σπινθήρα/βιοψία με αρνητικό αξονικό ιστό.
• pN2 - 4-9 αξονικοί λεμφαδένες ή κλινικά/παθολογικά θετικοί εσωτερικοί μαστικοί λεμφαδένες με αρνητικό αξονικό λεμφαδένα.
• pN3 - ≥ 10 αξονικές ή υπερκλείδιες ή συνδυασμένες περιπτώσεις (άξονας + έσω θωρακικός).

Λεπτομέρειες: Το pN(sn) υποδεικνύει ότι η αξιολόγηση πραγματοποιήθηκε χρησιμοποιώντας έναν φρουρό λεμφαδένα. Το N1mi ("μικρο") αυξάνει το στάδιο υψηλότερα από το i+. Η κυτταροβρίθεια του μεμονωμένου όγκου (i+ -) δεν θεωρείται μετάσταση. Οι εσωτερικοί μαστικοί λεμφαδένες που ανιχνεύονται μόνο με απεικόνιση περιλαμβάνονται στο cN και η παθολογοανατομική επιβεβαίωση τους αλλάζει σε pN.

Κατηγορίες Μ (απομακρυσμένες μεταστάσεις) και ομάδες σταδίων

M0 - δεν υπάρχουν ενδείξεις απομακρυσμένων μεταστάσεων (κλινικά). Το cM0 χρησιμοποιείται μερικές φορές στην αναφορά.
M1 - υπάρχουν απομακρυσμένες μεταστάσεις (οστών, πνευμόνων, ήπατος, εγκεφάλου κ.λπ.) ή δερματικές/υποδόριες μεταστάσεις εκτός της περιοχικής ζώνης. Οποιοδήποτε M1 υποδεικνύει αυτόματα στάδιο IV.

Ομαδοποίηση ανατομικών σταδίων (απλοποιημένη):

• 0 - Tis N0 M0 (DCIS/Paget χωρίς υποκείμενη βλάβη).
• I - T1 N0 M0 (συμπεριλαμβανομένων T1mi/a/b/c).
• II - T0-T2 N1 ή T2 N0· T3 N0 συνήθως IIB· υπάρχουν παραλλαγές IIA/IIB σε συνδυασμό.
• III - οποιαδήποτε Τ με N2-N3 ή Τ4 με οποιοδήποτε N, M0 (αυτό περιλαμβάνει και τον φλεγμονώδη Τ4d).
• IV - οποιαδήποτε T/N στο M1.

Το προγνωστικό στάδιο μπορεί να «υποβαθμίσει» ή να «αναβαθμίσει» μια ομάδα ανάλογα με την αναλογία ER/PR/HER2 και τη διαβάθμιση. Για παράδειγμα, το T2N0 HER2-θετικό μπορεί να έχει διαφορετική πρόγνωση από το T2N0 τριπλά αρνητικό, όπως αντικατοπτρίζεται στον προγνωστικό πίνακα AJCC.

Προθέματα, επιθήματα και ειδικές περιπτώσεις (συχνά ξεχνιούνται)

• Η σταδιοποίηση c/p/y/r/a πριν από την TNM έχει ήδη συζητηθεί. Η σωστή σταδιοποίηση ypTNM μετά από νεοεπικουρική θεραπεία είναι κρίσιμη (π.χ., ypT0N0 = παθολογικά πλήρης ανταπόκριση, ypTisN0 = καμία διήθηση, αλλά υπάρχουν υπολειμματικά DCIS).
• m μετά το T - πολυεστιακότητα (π.χ. pT2(m)) - το μέγεθος λαμβάνεται από τη μεγαλύτερη διηθητική βλάβη.
• (sn) σε pN(sn) - σταδιοποίηση φρουρού λεμφαδένα· μπορεί να συνδυαστεί με mi/i+: pN0(i+)sn, pN1mi(sn).
• Η LVI (λεμφοαγγειακή εισβολή) δεν περιλαμβάνεται στην TNM, αλλά αναφέρεται πάντα στην έκθεση - είναι ένας ανεξάρτητος προγνωστικός παράγοντας.
• Το in situ συστατικό δεν «προστίθεται» στο μέγεθος Τ. το μέγεθος Τ είναι εισβολή, ακόμη και αν το περιβάλλον DCIS είναι πολύ εκτεταμένο.
• Δέρμα: Πάχυνση/ερύθημα χωρίς έλκη/οζίδια όχι πάντα = T4b. Το T4b απαιτεί εμφανείς δερματικές αλλοιώσεις λόγω όγκου.
• Θωρακικό τοίχωμα: πραγματικό θωρακικό τοίχωμα - πλευρές/μεσοπλεύριοι/πρόσθιος οδοντωτός μυς· μεμονωμένη εμπλοκή του μείζονος θωρακικού μυός από μόνη της δεν αποτελεί T4a.
• Ο φλεγμονώδης καρκίνος είναι μια κλινική διάγνωση (T4d) με κλασική εικόνα (γρήγορη, ≥ 1/3 της επιφάνειας, «φλούδα λεμονιού»), ακόμη και αν δεν ανιχνευθούν έμβολα στο δέρμα.

