σύνδρομο ντάμπινγκ

Το σύνδρομο ντάμπινγκ είναι μια ιατρική κατάσταση που μπορεί να συμβεί μετά από ορισμένους τύπους χειρουργικής επέμβασης, όπως η γαστρεκτομή (απομάκρυνση του μέρους του στομάχου) ή η γαστρική εκτομή και όταν η γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση (GERD) αντιμετωπίζεται με μεθόδους χειρουργικής διόρθωσης όπως η Nissen Fundoplication.

Το σύνδρομο ντάμπινγκ συνήθως συμβαίνει λόγω της ταχείας κίνησης των τροφίμων από το στομάχι στα έντερα ή λόγω αλλαγών στην ανατομία του στομάχου μετά από χειρουργική επέμβαση. Μπορεί να προκαλέσει έναν αριθμό δυσάρεστων συμπτωμάτων που μπορεί να περιλαμβάνουν:

1. Συναισθήματα πληρότητας, ναυτίας και εμετού.
2. Κοιλιακός πόνος και εντερικές κράμπες.
3. Διάρροια.
4. Η υπογλυκαιμία (χαμηλό σάκχαρο στο αίμα), που μπορεί να οδηγήσει σε αδυναμία, ζάλη και απώλεια συνείδησης.

Τα συμπτώματα του συνδρόμου ντάμπινγκ μπορούν να εμφανιστούν αμέσως μετά το φαγητό ή αρκετές ώρες μετά το φαγητό, ανάλογα με τον τύπο του συνδρόμου ντάμπινγκ (ταχεία ή καθυστερημένη).

Η θεραπεία για το σύνδρομο ντάμπινγκ περιλαμβάνει διαιτητικές αλλαγές για τη μείωση των συμπτωμάτων και, σε ορισμένες περιπτώσεις, τη χρήση φαρμάκων που μπορούν να βοηθήσουν στη διαχείριση των συμπτωμάτων. Εάν υποψιάζεστε το σύνδρομο ντάμπινγκ, είναι σημαντικό να δείτε το γιατρό σας για διάγνωση και να αναπτύξετε το καλύτερο θεραπευτικό σχέδιο.

Επιδημιολογία

Εκτιμάται ότι το 20-50% των ασθενών που υποβάλλονται σε γαστρική χειρουργική εμφανίζουν συμπτώματα του συνδρόμου ντάμπινγκ. Οι ασθενείς αναπτύσσουν σοβαρά συμπτώματα σε κατά προσέγγιση συχνότητα 1 έως 5%. Το σύνδρομο πρώιμης ντάμπινγκ φαίνεται να είναι πιο κοινό από το σύνδρομο καθυστερημένης απόρριψης. [1]

Αιτίες σύνδρομο ντάμπινγκ

Το σύνδρομο ντάμπινγκ προκύπτει από αλλαγές στο πεπτικό σύστημα, συνήθως μετά από γαστρική ή γαστρεντερική χειρουργική επέμβαση. Η σοβαρότητα του συνδρόμου ντάμπινγκ συσχετίζεται με την έκταση της γαστρικής χειρουργικής. Οι χειρουργικές αιτιολογίες περιλαμβάνουν τη γαστρεντοσουνοστομία, την ανθεκτομή, την πυλωροκτομή, την πυλωροπλαστική, την οισοφαγεκτομή, την πνιγοτομή, την παράκαμψη roux και τη χρηματοδότηση Nissen. [2], [3] Οι κύριες αιτίες του περιλαμβάνουν:

1. Γαστρεκτομή: Αφαίρεση του στομάχου (γαστρεκτομή) ή μέρος του μπορεί να μεταβάλει σοβαρά την ανατομία του πεπτικού συστήματος και να οδηγήσει σε σύνδρομο απόρριψης.
2. Γαστρική εκτομή: Η γαστρική εκτομή, όπου απομακρύνεται μέρος του στομάχου λόγω διαφόρων ιατρικών προβλημάτων, όπως έλκη, καρκίνος ή άλλες ασθένειες, μπορεί επίσης να προκαλέσει σύνδρομο ντάμπινγκ.
3. Βαριατρική χειρουργική επέμβαση: Οι χειρουργικές επεμβάσεις για τον έλεγχο του βάρους, όπως η εκτομή του biliopancreatic, το ruis-en-uwt (roux-en-uwt (roux-en-uwt) ή η κατακόρυφη γαστρεκτομή, μπορούν να προκαλέσουν σύνδρομο απόρριψης.
4. Ταχεία εκκένωση του στομάχου: Μετά τη χειρουργική απομάκρυνση του μέρους του στομάχου, το υπόλοιπο στομάχι μπορεί να αδειάσει γρήγορα στα έντερα, προκαλώντας τα τρόφιμα να εισέλθουν γρήγορα στο λεπτό έντερο. Αυτό μπορεί να προκαλέσει πρόωρο σύνδρομο ντάμπινγκ.
5. Μεταβολές στην έκκριση ινσουλίνης: Το σύνδρομο ντάμπινγκ μπορεί να σχετίζεται με αυξημένη έκκριση ινσουλίνης σε απόκριση της εντερικής πρόσληψης σακχάρων, με αποτέλεσμα την υπογλυκαιμία (χαμηλό σάκχαρο στο αίμα) και τα συναφή συμπτώματα.
6. Μεταβολή της ταχύτητας της κίνησης των τροφίμων: Οι χειρουργικές επεμβάσεις μπορούν να αλλάξουν την ταχύτητα με την οποία τα τρόφιμα κινείται μέσα από το στομάχι και τα έντερα, γεγονός που μπορεί να προκαλέσει ερεθισμό και συμπτώματα του συνδρόμου ντάμπινγκ.

Παθογένεση

Η παθογένεση (μηχανισμός ανάπτυξης) του συνδρόμου ντάμπινγκ σχετίζεται με τις αλλαγές που συμβαίνουν στο πεπτικό σύστημα μετά από χειρουργική επέμβαση όπως η γαστρεκτομή (απομάκρυνση του στομάχου) ή η γαστρική εκτομή. Η μεταβολή της γαστρεντερικής φυσιολογίας οδηγεί σε ανεπιθύμητες συνέπειες για τον ασθενή, που προκύπτει από την ταχεία κίνηση του υπεροσμορικού χυμού από το στομάχι στο λεπτό έντερο. [4], [5], [6] Το σύνδρομο ντάμπινγκ συνήθως αναπτύσσεται λόγω δύο κύριων μηχανισμών: νωρίς και αργά.

