Συμπτώματα αορτικής στένωσης

Με αορτική στένωση σε ενήλικες, υπάρχει μια μεγάλη περίοδος λανθάνουσας κατάστασης κατά την οποία παρατηρείται σταδιακή αύξηση της απόφραξης και της υπερφόρτωσης της πίεσης του μυοκαρδίου της αριστερής κοιλίας με πλήρη απουσία οποιωνδήποτε συμπτωμάτων. Τα καρδιακά συμπτώματα της επίκτητης στένωσης της αορτής εμφανίζονται συνήθως στην πέμπτη ή έκτη δεκαετία της ζωής και αντιπροσωπεύονται από στηθάγχη, λιποθυμία, δύσπνοια και τελικά καρδιακή ανεπάρκεια.

Η στηθάγχη παρατηρείται σε περίπου 2/3 των ασθενών με κρίσιμη στενωτική αορτή, περίπου τα μισά από τα οποία παρουσιάζουν σοβαρή απόφραξη στεφανιαίας αρτηρίας. Τα κλινικά συμπτώματα της αορτικής στένωσης στην περίπτωση αυτή είναι παρόμοια με τις εκδηλώσεις της στηθάγχης στο IHD. Οι επιθέσεις συμβαίνουν με σωματική άσκηση και σταματούν σε ηρεμία. Ελλείψει στειρωτικής στεφανιαίας σκλήρυνσης, η στηθάγχη σε ασθενείς με στένωση της αορτής συμβαίνει με έναν ορισμένο συνδυασμό τριών παραγόντων:

• μείωση της διόδου.
• αυξημένος καρδιακός ρυθμός.
• μείωση του αυλού των στεφανιαίων αγγείων.

Περιστασιακά, η αιτία της στηθάγχης μπορεί να είναι η εμβολία του ασβεστίου της στεφανιαίας αρτηρίας.

Οι καταστάσεις συγκοπτικού (ελαττώματα) είναι το δεύτερο κλασικό σημάδι της έντονης στένωσης της αορτής. Σε αυτή την περίπτωση, η κατάσταση της συγχώσεως συνεπάγεται μια παροδική απώλεια συνείδησης που προκαλείται από ανεπαρκή διάχυση του εγκεφάλου με αίμα εμπλουτισμένο με επαρκές οξυγόνο. Συχνά, οι ασθενείς με στένωση της αορτής που ισοδυναμεί με τις συγκοπτικές καταστάσεις είναι ζαλάδες ή επιθέσεις ανεξήγητης αδυναμίας. Υπάρχουν διάφοροι λόγοι για την ανάπτυξη συγκοπής (ζάλη) στη στένωση της αορτής.

Συχνές αιτίες ζάλης και συγκοπή σε ασθενείς με ασβεστοποιημένη στένωση της αορτής:

• Απόφραξη της οδού εκροής της αριστερής κοιλίας.
• Παραβιάσεις ρυθμού και αγωγιμότητας.
• Μειωμένος αγγειοκινητικός τόνος.
• Σύνδρομο υπερευαισθησίας καρωτιδικού κόλπου.
• Υπερενεργοποίηση των μηχανικών υποδοχέων της αριστερής κοιλίας.
• Η ηλικία σχετίζεται με τη μείωση του αριθμού των βηματοδοτών.

Η δύσπνοια με αορτική στένωση αντιπροσωπεύεται από δύο επιλογές:

• παροξυσμική νυκτερινή δύσπνοια οφείλεται σε μια μείωση του συμπαθητικού τόνου και να ενισχύσει παρασυμπαθητικό αυτόνομο νευρικό σύστημα (αποτιτάνωση του αγγειακού συστήματος, μειώνοντας την ποσότητα των κυττάρων βηματοδότη με την ηλικία)?
• επιθέσεις καρδιακού άσθματος ή κυψελιδικού πνευμονικού οιδήματος που εμφανίζονται ξαφνικά, συχνά τη νύχτα, χωρίς άλλες εκδηλώσεις χρόνιας καρδιακής ανεπάρκειας (μη καθορισμένοι νευροθμηκοί μηχανισμοί).

Επειδή καρδιακή παροχή σε ασθενείς με σοβαρή στένωση της αορτής διατηρείται σε ένα επαρκές επίπεδο για πολλά χρόνια, συμπτώματα όπως κόπωση, αδυναμία, περιφερική κυάνωση και άλλες κλινικές εκδηλώσεις του συνδρόμου του «χαμηλής καρδιακής παροχής,» κατά κανόνα, παραμένουν ελάχιστα εκφρασμένη μέχρι τα τελικά στάδια της νόσου.

