Συγγενείς συμφύσεις του ουρανίσκου: αιτίες, συμπτώματα, διάγνωση, θεραπεία

Η μη ένωση του ουρανίσκου διαιρείται σε διαμπερή, μη διαμπερή και κρυφή, καθώς και σε μονομερή και αμφοτερόπλευρη.

Τα διαμπερή ελαττώματα περιλαμβάνουν μη ενώσεις ολόκληρης της υπερώας και της φατνιακής απόφυσης, ενώ τα μη διαμπερή ελαττώματα περιλαμβάνουν μη ενώσεις της υπερώας που δεν συνδυάζονται με μη ένωση της φατνιακής απόφυσης, οι οποίες υποδιαιρούνται σε πλήρη (ελάττωμα της σταφυλής, ολόκληρης της σκληρής υπερώας) και ατελή ή μερική (ελάττωμα εντός της μαλακής υπερώας).

Οι κρυφές μη ενώσεις είναι ένα ελάττωμα στη σύντηξη του δεξιού και του αριστερού μισού των οστέινων ή μυϊκών στρωμάτων του ουρανίσκου (με την ακεραιότητα της βλεννογόνου μεμβράνης)· ονομάζονται επίσης υποβλεννογόνιες μη ενώσεις.

Αυτή η ταξινόμηση είναι μάλλον σχηματική και δεν βασίζεται σε λεπτομερή ανάλυση και εξέταση των τοπογραφικών και ανατομικών χαρακτηριστικών πολυάριθμων παραλλαγών ελαττωμάτων υπερώας. Οι GI Semenchenko, VI Vakulenko και GG Kryklyas (1967) πρότειναν μια πιο λεπτομερή ταξινόμηση, η οποία προβλέπει τη διαίρεση των σχιστιών του άνω χείλους και του προσώπου σε μέση, πλάγια, λοξή και εγκάρσια. Κάθε μία από αυτές τις ομάδες χωρίζεται σε υποομάδες, από τις οποίες υπάρχουν συνολικά πάνω από 30. Αυτή η ταξινόμηση είναι βολική για την κωδικοποίηση κατά τη στατιστική επεξεργασία υλικού σε συγγενή ελαττώματα της γναθοπροσωπικής περιοχής στο σύνολό της. Όσον αφορά τα ελαττώματα της υπερώας, αυτά χωρίζονται στις ακόλουθες ομάδες: μεμονωμένα (μη συνδυασμένα με λαγόχειλο), τα οποία, με τη σειρά τους, χωρίζονται σε πλήρη, ατελή, κρυφά και συνδυασμένα (συνδυασμένα με λαγόχειλο). Όλα αυτά τα ελαττώματα χωρίζονται σε διαμπερή (μονόπλευρα ή αμφίπλευρα) και μη διαμπερή (μονόπλευρα ή αμφίπλευρα).

Δυστυχώς, αυτή η ταξινόμηση των ελαττωμάτων του ουρανίσκου λαμβάνει υπόψη μόνο τρεις περιστάσεις: την παρουσία ή απουσία συνδυασμού ελαττώματος του ουρανίσκου με ελάττωμα του χείλους, την έκταση του ελαττώματος στην πρόσο-οπίσθια κατεύθυνση και την παρουσία ή απουσία κρυφής μη ένωσης.

Δυστυχώς, οι παρεχόμενες ταξινομήσεις δεν απαντούν σε μια σειρά από πολύ σχετικά και ενδιαφέροντα ερωτήματα για τους χειρουργούς που προκύπτουν κατά τον σχεδιασμό μιας επερχόμενης επέμβασης ή κατά την υλοποίησή της:

1. Είναι δυνατόν να εξαλειφθεί το ελάττωμα της κυψελιδικής απόφυσης κόβοντας (στις άκρες του ελαττώματος) δύο βλεννοπεριοστικά πτερύγια σε ένα μίσχο και σχηματίζοντας ένα αντίγραφο από αυτά;
2. Είναι δυνατόν να εξαλειφθεί το στενό κενό μεταξύ των άκρων του ελαττώματος των ούλων απλώς ανανεώνοντάς τα μόνο μέσα στο επιθήλιο;
3. Υπάρχουν προϋποθέσεις για τον σχηματισμό κρημνών (που ανεστραμμένα από την επιθηλιακή επιφάνεια μέσα στη ρινική κοιλότητα) προκειμένου να κλείσει το πρόσθιο τμήμα του ελαττώματος της σκληρής υπερώας;
4. Είναι δυνατόν να αφαιρεθούν κρημνοί από την βλεννογόνο μεμβράνη για την επιθηλιοποίηση της άνω επιφάνειας του σκληρού ουρανίσκου στο σημείο όπου σχηματίστηκαν οι βλεννοπεριοστικοί κρημνοί και μετακινήθηκαν προς τα πίσω;
5. Ποια είναι η σχέση μεταξύ των άκρων του ελαττώματος της σκληρής υπερώας και του εμέτου, και επιτρέπει αυτή τη χρήση της βλεννογόνου μεμβράνης του εμέτου ως πρόσθετο απόθεμα πλαστικού υλικού; Κ.λπ., κ.λπ.

Από αυτή την άποψη, έχουμε αναπτύξει (Yu. I. Vernadsky, 1968) και χρησιμοποιούμε στην κλινική μια λεπτομερή ανατομική και χειρουργική ταξινόμηση των ελαττωμάτων του ουρανίσκου, η οποία περιγράφεται παρακάτω στην ενότητα για τη χειρουργική θεραπεία των ελαττωμάτων του ουρανίσκου. Υπάγεται στα συμφέροντα του ακριβούς σχεδιασμού και εφαρμογής της χειρουργικής επέμβασης σε κάθε μεμονωμένο ασθενή.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Συμπτώματα της σχιστίας του ουρανίσκου

Τα συμπτώματα της λαγωσχιστίας ποικίλλουν σημαντικά ανάλογα με το αν το ελάττωμα της υπερώας είναι μεμονωμένο ή συνδυάζεται με λαγωχείλος.

Γενικές, συστηματικές και τοπικές ασθένειες που σχετίζονται με μη ενώσεις της υπερώας περιγράφονται εν μέρει παραπάνω.

Πρέπει να σημειωθεί ότι σχεδόν τα μισά παιδιά και εφήβους, ακόμη και με μεμονωμένα ελαττώματα του ουρανίσκου, είχαν ανωμαλίες στο ΗΚΓ με τη μορφή φλεβοκομβικής ταχυκαρδίας, φλεβοκομβικής αρρυθμίας, μυοκαρδιακής δυστροφίας, σημείων δεξιού αποκλεισμού κλάδου δεσμίδας, έκτακτης συστολής κ.λπ. Επιπλέον, ορισμένοι ασθενείς είχαν αυξημένα ρευματικά τεστ και επίπεδα C-αντιδρώσας πρωτεΐνης στο φόντο των αλλαγών στο ΗΚΓ, και το αίμα έδειξε ερυθροπενία, αιμοσφαιρινοπενία, μειωμένο δείκτη χρώματος, λευκοπενία, ηωσινοφιλία ή ηωσινοπενία, λεμφοκυτταροπενία ή λεμφοκυτταροπενία, μονοκυτταροπενία ή μονοκυτταροπενία.

Η κακή γενική κατάσταση των «πρακτικά υγιών» παιδιών που παραπέμφθηκαν από παιδίατρους στην κλινική μας για ουρανοσταφυλοπλαστική εκφράστηκε με τη μορφή θετικών αντιδράσεων στην C-αντιδρώσα πρωτεΐνη, την υπερ-α1 και α2-σφαιριναιμία σε φόντο υπολευκωματιναιμίας, «υποδραστικής» καμπύλης κλασματικής ΤΚΕ, χαμηλών τιμών μετατόπισης μονοκυττάρων και φαγοκυτταρικού αριθμού και δείκτη, Ε, γεγονός που κατέστησε αναγκαία την αναβολή της επέμβασης και τη λήψη πρόσθετων θεραπευτικών μέτρων.

Η μείωση της ποσότητας κατιονικής πρωτεΐνης στα λευκοκύτταρα του περιφερικού αίματος και στα επιχρίσματα από τη βλεννογόνο μεμβράνη της σκληρής υπερώας σε 0,93+0,03 έναντι 1,57+0,05 σε υγιή παιδιά υποδηλώνει διαταραχή του ανοσοποιητικού συστήματος παιδιών με συγγενή ελαττώματα της γναθοπροσωπικής περιοχής.

Σχεδόν κάθε συγγενές ελάττωμα της υπερώας χαρακτηρίζεται από τοπογραφικές και ανατομικές ανωμαλίες της οστικής βάσης και των μαλακών ιστών του στοματικού τμήματος του φάρυγγα, του ρινικού διαφράγματος και μερικές φορές ολόκληρης της άνω γνάθου, του άνω χείλους και της μύτης. Η σοβαρότητα αυτών των ανατομικών ανωμαλιών εξαρτάται από τον βαθμό της πρόσθιας-οπίσθιας επέκτασης, το βάθος και το πλάτος της μη πώρωσης.