1. Σύνδρομο πρώιμης απόρριψης:

   • Το σύνδρομο πρώιμης ντάμπινγκ συνδέεται με ταχεία εκκένωση του γαστρικού περιεχομένου στο λεπτό έντερο μετά από ένα γεύμα. Αυτή η διαδικασία συμβαίνει λόγω της απώλειας της λειτουργίας της δεξαμενής του στομάχου ή του μέρους της μετά από χειρουργική επέμβαση.
   • Η ταχεία διέλευση των αόριστων τροφίμων στο λεπτό έντερο μπορεί να προκαλέσει αυξημένη απελευθέρωση ινσουλίνης από το πάγκρεας σε μια προσπάθεια εξισορρόπησης των επιπέδων γλυκόζης στο αίμα.
   • Αυτό μπορεί να οδηγήσει σε ξαφνική πτώση των επιπέδων σακχάρου στο αίμα (υπογλυκαιμία), προκαλώντας συμπτώματα όπως η απώλεια συνείδησης, η ζάλη και η σοβαρή αίσθηση αδυναμίας.

2. Σύνδρομο καθυστερημένης απόρριψης:

   • Το σύνδρομο καθυστερημένης απόρριψης συνδέεται συνήθως με μια ασυνήθιστα υψηλή συγκέντρωση σακχάρων στο αίμα μετά από ένα γεύμα.
   • Αυτός ο τύπος συνδρόμου ντάμπινγκ μπορεί να αναπτυχθεί λόγω της ταχείας απορρόφησης των σακχάρων από τα έντερα στην κυκλοφορία του αίματος, η οποία συμβαίνει λόγω της έλλειψης φυσιολογικής λειτουργίας του στομάχου για να ρυθμίσει τον ρυθμό με τον οποίο διέρχεται τα τρόφιμα.
   • Τα αυξημένα σάκχαρα μπορούν να προκαλέσουν την απελευθέρωση μεγάλων ποσοτήτων ινσουλίνης, οι οποίες μπορούν να οδηγήσουν σε υπογλυκαιμία και συναφή συμπτώματα.

Και οι δύο τύποι συνδρόμου ντάμπινγκ μπορούν να προκαλέσουν δυσάρεστα συμπτώματα, όπως το συναίσθημα γεμάτο στο στομάχι, τον εμετό, τη διάρροια, τη ζάλη και άλλους. [7]

Επιπλέον, η ανακατανομή υγρών προάγει τη διάσταση του δωδεκαδακτύλου, με αποτέλεσμα την εντερική συστολή, τη διάρροια και την κοιλιακή φούσκωμα. Από την άλλη πλευρά, η καθυστερημένη απόρριψη συμβαίνει λόγω υπερινσουλιιμικής κατάστασης ή αντιδραστικής υπογλυκαιμίας. Η ταχεία διαμετακόμιση των αδιευκρίνιστων θρεπτικών ουσιών στο έντερο προκαλεί την απελευθέρωση μεγάλων ποσοτήτων ινσουλίνης στην κυκλοφορία σε απόκριση σε υψηλές συγκεντρώσεις γλυκόζης.

Συμπτώματα σύνδρομο ντάμπινγκ

Το σύνδρομο ντάμπινγκ μπορεί να προκαλέσει ποικιλία συμπτωμάτων που μπορεί να συμβούν μετά από ένα γεύμα. Τα συμπτώματα μπορεί να διαφέρουν ανάλογα με τον τύπο του συνδρόμου ντάμπινγκ, δηλαδή την ταχεία ή καθυστερημένη απόρριψη και τα μεμονωμένα χαρακτηριστικά του ασθενούς. [10] Εδώ είναι τα κοινά συμπτώματα του συνδρόμου ντάμπινγκ:

Σύνδρομο απόρριψης του γρήγορου τύπου:

1. Ένα αίσθημα πληρότητας και πίεσης στην κοιλιά μετά το φαγητό.
2. Εμετός και ναυτία.
3. Φυσικό αέριο και κοιλιακή φούσκωμα.
4. Διάρροια.
5. Ζάλη και αδυναμία.
6. Αυξημένος καρδιακός ρυθμός (ταχυκαρδία).
7. Απώλεια συνείδησης (λιγότερο συνηθισμένη).

Σύνδρομο ντάμπινγκ του καθυστερημένου τύπου:

1. Αίσθημα πεινασμένης και υπογλυκαιμίας (χαμηλό σάκχαρο στο αίμα) αρκετές ώρες μετά από ένα γεύμα.
2. Αισθάνεστε αδύναμα, ανατριχιαστικά, ζάλη και απώλεια συνείδησης.
3. Αυξημένος καρδιακός ρυθμός.
4. Εφίδρωση και νευρικότητα.

Παραλλαγές της κλινικής πορείας του συνδρόμου ντάμπινγκ

Υπάρχουν τέσσερις κύριοι τύποι συνδρόμου ντάμπινγκ: vagotonic τύπος και λειτουργικός τύπος.

Vagotonic τύπος συνδρόμου ντάμπινγκ

• Αυτός ο τύπος συνδρόμου ντάμπινγκ συνδέεται με την ταχεία και υπερβολική απελευθέρωση ινσουλίνης στην κυκλοφορία του αίματος μετά από ένα γεύμα.
• Οι κλινικές εκδηλώσεις του συνδρόμου Vagotonic Dumping μπορεί να περιλαμβάνουν τα ακόλουθα συμπτώματα:
  • Ταχυκαρδία (γρήγορος παλμός).
  • Ζάλη και ξόρκια λιποθυμίας.
  • Εφίδρωση, ειδικά κρύο ιδρώτα.
  • Ακαθάριστες καρδιακές παλμούς.
  • Αίσθημα αδύναμης και γενικής κακουχίας.
  • Διάρροια και κοιλιακός πόνος.
  • Μπορεί να εμφανιστούν άλλα νευρολογικά συμπτώματα.