Πώς να διαβάσετε μια αναφορά παθολογίας: Τι είναι η ταξινόμηση;

Το ελάχιστο σύνολο περιλαμβάνει: τύπο ΠΟΥ, διαβάθμιση (G1-G3), μέγεθος και πολυεστιακή εντόπιση, όρια εκτομής, λεμφαδένες (αριθμός προσβεβλημένων και συνολικός αριθμός), λεμφαδενική διήθηση, καταστάσεις ER/PR/HER2 και Ki-67. Όλα αυτά τα στοιχεία αποτελούν μέρη ενός ενιαίου πίνακα ταξινόμησης και δεν αποτελούν «πληροφορίες υπηρεσίας». [20]

Για το HER2, η αναφορά περιέχει τη βαθμολογία IHC (0/1+/2+/3+) και, εάν είναι 2+, το αποτέλεσμα ISH. Σύμφωνα με τις ενημερώσεις ASCO/CAP, είναι σημαντικό να γίνεται σαφής διάκριση μεταξύ IHC 0 και IHC 1+, ώστε να αποφεύγεται η στέρηση επιλογών από τους επιλέξιμους ασθενείς στη μεταστατική διαδικασία (η κατηγορία HER2-low είναι θεραπευτικά σχετική). [21]

Στο DCIS, το αρχιτεκτονικό πρότυπο και η παρουσία νέκρωσης σημειώνονται πάντα. Στον λοβιακό καρκίνο, η μαγνητική τομογραφία συνιστάται μερικές φορές για να διευκρινιστεί η πραγματική έκταση λόγω της «διάσπαρτης» ανάπτυξης. Αυτές οι λεπτομέρειες δεν είναι ασήμαντες: αλλάζουν το εύρος της χειρουργικής επέμβασης και τις ενδείξεις για ακτινοθεραπεία. [22]

Εάν η διάγνωση είναι τριπλά αρνητική, προστίθενται στην αναφορά η κατάσταση PD-L1 (σε προχωρημένα στάδια) και η κατάσταση BRCA1/2 (μεταλλάξεις βλαστικής γραμμής): η χρήση ανοσοθεραπείας και αναστολέων PARP εξαρτάται από αυτά. [23]

Πώς η ταξινόμηση μετατρέπεται σε θεραπεία

Ο μορφολογικός τύπος βοηθά στην πρόβλεψη τοπικών κινδύνων (για παράδειγμα, οι σωληνοειδείς/βλεννώδεις όγκοι ER+ είναι συχνότερα «ήπιοι»), η κλινική μορφή καθορίζει την ταχύτητα (το IBC και η νόσος Paget απαιτούν μια επιταχυνόμενη ογκολογική οδό), ο μοριακός υποτύπος επιλέγει τα εργαλεία συστηματικής θεραπείας (ενδοκρινικά, αντι-HER2, ανοσοποιητικά και στοχευμένα συζεύγματα) και το στάδιο καθορίζει το εύρος της τοπικής παρέμβασης. Αυτές δεν είναι παράλληλες ιστορίες, αλλά ένας ενιαίος χάρτης. [24]

Για παράδειγμα, για τον πρώιμο καρκίνο του αυλού, η τυπική προσέγγιση είναι η χειρουργική επέμβαση συν ενδοκρινική θεραπεία, με προσθήκη χημειοθεραπείας βάσει παραγόντων κινδύνου/γονιδιακού προφίλ. Για τον HER2-θετικό καρκίνο, χορηγούνται αντι-HER2 σχήματα προ- και μετεγχειρητικά. Για τον TNBC, η τυπική προσέγγιση είναι μια νεοεπικουρική προσέγγιση με την προσθήκη pembrolizumab στη χημειοθεραπεία (και σε μεταστατική νόσο, σε χημειοθεραπεία με PD-L1 CPS ≥ 10), η οποία κατοχυρώνεται στις τρέχουσες κατευθυντήριες γραμμές. [25]

Σε μεταστατικό περιβάλλον, ο φαινότυπος χαμηλού HER2 ανοίγει τον δρόμο για την τραστουζουμάμπη δερουξτεκάνη (με IHC 1+ ή 2+/ISH−), και σε κληρονομικούς όγκους BRCA1/2, σε αναστολείς PARP. Για τριπλά αρνητικούς όγκους, το PD-L1 ελέγχεται επιπλέον για τον προσδιορισμό της θέσης της ανοσοθεραπείας. Αυτή είναι η πρακτική εφαρμογή της «ταξινόμησης 2025». [26]

Συμπέρασμα: μια σωστά συμπληρωμένη αναφορά + ακριβής σταδιοποίηση = ένα εξατομικευμένο σχέδιο θεραπείας, όχι απλώς ένα σημάδι ελέγχου στο ιατρικό ιστορικό ενός ασθενούς. Αυτός είναι ο λόγος για τον οποίο οι κλινικοί γιατροί δίνουν τόσο μεγάλη προσοχή στις λεπτομέρειες της ταξινόμησης και συνιστούν την ανασκόπηση των διαφανειών αναφοράς σε αμφιλεγόμενες περιπτώσεις. [27]