Οι πιο έντονες αλλαγές παρατηρούνται σε ασθενείς με αμφοτερόπλευρη μη ένωση του άνω χείλους, της κυψελιδικής απόφυσης και της υπερώας. Οι λειτουργικές διαταραχές και τα αισθητικά ελαττώματα σε αυτούς τους ασθενείς οφείλονται στη σοβαρότητα των ανατομικών διαταραχών. Έτσι, με μεμονωμένη μη ένωση μόνο της μαλθακής υπερώας, το παιδί εξωτερικά δεν διαφέρει από τους συνομηλίκους του. Μόνο αργότερα (στη σχολική ηλικία) μπορεί να ανιχνευθεί κάποια υποανάπτυξη της άνω γνάθου και συστολή του άνω χείλους. Ωστόσο, ακόμη και με μόνο κρυφή (υποβλεννογόνια) μη ένωση της μαλθακής υπερώας, το παιδί συνήθως μιλάει ασαφή και έχει ρινική φωνή.

Με εμφανή μη σύντηξη της μαλθακής υπερώας, η ρινική ποιότητα είναι ακόμη πιο έντονη. Αυτό εξηγείται από τη βράχυνση και τη λειτουργική κατωτερότητα της μαλθακής υπερώας ως βαλβίδας που διαχωρίζει (κατά την παραγωγή των αντίστοιχων ήχων) το ρινικό τμήμα του φάρυγγα και το στοματικό τμήμα ή τη στοματική κοιλότητα, καθώς και από την απώλεια ακοής και τις μακροσκοπικές παραμορφώσεις των δοντιών και της γνάθου.

Σύμφωνα με την κλινική μας, όλα τα παιδιά με ελαττώματα της υπερώας χρειάζονται λογοθεραπεία είτε για σοβαρά ασαφή ομιλία με ρινικό τόνο, είτε για καθαρή αλλά ρινική ομιλία.

Σε τέτοιες περιπτώσεις, η διατροφή των παιδιών συνήθως επηρεάζεται ελάχιστα, καθώς πολλά από αυτά, χρησιμοποιώντας τη γλώσσα ως «αποφρακτικό μέσο», προσαρμόζονται στο ελάττωμά τους και είναι σε θέση να θηλάσουν το στήθος της μητέρας τους.

Σε περίπτωση μη σύντηξης της σκληρής και της μαλακής υπερώας, το νεογέννητο εξωτερικά δεν διαφέρει από τα κανονικά αναπτυγμένα παιδιά. Ωστόσο, τις πρώτες ώρες της ύπαρξής του, εμφανίζονται σοβαρές λειτουργικές διαταραχές: το παιδί, κατά κανόνα, δεν μπορεί να θηλάσει και το ρεύμα αέρα που εισέρχεται στη ρινική κοιλότητα φαίνεται να πέφτει αμέσως στην στοματική κοιλότητα. Αυτές οι διαταραχές οφείλονται στην αδυναμία δημιουργίας κενού στην στοματική κοιλότητα του παιδιού.

Εάν η μη ένωση του ουρανίσκου συνδυάζεται με μονόπλευρη ή αμφίπλευρη μη ένωση των ούλων και του χείλους, τα περιγραφόμενα σημάδια είναι ακόμη πιο έντονα. Επιπλέον, με τη μη ένωση του χείλους, όλα αυτά συνοδεύονται από μια έντονη παραμόρφωση του παιδιού.

Κατά την τηλεραδιογραφική εξέταση παιδιών με μεμονωμένες μη ενώσεις του ουρανίσκου και σε συνδυασμό με μονο- ή αμφοτερόπλευρες μη ενώσεις των ούλων και των χειλιών, διαπιστώθηκαν γενικές αλλαγές στα οστά του προσώπου με τη μορφή οπισθοκλινούς κλίσης των γνάθων, οπίσθιας μετατόπισης της άνω γνάθου σε συνδυασμό με μείωση του μήκους της άνω γνάθου στην οβελιαία κατεύθυνση και υποανάπτυξη του πρόσθιου τμήματος της άνω γνάθου.

Η αντισταθμιστική διεύρυνση της κυψελιδικής απόφυσης της κάτω γνάθου στην περιοχή των τομέων δεν αποκαθιστά πάντα την αρθρική καμπύλη στο πρόσθιο τμήμα.

Οι περισσότεροι ασθενείς έχουν άμεσο δάγκωμα ή αντίστροφη επικάλυψη κοπτήρα, μέχρι μια απότομη μετατόπιση του πηγουνιού προς τα εμπρός, όπως η προγονία, λόγω της αύξησης του σώματος της κάτω γνάθου, μεταξύ των μόνιμων δοντιών των οποίων είναι ορατά τα διαστήματα και τα τρήματα.

Λόγω της καθυστέρησης στην ανάπτυξη της άνω γνάθου με μη σύντηξη του ουρανίσκου, της κυψελιδικής απόφυσης και του χείλους, παρατηρείται συχνά ισοπέδωση του μεσαίου τρίτου του προσώπου, του άνω χείλους και των βυθισμένων μάγουλων.

Οι πιο έντονες σκελετικές παραμορφώσεις εμφανίζονται με αμφοτερόπλευρες μη ενώσεις του ουρανίσκου, σε συνδυασμό με μη ενώσεις της κυψελιδικής απόφυσης και του χείλους, δηλαδή: αύξηση του μήκους του σώματος της άνω γνάθου σε σύγκριση με το μήκος του σώματος της κάτω γνάθου λόγω της προς τα εμπρός μετατόπισης του προγναθιαίου οστού. αύξηση και απότομη προς τα εμπρός προεξοχή της πρόσθιας ρινικής σπονδυλικής στήλης: προς τα εμπρός απόκλιση των δοντιών στο προγναθιακό οστό. πρόσθια μετατόπιση της βάσης του ρινικού διαφράγματος. οπίσθια μετατόπιση των κάτω-πλάγιων τμημάτων του απιοειδούς ανοίγματος σε σχέση με την πρόσθια ρινική σπονδυλική στήλη: σαφώς έντονη στένωση της άνω γνάθου.

Από τις πρώτες ημέρες της ζωής, ένα παιδί με ελαττωματική υπερώα αναπτύσσει καταρροϊκές αλλαγές στη μύτη, το ρινικό τμήμα του φάρυγγα και την κατώτερη αναπνευστική οδό, οι οποίες σχετίζονται με την είσοδο σωματιδίων τροφής σε αυτά και την αναπνευστική ανεπάρκεια. Μερικές φορές, αναπτύσσεται σαφώς έντονη φαρυγγίτιδα, ευσταχίτιδα, βρογχίτιδα ή βρογχοπνευμονία.

Λόγω της διαταραχής της διατροφής και της αναπνοής, η εμφάνιση χρόνιων φλεγμονωδών διεργασιών στο νεογέννητο, η γενική δυστροφία αναπτύσσεται σταδιακά, και στη συνέχεια η ραχίτιδα, η δυσπεψία και η διάθεση.

Το ποσοστό θνησιμότητας των παιδιών με συγγενή ελαττώματα του ουρανίσκου και του προσώπου φτάνει το 20-30% και συχνά πεθαίνουν λίγο μετά τη γέννηση.

Ο βαθμός βλάβης του ρινικού βλεννογόνου σε τέτοια παιδιά αυξάνεται σημαντικά με την ηλικία. Παρατηρήσεις έχουν δείξει ότι όλα τα παιδιά ηλικίας ενός έως τριών ετών έχουν οξεία και χρόνια καταρροϊκή ρινίτιδα, και μέχρι την ηλικία των έξι ετών, το 15% των παιδιών αναπτύσσει ήδη χρόνια υπερτροφική ρινίτιδα.

Ξεκινώντας από την ηλικία των 3 ετών, τα παιδιά με συγγενή μη σύντηξη υπερώας και χείλους μπορεί να εμφανίσουν μακροσκοπικές αλλαγές στην ανώτερη αναπνευστική οδό με τη μορφή ρινικής παραμόρφωσης, αρκετά συχνά - καμπυλότητα του ρινικού διαφράγματος, χρόνια υπερτροφική ρινίτιδα, που οδηγεί σε απότομη υπερτροφία των κάτω ρινικών κογχών και της βλεννογόνου μεμβράνης που τις καλύπτει. Αυτές οι αλλαγές σε σχεδόν τους μισούς ασθενείς αποτελούν αιτία δυσκολίας στη ρινική αναπνοή και δεν μειώνονται ακόμη και μετά από πλαστική χειρουργική επέμβαση στον ουρανίσκο. Σύμφωνα με τα διαθέσιμα δεδομένα, η υπερτροφία των ρινικών κογχών ξεκινά στην ηλικία των 4-5 ετών και φτάνει σε σημαντικό βαθμό μέχρι την ηλικία των 6 ετών.

Οι συγγενείς διαταραχές της μάσησης, της κατάποσης και της σιελόρροιας οδηγούν σε απότομη αύξηση της απέκκρισης παθογόνων σταφυλόκοκκων και εντερόκοκκων από τη στοματική κοιλότητα, τη μύτη και τον φάρυγγα, καθώς και στην εμφάνιση μικροβιακών ειδών ασυνήθιστων για αυτές τις περιοχές: Escherichia coli, βακτήρια Proteus, Pseudomonas aeruginosa, κ.λπ. Προφανώς, αυτό μπορεί να εξηγήσει το γεγονός ότι οι ασθενείς με μη ένωση της υπερώας συχνά έχουν φλεγμονή των αμυγδαλών του υπερώου και διόγκωση των ρινοφαρυγγικών αμυγδαλών, φαρυγγίτιδα, μειωμένο αερισμό και βατότητα των ευσταχιανών σαλπίγγων, φλεγμονή του μέσου ωτός και μειωμένη ακοή ως αποτέλεσμα της ευσταχίτιδας και της ωτίτιδας.