Ένα σπάνιο σύμπτωμα που συνδέεται αορτική στένωση - γαστρεντερική αιμορραγία ως ιδιοπαθής ή λόγω αγγειοδυσπλασία σκάφη έντερο Υποβλεννίου περιγράφεται Neusle το 1958. Η πιο κοινή πηγή της αιμορραγίας είναι το μέρος αύξουσα του παχέος εντέρου. Η ιδιαιτερότητα αυτών των αιμορραγία - εξαφάνισή τους μετά τη χειρουργική διόρθωση της βλάβης.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Η πορεία της αορτικής στένωσης

Ο έγκαιρος συγχρονισμός της εμφάνισης των συμπτωμάτων είναι ο ακρογωνιαίος λίθος της διαχείρισης ασθενών με στένωση της αορτής. Αυτό οφείλεται σε δύο παράγοντες. Πρώτον, η εμφάνιση συμπτωμάτων επιταχύνει δραματικά την εξέλιξη της νόσου, επιδεινώνει τον ασθενή και μειώνει σημαντικά το μέσο προσδόκιμο ζωής. Ο ρυθμός εξέλιξης της αορτικής στένωσης είναι πολύ μεταβλητός. Η μέση αύξηση της διαβατικής κλίσης ανά έτος είναι 7 mm Hg. Άρθρο, αορτικό ρεύμα μέγιστης ταχύτητας -. 1 m / s, και κατά μέσο όρο μείωση της περιοχής του αορτικού στομίου ποικίλλει og 0,02 έως 0,3 cm ² ανά έτος. Το CAS έχει πολύ ταχύτερο ρυθμό εξέλιξης, σε αντίθεση με την ρευματική ή αμφίπλευρη αορτική βαλβίδα. Οι κύριοι παράγοντες πρόβλεψης της ταχείας εξέλιξης. συγχορήγηση CHD, AT, υπερλιπιδαιμία, καθώς και προχωρημένη ηλικία και κάπνισμα. Η μελέτη της φυσικής ιστορίας της νόσου σε ασθενείς με συμπτώματα αποκάλυψε ότι η πρόγνωση επηρεάζεται όχι μόνο από το γεγονός της έναρξης των συμπτωμάτων, αλλά και ο συνδυασμός τους και η σοβαρότητα ρυθμός αύξησης, η οποία συνοδεύεται από μια απότομη αύξηση των περιπτώσεων αιφνίδιου θανάτου.

Το ιστορικό της νόσου με αορτική στένωση

Ο ασθενής S. ηλικίας 72 ετών έλαβε καταγγελίες για βήχα με έκκριση βλέννας, δύσπνοια σε ηρεμία, αίσθημα δυσφορίας για το αριστερό μισό του θώρακα. Τα τελευταία 2 χρόνια, η δύσπνοια ανησυχεί όταν περπατά, κατά τη διάρκεια του έτους - δυσφορία πίσω από το στήθος κατά τη διάρκεια σωματικής άσκησης, σπάνια - ζάλη. Η υποβάθμιση της κατάστασης σχετίζεται με την ψύξη. Όταν η θερμοκρασία αυξήθηκε στους 37,2 ° C, η δύσπνοια αυξήθηκε, εμφανίστηκε βήχας. Εξωτερική θεραπεία με αντιβακτηριακούς παράγοντες χωρίς αποτέλεσμα. Έχει ως στόχο τη νοσηλεία από τον τοπικό θεραπευτή με τη διάγνωση: πνευμονία δεξιά ισχαιμικής καρδιακής νόσου: stenocardia II FC. Στάδιο της υπερτασικής πάθησης II. NK II της Art.

Κατά την εξέταση, η κατάσταση είναι σοβαρή. Ortopnoe. Ακροκυάνωση. Χαρακτηριστικά των ποδιών και των αυλάκων, BHD - 30 ανά λεπτό. Στους πνεύμονες στα δεξιά της γωνίας της ωμοπλάτης, η αναπνοή δεν ακούγεται. Τα όρια της καρδιάς μετατοπίζονται προς τα αριστερά. Οι ήχοι της καρδιάς είναι μπερδεμένοι, ακούγεται ένα απαλό συστολικό μούδιασμα στην κορυφή της καρδιάς. Το ήπαρ είναι 1,5 εκατοστό κάτω από την άκρη του τοξοειδούς τόξου,