Λειτουργικός τύπος συνδρόμου ντάμπινγκ

• Το λειτουργικό σύνδρομο ντάμπινγκ μπορεί να αναπτυχθεί σε ασθενείς με γαστρική και εντερική χειρουργική επέμβαση, αλλά χωρίς άμεση σχέση με την υπερκινητικότητα του νεύρου του πνεύμονα ή την υπερβολική απελευθέρωση ινσουλίνης.
• Οι κλινικές εκδηλώσεις μπορεί να περιλαμβάνουν συμπτώματα όπως ναυτία, έμετος, κοιλιακός πόνος, διάρροια και γενική κακουχία, αλλά μπορεί να είναι λιγότερο σοβαρές και λιγότερο συγκεκριμένες από ό, τι στον βοσκοτονικό τύπο.

Πρόωρο σύνδρομο ντάμπινγκ

Το σύνδρομο πρώιμης ντάμπινγκ είναι ένας από τους δύο κύριους τύπους συνδρόμου ντάμπινγκ που συνήθως συμβαίνει εντός 30 λεπτών από την κατανάλωση σε ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε γαστρική ή γαστρεντερική χειρουργική, όπως γαστρεκτομή (απομάκρυνση του στομάχου) ή γαστρική εκτομή. Το σύνδρομο πρώιμης ντάμπινγκ συνδέεται με την ταχεία εκκένωση του περιεχομένου του στομάχου στο λεπτό έντερο, με αποτέλεσμα ορισμένα δυσάρεστα συμπτώματα. Αυτό το σύνδρομο μπορεί να παρουσιαστεί σε ποικίλους βαθμούς σοβαρότητας σε διαφορετικούς ασθενείς.

Τα κύρια συμπτώματα του συνδρόμου πρώιμης απόρριψης περιλαμβάνουν:

1. Αίσθημα υπερπληρωμένης: Οι ασθενείς μπορεί να αισθάνονται ότι το στομάχι τους γεμίζει πολύ γρήγορα μετά το φαγητό.
2. Έμετος: Αυτό μπορεί να περιλαμβάνει ναυτία και έμετο μετά το φαγητό.
3. Διάρροια: Οι ασθενείς μπορεί να παρουσιάσουν υγρά κόπρανα μετά τα γεύματα.
4. Κοιλιακός πόνος: Μερικοί ασθενείς μπορεί να παρουσιάσουν πόνο ή δυσφορία στην κοιλιακή περιοχή.
5. Αυξημένη εφίδρωση: Οι ασθενείς μπορεί να αρχίσουν να ιδρώνουν και να αισθάνονται πιο καυτά μετά το φαγητό.
6. Καρδιά παλάτι: Μερικοί ασθενείς μπορεί να παρουσιάσουν παλμών ή παλμών.
7. Ζάλη: Μπορεί να αισθάνεστε ζάλη ή αχνό.

Τα αγγειοκινητικά συμπτώματα περιλαμβάνουν κόπωση, επιθυμία να ξαπλώσουν μετά το φαγητό, το flushing του προσώπου, οι παλμών, η εφίδρωση της ταχυκαρδίας, η υπόταση και η λιποθυμία. Τα καθυστερημένα συμπτώματα ντάμπινγκ περιλαμβάνουν υπογλυκαιμία, εφίδρωση, παλμών, πείνα, κόπωση, σύγχυση, επιθετικότητα, τρόμο και λιποθυμία. [11]

Ταξινομημένο επίσης:

• Ήπια πρόωρη απόρριψη: Οι ασθενείς μπορεί να βιώσουν ένα αίσθημα πληρότητας, αερίου, δυσπεψίας (πεπτική διαταραχή) και κοιλιακής δυσφορία μετά το φαγητό. Αυτά τα συμπτώματα μπορεί να είναι ήπια και βραχυπρόθεσμα.
• Σοβαρή πρόωρη απόρριψη: Σε πιο σοβαρές περιπτώσεις, οι ασθενείς μπορεί να εμφανίσουν έμετο, διάρροια, απώλεια συνείδησης (συγκοπή) και καρδιακές παλμούς. Αυτά τα συμπτώματα μπορεί να είναι αρκετά έντονα και μπορεί να απαιτούν ιατρική φροντίδα.

Το σύνδρομο πρώιμης απόρριψης συνδέεται με την ταχεία απορρόφηση των σακχάρων και άλλων ουσιών από τα τρόφιμα στην κυκλοφορία του αίματος, γεγονός που μπορεί να οδηγήσει σε αλλαγές στα επίπεδα σακχάρου στο αίμα και σε άλλες φυσιολογικές αντιδράσεις. [12]

Σύνδρομο καθυστερημένης απόρριψης.

Το σύνδρομο καθυστερημένης απόρριψης είναι μια μορφή συνδρόμου ντάμπινγκ που συμβαίνει μετά το φαγητό, συνήθως 1-3 ώρες μετά το γεύμα. Αυτό το σύνδρομο συσχετίζεται συνήθως με τη γαστρική χειρουργική, όπως η γαστρεκτομή (απομάκρυνση του μέρους του στομάχου) ή η γαστρική εκτομή και οι διαδικασίες για τη θεραπεία της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης (GERD), όπως η Nissen Fundoplication. [13]

Τα συμπτώματα του συνδρόμου τερματισμού μπορεί να περιλαμβάνουν:

1. Υπογλυκαιμία (χαμηλό σάκχαρο στο αίμα): Αυτό είναι ένα από τα κύρια συμπτώματα. Η υπογλυκαιμία μπορεί να προκαλέσει συναισθήματα αδυναμίας, ζάλης, εφίδρωσης και ανατροφής.
2. Γαστρικός πόνος: Οι ασθενείς μπορεί να παρουσιάσουν πόνο και δυσφορία στο στομάχι.
3. Διάρροια: Η διάρροια μπορεί να αναπτυχθεί μετά από ένα γεύμα.
4. Συναισθήματα κακής αδείας: Οι ασθενείς μπορεί να αισθάνονται κουρασμένοι, ανήσυχοι και ακόμη και αχνά σε πιο σοβαρές περιπτώσεις.

Ταξινομημένο επίσης:

• Ήπια καθυστερημένη ντάμπινγκ: Οι ασθενείς μπορεί να βιώσουν ένα ήπιο αίσθημα αδυναμίας, εφίδρωση και ακανόνιστου καρδιακού παλμού μετά το φαγητό. Αυτά τα συμπτώματα μπορεί να είναι άβολα αλλά όχι πολύ σοβαρά.
• Σοβαρή καθυστερημένη ντάμπινγκ: Σε πιο σοβαρές περιπτώσεις, οι ασθενείς μπορεί να χάσουν τη συνείδηση (αισθάνονται πολύ αδύναμοι εκ των προτέρων), να βιώνουν σοβαρή ζάλη και καρδιακές παλμούς, απαιτώντας ιατρική φροντίδα.

