Σύνδρομο Sheehan

Η ισχαιμική νέκρωση της υπόφυσης και η επίμονη έκπτωση της λειτουργίας της λόγω αιμορραγίας μετά τον τοκετό ονομάζεται σύνδρομο Sheehan. Αυτή η σπάνια επιπλοκή του τοκετού, που συνοδεύεται από απειλητική για τη ζωή απώλεια αίματος, ονομάζεται επίσης επιλόχεια υποφυσιακή ανεπάρκεια, επιλόχειος υποϋποφυσισμός, καχεξία υπόφυσης (διεγκεφαλική-υπόφυση) ή νόσος Simmonds.

Αυτή η ενδοκρινική παθολογία έχει τον κωδικό E23.0 σύμφωνα με το ICD-10.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Επιδημιολογία

Στις ανεπτυγμένες χώρες, λόγω του υψηλού επιπέδου μαιευτικής φροντίδας, το σύνδρομο Sheehan είναι σπάνιο: η συχνότητά του έχει μειωθεί τα τελευταία 50 χρόνια από 10-20 περιπτώσεις ανά 100 χιλιάδες γυναίκες στο 0,5% όλων των περιπτώσεων υποϋποφυσιασμού στις γυναίκες.

Σύμφωνα με την Ευρωπαϊκή Εταιρεία Ενδοκρινολογίας, ορισμένα συμπτώματα ήπιας βλάβης στην πρόσθια υπόφυση παρατηρούνται στο 4% των γυναικών που έχουν χάσει πολύ αίμα κατά τον τοκετό. Μέτρια συμπτώματα του συνδρόμου Sheehan διαγιγνώσκονται στο 8% και σοβαρές μορφές υποϋποφυσιαρισμού μετά τον τοκετό εντοπίζονται στο 50% των γυναικών μετά από υποβολαιμικό σοκ.

Η διεθνής βάση δεδομένων του φαρμακοεπιδημιολογικού μητρώου KIMS (Pfizer International Metabolic Database) για το 2012 απαριθμούσε 1034 ασθενείς με ανεπάρκεια αυξητικής ορμόνης (GH) και στο 3,1% των περιπτώσεων σε γυναίκες ασθενείς η αιτία αυτής της παθολογίας είναι το σύνδρομο Sheehan.

Ο υποϋποφυσιασμός μετά τον τοκετό αποτελεί σοβαρή απειλή για τις γυναίκες σε υπανάπτυκτες και αναπτυσσόμενες χώρες. Για παράδειγμα, στην Ινδία, η συχνότητα εμφάνισης του συνδρόμου Sheehan εκτιμάται σε 2,7-3,9% μεταξύ των τοκετών γυναικών άνω των 20 ετών.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Αιτίες Σύνδρομο Sheehan

Όλες οι αιτίες του συνδρόμου Sheehan είναι αποτέλεσμα υποβολαιμικού σοκ, το οποίο αναπτύσσεται με απότομη μείωση του όγκου του κυκλοφορούντος αίματος και πτώση της αρτηριακής πίεσης που προκαλείται από αιμορραγία κατά τον τοκετό.

Με την τεράστια απώλεια αίματος (πάνω από 800 ml), η παροχή αίματος στα όργανα και η παροχή οξυγόνου σε αυτά διαταράσσεται. Και, πρώτα απ 'όλα, αυτό αφορά τον εγκέφαλο. Το σύνδρομο Sheehan εμφανίζεται λόγω βλάβης στην υπόφυση - τον εγκεφαλικό αδένα που είναι υπεύθυνος για τη σύνθεση των πιο σημαντικών ορμονών.

Τα κύτταρα του πρόσθιου λοβού του, της αδενοϋπόφυσης, που παράγουν ορμόνες, υποφέρουν περισσότερο. Κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, υπό την επίδραση των πλακουντιακών ορμονών, το μέγεθος αυτού του αδένα αυξάνεται, σύμφωνα με ορισμένες εκτιμήσεις, κατά 120-136%. Συγκεκριμένα, εμφανίζεται υπερτροφία και υπερπλασία των λακτοτροποκυττάρων - κυττάρων που συνθέτουν προλακτίνη, η οποία είναι απαραίτητη για την ανάπτυξη και την προετοιμασία των μαστικών αδένων για την παραγωγή γάλακτος.