Η πνευμάτωση των κροταφικών οστών σε ασθενείς με μη πώρωση της υπερώας συνήθως διαταράσσεται και από τις δύο πλευρές.

Σοβαρές διαταραχές παρατηρούνται όχι μόνο στην ανώτερη αναπνευστική οδό, αλλά και σε ολόκληρο το αναπνευστικό σύστημα, με αποτέλεσμα να μειώνεται η ζωτική χωρητικότητα των πνευμόνων και η πίεση του εκπνεόμενου ρεύματος αέρα, κάτι που είναι ιδιαίτερα έντονο μέσω μη ενώσεων.

Η ανεπάρκεια της λειτουργίας του αναπνευστικού συστήματος προκαλεί διαταραχή των εκφράσεων του προσώπου κατά τη διάρκεια της συνομιλίας, εμφάνιση συνηθισμένων παραμορφωτικών μορφασμών. Τα παιδιά με διαταραχές ομιλίας έρχονται στο σχολείο αργά και συχνά δεν το τελειώνουν, με αποτέλεσμα να μην είναι επαρκώς διανοητικά ανεπτυγμένα.

Οι διαταραχές της μάσησης, της κατάποσης, της αναπνοής και των λειτουργιών ομιλίας έχουν αρνητική επίδραση στη συνολική σωματική ανάπτυξη (καθυστέρηση στο ύψος και το σωματικό βάρος σε σύγκριση με τους συνομηλίκους) και στην κατάσταση (χαμηλά επίπεδα αιμοσφαιρίνης, δυσπεψία κ.λπ.).

Θεραπεία της λαγωψίας του ουρανίσκου

Η θεραπεία των μη ενώσεων του ουρανίσκου θα πρέπει να ξεκινά αμέσως μετά τη γέννηση του παιδιού. Συνίσταται κυρίως στη δημιουργία ευνοϊκών συνθηκών για τη σίτιση του παιδιού και την αναπνοή του, δηλαδή είναι απαραίτητο να αποκλειστεί η είσοδος τροφής από το στόμα στη μύτη και ο εισπνεόμενος αέρας από τη μύτη να εισέρχεται αμέσως (χωρίς προκαταρκτική «θέρμανση» στη μύτη) στο στόμα. Αυτό πραγματοποιείται με τη βοήθεια της προαναφερθείσας προκατασκευασμένης παλαιακής πλάκας ή επιπωματιστή, η οποία βοηθά στον διαχωρισμό της στοματικής κοιλότητας και της ρινικής κοιλότητας και του ρινικού τμήματος του φάρυγγα. Ο επιπωματιστής πρέπει να είναι πλωτός. Είναι επιθυμητό να χρησιμοποιείται μετά από χειλοπλαστική σε μαιευτήριο. Το βασικό μέρος του επιπωματιστή είναι κατασκευασμένο από άκαμπτο πλαστικό και το υπόλοιπο είναι κατασκευασμένο από ελαστικό, γεγονός που καθιστά δυνατή τη διόρθωση του επιπωματιστή, εάν είναι απαραίτητο, χρησιμοποιώντας στυρακρυλικό ή άλλο πλαστικό ταχείας σκλήρυνσης. Ένας από τους δείκτες της ευεργετικής επίδρασης του επιπωματιστή είναι το γεγονός ότι στην ηλικία του 1 έως 2 ετών, το βάρος των παιδιών που χρησιμοποίησαν επιπωματιστές μερικές φορές υπερβαίνει το μέσο βάρος υγιών παιδιών της ίδιας ηλικίας.

Σε περιπτώσεις σημαντικών δυσκολιών ή πλήρους αδυναμίας θηλασμού σε νεογνά, η επιπωματική συσκευή θα πρέπει να κατασκευάζεται τις πρώτες ώρες της ζωής τους σε μαιευτήριο. Εάν το ελάττωμα του ουρανίσκου συνδυάζεται με μη σύντηξη του χείλους και το παιδί έχει υποβληθεί σε χειλοπλαστική, συνιστώνται οι ακόλουθοι όροι για την κατασκευή της επιπωματικής συσκευής:

1. Σε περίπτωση αμφοτερόπλευρης μη σύντηξης της κυψελιδικής απόφυσης και της υπερώας, εάν η χειλοπλαστική πραγματοποιηθεί τις δύο πρώτες ημέρες, ο πλωτός επιπωματιστής κατασκευάζεται την 3η-4η ημέρα μετά την αφαίρεση των ραμμάτων στο χείλος.
2. Εάν πραγματοποιηθεί πρώιμη χειλοπλαστική σε παιδί με μονομερή μη σύντηξη της κυψελιδικής απόφυσης και του ουρανίσκου, η έμφραξη αναβάλλεται μέχρι τους 3-4 μήνες, καθώς πριν από αυτή την ηλικία ο πυθμένας της κάτω ρινικής διόδου, που είναι το σημείο στερέωσης για τον πλωτό έμφραξη σε περίπτωση «διαμπερούς» μη σύντηξης του ουρανίσκου, είναι κακώς καθορισμένος.

Σε αμφοτερόπλευρες μη ενώσεις της υπερώας σε μικρά παιδιά, το σημείο στερέωσης δεν είναι ο πυθμένας της ρινικής οδού, αλλά ολόκληρο το ελάττωμα της υπερώας στο πρόσθιο τμήμα της, το οποίο έχει σχήμα V και είναι στραμμένο προς τα πίσω με την κορυφή του. Επιπλέον, το άπω τμήμα του επιπωματιστή στερεώνεται από τα μη ενωμένα μισά της μαλθακής υπερώας, τα οποία γειτνιάζουν με τις πλευρικές επιφάνειές της και εμποδίζουν την προς τα κάτω κίνηση. Σε κάποιο βαθμό, ο παράγοντας πρόσφυσης διασφαλίζει επίσης τη στερέωση του επιπωματιστή.

1. Εάν ένα παιδί με μη συγχωνευμένη κυψελιδική απόφυση και υπερώα υποβληθεί σε χειλοπλαστική σε ηλικία 6-8 μηνών, ο επιπωματιστής κατασκευάζεται δύο εβδομάδες αργότερα, όταν οι άκρες της μη συγχωνευμένης κυψελιδικής απόφυσης ενωθούν.
2. Εάν για τον έναν ή τον άλλο λόγο η χειλοπλαστική δεν πραγματοποιηθεί εντός των πρώτων 24 ωρών, η αποφρακτική χειρουργική επέμβαση κατασκευάζεται εντός των πρώτων ημερών της ζωής του παιδιού.

Την πρώτη ημέρα μετά την παραγωγή, το έμπλαστρο πρέπει να χρησιμοποιείται ράβοντάς το με ένα παχύ μεταξωτό νήμα. Τη δεύτερη ημέρα, το νήμα μπορεί να αφεθεί μόνο όλη τη νύχτα και την τρίτη ημέρα μπορεί να αφαιρεθεί εντελώς. Για παιδιά άνω των 3 ετών, συνιστάται η χρήση του έμπλαστρου χωρίς νήμα.

Σύμφωνα με τον AV Kritsky (1970), η αντισταθμιστική λειτουργική δραστηριότητα των φαρυγγικών μυών μπορεί να χρησιμοποιηθεί για τη στερέωση του επιπωματιστή. Για το σκοπό αυτό, ο συγγραφέας σχεδίασε έναν λειτουργικό φαρυγγικό επιπωματιστή, κατά τη χρήση του οποίου το ρινικό τμήμα του φάρυγγα κλείνει κατά την ομιλία και την κατάποση, λόγω της επίτευξης ακριβούς και στενής επαφής μεταξύ των τοιχωμάτων του φάρυγγα και του σταθερού επιπωματικού τμήματος. Ο συγγραφέας κατασκευάζει το φαρυγγικό τμήμα του επιπωματιστή χρησιμοποιώντας ένα λειτουργικό αποτύπωμα που λαμβάνεται με τη χρήση ειδικής θερμοπλαστικής μάζας.

Χρονισμός χειρουργικής θεραπείας μη ενώσεων του ουρανίσκου

Το ζήτημα του χρονισμού της επέμβασης επιλύεται από τους συγγραφείς με διαφορετικούς τρόπους. Προηγουμένως, οι περισσότεροι εγχώριοι και ξένοι χειρουργοί πίστευαν ότι η χειρουργική επέμβαση για μη ένωση του ουρανίσκου θα πρέπει να πραγματοποιείται κατά την περίοδο σχηματισμού της ομιλίας (στα 2-4 έτη). Ωστόσο, οι επεμβάσεις σε νεαρή ηλικία συνήθως πραγματοποιούνταν υπό αναισθησία και συχνά συνοδεύονταν από υψηλό ποσοστό θνησιμότητας και ως εκ τούτου η επέμβαση αναβαλλόταν για πολλά χρόνια και μερικές φορές δεν πραγματοποιείται καθόλου.

Στα μεταπολεμικά χρόνια, λόγω της βελτίωσης των χειρουργικών τεχνικών και των μεθόδων αναισθησίας, το ποσοστό θνησιμότητας έχει μειωθεί απότομα. Αλλά παράλληλα με αυτό, κάθε χρόνο υπάρχουν όλο και περισσότερες αναφορές ότι οι επεμβάσεις σε νεαρή ηλικία συνεπάγονται την ανάπτυξη επίμονων ανατομικών παραμορφώσεων. Οι περισσότεροι ξένοι συγγραφείς θεωρούν ότι η βέλτιστη περίοδος για χειρουργική επέμβαση είναι 4-6 χρόνια.