Βαθμοί συνδρόμου ντάμπινγκ

Οι βαθμοί συνδρόμου ντάμπινγκ μπορούν να κυμαίνονται από ήπια έως σοβαρή και μπορούν να βαθμολογηθούν με βάση την ένταση και τη συχνότητα των συμπτωμάτων. Η αξιολόγηση της σοβαρότητας του συνδρόμου ντάμπινγκ μπορεί να βοηθήσει τους γιατρούς να αναπτύξουν το καλύτερο πρόγραμμα θεραπείας.

1. Ήπιος βαθμός (σύνδρομο μικρού απόρριψης): Σε αυτή τη μορφή, τα συμπτώματα είναι συνήθως ήπια και βραχύβια. Ο ασθενής μπορεί να παρουσιάσει ήπια κοιλιακή πίεση, σπάνια ναυτία και διάρροια. Τα συμπτώματα του συνδρόμου ταχείας απόρριψης μπορεί να είναι ήπια στην αρχή, ενώ τα συμπτώματα του καθυστερημένου συνδρόμου ντάμπινγκ είναι λιγότερο έντονα και παρατεταμένα.
2. Μεσαίο βαθμό: Τα συμπτώματα γίνονται πιο αισθητά και μπορεί να παρεμβαίνουν στην καθημερινή ζωή του ασθενούς. Στην περίπτωση του συνδρόμου ταχείας απόρριψης, αυτό μπορεί να περιλαμβάνει ένα ισχυρό αίσθημα πληρότητας, ναυτίας και διάρροιας μετά από γεύματα. Το καθυστερημένο σύνδρομο ντάμπινγκ μπορεί να προκαλέσει υπογλυκαιμία και δυσάρεστη δυσκολία.
3. Σοβαρή: Σε αυτή τη μορφή συνδρόμου ντάμπινγκ, τα συμπτώματα γίνονται πολύ έντονα και μπορούν να παρεμβαίνουν σημαντικά στην ποιότητα ζωής. Ο ασθενής μπορεί να παρουσιάσει σοβαρό κοιλιακό πόνο, έμετο, διάρροια και αυξημένη εφίδρωση. Η υπογλυκαιμία σε περίπτωση καθυστερημένου συνδρόμου ντάμπινγκ μπορεί να είναι σοβαρή και να οδηγήσει σε απώλεια συνείδησης.

Διαγνωστικά σύνδρομο ντάμπινγκ

Για τη διάγνωση του συνδρόμου ντάμπινγκ, ο γιατρός σας μπορεί να εκτελέσει τις ακόλουθες δοκιμές:

1. Κλινική εξέταση: Ο γιατρός θα εντοπίσει συμπτώματα όπως ναυτία, έμετο, ζάλη, εφίδρωση και μετρά την αρτηριακή πίεση και τον ρυθμό παλμών.
2. Γαστρεντερικά συμπτώματα: Ο ασθενής μπορεί να διαμαρτυρηθεί για σοβαρό κοιλιακό πόνο, διάρροια, αέριο και τρόμο.
3. Δοκιμή γλυκόζης: Το σύνδρομο ντάμπινγκ μπορεί να προκαλέσει την ακίδα των επιπέδων γλυκόζης στο αίμα, οπότε ο γιατρός σας μπορεί να παραγγείλει δοκιμή γλυκόζης αίματος.
4. Γαστρεντερικές εξετάσεις: Σε ορισμένες περιπτώσεις, ενδέχεται να χρειαστούν γαστρεντερικές εξετάσεις όπως η γαστροπϊμποσκόπηση, οι ακτίνες Χ ή η γαστρεντεροσκόπηση για την αξιολόγηση του στομάχου και των εντέρων λεπτομερέστερα.
5. Εργαστηριακές εξετάσεις: Ο γιατρός σας μπορεί επίσης να εκτελέσει γενικές εξετάσεις αίματος και ούρων για να αξιολογήσει τη συνολική σας υγεία και να εντοπίσει άλλα πιθανά προβλήματα.

Για να διαγνώσουμε και να διαχειριστούμε με ακρίβεια το σύνδρομο ντάμπινγκ, είναι σημαντικό να συμβουλευτείτε έναν έμπειρο γιατρό και να εκτελέσετε τις συνιστώμενες δοκιμές.

Διαφορική διάγνωση

Θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψη οι ακόλουθοι παράγοντες και άλλες πιθανές αιτίες συμπτωμάτων για τη διαφορική διάγνωση του συνδρόμου ντάμπινγκ:

1. Μεταγευτική υπογλυκαιμία: Το σύνδρομο ντάμπινγκ μπορεί να προκαλέσει υπογλυκαιμία (χαμηλό σάκχαρο στο αίμα) μετά από ένα γεύμα. Ωστόσο, άλλες καταστάσεις όπως ο σακχαρώδης διαβήτης ή η υπογλυκαιμία στον υπερινσουλινισμό μπορούν επίσης να προκαλέσουν παρόμοια συμπτώματα.
2. Χειρουργικές παρεμβάσεις: Εάν ο ασθενής είχε χειρουργική επέμβαση στο στομάχι ή τα έντερα, είναι σημαντικό να εξεταστεί ποιες χειρουργικές επεμβάσεις πραγματοποιήθηκαν και ποιες επιπλοκές μπορεί να προκύψουν από αυτές.
3. Άλλες αιτίες συμπτωμάτων: Τα συμπτώματα του συνδρόμου ντάμπινγκ μπορεί να περιλαμβάνουν ναυτία, έμετο, ζάλη, εφίδρωση, αδυναμία, γρήγορη παλμό και άλλα. Αυτά τα συμπτώματα μπορούν επίσης να συμβούν με άλλες καταστάσεις όπως η γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση (GERD), το σύνδρομο ευερέθιστου εντέρου (IBS), οι τροφικές αλλεργίες και άλλες.

Για να διαγνώσουμε το σύνδρομο ντάμπινγκ και να αποκλείσουμε άλλες πιθανές αιτίες των συμπτωμάτων, ο ασθενής μπορεί να λάβει διάφορες δοκιμές, συμπεριλαμβανομένης της παρακολούθησης της γλυκόζης στο αίμα, των γαστρεντερικών δοκιμών (π.χ. οισοφαγοσυστρωδιενοσκόπηση) και της έρευνας ιστορικού και συμπτωμάτων. Μόνο μετά από όλες τις απαραίτητες δοκιμές, μπορεί να γίνει διάγνωση και να προβλεφθεί η κατάλληλη θεραπεία.