Παράγοντες κινδύνου

Οι μαιευτήρες και οι γυναικολόγοι σημειώνουν παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη του συνδρόμου Sheehan:

• διαταραχές πήξης του αίματος σε έγκυες γυναίκες (ιδιαίτερα, θρομβοπενία).
• οίδημα των περιφερικών ιστών (στο οποίο ενεργοποιείται η υποθαλαμική ορμόνη βασοπρεσσίνη, αυξάνοντας τον αγγειακό τόνο και την αρτηριακή πίεση).
• υπέρταση κύησης (υψηλή αρτηριακή πίεση)
• προεκλαμψία (υψηλή αρτηριακή πίεση και πρωτεϊνουρία)
• αυξημένη αιμόλυση (καταστροφή των ερυθρών αιμοσφαιρίων, που συχνότερα σχετίζεται με νεφρική ανεπάρκεια).

Υπάρχει αυξημένος κίνδυνος αιμορραγίας κατά τον τοκετό και ανάπτυξης συνδρόμου Sheehan σε περιπτώσεις προδρομικού πλακούντα, πρόωρης αποκόλλησης του, καθώς και σε πολλαπλές κυήσεις (δίδυμα ή τρίδυμα) και σε γρήγορο (θυελλώδη) τοκετό, κατά τον οποίο μπορεί να υπάρξει εμβολή των πνευμονικών αγγείων με αμνιακό υγρό.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Παθογένεση

Η παθογένεση του συνδρόμου Sheehan σχετίζεται με την υποξία των ιστών της υπόφυσης και τον θάνατό τους. Ο κύριος ρόλος στην αυξημένη ευπάθεια της αδενοϋπόφυσης παίζει η ιδιαιτερότητα της παροχής αίματος σε αυτήν: μέσω του πυλαίου φλεβικού συστήματος και του δικτύου τριχοειδών αναστομώσεων των πυλαίων αγγείων. Με σοβαρή αιμορραγία και πτώση της αρτηριακής πίεσης, η τοπική ροή αίματος στον διευρυμένο πρόσθιο λοβό του αδένα απουσιάζει. ο σπασμός των αιμοφόρων αγγείων που τροφοδοτούν την υπόφυση που σχετίζεται με το σοκ οδηγεί σε ανεπάρκεια οξυγόνου και ισχαιμική νέκρωση του αδένα.

Ως αποτέλεσμα, η υπόφυση δεν παράγει επαρκείς ποσότητες των ακόλουθων τροπικών ορμονών:

• σωματοτροπίνη (STH), η οποία ενεργοποιεί την κυτταρική πρωτεϊνοσύνθεση, ρυθμίζει τον μεταβολισμό των υδατανθράκων και την υδρόλυση των λιπιδίων.
• προλακτίνη (λουτεοτροπική ορμόνη), η οποία διεγείρει την ανάπτυξη και τη λειτουργία των μαστικών αδένων και του ωχρού σωματίου.
• ωοθυλακιοτρόπος ορμόνη (FSH), η οποία εξασφαλίζει την ανάπτυξη των ωοθυλακίων των ωοθηκών και τις πολλαπλασιαστικές διεργασίες στον ιστό της μήτρας.
• ωχρινοτρόπος ορμόνη (LH), υπεύθυνη για την ωορρηξία.
• αδρενοκορτικοτρόπος ορμόνη (ACTH), η οποία ενεργοποιεί την παραγωγή κορτικοστεροειδών από τον φλοιό των επινεφριδίων.
• θυρεοειδοτρόπο ορμόνη (TSH), η οποία ρυθμίζει την εκκριτική λειτουργία του θυρεοειδούς αδένα.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Συμπτώματα Σύνδρομο Sheehan

Μια ανισορροπία των ορμονών που παράγονται από την υπόφυση προκαλεί μια μεγάλη ποικιλία συμπτωμάτων στο σύνδρομο Sheehan, ανάλογα με τον βαθμό ανεπάρκειας στην έκκριση συγκεκριμένων ορμονών της υπόφυσης.

Η ποσότητα των κατεστραμμένων κυττάρων της υπόφυσης καθορίζει την οξεία και τη χρόνια μορφή της νόσου. Η οξεία μορφή αντανακλά σημαντική βλάβη στον πρόσθιο λοβό του αδένα και τα συμπτώματα γίνονται εμφανή αμέσως μετά τη γέννηση. Σε χρόνιες περιπτώσεις, η βλάβη που ανιχνεύεται είναι μικρότερη και τα συμπτώματα μπορεί να μην εμφανιστούν για μήνες ή χρόνια μετά τη γέννηση.