Σύμφωνα με τα διαθέσιμα δεδομένα, η παραμόρφωση της άνω γνάθου μετά από έγκαιρη θεραπεία διαμπερών μη ενώσεων δεν σχετίζεται τόσο πολύ με την ουρανοπλαστική, αλλά είναι αποτέλεσμα λανθασμένης χειλοπλαστικής.

Οι σύγχρονοι χειρουργοί διίστανται επίσης ως προς τις απόψεις τους σχετικά με το χρονοδιάγραμμα των επεμβάσεων στον ουρανίσκο. Έτσι, ο AA Limberg (1951) πιστεύει ότι σε περίπτωση μη ένωσης της μαλθακής υπερώας και μερικής μη ένωσης της σκληρής υπερώας, η χειρουργική επέμβαση επιτρέπεται στην ηλικία των 5-6 ετών, και σε περίπτωση διαμέσου - στα 9-10 έτη.

Πειραματικά δεδομένα έχουν δείξει ότι όχι μόνο η παρέμβαση στη σκληρή υπερώα, αλλά και η παρατεταμένη ταμπόνιση του περιφαρυγγικού χώρου καθυστερούν την ανάπτυξη του προσώπου του κρανίου.

Μελετώντας τα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα της ουρανοπλαστικής, ο MM Vankevich κατέληξε στο συμπέρασμα ότι ο βαθμός παραμόρφωσης είναι συνήθως ανάλογος με το μέγεθος της μη ένωσης. Ωστόσο, όπως ορθώς επισημαίνει ο MD Dubov (1960), το μέγεθος της μη ένωσης δεν είναι μόνο μια ποσοτική έννοια. Άλλωστε, η μορφή της μη ένωσης καθορίζεται όχι μόνο από το μήκος της, αλλά και από τον βαθμό ανάπτυξης των υπερώιων πλακών, του εμετού και των μυών της μαλθακής υπερώας. Η διαδικασία σχηματισμού της κυψελιδικής απόφυσης και της σκληρής υπερώας προηγείται του σχηματισμού της μαλθακής υπερώας και τελειώνει περίπου 2-4 εβδομάδες νωρίτερα. Έτσι, σύμφωνα με τον MD Dubov, η εμφάνιση διαμπερών μη ένωσης σχετίζεται προφανώς με μια νωρίτερη και πιο έντονη (από ό,τι στην περίπτωση της μη διαμπερούς) επίδραση επιβλαβών παραγόντων στο αναπτυσσόμενο έμβρυο. Κατά συνέπεια, ο βαθμός διαταραχής της ανάπτυξης του οστού της άνω γνάθου ποικίλλει επίσης.

Ο AN Gubskaya (1975), βασιζόμενος σε πολυάριθμες κλινικές και ανατομικές μελέτες, συνιστά την εξάλειψη της μεμονωμένης μη ένωσης του ουρανίσκου σε ηλικία 4-5 ετών και σε συνδυασμό με τη μη ένωση της κυψελιδικής απόφυσης και του χείλους - σε μεγαλύτερη ηλικία. Ταυτόχρονα, ο συγγραφέας τονίζει ορθά ότι είναι απαραίτητο να γίνει διάκριση μεταξύ συγγενών (πρωτοπαθών) και επίκτητων (δευτερογενών) προεγχειρητικών παραμορφώσεων της γναθοπροσωπικής περιοχής. Εάν οι πρωτοπαθείς είναι αποτέλεσμα διαταραχής της εμβρυϊκής ανάπτυξης, τότε οι δευτερογενείς είναι συνέπεια της λειτουργίας των μυών της γλώσσας και των μυών του προσώπου, οι οποίοι, όταν συστέλλονται, είναι ικανοί να παραμορφώσουν τις μη ενοποιημένες άκρες του ελαττώματος της γνάθου και του χείλους. Οι συνοδές μετεγχειρητικές παραμορφώσεις της γνάθου σχετίζονται με τη χρήση πρώιμης χειλοπλαστικής χρησιμοποιώντας μια παράλογη τεχνική, αφήνοντας χονδροειδείς ουλές στο χείλος.

Ο GI Semenchenko και οι συν-συγγραφείς (1968-1995) θεωρούν επίσης την ηλικία των 4-5 ετών ως την πλέον βέλτιστη για την εκτέλεση της επέμβασης, και με καλή σωματική ανάπτυξη και απουσία οδοντικών και γνάθων παραμορφώσεων ακόμη και 3-3,5 χρόνια. Ο EN Samar (1971) επιτρέπει την εξάλειψη της μη ένωσης της μαλακής υπερώας στα 1-2,5 χρόνια, και όλων των άλλων τύπων μη ένωσης - στην περίοδο από 2,5 έως 4 χρόνια. Ωστόσο, όπως και άλλοι συγγραφείς, ορθώς θεωρεί τις πρώιμες επεμβάσεις αποδεκτές μόνο υπό την προϋπόθεση της δυνατότητας ολοκληρωμένης παρατήρησης, πρόληψης και θεραπείας πιθανών μετεγχειρητικών παραμορφώσεων.

Σε σχέση με τη συσσώρευση τεράστιου όγκου κλινικού και πειραματικού υλικού και την εισαγωγή στην πράξη σύνθετης φαρμακευτικής αγωγής ασθενών με ελαττώματα του χείλους και του ουρανίσκου, υπάρχουν όλο και περισσότερες αναφορές σχετικά με τη δυνατότητα σχετικά πρώιμων επεμβάσεων (Kh. A. Badalyan, 1984, κ.λπ.) προκειμένου να αποφευχθεί η ανάπτυξη δευτερογενών παραμορφώσεων ολόκληρου του σκελετού του προσώπου (υπό την επίδραση των μυών της γλώσσας) και η επιδείνωση της γενικής κατάστασης του παιδιού, να επιταχυνθεί η κοινωνική αποκατάσταση του παιδιού κ.λπ.

Η ηλικία του παιδιού δεν είναι το μόνο κριτήριο για τον προσδιορισμό των ενδείξεων για χειρουργική επέμβαση. Είναι επίσης απαραίτητο να ληφθεί υπόψη ο βαθμός σωματικής και ψυχικής (διανοητικής) ανάπτυξής του, η σοβαρότητα προηγούμενων ασθενειών, η φύση και το μέγεθος του ελαττώματος. Σημαντικές είναι επίσης οι κοινωνικές και οι συνθήκες διαβίωσης, η σχέση μεταξύ των γονέων μετά τη γέννηση ενός παιδιού με ελάττωμα, η διαθεσιμότητα ορθοπεδικής φροντίδας για το παιδί πριν από τη χειρουργική επέμβαση (κατασκευή πλωτού επιπωματιστή) και η διεξαγωγή πλήρους μαθήματος λογοθεραπείας.

Με βάση τα βιβλιογραφικά δεδομένα και την πολυετή προσωπική εμπειρία, κατά τον καθορισμό του χρόνου χειρουργικής επέμβασης για μη ενώσεις της μαλθακής υπερώας, πιστεύουμε ότι είναι απαραίτητο να τηρούνται οι ακόλουθες τακτικές: σε περίπτωση μεμονωμένων μη ενώσεων της μαλθακής υπερώας, η χειρουργική επέμβαση είναι δυνατή στην ηλικία των 1-2 ετών, αλλά μετά την επέμβαση, το παιδί πρέπει να υποβληθεί σε εκπαίδευση λογοθεραπείας και να βρίσκεται υπό την επίβλεψη ορθοδοντικού. Όταν εμφανιστούν τα πρώτα σημάδια ανάπτυξης παραμόρφωσης, ο ορθοδοντικός υποχρεούται να λάβει τα κατάλληλα προληπτικά μέτρα.

Σε περίπτωση μη σύντηξης ολόκληρης της σκληρής και μαλακής υπερώας, η επέμβαση θα πρέπει να πραγματοποιείται στην ηλικία των 2-3 ετών, ακολουθούμενη από εκπαίδευση λογοθεραπείας υπό την επίβλεψη ορθοπεδικού οδοντιάτρου, ο οποίος παρακολουθεί τη δυναμική της ανάπτυξης της υπερώας και κάνει προσαρμογές στον επιπωματιστή, ο οποίος τοποθετείται κατά τη διάρκεια των διαλειμμάτων μεταξύ των μαθημάτων λογοθεραπείας.

Σε περίπτωση ελαττωμάτων ολόκληρου του ουρανίσκου, της κυψελιδικής απόφυσης και του χείλους, είναι καλύτερο να αναβληθεί η επέμβαση μέχρι 7-8 χρόνια.

Ωστόσο, όποιο και αν είναι το ελάττωμα, το παιδί θα πρέπει να εφοδιάζεται με ένα επιπωματικό εργαλείο το συντομότερο δυνατό. Θα πρέπει να αλλάζει περιοδικά λόγω της ανάπτυξης της γνάθου και της οδοντοφυΐας.