Θεραπεία σύνδρομο ντάμπινγκ

Η θεραπεία για το σύνδρομο ντάμπινγκ εξαρτάται από τον τύπο του (νωρίς ή αργά) και τη σοβαρότητα των συμπτωμάτων. Η θεραπεία συνήθως περιλαμβάνει ένα συνδυασμό διαιτητικών αλλαγών, τη διαχείριση της πρόσληψης τροφής και, σε ορισμένες περιπτώσεις, τη χρήση φαρμάκων. Εδώ είναι οι θεραπείες και τα βήματα για τη διαχείριση του συνδρόμου ντάμπινγκ:

1. Στάδιο 1: τρόπος ζωής και διατροφή:

   • Το πρώτο βήμα στη θεραπεία του συνδρόμου ντάμπινγκ περιλαμβάνει την εκπαίδευση του ασθενούς σχετικά με τον τρόπο ζωής και τις διατροφικές αλλαγές.
   • Οι ασθενείς ενημερώνονται για:
     • Καταναλώστε αργά τα τρόφιμα και μασάτε καλά.
     • Διαχωρίστε τα γεύματα σε αρκετά μικρότερα γεύματα όλη την ημέρα.
     • Αποφύγετε την κατανάλωση υγρών κατά τη διάρκεια των γευμάτων και για 30-60 λεπτά μετά τα γεύματα.
     • Μειώστε την πρόσληψη ζάχαρης και γρήγορων υδατανθράκων, η οποία βοηθά στη μείωση των συμπτωμάτων.
     • Αυξήστε την πρόσληψη πρωτεϊνών για τη βελτίωση της κορεσμού.

2. Στάδιο 2: Φαρμάκωση:

   • Σε ορισμένες περιπτώσεις, ο γιατρός σας μπορεί να συνταγογραφήσει φάρμακα για τη διαχείριση των συμπτωμάτων του συνδρόμου ντάμπινγκ.
   • Παραδείγματα τέτοιων φαρμάκων περιλαμβάνουν ακετυλοσαλικυλικό οξύ (ασπιρίνη) ή οκτρεοτίδη (ένα φάρμακο που μπορεί να μειώσει την έκκριση ινσουλίνης και τα συμπτώματα ελέγχου).

3. Βήμα 3: διαβούλευση με ειδικούς:

   • Οι ασθενείς με σύνδρομο ντάμπινγκ μπορεί να απαιτούν διαβούλευση με διάφορους ειδικούς, συμπεριλαμβανομένων διατροφολόγων, ενδοκρινολόγων, γαστρεντερολόγων και χειρουργών.
   • Η παροχή συμβουλών μπορεί να βοηθήσει στην ανάπτυξη ενός εξατομικευμένου σχεδίου θεραπείας και διαχείρισης συμπτωμάτων.

4. Βήμα 4: Κανονικοί έλεγχοι:

   • Οι ασθενείς με σύνδρομο ντάμπινγκ συμβουλεύονται να βλέπουν τακτικά το γιατρό τους και να διατηρούν τον έλεγχο της υγείας τους.
   • Οι γιατροί μπορούν να παρακολουθήσουν τις αλλαγές στα συμπτώματα και να προτείνουν προσαρμογές θεραπείας εάν είναι απαραίτητο.

Η θεραπεία για το σύνδρομο ντάμπινγκ είναι εξατομικευμένη και μπορεί να προσαρμοστεί στις συγκεκριμένες ανάγκες και συμπτώματα κάθε ασθενούς. Είναι σημαντικό να ακολουθήσετε τις συστάσεις του γιατρού και του διαιτολόγου για να διαχειριστείτε αυτή την κατάσταση και να βελτιώσετε την ποιότητα ζωής μετά από πεπτική χειρουργική επέμβαση.

Φάρμακα για σύνδρομο ντάμπινγκ

Διάφορα φάρμακα μπορούν να χρησιμοποιηθούν για τη θεραπεία και τη διαχείριση των συμπτωμάτων του συνδρόμου ντάμπινγκ, ειδικά όταν οι αλλαγές διατροφής και τρόπου ζωής δεν παρέχουν αρκετή ανακούφιση. Εδώ είναι μερικά από τα φάρμακα που μπορούν να χρησιμοποιηθούν για το σύνδρομο ντάμπινγκ:

1. Το οκτρεοτίδιο είναι ένα ανάλογο σωματοστατίνης που αναστέλλει ορισμένες γαστρεντερικές ορμόνες. Τα θεραπευτικά αποτελέσματα εκδηλώνονται με καθυστερημένη γαστρική εκκένωση, μειωμένη απελευθέρωση της γαστρεντερικής ορμόνης, παρατεταμένο χρόνο διέλευσης μέσω του λεπτού εντέρου, μειωμένη απελευθέρωση ινσουλίνης και σπλαχνική αγγειοσυστολή. Πολλές μελέτες έχουν δείξει ότι το οκτρεοτίδιο ανακουφίζει τα συμπτώματα του συνδρόμου ντάμπινγκ με βραχυπρόθεσμη και μακροπρόθεσμη θεραπεία. [14]
2. Η ακαρβόζη είναι ένας ανταγωνιστικός αναστολέας της α-γλυκοσιδάσης του εντερικού βούρτσου, η οποία έχει υψηλότερη συγγένεια για το ένζυμο σε σύγκριση με το φυσιολογικό υπόστρωμα. Ωστόσο, δεδομένου ότι πρόκειται για μια αναστρέψιμη αλληλεπίδραση, καθυστερεί η διάσπαση των ολιγοσακχαριτών στους μονοσακχαρίτες. Αυτή η καθυστερημένη μετατροπή βοηθά στην πρόληψη των δυσμενών επιπτώσεων του καθυστερημένου ντάμπινγκ. Μελέτες έχουν δείξει μείωση των συμπτωμάτων της μεταγευματικής υπογλυκαιμίας. [15]
3. Προεινητική: Μερικοί ασθενείς μπορούν να συνταγογραφηθούν προκαθονετική όπως η μετοκλοπραμίδη ή η δομπεριδόνη για τη βελτίωση της γαστρικής και της εντερικής κινητικότητας.
4. Αντισηπτικά: Μερικές φορές μπορεί να συνταγογραφηθούν αντισηπτικά όπως η μετρονιδαζόλη για τη μείωση της ανάπτυξης των βακτηρίων στα έντερα και τη μείωση των συμπτωμάτων.
5. Άλλα φάρμακα: Σε ορισμένες περιπτώσεις, μπορούν να χρησιμοποιηθούν άλλα φάρμακα, όπως τα φάρμακα σακχάρου στο αίμα, εάν το σύνδρομο ντάμπινγκ προκαλεί υπογλυκαιμία.