Τα πιο συνηθισμένα πρώιμα σημάδια του συνδρόμου Sheehan είναι η αγαλαξία, δηλαδή η έλλειψη γαλουχίας. Λόγω της παρατεταμένης έλλειψης οιστρογόνων, ο εμμηνορροϊκός κύκλος δεν επανέρχεται στην κατάλληλη στιγμή μετά τον τοκετό, οι μαστικοί αδένες μειώνονται σε μέγεθος και ο κολπικός βλεννογόνος γίνεται λεπτότερος. Και η ανεπάρκεια γοναδοτροπινών εκφράζεται με αμηνόρροια, ολιγομηνόρροια και μειωμένη λίμπιντο. Σε ορισμένες γυναίκες, η έμμηνος ρύση επανέρχεται και είναι δυνατή μια δεύτερη εγκυμοσύνη.

Τα χαρακτηριστικά συμπτώματα της ανεπάρκειας της θυρεοειδοτρόπου ορμόνης στο σύνδρομο Sheehan περιλαμβάνουν κόπωση και διαταραχή της θερμορύθμισης με δυσανεξία στο κρύο, ξηροδερμία, τριχόπτωση και εύθραυστα νύχια, δυσκοιλιότητα και αύξηση βάρους. Αυτά τα συμπτώματα συνήθως αναπτύσσονται σταδιακά.

Οι συνέπειες της ανεπάρκειας σωματοτροπίνης περιορίζονται σε κάποια απώλεια μυϊκής δύναμης, αύξηση του σωματικού λίπους και αυξημένη ευαισθησία στην ινσουλίνη. Τόσο σε οξείες όσο και σε χρόνιες μορφές, μπορεί να υπάρχουν σημάδια άποιου διαβήτη: έντονη δίψα και αυξημένη διούρηση (όγκος ούρων).

Τα συμπτώματα του συνδρόμου Sheehan περιλαμβάνουν επίσης σημεία δευτεροπαθούς επινεφριδιακής ανεπάρκειας, δηλαδή ανεπάρκεια ACTH. Αυτό περιλαμβάνει μειωμένο συνολικό τόνο και απώλεια βάρους, υπογλυκαιμία (χαμηλά επίπεδα σακχάρου στο αίμα), αναιμία και υπονατριαιμία (χαμηλά επίπεδα νατρίου). Η ανεπάρκεια αυτής της ορμόνης οδηγεί σε χρόνια υπόταση με λιποθυμία και ορθοστατική υπόταση, καθώς και αδυναμία αντίδρασης στο στρες. Παρατηρούνται επίσης υπομελάγχρωση και πτυχές στο δέρμα (αρκετές εβδομάδες ή μήνες μετά τη γέννηση).

Η επιδείνωση της επινεφριδιακής ανεπάρκειας, που απαιτεί επείγουσα ιατρική περίθαλψη, εμφανίζεται με σοβαρές λοιμώξεις ή χειρουργικές επεμβάσεις.

Επιπλοκές και συνέπειες

Η σοβαρή υποφυσιακή ανεπάρκεια στο σύνδρομο Sheehan μπορεί να οδηγήσει σε κώμα και θάνατο.

Λιγότερο συχνός είναι επίσης ο δυνητικά απειλητικός για τη ζωή πανυποϋποφυσισμός μετά τον τοκετό, όταν επηρεάζεται το 90% του ιστού της αδενοϋπόφυσης. Οι συνέπειες και οι επιπλοκές αυτής της σοβαρής μορφής του συνδρόμου Sheehan περιλαμβάνουν: επίμονη χαμηλή αρτηριακή πίεση, καρδιακή αρρυθμία, χαμηλό σάκχαρο στο αίμα (υπογλυκαιμία) και υποχρωμική αναιμία.

[ 18 ], [ 19 ]

Διαγνωστικά Σύνδρομο Sheehan

Συνήθως, η διάγνωση του συνδρόμου Sheehan βασίζεται σε κλινικά χαρακτηριστικά και στο ιατρικό ιστορικό της ασθενούς, ιδιαίτερα στο εάν υπήρξε αιμορραγία κατά τον τοκετό ή οποιεσδήποτε άλλες επιπλοκές που σχετίζονται με τον τοκετό. Πληροφορίες σχετικά με προβλήματα γαλουχίας ή απουσία εμμήνου ρύσεως μετά τον τοκετό είναι δύο σημαντικά σημάδια αυτού του συνδρόμου.