Συνιστάται να ξεκινήσετε μια σειρά μαθημάτων λογοθεραπείας από την πρώιμη παιδική ηλικία, πολύ πριν από την επέμβαση. Η ημερομηνία έναρξης αυτής της εκπαίδευσης καθορίζεται από τον βαθμό νοητικής ανάπτυξης του παιδιού, ο οποίος εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από τους γονείς, τους εκπαιδευτικούς, τα μέλη της οικογένειας: θα πρέπει να ενθαρρύνουν το άρρωστο παιδί να σχηματίζει λέξεις, να προκαλεί, να ενισχύει τους πιθανούς και προσιτούς συνδυασμούς ήχων, να του διδάσκει ονοματοποιία, να δείχνει και να βρίσκει ένα παιχνίδι, οποιοδήποτε αντικείμενο, να του συνηθίζει να προσδιορίζει τις ενέργειες των αντικειμένων, δηλαδή να του διδάσκει την κατανόηση της ομιλίας. Εάν από τις πρώτες ημέρες της ζωής του παιδιού του μιλάνε λίγο, τότε η ανάπτυξη της ομιλίας καθυστερεί.

Προετοιμασία του ασθενούς για χειρουργική επέμβαση

Η προετοιμασία του ασθενούς για χειρουργική επέμβαση πρέπει να ξεκινά εκ των προτέρων και να περιλαμβάνει την απολύμανση της στοματικής κοιλότητας, του ρινικού τμήματος του φάρυγγα, τη γενική ενισχυτική θεραπεία, συμπεριλαμβανομένης της ελμινθολογικής θεραπείας.

Είναι απαραίτητο να εξεταστούν προσεκτικά όλα τα όργανα και τα συστήματα του ασθενούς για να διαπιστωθεί εάν υπάρχουν αντενδείξεις για χειρουργική επέμβαση. να εξεταστεί ένα επίχρισμα από το λαιμό και τη μύτη για βακίλους διφθερίτιδας και αιμολυτικό στρεπτόκοκκο. να προσδιοριστεί η ευαισθησία της μικροχλωρίδας του λαιμού στα αντιβιοτικά.

Μια ολοκληρωμένη εργαστηριακή και βιοχημική μελέτη των παραμέτρων του αίματος (λευκοκύτταρα, ακοκκιοκύτταρα και κοκκιοκύτταρα) και της υπεροξείδωσης λιπιδίων πριν από τη χειρουργική επέμβαση για ένα ελάττωμα του ουρανίσκου επιτρέπει τον προσδιορισμό του βαθμού κινδύνου μετεγχειρητικών επιπλοκών και, ως εκ τούτου, την ανάγκη για ατομική αντιοξειδωτική διόρθωση της ανοσολογικής κατάστασης του ασθενούς. Για την ολοκληρωμένη διαμόρφωση της ανοσολογικής κατάστασης των ασθενών με συγγενείς μη αρθρώσεις του ουρανίσκου, συνιστάται προεγχειρητική προφαρμακευτική αγωγή με φαιναζεπάμη σε θεραπευτική δόση.

Εάν σχεδιάζεται μια επέμβαση με διατομή των αγγειακών νευρικών δεσμίδων του ουρανίσκου σύμφωνα με τον Yu. I. Vernadsky, είναι απαραίτητο να κατασκευαστεί, να τοποθετηθεί και να δοκιμαστεί (εντός 3-4 ημερών) μια προστατευτική-εκπαιδευτική παλατιαίος πλάκα και να εξαλειφθούν οι ελλείψεις που εντοπίστηκαν σε αυτήν, να διεξαχθεί μια προεγχειρητική εκπαίδευση λογοθεραπείας, η οποία θα πρέπει να ξεκινήσει τη δεύτερη ημέρα μετά την εισαγωγή του παιδιού στην κλινική και να πραγματοποιηθεί μαζί με όλα τα άλλα προεγχειρητικά μέτρα (αυτό καθιστά δυνατή τη σημαντική διευκόλυνση του έργου του λογοθεραπευτή στην μετεγχειρητική περίοδο).

Εάν είναι δυνατόν, αυτή η προεγχειρητική εκπαίδευση στην κλινική θα πρέπει να αποτελεί συνέχεια της εκπαίδευσης που ξεκίνησε πριν από πολύ καιρό στο σπίτι ή στο νηπιαγωγείο.

Μέθοδοι χειρουργικής θεραπείας της μη ένωσης του ουρανίσκου

Με βάση την απλούστερη (μη λεπτομερή) ταξινόμηση των ελαττωμάτων του ουρανίσκου, ο MD Dubov (1960) προτείνει δύο χειρουργικές επιλογές:

1. ριζική ουρανοπλαστική σύμφωνα με τον AA Limberg (για διαμπερή ελαττώματα).
2. η ίδια επέμβαση, αλλά συμπληρωμένη με ένα πτερύγιο σύμφωνα με τον MD Dubov (για μη διαμπερή ελαττώματα). Η επέμβαση (ουρανοσταφυλοπλαστική) περιλαμβάνει τη δημιουργία ανατομικής ακεραιότητας της σκληρής και μαλακής υπερώας, καθώς και την αποκατάσταση της λειτουργικής της δραστηριότητας. Το όνομα της επέμβασης προέρχεται από τις ελληνικές λέξεις "ουρανός" - υπερώα και "στάφυλος" - "μαλακή υπερώα γλώσσα".

Μέθοδος ριζικής ουριοσταφυλοπλαστικής σύμφωνα με τον AA Limberg

Η λειτουργία που χρησιμοποιεί αυτήν την τεχνική περιλαμβάνει τα ακόλουθα στάδια (Εικ. 139):

1. Αναζωογόνηση των άκρων του ελαττώματος με εκτομή μιας λωρίδας βλεννογόνου και ανατομή του περιοστέου.
2. Σχηματισμός βλεννοπεριοστικών κρημνών στον σκληρό ουρανίσκο σύμφωνα με το Langenbeck-II. P. Lvov.
3. Αφαίρεση αγγειακών-νευρικών δεσμίδων από τα μεγάλα υπερώια ανοίγματα (σύμφωνα με τον PP Lvov ή τον AA Limberg).
4. Πλευρικές τομές κατά μήκος των πτερυγογναθιαίων πτυχών του βλεννογόνου έως την γλωσσική επιφάνεια της φατνιακής απόφυσης στον τελευταίο μεγάλο γομφίο της κάτω γνάθου (σύμφωνα με Halle-Ernst) και μεσοφαρυγγοσυσφίξη.
5. Μεσοστρωματική οστεοτομία (σύμφωνα με τον AA Limberg).
6. Αναζωογόνηση των άκρων ενός ελαττώματος στη μαλακή υπερώα διαχωρίζοντάς τα ή εκτομώντας μια λωρίδα βλεννογόνου.
7. Συρραφή των μισών της μαλακής υπερώας με ράμμα τριών σειρών (η βλεννογόνος μεμβράνη από τη ρινική πλευρά, οι μύες της μαλακής υπερώας, η βλεννογόνος μεμβράνη από την πλευρά της στοματικής κοιλότητας).
8. Συρραφή κρημνών εντός της σκληρής υπερώας με διπλή σειρά ραφών.
9. Επιπωματισμός των παραφαρυγγικών κόγχων και κάλυψη ολόκληρης της υπερώας με ιωδόμορφο ταμπόν.
10. Εφαρμογή προστατευτικής παλατικής πλάκας και προσάρτησή της στην κορδέλα για το κεφάλι.

Για να διευκολυνθεί η αφαίρεση των αγγειακών-νευρικών δεσμίδων (σύμφωνα με τον LL Lvov) και η διαστρωματική οστεοτομία (σύμφωνα με τον AA Limberg), συνιστάται η χρήση δύο εργαλείων: οστικών τσιμπίδων και τσιμπίδων για ριζική ουρανοπλαστική.

Ο ES Tikhonov (1983) πρότεινε μια ειδική σμίλη για το σκοπό αυτό, η χρήση της οποίας εξαλείφει την πιθανότητα τραυματισμού της αγγειακής νευρικής δέσμης που εξάγεται από το μεγάλο παλατινικό τρήμα.

Η περιγραφόμενη μέθοδος επέμβασης, ακόμη και όταν εκτελείται με τα πιο σύγχρονα εργαλεία, μπορεί να ονομαστεί ριζική μόνο υπό όρους, καθώς δεν παρέχει πάντα μια ριζική (μονοβάθμια) εξάλειψη της μη ένωσης. Πρώτον, σε περίπτωση μη ένωσης ολόκληρης της υπερώας και της κυψελιδικής απόφυσης, αυτή η μέθοδος προβλέπει το κλείσιμο του ελαττώματος στο πρόσθιο τμήμα του μόνο κατά τη διάρκεια του δεύτερου σταδίου της επέμβασης. Από αυτή την άποψη, οι MD Dubov, VI Zausaev, BD Kabakov και άλλοι συγγραφείς, συμπληρώνοντας την «ριζική» επέμβαση του AA Limberg, πρότειναν ειδικές τεχνικές για την εξάλειψη του ελαττώματος στο πρόσθιο τμήμα, επιτυγχάνοντας έτσι μια μονοβάθμια επέμβαση.

Δεύτερον, στην περίπτωση μεσαίων και πολύ μεγάλων ελαττωμάτων στο μέσο και οπίσθιο τμήμα της υπερώας, οι αγγειακές νευρικές δεσμίδες που αφαιρούνται (σύμφωνα με τον PP Lvov ή τον AA Limberg) από τα ανοίγματα δεν επιτρέπουν την ένωση των υπερώιων πτερυγίων χωρίς τάση. Αυτός είναι ο λόγος για την συχνά παρατηρούμενη απόκλιση των ραφών στα όρια της σκληρής και της μαλακής υπερώας. Η πρόταση ορισμένων συγγραφέων να αφαιρεθούν οι αγγειακές νευρικές δεσμίδες από το οστικό άνοιγμα αποδείχθηκε επίσης αναποτελεσματική.