Η θεραπεία με φάρμακα θα πρέπει να εποπτεύεται από έναν γιατρό που θα καθορίσει την καλύτερη προσέγγιση για τη διαχείριση των συμπτωμάτων του συνδρόμου ντάμπινγκ για κάθε μεμονωμένη περίπτωση. Πρέπει να ακολουθηθούν οι συστάσεις και οι δοσολογίες που δίνονται από τον γιατρό και να αναφερθούν οποιεσδήποτε παρενέργειες ή μεταβολές στην κατάσταση υγείας.

Χειρουργική θεραπεία του συνδρόμου ντάμπινγκ

Η χειρουργική θεραπεία του συνδρόμου ντάμπινγκ μπορεί να ληφθεί υπόψη όταν οι συντηρητικές μέθοδοι δεν παρέχουν επαρκή ανακούφιση των συμπτωμάτων ή όταν το σύνδρομο απόρριψης οφείλεται σε χειρουργικές ανωμαλίες ή επιπλοκές όπως η στένωση (στένωση) των αναστομώσεων (σύνδεση των τμημάτων του εντέρου) ή άλλα ανατομικά προβλήματα. Ωστόσο, η χειρουργική θεραπεία για το σύνδρομο ντάμπινγκ θεωρείται η τελευταία επιλογή και είναι πολύ σπάνια εκτελείται. Εδώ είναι μερικές από τις πιθανές χειρουργικές θεραπείες για το σύνδρομο ντάμπινγκ:

1. Αναθεώρηση αναστόμωσης: Εάν η στένωση (στένωση) ή άλλες ανωμαλίες βρίσκονται σε αναστομώσεις (συνδέσεις μεταξύ διαφορετικών τμημάτων του εντέρου), μπορεί να απαιτηθεί χειρουργική αναθεώρηση της δομής και της λειτουργίας τους.
2. Διόρθωση ανατομίας: Σε ορισμένες περιπτώσεις, η χειρουργική αποκατάσταση του πεπτικού συστήματος ανατομίας μπορεί να είναι απαραίτητη για την εξάλειψη των παραγόντων που συμβάλλουν στο σύνδρομο ντάμπινγκ.
3. Εκτομή του εντέρου: Σε σπάνιες περιπτώσεις, η χειρουργική επέμβαση μπορεί να πραγματοποιηθεί για να αναστέλλει (αφαιρέστε) μέρος του εντέρου για να αλλάξετε την πεπτική ανατομία και να μειώσετε τα συμπτώματα του συνδρόμου ντάμπινγκ.
4. Εμφυπητοποίηση γαστρικών ή εντερικών παρακάμπτωσης: Αυτές είναι διαδικασίες στις οποίες δημιουργούνται ειδικές παράκαμψη ή πρόσθετες οδούς για την κίνηση των τροφίμων για να μειωθεί ο κίνδυνος σύνδρομο ντάμπινγκ.
5. Χρήση ιατρικών συσκευών: Σε ορισμένες περιπτώσεις, οι ιατρικές συσκευές όπως οι επιδέσμοι μπορούν να χρησιμοποιηθούν για τον έλεγχο της ταχύτητας με την οποία τα τρόφιμα κινείται μέσω του γαστρεντερικού σωλήνα.

Η χειρουργική αντιμετώπιση του συνδρόμου ντάμπινγκ απαιτεί μια ολοκληρωμένη προσέγγιση και μια αξιολόγηση των κινδύνων και των οφελών για κάθε ασθενή. Η απόφαση για χειρουργική επέμβαση πρέπει να γίνεται μεμονωμένα από τον γιατρό και τον ασθενή μετά από προσεκτική διαβούλευση και αξιολόγηση του ιατρικού ιστορικού.

Διατροφή για σύνδρομο ντάμπινγκ

Η διατροφή διαδραματίζει σημαντικό ρόλο στη διαχείριση των συμπτωμάτων και στην παροχή ανακούφισης σε ασθενείς, ειδικά μετά από γαστρική ή γαστρεντερική χειρουργική επέμβαση. Η δίαιτα στοχεύει στη μείωση του ρυθμού γαστρικής εκκένωσης, εμποδίζοντας την ταχεία απορρόφηση των σακχάρων και άλλων συστατικών τροφίμων που μπορούν να προκαλέσουν συμπτώματα του συνδρόμου ντάμπινγκ. Ακολουθούν ορισμένες συστάσεις διατροφής για σύνδρομο ντάμπινγκ:

1. Πολλά μικρά γεύματα: Διαιρέστε τα γεύματά σας σε 6-8 μικρά γεύματα καθ 'όλη τη διάρκεια της ημέρας για να μειώσετε την ποσότητα των τροφίμων που εισέρχονται στο στομάχι σας ταυτόχρονα.
2. Μασαίνοντας φαγητό: Μασήστε καλά και αργά για να βοηθήσετε το αρχικό στάδιο της πέψης στο στόμα σας.
3. Αποφύγετε τα υγρά με γεύματα: Αποφύγετε τα υγρά με τα γεύματα και για 30-60 λεπτά μετά το φαγητό για να αποφύγετε την ταχεία εκκένωση του στομάχου και να μειώσετε τον κίνδυνο σύνδρομο ντάμπινγκ.
4. Μειώστε τα σάκχαρα και τους γρήγορους υδατάνθρακες: Περιορίστε την πρόσληψη σακχάρων, γλυκών, ζαχαρούχων ποτών και τροφίμων πλούσια σε γρήγορους υδατάνθρακες, καθώς μπορούν να προκαλέσουν ταχεία αύξηση των επιπέδων σακχάρου στο αίμα.
5. Αύξηση της πρόσληψης πρωτεϊνών: Συμπεριλάβετε τρόφιμα πρωτεϊνών όπως κρέας, ψάρια, αυγά, tofu και γαλακτοκομικά προϊόντα στη διατροφή σας για να αυξήσετε το αίσθημα κορεσμού.
6. Τα τρόφιμα υψηλής πρωτεΐνης και υψηλής περιεκτικότητας σε λιπαρά: Σε ορισμένες περιπτώσεις, η αύξηση της πρόσληψης πρωτεϊνών και λίπους μπορεί να βοηθήσει στην επιβράδυνση της διέλευσης των τροφίμων μέσω του γαστρεντερικού σωλήνα.
7. Αποφύγετε συγκεκριμένα τρόφιμα: Ορισμένα τρόφιμα μπορεί να αυξήσουν τα συμπτώματα του συνδρόμου ντάμπινγκ σε διαφορετικούς ανθρώπους. Συμβουλευτείτε τον γιατρό ή τον διαιτολόγο σας για να εντοπίσετε μεμονωμένα τρόφιμα για να αποφύγετε.
8. Συμπληρώματα διατροφής: Ο γιατρός σας μπορεί να συστήσει να λαμβάνετε ορισμένα συμπληρώματα διατροφής, όπως σίδηρο ή βιταμίνες, για να αντισταθμίσετε τις ανεπάρκειες θρεπτικών ουσιών που προκαλούνται από αλλαγές στην πέψη.