Απαιτούνται εξετάσεις αίματος για τον έλεγχο των επιπέδων των ορμονών της υπόφυσης (TSH, ACTH, FSH, LH, T4), της κορτιζόλης και της οιστραδιόλης.

Η ενόργανη διάγνωση – χρησιμοποιώντας αξονική τομογραφία (CT) ή μαγνητική τομογραφία (MRI) εγκεφάλου – μας επιτρέπει να εξετάσουμε το μέγεθος και τη δομή της υπόφυσης. Στα αρχικά στάδια, η υπόφυση διογκώνεται, με την πάροδο του χρόνου ο αδένας ατροφεί και αναπτύσσεται ένα διαγνωστικό σημάδι παθολογίας όπως ένα «άδειο τουρκικό εφίππιο», το οποίο αποκαλύπτεται με σάρωση, δηλαδή η απουσία της υπόφυσης στον οστικό βόθρο της υπόφυσης στη βάση του εγκεφάλου.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Διαφορική διάγνωση

Το έργο που πρέπει να επιτελέσει η διαφορική διάγνωση είναι η αναγνώριση άλλων ασθενειών που εκδηλώνονται ως υποϋποφυσισμός: αδενώματα υπόφυσης, κρανιοφαρυγγιώματα, μηνιγγιώματα, χορδώματα, επενδύμωμα ή γλοιώματα.

Η υπόφυση μπορεί να υποστεί βλάβη από εγκεφαλικό απόστημα, μηνιγγίτιδα, εγκεφαλίτιδα, νευροσαρκοείδωση, ιστιοκυττάρωση, αιμοχρωμάτωση, αυτοάνοση ή λεμφοβλαστική υποφυσίτιδα και αυτοάνοσο αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Θεραπεία Σύνδρομο Sheehan

Η θεραπεία του συνδρόμου Sheehan είναι η δια βίου θεραπεία ορμονικής υποκατάστασης χρησιμοποιώντας συνθετικά ανάλογα των τροπικών ορμονών των ωοθηκών, του θυρεοειδούς αδένα και του φλοιού των επινεφριδίων.

Έτσι, η ανεπάρκεια της ACTH και της κορτιζόλης αντισταθμίζεται με τη λήψη γλυκοκορτικοειδών (υδροκορτιζόνη ή πρεδνιζολόνη). Τα σκευάσματα θυροξίνης (λεβοθυροξίνη, τετραϊωδοθυρονίνη, κ.λπ.) αντικαθιστούν την θυρεοειδική ορμόνη και τα δεδομένα από εξετάσεις αίματος για τα επίπεδα ελεύθερης θυροξίνης στον ορό βοηθούν στην προσαρμογή της δοσολογίας τους.

Η έλλειψη οιστρογόνων συνήθως διορθώνεται με τη χρήση από του στόματος αντισυλληπτικών και αυτές οι ορμόνες πρέπει να λαμβάνονται από γυναίκες με σύνδρομο Sheehan μέχρι την εμμηνόπαυση.

Οι ενδοκρινολόγοι σημειώνουν ότι εάν το επίπεδο των ορμονών στο αίμα ελέγχεται, συνήθως δεν υπάρχουν παρενέργειες. Οι παρενέργειες μπορεί να εμφανιστούν όταν η δόση των ορμονικών φαρμάκων είναι πολύ υψηλή ή πολύ χαμηλή. Επομένως, οι ασθενείς με αυτό το σύνδρομο παρακολουθούνται, υποβάλλονται σε τακτικές εξετάσεις και κάνουν εξετάσεις αίματος για ορμόνες.

Πρόληψη

Η πρόληψη της ανάπτυξης αυτού του συνδρόμου συνίσταται στην πρόληψη σοβαρής αιμορραγίας κατά τον τοκετό.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Πρόβλεψη

Με την έγκαιρη διάγνωση του συνδρόμου Sheehan και την κατάλληλη ορμονική θεραπεία, η πρόγνωση είναι αρκετά ευνοϊκή. Ωστόσο, η έλλειψη θεραπείας μπορεί να είναι απειλητική για τη ζωή.

[ 29 ], [ 30 ]