Για να μειωθεί η περιοριστική επίδραση των αφαιρεμένων αγγειακών-νευρικών δεσμίδων στα βλεννοπεριοστικά πτερύγια, συνιστάται μερικές φορές η εκτομή όχι μόνο της άκρης του μεγάλου παλατινού τρήματος, αλλά και του οπίσθιου τοιχώματος του πτερυγοϋπερώιου πόρου. Ωστόσο, μια τέτοια τραχιά και τραυματική καταστροφή της οστικής βάσης του σκληρού ουρανίσκου συνήθως δεν δικαιολογείται, επομένως θα πρέπει να αποφεύγεται.

Τρίτον, ακόμη και αν ολόκληρο το ελάττωμα του ουρανίσκου εξαλειφθεί σε ένα στάδιο, παρατηρείται σχεδόν πάντα μείωση του μήκους του μαλακού ουρανίσκου στην μετεγχειρητική περίοδο, γεγονός που οδηγεί στην κατωτερότητά του ως βαλβίδας και, ως εκ τούτου, σε εξασθένηση της ομιλίας.

Οι κύριοι λόγοι για τη μετεγχειρητική βράχυνση της αποκατεστημένης (σύμφωνα με τον AA Limberg) μαλακής υπερώας και τη σχετική μείωση του λειτουργικού αποτελέσματος της επέμβασης είναι:

1. επιστροφή της έσω πλάκας της πτερυγοειδούς απόφυσης, η οποία διαχωρίστηκε (κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης), στην αρχική της θέση, η οποία έχει επιβεβαιωθεί από πειραματικές μελέτες.
2. ουλές της επιφάνειας της μαλακής υπερώας που βλέπει προς το ρινικό τμήμα του φάρυγγα.
3. ο σχηματισμός χονδροειδών ουλωτικών συσπάσεων στις περιφαρυγγικές κόγχες, ο οποίος διευκολύνεται σημαντικά από τον ταμπόνισμα με ιωδομορφική γάζα, καθώς και την αναπόφευκτη αποκόλληση του άκρου του έσω πτερυγοειδούς μυός με το οποίο συνδέεται με την πτερυγοειδή απόφυση.

Εξάλλου, κατά τη διάρκεια της διάσπασης των πλακών, η πτέρυγα της προεξέχουσας διαδικασίας διασπάται αυτόματα και ο τόπος προσάρτησης του πετρώδους μυός σε αυτήν.

Τέταρτον, η επέμβαση σύμφωνα με τον AA Limberg συχνά αφήνει πίσω της χονδροειδείς και ισχυρές ουλές στην βλεννογόνο μεμβράνη της μαλακής υπερώας που βλέπει στο ρινικό τμήμα του φάρυγγα, καθώς και στις περιφαρυγγικές κόγχες, κάτι που μερικές φορές οδηγεί στο σχηματισμό συστολής της κάτω γνάθου και απαιτεί ένα άλλο στάδιο χειρουργικής επέμβασης (για παράδειγμα, πλαστική χειρουργική της βλεννογόνου μεμβράνης με αντίθετα τριγωνικά πτερύγια).

Η ουρανοσταφυλοπλαστική μπορεί να θεωρηθεί ριζική μόνο εάν εκτελείται σε ένα στάδιο και αναγκαστικά δίνει σταθερά ανατομικά και λειτουργικά αποτελέσματα (δηλαδή ομαλοποίηση της ομιλίας, της πρόσληψης τροφής και της αναπνοής). Οποιαδήποτε επαναλαμβανόμενη επέμβαση στον ουρανίσκο υποδηλώνει μη ριζική φύση της ή, κατά κανόνα, μια ανεπιτυχή πρωτογενή επέμβαση. Τα ελαττώματα στο πρόσθιο τμήμα της σκληρής υπερώας δεν πρέπει να αφήνονται σκόπιμα, ελπίζοντας να κλείσουν κατά τη διάρκεια μιας επαναλαμβανόμενης επέμβασης, καθώς αυτό είναι πάντα δύσκολο να γίνει λόγω των ουλωτικών αλλαγών στους ιστούς. Είναι επίσης αδύνατο να καταδικαστεί ο ασθενής σε δια βίου χρήση αποφρακτικών προθέσεων. Η χρήση του στελέχους Filatov στην προσχολική ηλικία για πρωτογενή πλαστική χειρουργική του ουρανίσκου είναι αδικαιολόγητη.

Μέθοδοι ριζικής (μονοβάθμιας) ουρανοσταφυλοπλαστικής σύμφωνα με τον Yu. I. Vernadsky

Το κλειδί για την αποτελεσματικότητα της ουρανοσταφυλοπλαστικής από ανατομική και λειτουργική άποψη είναι η συμμόρφωση με τις ακόλουθες απαιτήσεις: εξατομίκευση της χειρουργικής επέμβασης, χρήση ολόκληρου του πόρου του πλαστικού υλικού, πλήρης και ανεμπόδιστη σύγκλιση των μη συνενωμένων μισών της μαλακής υπερώας και η μετατόπισή της προς τα πίσω στο οπίσθιο τοίχωμα του φάρυγγα. Επομένως, κατά την εκτέλεση ουρανοσταφυλοπλαστικής, είναι απαραίτητο να ληφθούν υπόψη όλα τα ανατομικά και χειρουργικά χαρακτηριστικά του ελαττώματος του ουρανίσκου σε κάθε συγκεκριμένο ασθενή.

Οι λεπτομέρειες κάθε παραλλαγής της επέμβασης περιγράφονται παρακάτω. Θα απαριθμήσουμε τους γενικούς χειρισμούς που είναι υποχρεωτικοί για όλες τις παραλλαγές της επέμβασης.

1. Σκόπιμη διατομή των αγγειακών νευρικών δεσμίδων που προέρχονται από το μεγαλύτερο και το μικρότερο υπερώιο τρήμα, εάν χρειάζεται να αφαιρεθούν από τον οστέινο δακτύλιο - το μεγαλύτερο υπερώιο τρήμα. Η ανάγκη για αυτό προκύπτει σε σχεδόν όλα τα παιδιά μετά από 10-12 χρόνια, σε εφήβους και ενήλικες ασθενείς που δεν χειρουργήθηκαν έγκαιρα (στα 1-8 χρόνια) για τον ένα ή τον άλλο λόγο. Έχουν πάντα μια περισσότερο ή λιγότερο έντονη υποανάπτυξη του ουρανίσκου, οπότε είναι απαραίτητο να μετατοπιστούν σημαντικά τα βλεννοπεριοστικά πτερύγια της σκληρής υπερώας ή τα μισά της μαλακής υπερώας προς τα μέσα και, σε ποικίλους βαθμούς, προς τα πίσω, προκειμένου να επιμηκυνθεί η μαλακή υπερώα ή να στενεψει ο φάρυγγας ή να ανυψωθεί ο θόλος της μαλακής υπερώας. Η πιθανότητα σκόπιμης διατομής αυτών των αγγειακών νευρικών δεσμίδων δικαιολογείται από την παρουσία αγγειακών αναστομώσεων μεταξύ των κλάδων των ανιόντων και κατιόντων υπερώιων αρτηριών.
2. Μονοβάθμια εξάλειψη ολόκληρου του ελαττώματος ακόμη και με ένα «διαμπερές» ελάττωμα της υπερώας· το πρόσθιο τμήμα του ελαττώματος της σκληρής υπερώας κλείνεται μέσω δύο λεγόμενων «πρόσθια-υπερώιων» πτερυγίων, που στρέφονται προς τη μύτη, ή με ένα πτερύγιο σύμφωνα με τις μεθόδους των MD Dubov, VI Zausaev ή BD Kabakov.
3. Σχηματισμός διπλασιασμού της βλεννογόνου μεμβράνης στα όρια της μαλακής και σκληρής υπερώας και στο περιφερικό τμήμα του ελαττώματος της σκληρής υπερώας λόγω ενός ή δύο πτερυγίων της βλεννογόνου μεμβράνης του πυθμένα της ρινικής κοιλότητας. Χάρη στην παρουσία αυτών των πτερυγίων, τα οποία ονομάζουμε «οπίσθια-υπερώια», είναι δυνατόν να αποτραπεί η τραχιά ουλοποίηση της ρινικής επιφάνειας των βλεννοπεριοστικών πτερυγίων και της μαλθακής υπερώας, που μετατοπίζονται προς τα πίσω και συρράπτονται μεταξύ τους.
4. Ολοκλήρωση της μεσοστρωματικής οστεοτομής σύμφωνα με τον AA Limberg (εάν πραγματοποιηθεί) με την εισαγωγή μιας σφήνας (από σπογγώδες αλλο- ή ξενοκολλοειδές οστό) μεταξύ των σχισμένων πλακών της πτερυγοειδούς απόφυσης, η οποία τους δίνει μια σταθερή θέση και διεγείρει τον σχηματισμό οστικής αναγέννησης μεταξύ τους, ενισχύοντας τις πλάκες στην ανοιχτή θέση. Επιπλέον, αυτό εμποδίζει την επιστροφή της εσωτερικής πλάκας στην αρχική της θέση και μειώνοντας έτσι στο μηδέν τη στένωση του φάρυγγα και την επιμήκυνση της μαλθακής υπερώας που επιτυγχάνεται από τον χειρουργό.