Είναι σημαντικό να σημειωθεί ότι η διατροφή για σύνδρομο απόρριψης μπορεί να διαφέρει από τον ασθενή σε ασθενή ανάλογα με τις ατομικές ανάγκες και την ανοχή τους. Είναι πάντα σκόπιμο να συμβουλευτείτε έναν γιατρό ή έναν διαιτολόγο πριν κάνετε σημαντικές αλλαγές στη διατροφή, προκειμένου να αναπτυχθεί ένα κατάλληλο σχέδιο θεραπείας διατροφής.

Κλινικές κατευθυντήριες γραμμές

Οι κλινικές συστάσεις για τη διαχείριση του συνδρόμου απόρριψης μπορεί να ποικίλουν ανάλογα με την ειδική κατάσταση του ασθενούς και τον τύπο του συνδρόμου ντάμπινγκ (ταχεία ή καθυστερημένη). Ωστόσο, εδώ είναι μερικές γενικές συστάσεις για τη διαχείριση του συνδρόμου ντάμπινγκ:

1. Διατροφική τροποποίηση:

   • Καταναλώστε μικρές μερίδες τροφίμων: τρώτε μικρά γεύματα για να μειώσετε την ποσότητα των τροφίμων που πηγαίνει στο στομάχι σας γρήγορα.
   • Αποφύγετε τους γρήγορους υδατάνθρακες και τα σάκχαρα: Περιορίστε την πρόσληψη σακχάρων και εύκολα εύπεπτα υδατάνθρακες όπως καραμέλες, γλυκά και λευκά παράγωγα ψωμιού.
   • Καταναλώστε πρωτεΐνες και ίνες: Συμπεριλάβετε τρόφιμα πλούσια σε πρωτεΐνες και ίνες όπως λαχανικά και προϊόντα ολικής αλέσεως στη διατροφή σας.
   • Πίνετε νερό μεταξύ των γευμάτων: Αποφύγετε τα υγρά με τα γεύματα για να αποφύγετε την επιτάχυνση της πεπτικής διαδικασίας.

2. Φάρμακο:

   • Ο γιατρός σας μπορεί να συνταγογραφήσει φάρμακα, όπως το οκτρεοτίδιο, για να διαχειριστεί τα συμπτώματα του συνδρόμου ντάμπινγκ, ειδικά εάν τα συμπτώματα παραμένουν σοβαρά και δεν βελτιώνονται από τη διατροφή.

3. Τακτικά γεύματα:

   • Διατηρήστε ένα κανονικό πρόγραμμα διατροφής και μην παραλείψετε τα γεύματα. Αυτό μπορεί να βοηθήσει στη μείωση των συμπτωμάτων.

4. Υγιεινή τροφίμων:

   • Μασήστε αργά το φαγητό σας και φάτε σε ένα χαλαρό περιβάλλον για να βελτιώσετε την πέψη.

5. Διαβούλευση με γιατρό:

   • Είναι σημαντικό να πάρετε μια διαβούλευση με έναν γιατρό ή έναν ειδικό γαστρεντερικό για να αναπτύξετε ένα εξατομικευμένο θεραπευτικό σχέδιο που είναι κατάλληλο για την συγκεκριμένη κατάστασή σας.

Αυτές οι συστάσεις είναι γενικές και μπορούν να προσαρμοστούν για να καλύψουν τις συγκεκριμένες ανάγκες κάθε ασθενούς. Είναι σημαντικό να παρακολουθείτε στενά τα συμπτώματα και να συνεργαστείτε με το γιατρό σας για να βρείτε τις καλύτερες στρατηγικές για τη διαχείριση του συνδρόμου ντάμπινγκ.

Πρόληψη

Η πρόληψη του συνδρόμου ντάμπινγκ περιλαμβάνει μια σειρά παρεμβάσεων και αλλαγών στον τρόπο ζωής που μπορούν να συμβάλουν στη μείωση του κινδύνου της ανάπτυξης ή της άμβλυνσης των αποτελεσμάτων του μετά από γαστρική και εντερική χειρουργική επέμβαση. Ακολουθούν ορισμένες συστάσεις:

1. Σωστή διατροφή:

   • Η κατανάλωση πρέπει να γίνει αργά και το φαγητό πρέπει να μασάει καλά.
   • Διαχωρίστε τα γεύματά σας σε αρκετά μικρότερα γεύματα καθ 'όλη τη διάρκεια της ημέρας, αντί για πολλά μεγάλα γεύματα.
   • Αποφύγετε την κατανάλωση μεγάλων ποσοτήτων υδατανθράκων ταυτόχρονα, ειδικά γρήγορους υδατάνθρακες όπως ζάχαρη και γλυκά.

2. Ασκηση:

   • Μετά το φαγητό, μπορείτε να κάνετε μια σύντομη βόλτα ή να συμμετάσχετε σε ελαφριά σωματική δραστηριότητα για να βελτιώσετε την πέψη.

3. Αποφεύγοντας τα ποτά σε γεύματα:

   • Τα ποτά μπορούν να καλύψουν τα περιεχόμενα του στομάχου και να βοηθήσουν τα τρόφιμα να περάσουν γρήγορα στο στομάχι. Είναι καλύτερο να καταναλώνετε υγρά μισή ώρα πριν και μετά τα γεύματα.