Στην κλινική ανάλυση της αιμοσφαιρίνης στο αίμα - 149 g / l, ερυθροκύτταρα - 4,2h10 ⁹ / L, WBC - 10,0h10 ⁹ / l, πολυμορφοπύρηνα - 5% κατά διαστήματα - 49%, ηωσινόφιλα - 4%, βασεόφιλα - 2%, λεμφοκύτταρα - 36%, μακροφάγα - 4%, ESR - 17 mm / h. Στην βιοχημική ανάλυση του αίματος: συνολική πρωτεΐνη - 68 g / l, γλυκόζη - 4,4 mmol / l, Ουρία - 7,8 mmol / L, κρεατινίνη - 76 pmol / l, ολική χοληστερόλη - 4,6 mmol / l, τα τριγλυκερίδια - 1,3 mmol / l, HDL χοληστερόλη - 0,98 mmol / l, LDL-χοληστερόλη - 3,22 mmol / l, VLDL χοληστερόλη - 0,26 mmol / l, λιποπρωτεΐνη-α (ALP) - / dL, αθηρογόνο δείκτη 25 mg - 3.7, ολικής χολερυθρίνης 15.8 .mu.mol / l, ACT - 38 IU / l, ALT - 32 IU / l, ασβέστιο - 1,65 mmole / l αλκαλικής φωσφατάσης - 235 IU / l, φωσφοκινάση κρεατίνης (CPK) - 130 IU / l LDH - 140 IU / l, βιταμίνη D - 58 nmol / l? παραθυρεοειδής ορμόνη - 81 pg / ml.

ECG: φλεβοκομβικός ρυθμός, καρδιακός ρυθμός - 90 ανά λεπτό. Υπερτροφία της αριστερής κοιλίας.

2Dehogh: η αορτή είναι συμπαγής, δεν επεκτείνεται. Κατεργάζεται στην βάση των βαλβίδων του ινώδους δακτυλίου της αορτικής βαλβίδας. Οι βαλβίδες είναι συμπαγείς, κινητές, η κοπή δεν συγκολλάται. Η αορτική στένωση (συστολική αποκάλυψη πτερυγίων - 8 mm, αορτικό κλίση πίεσης - 70,1 mmHg ,, μέγιστη ταχύτητα - 4,19 m / s) Η μιτροειδής βαλβίδα δεν έχει αλλάξει. Τελοδιαστολική διάσταση (EDD) - 50 mm, διάσταση τελοσυστολική (DAC) - 38 mM, τελοδιαστολική όγκου (EDV) - 155 ml, ο όγκος τελοσυστολικός (CSR) - 55 ml. Σημάδια πνευμονικής υπέρτασης, το πάχος του οπίσθιου τοιχώματος της αριστερής κοιλίας είναι 12 mm, το μεσοκοιλιακό διάφραγμα είναι 14 mm. Η αναλογία της πρώιμης διαστολικής ταχύτητες πλήρωσης (κορυφή Ε, m / sec) να βαθμολογήσουν αργά διαστολική αριστερής κοιλίας πληρώσεως (αιχμή Α, m / s) (Ε / Α) - 0,73, EF - 54%. AS - 23%. Δεν αποκαλύπτεται μια ζώνη υπογλυκαιμίας και ακινησίας.

Ξεκίνησε θεραπεία με διουρητικά, β-αναστολείς σε μικρές δόσεις, αναστολείς ΜΕΑ, νιτρικά. Τη δεύτερη ημέρα της νοσηλείας ακολούθησε ο θάνατος του ασθενούς.

Κλινική διάγνωση: ασβεστοποιημένη στένωση της αορτής σοβαρού βαθμού, ισχαιμική καρδιοπάθεια, αθηροσκληρωτική καρδιοσκληρωσία NK II B, III FC.

Στην αυτοψία: οι πνεύμονες είναι διογκωμένοι, με καστανόχρωμη απόχρωση, στη δεξιά υπεζωκοτική κοιλότητα 1000 ml ορού υγρού, στην περικαρδιακή κοιλότητα - 100 ml. Η παροχή αίματος της καρδιάς είναι ομοιόμορφη. Οι φλεβικές αρτηρίες στενώνονται με ινώδεις και ασβεστοποιημένες πλάκες κατά 20-30%. Οι βαλβίδες της μιτροειδούς βαλβίδας δεν αλλάζουν. Η περίμετρος του μιτροειδούς ανοίγματος είναι 8 εκ. Οι βαλβίδες της αορτικής βαλβίδας ασβεστοποιούνται, παραμορφώνονται και στερούνται κινητικότητας.