Μερικοί συγγραφείς, αντί για ψυχρή υπερώα, χρησιμοποιούν (για τον ίδιο σκοπό) ένα αυτομόσχευμα από τα οπίσθια τμήματα του άκρου της σκληρής υπερώας, το οποίο λαμβάνεται με εκτομή του οστού στην περιοχή του άκρου του μεγάλου υπερώιου τρήματος, γεγονός που αυξάνει το τραύμα και τη διάρκεια της επέμβασης.

5. Διεξαγωγή μεσοφαρυγγοσυσφίξεως χωρίς κάθετες τομές Ernst. Η προσέγγιση στον παραφαρυγγικό χώρο πραγματοποιείται "κρυφά" - μέσω δύο οριζόντιων τομών της βλεννογόνου μεμβράνης (μία πίσω από το ακραίο άνω, η άλλη - πίσω από το ακραίο κάτω δόντι).

Εάν το στοματικό τμήμα του φάρυγγα του ασθενούς είναι απότομα διευρυμένο ή εάν απαιτείται σημαντική μετατόπιση των υπανάπτυκτων μισών της μη συνενωμένης μαλακής υπερώας προς τα μέσα, η οριζόντια τομή πίσω από το ακραίο άνω δόντι συνεχίζεται μέχρι την άνω μεταβατική πτυχή και εδώ κόβεται ένα τριγωνικό πτερύγιο σύμφωνα με τον VI Titarev. η τομή πίσω από το ακραίο κάτω δόντι συνεχίζεται μέχρι την κάτω μεταβατική πτυχή και κόβεται ένα τριγωνικό πτερύγιο σύμφωνα με τον GP Mikhailik-Bernadskaya. Μεταξύ αυτών των τομών, η βλεννογόνος μεμβράνη διαχωρίζεται και σχηματίζεται ένα πτερύγιο γέφυρας από αυτήν, χρησιμοποιώντας μια καμπύλη λεπίδα σχήματος Τ για αυτό. Αφού ανυψωθεί το πτερύγιο γέφυρας της βλεννογόνου μεμβράνης, αφού το πιέσει κάπως προς τα κάτω, οι περιφαρυγγικοί ιστοί στρωματοποιούνται με ψαλίδι Cooper ή ειδικό ράστερ και οι περιφαρυγγικές κόγχες γεμίζονται με κουβάρια από ράμματα (που έχουν υποστεί επεξεργασία με βρασμό) ή λεπτές λωρίδες διατηρημένης μεμβράνης όρχεων ταύρου. Μετά από αυτό, το πτερύγιο τοποθετείται πίσω και το τραύμα ράβεται κατά μήκος της γραμμής των δύο υποδεικνυόμενων οριζόντιων τομών.

Χάρη στον σχηματισμό των δύο προαναφερθέντων τριγωνικών πτερυγίων, που κινούνται προς τα μέσα (μαζί με το αντίστοιχο μετακινημένο μισό της μαλθακής υπερώας), εξασφαλίζεται σε μεγάλο βαθμό η απρόσκοπτη σύγκλιση και συρραφή των υπανάπτυκτων μισών της μαλθακής υπερώας (χωρίς τάση στις ραφές).

6. Η ταμπόνιση των περιφαρυγγικών κόγχων του τραύματος με ράμμα και η τυφλή συρραφή του τραύματος στις οπισθογόμφιες περιοχές ανακουφίζει τους ασθενείς από επώδυνους επιδέσμους, την απειλή δηλητηρίασης από ιωδοφόρμιο και αλλεργικές αντιδράσεις σε αυτό, αποτρέπει τον σχηματισμό ουλών στον βλεννογόνο και την ανάπτυξη συσπάσεων της κάτω γνάθου. Επιπλέον, τα δεδομένα κλινικών και πειραματικών-μορφολογικών μελετών που διεξήγαγε το προσωπικό μας μας επιτρέπουν να συμπεράνουμε ότι ο επιπωματισμός των ρωγμών μεταξύ των πλακών (που σχηματίζονται ως αποτέλεσμα της διάσπασης των πλακών της πτερυγοειδούς απόφυσης) και των παραφαρυγγικών κόγχων με ένα αργά απορροφήσιμο υλικό και η συρραφή τους "σφιχτά" (όσο το δυνατόν περισσότερο) απομονώνουν τις τεράστιες επιφάνειες τραύματος (που βρίσκονται σε κοντινή απόσταση από τη βάση του κρανίου και τα βαθιά στρώματα του λαιμού) από τη συνεχή επαφή με τη μικροχλωρίδα της στοματικής κοιλότητας, τις μάζες τροφίμων, το σάλιο, με ταμπόν γάζας (εμποτισμένα, επιπλέον, με ένα πρωτοπλασματικό δηλητήριο - ιωδοφόρμιο), τα οποία είναι ικανά να προκαλέσουν χονδροειδή ουλές στα πλευρικά μέρη του φάρυγγα και έτσι να μειώσουν στο μηδέν τα αποτελέσματα της μεσοφαρυγγοσυσφίξεως και της οπισθομεταφοράς της μαλακής υπερώας που επιτυγχάνεται από τον χειρουργό. Μερικοί συγγραφείς χρησιμοποιούν βρεφοπλάστη για επιπωματισμό παραφαρυγγικών κόγχων.
7. Η χειρουργική θεραπεία σύμφωνα με οποιαδήποτε από τις επιλογές που αναφέρονται παρακάτω, ως διαδικασία ενός σταδίου, δεν προβλέπει καμία προκαταρκτική (προπαρασκευαστική) ή πρόσθετη (διορθωτική), προγραμματισμένη παρέμβαση στον ουρανίσκο. η ανάγκη για αυτές μετά την επέμβαση προκύπτει είτε ως αποτέλεσμα των ακατάλληλων ενεργειών του χειρουργού είτε της απόκλισης των ραμμάτων λόγω του γεγονότος ότι ο χειρουργός δεν έλαβε υπόψη τις «κρυφές» γενικές σωματικές αντενδείξεις στην επέμβαση, οι οποίες αποκαλύπτονται μόνο κατά τη διάρκεια μιας εις βάθος εξέτασης του ασθενούς, τον οποίο ο τοπικός παιδίατρος ή θεραπευτής θεωρούσε πρακτικά υγιή και χωρίς αμφιβολία παρέπεμψε σε μια τόσο δύσκολη επέμβαση όπως η ουρανοσταφυλοπλαστική.
8. Για να αποφευχθεί η ανάπτυξη σημαντικής αντίδρασης ιστού γύρω από το κανάλι ραφής, όλα τα επιφανειακά ράμματα στην βλεννογόνο μεμβράνη στην περιοχή του σκληρού ουρανίσκου και στις περιοχές των οπισθογομφίων εφαρμόζονται από ένα λεπτό (0,15 mm), μαλακό και πολύ ελαστικό πλαστικό νήμα (πολυπροπυλένιο, σιλένιο, νάιλον) και στην περιοχή του μαλακού ουρανίσκου - από λεπτό catgut.
9. Εάν υπάρχει σημαντική αύξηση (σε σύγκριση με τον κανόνα) στις εγκάρσιες διαστάσεις του μεσαίου τμήματος του φάρυγγα και στο πλάτος του ελαττώματος, πραγματοποιείται μια διαστρωματική οστεοτομία και εισάγονται μία ή δύο κούκλες από ράμμα ή η πρωτεϊνική μεμβράνη ενός όρχεως ταύρου στις περιφαρυγγικές κόγχες.

Εάν η γενική κατάσταση του παιδιού και οι τοπικές συνθήκες (σωστή αναλογία θραυσμάτων γνάθου, ευνοϊκός δείκτης μη ένωσης) επιτρέπουν την έγκαιρη ουρανοσταφυλοπλαστική, τότε σε αυτές τις περιπτώσεις είναι επιθυμητό να πραγματοποιηθεί ταυτόχρονα χειλοπλαστική, η οποία μειώνει τον αριθμό των χειρουργικών επεμβάσεων κατά το ήμισυ και παρέχει σημαντικό οικονομικό αποτέλεσμα, έγκαιρη ιατρική και κοινωνική αποκατάσταση του ασθενούς. Ταυτόχρονα, απαιτείται ιδιαίτερα προσεκτική προσοχή του ορθοδοντικού και έγκαιρη διόρθωση της σχέσης μεταξύ των γνάθων.

Σε περιπτώσεις όπου χειρουργούμε ένα παιδί για κάποιο ελάττωμα του ουρανίσκου σε μεγαλύτερη ηλικία, με, κατά κανόνα, σημαντική επέκταση του στοματικού τμήματος του φάρυγγα, σχηματίζουμε πάντα ένα τριγωνικό πτερύγιο της βλεννογόνου μεμβράνης στο μάγουλο (κοντά στα ακραία δόντια στο άνω θόλο του προθαλάμου του στόματος) σύμφωνα με τον VI Titarev και το μετακινούμε στο τραύμα στην περιοχή του οπισθοπλάγιου τμήματος του σκληρού ουρανίσκου. Στο κάτω θόλο του προθαλάμου του στόματος πίσω από το ακραίο κάτω δόντι, κόβουμε ένα πτερύγιο σύμφωνα με τον GP Mikhailik-Bernadskaya και το μετακινούμε προς τα μέσα, κλείνοντας το κάτω-εσωτερικό τμήμα του τραύματος.