4. Παύση καπνίσματος:

   • Το κάπνισμα μπορεί να επιδεινώσει τα συμπτώματα του συνδρόμου ντάμπινγκ, οπότε είναι καλύτερο να το αποφύγετε.

5. Έλεγχος γλυκόζης:

   • Η κατανάλωση τροφίμων με χαμηλότερο γλυκαιμικό δείκτη μπορεί να βοηθήσει στη μείωση του κινδύνου αιχμών στα επίπεδα γλυκόζης του αίματος.

6. Προσοχή στις συστάσεις του γιατρού:

   • Είναι σημαντικό να ακολουθήσετε τις οδηγίες και τις συστάσεις του γιατρού σας μετά από το στομάχι και την εντερική χειρουργική επέμβαση. Αυτός ή αυτή μπορεί να προσφέρει εξατομικευμένες συστάσεις και διαιτητικά σχήματα.

7. Συζήτηση με το γιατρό σας:

   • Εάν διαθέτετε αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης συνδρόμου ντάμπινγκ ή αντιμετωπίζετε ήδη συμπτώματα, φροντίστε να το συζητήσετε με το γιατρό σας. Ο γιατρός σας θα είναι σε θέση να προσφέρει πιο συγκεκριμένες συστάσεις και θεραπεία.

Η πρόληψη του συνδρόμου ντάμπινγκ μπορεί να ποικίλει ανάλογα με την ατομική κατάσταση και τα χαρακτηριστικά των ασθενών. Είναι σημαντικό να συμβουλευτείτε έναν ιατρικό επαγγελματία σε ατομική βάση για να αναπτύξετε τις καλύτερες στρατηγικές για την πρόληψη και τη διαχείριση αυτής της κατάστασης.

Κατάλογος αξιόπιστων μελετών που σχετίζονται με τη μελέτη του συνδρόμου ντάμπινγκ

1. Abell, Τ. L. & amp; Minocha, Α. "Γαστρεντερικές επιπλοκές της βαριατρικής χειρουργικής: διάγνωση και θεραπεία". (2006) - Αυτό το άρθρο εξετάζει τις γαστρεντερικές επιπλοκές που σχετίζονται με τη βαριατρική χειρουργική επέμβαση, συμπεριλαμβανομένου του συνδρόμου ντάμπινγκ.
2. Sigstad, Η. "Ένας κλινικός δείκτης διαγνωστικής στη διάγνωση του συνδρόμου ντάμπινγκ". (1970) - Μια θεμελιώδη μελέτη που παρέχει ένα διαγνωστικό δείκτη για το σύνδρομο ντάμπινγκ.
3. Van der Kleij, F.G., Vecht, J., Lamers, C. Β., & Amp; Masclee, Α. Α. "Διαγνωστική αξία της πρόκλησης ντάμπινγκ σε ασθενείς μετά από γαστρική χειρουργική". (1996) - Έρευνα σχετικά με τις διαγνωστικές προσεγγίσεις για το σύνδρομο Dumping Post-Gastric Surgery.
4. Arts, J., et αϊ. "Αποτελεσματικότητα της επαναλαμβανόμενης διατύπωσης μακράς δράσης του αναλογικού οχρεοτίδης της σωματοστατίνης στην μετεγχειρητική απόρριψη". (2009) - Μια μελέτη σχετικά με τη θεραπεία του συνδρόμου ντάμπινγκ με οκτρεοτίδη.
5. Lawaetz, Ο., Et αϊ. "Το προφίλ ορμόνης του εντέρου και η γαστρική εκκένωση στο σύνδρομο ντάμπινγκ." (1983) - Έρευνα που διερευνά την παθογένεση του συνδρόμου ντάμπινγκ μέσω των προφίλ ορμονών του εντέρου και των ρυθμών γαστρικής εκκένωσης.
6. Johnson, L. Ρ., Sloop, R.D., & amp; Jesseph, R. Ε. "Αιτιολογική σημασία της πρώιμης συμπτωματικής φάσης στο σύνδρομο ντάμπινγκ". (1962) - Μια πρώιμη μελέτη σχετικά με τις αιτίες του συνδρόμου ντάμπινγκ.

Λογοτεχνία

• Saveliev, V. S. Κλινική χειρουργική επέμβαση. Σε 3 τόμ. VOL. 1: Εθνικό εγχειρίδιο / ed. Από τον V. S. Saveliev. С Squelyev, Α. Ι. Kirienko. - Μόσχα: Geotar-Media, 2008.
• Chissov, V. Ι. Oncology / ed. Από τον V. Ι. Chissov, Μ. Ι. Davydov - Μόσχα: Geotar-Media, 2008, Ι. Chissov, Μ. Ι. Davydov - Μόσχα: Geotar-Media, 2008.
• "Σύνδρομο ντάμπινγκ (διάγνωση, θεραπεία, πρόληψη)": Μονογραφία - V. P. Akimov και συν-συγγραφείς. Που δημοσιεύθηκε το 2010. Αυτή η μονογραφία καλύπτει πτυχές της διάγνωσης, της θεραπείας και της πρόληψης του συνδρόμου ντάμπινγκ.
• σύνδρομο ντάμπινγκ: μια σύγχρονη άποψη της παθογένειας, της διάγνωσης και της θεραπείας. Αυτή η μελέτη εξετάζει την παθογένεση του συνδρόμου ντάμπινγκ, της ταξινόμησης και των πρώιμων και καθυστερημένων εκδηλώσεων του συνδρόμου. Βασίζεται στα έργα του V.P. Akimov et αϊ. Οι οποίοι διερεύνησαν τους μηχανισμούς σχηματισμού του συνδρόμου και προτεινόμενες μεθόδους διάγνωσης και θεραπείας, συμπεριλαμβανομένης της χρήσης φαρμάκων από αντιοριοτοτονίνης και παραγώγων σωματοστατίνης.
• σύνδρομο απόρριψης (διάγνωση, θεραπεία, πρόληψη): μονογραφία. Δημοσιεύθηκε υπό την αιγίδα του Υπουργείου Παιδείας και Επιστήμης της Ρωσικής Ομοσπονδίας, Ιατρική Ακαδημία Μεταπτυχιακής Εκπαίδευσης και Yaroslav του Σοφού Novgorod το 2010.