Το αορτικό άνοιγμα έχει σχήμα σχισμής. Βαλβίδες της δεξιάς καρδιάς χωρίς εμφανή παθολογία. Στην αριστερή κοιλία, το μυοκάρδιο με ενδιάμεσα στρώματα ινώδους ιστού. Εκφρασμένη αριστερή κοιλιακή μυοκαρδιακή υπερτροφία (καρδιακή μάζα - 600 g, πάχος τοιχώματος της αριστεράς κοιλίας - 2,2 cm).

Στη συνέχεια, πραγματοποιήθηκε μικροσκοπική μελέτη των τμημάτων των βαλβίδων της αορτικής βαλβίδας των ασθενών με CAS.

Παθολογική-ανατομική διάγνωση: ασβεστοποιημένες στένωση αορτικής βαλβίδας είναι σοβαρή, έκκεντρη υπερτροφία της αριστερής κοιλίας, φλεβική συμφόρηση των εσωτερικών οργάνων, διαχέονται μικρό εστιακό καρδιο.

Ο θάνατος του ασθενούς προήλθε από την καρδιακή ανεπάρκεια ως επιπλοκή της ασβεστοποιημένης δυσπλασίας της αορτής.

Σε αυτό το κλινικό παράδειγμα, η αιτία για τη θεραπεία ήταν σημάδια προοδευτικής καρδιακής ανεπάρκειας. Δεδομένης της αιμοδυναμικής σημαντικής στένωσης, ο κίνδυνος ξαφνικού θανάτου σε αυτόν τον ασθενή ήταν πολύ υψηλός. Εφιστά την προσοχή στην απουσία στένωσης της στεφανιαίας αρτηρίας εκφράζεται σε μορφολογικής μελέτης, ως εκ τούτου, κλινικά συμπτώματα (δυσφορία στην καρδιά, δύσπνοια, ζάλη) είναι πιθανό να έχουν προκληθεί από ΟΝΑ και όχι CHD. Σε παραδοχές υπέρ etoyu υποδεικνύεται από την απουσία του εμφράγματος του μυοκαρδίου και / ή εγκεφαλοαγγειακά ατυχήματα (CVA), δυσλιπιδαιμία, διαβήτη και άλλων καρδιαγγειακών παραγόντων κινδύνου.

Αξιοσημείωτη συμμετοχή των παραμέτρων συστεμικού μεταβολισμού του ασβεστίου, που συνίσταται στην αύξηση τιμών gtaratireoidpogo ορμόνη, αλκαλική φωσφατάση, ολική μείωση του ασβεστίου σε φυσιολογικά επίπεδα της βιταμίνης D, η οποία συνδέεται με τη διεύρυνση των καρδιακών κοιλοτήτων και την παρουσία της έκκεντρης υπερτροφίας της αριστερής κοιλίας, η οποία επιβεβαιώθηκε κατά την αυτοψία. Όταν ιστομορφολογική μελέτες των αορτικών φυλλιδίων βαλβίδας βρέθηκαν λυμφοϊστοκυτταρική διήθηση, νεοαγγειογένεσης, συστάδες των μαστοκυττάρων και εστίες της ασβεστοποίησης. Η παραπάνω εικόνα δείχνει το όφελος της αναγεννητικής αντί εκφυλιστικές ασβεστοποίηση αορτική βαλβίδα σε ασθενείς με CAS και απαιτεί περαιτέρω μελέτη.

Λαμβάνοντας υπόψη τις δυσκολίες που αντιμετωπίζουν οι γιατροί και οι λεπτομέρειες της αναθεώρησης της ICD-10, παραθέτουμε παρακάτω παραδείγματα της διαμόρφωσης της κλινικής διάγνωσης διαφόρων παραλλαγών του CAS:

• I 35,0 - Ασβεστοποιημένη στένωση αορτής (βαλβίδας) ήπιας (μέτριας, σοβαρής) ασυμπτωματικής (μη αντιρροπούμενης) μορφής. NC II Α, III FC (ΗΥΝΑ),
• I 06.2 - Ρευματικές καρδιακές παθήσεις: συνδυασμένη αορτική διαταραχή με κυριαρχία στένωσης αορτικής βαλβίδας (ή αποτυχία). NK I, II FC (NYHA).
• Q 23.1 - Συγγενή αορτική βαλβίδα με στένωση (ή / και ανεπάρκεια), στένωση ήπιας (μέτριας, σοβαρής) βαθμίδας, ασυμπτωματική (μη αντιρροπούμενη) μορφή. NC II A, III FC (NYHA).