Στο τέλος της επέμβασης, κλείνουμε τη γραμμή ραφής με ταμπόν (λωρίδες) ιωδοφόρμιου-γάζας ή αφρώδες πλαστικό μόνο εντός της σκληρής υπερώας· η προστατευτική πλάκα δεν έχει ουραίο τμήμα, επομένως τα ράμματα στη μαλακή υπερώα παραμένουν ακάλυπτα και αποκλείεται η πιθανότητα ερεθισμού της ρίζας της γλώσσας από την πλάκα.

Σε περιπτώσεις όπου η επέμβαση πραγματοποιείται σε μικρά παιδιά ή όταν η προστατευτική πλάκα της υπερώας δεν είναι καλά στερεωμένη, τα βλεννοπεριοστικά κρημνία στερεώνονται στη σκληρή υπερώα με πολυμερική κόλλα KL-3. Τα πλεονεκτήματα αυτής της μεθόδου είναι τα εξής:

1. το παιδί αποφεύγει τις δυσάρεστες αισθήσεις που σχετίζονται με τη λήψη αποτυπώματος της άνω γνάθου.
2. η προεγχειρητική περίοδος μειώνεται κατά 2-3 ημέρες λόγω του χρόνου που απαιτείται για την κατασκευή μιας προστατευτικής πλάκας υπερώας και τη χρήση της κατά την προεγχειρητική περίοδο, προκειμένου να προσαρμοστεί κανείς σε αυτήν·
3. δεν υπάρχει ανάγκη χρήσης ιωδομορφικών ταμπόν, τα οποία μερικές φορές προκαλούν αλλεργικές αντιδράσεις στα παιδιά.
4. η φροντίδα του μετεγχειρητικού τραύματος απλοποιείται σημαντικά·
5. Το τραύμα που σχηματίζεται (μετά από οπισθομεταφορά του ουρανίσκου) στο πρόσθιο τμήμα, που επουλώνεται δευτερογενώς κάτω από την πολυμερική μεμβράνη, καλύπτεται με λεπτό, εύκαμπτο ουλώδη ιστό. Αυτό εμποδίζει την ανάπτυξη χονδροειδών ουλών που παραμορφώνουν την άνω γνάθο.
6. Αυτό εξοικονομεί χρόνο στον γιατρό και στον οδοντοτεχνίτη, καθώς και τα υλικά που απαιτούνται για την κατασκευή της προστατευτικής πλάκας της υπερώας.

Βασίζεται στα ακόλουθα πολύ σημαντικά κριτήρια που ο χειρουργός πρέπει να λαμβάνει υπόψη κατά τον σχεδιασμό και την εκτέλεση της επέμβασης σε κάθε συγκεκριμένη περίπτωση:

1. Υπάρχει μονομερής ή αμφοτερόπλευρη μη ένωση της φατνιακής ακρολοφίας;
2. Ποια είναι η απόσταση μεταξύ των άκρων του ελαττώματος στην περιοχή των ούλων (φατνιακή απόφυση) και του πρόσθιου τριτημορίου της σκληρής υπερώας;
3. Είναι η δεξιά και η αριστερή σχισμή τοποθετημένες συμμετρικά σε ένα αμφοτερόπλευρο έλλειμμα της φατνιακής ακρολοφίας;
4. Ποια είναι η σχέση των άκρων του ελαττώματος της σκληρής υπερώας με τον εμετό;
5. Είναι δυνατόν να αφαιρεθούν πτερύγια από τον βλεννογόνο του βλεννογόνου του ρινικού εδάφους;
6. Ποιος είναι ο βαθμός υποανάπτυξης της μαλθακής υπερώας και της διεύρυνσης του στοματικού τμήματος του φάρυγγα (μεσοφάρυγγας);
7. Πόσο μεγάλη είναι η πρόσθια-οπίσθια έκταση του ελαττώματος;
8. Υπάρχει κάποια κρυφή σχισμή στη σκληρή, μαλακή υπερώα ή σταφυλή;
9. Ποια είναι η σχέση μεταξύ του λανθάνοντος και του έκδηλου μέρους της μη ένωσης;

Σύμφωνα με αυτά τα κριτήρια, διαιρέσαμε όλους τους τύπους λυκόστομα σε πέντε κύριες τοπογραφικές-ανατομικές κατηγορίες:

• I - μονομερής προφανής μη ένωση της κυψελιδικής απόφυσης, του ιστού των ούλων και ολόκληρου του ουρανίσκου.
• II - αμφοτερόπλευρη προφανής μη σύντηξη της κυψελιδικής απόφυσης και ολόκληρου του ουρανίσκου.
• III - εμφανής μη ένωση ολόκληρης της μαλακής υπερώας, σε συνδυασμό με εμφανή ή κρυφή μη ένωση ολόκληρης ή μέρους της σκληρής υπερώας.
• IV - εμφανείς ή κρυφές μη ενώσεις μόνο της μαλακής υπερώας.
• V - όλες οι άλλες μη ενώσεις, δηλαδή οι πιο σπάνιες (συμπεριλαμβανομένων των κρυφών - υποβλεννογόνιων), οι οποίες συνδυάζονται ή δεν συνδυάζονται με μη ένωση των χειλιών, των μάγουλων, του μετώπου ή του πηγουνιού.

Οι πρώτες τέσσερις κλάσεις χωρίζονται σε υποκλάσεις. Κάθε υποκλάση μη ένωσης αντιστοιχεί σε μια συγκεκριμένη παραλλαγή της πράξης, η οποία διακρίνεται από το ένα ή το άλλο χαρακτηριστικό.

Οι πρώτες τέσσερις κατηγορίες περιλαμβάνουν τα πιο συνηθισμένα ελαττώματα του ουρανίσκου. Ο αριθμός των συνδυασμένων χαρακτηριστικών σε διαφορετικά μέρη του ελαττώματος είναι στην πραγματικότητα πολύ μεγαλύτερος.

Ας χαρακτηρίσουμε λεπτομερώς τις υποκατηγορίες των τεσσάρων πρώτων κατηγοριών ελαττωμάτων και τα χαρακτηριστικά των λειτουργιών που καθορίζονται από την τοπογραφική-ανατομική δομή κάθε ελαττώματος.

/ κατηγορία. Μονομερής μη ένωση της κυψελιδικής απόφυσης, του ιστού των ούλων και ολόκληρης της σκληρής και μαλακής υπερώας.

Υποκατηγορία 1/1. Στο πρόσθιο τμήμα, οι άκρες του ελαττώματος απέχουν επαρκώς μεταξύ τους, γεγονός που επιτρέπει την αποκοπή δύο βλεννοπεριοστικών κρημνών, που ονομάζονται πρόσθιοι υπερώιοι, εντός των ούλων και του πρόσθιου τρίτου της σκληρής υπερώας και την περιστροφή της επιθηλιακής τους επιφάνειας κατά 180° προς τη ρινική κοιλότητα. Ο εμετικός δεν είναι συντηγμένος με τις άκρες του ελαττώματος σε όλο το μήκος του, γεγονός που επιτρέπει την αποκοπή δύο συμμετρικών, πανομοιότυπου μήκους, των λεγόμενων οπίσθιων υπερώιων κρημνών από τον βλεννογόνο του πυθμένα της ρινικής κοιλότητας και στη συνέχεια τη συρραφή τους. Εάν το μικρό πλάτος του ελαττώματος δεν επιτρέπει την περιστροφή δύο πρόσθιων υπερώιων κρημνών προς τη μύτη, ο ένας κρημνός θα πρέπει να αποκοπεί χρησιμοποιώντας τη μέθοδο των VI Zausaev ή BD Kabakov.

Μια νέα, η λεγόμενη «μέθοδος ήπιας χειλουρανοσταφυλοπλαστικής» προτείνεται για ελαττώματα που σχετίζονται με την υποκατηγορία 1/1. Τα κύρια στάδιά της είναι τα εξής: κοπή, διαχωρισμός και στροφή προς τα κάτω των κύριων και των πρόσθετων βλεννοπεριοστικών κρημνών, αφαίρεση των αγγειακών-νευρικών δεσμίδων που προέρχονται από τα μεγάλα ανοίγματα του παλατιού, αφαίρεση του τένοντα m.tensor veli palatini από τον οπίσθιο χιτώνα, απελευθέρωση του κινητοποιημένου κρημνού στον ουρανίσκο από το οπίσθιο άκρο του σκληρού ουρανίσκου και την εσωτερική επιφάνεια της μέσης πλάκας της πτερυγοειδούς απόφυσης του σφηνοειδούς οστού.

Τα πτερύγια διαχωρίζονται από τον ρινικό βλεννογόνο στα όρια της σκληρής και της μαλακής υπερώας. Οι βλεννογονικές τομές στους οπισθογομφίους χώρους εκτείνονται πέρα από την κυψελιδική απόφυση, το υποβλεννογόνιο στρώμα διατέμνεται σε αυτήν την περιοχή και εκτίθεται το άγκιστρο της πτερυγοειδούς απόφυσης, από το οποίο διαχωρίζεται το πτερύγιο στο στρώμα του μεσοπεριτονιακού χώρου χωρίς να αλλάζει η θέση πρόσδεσης του φαρυγγο-υπερώιου μυός. Η κινητικότητα των πτερυγίων εξασφαλίζεται με τον διαχωρισμό των ιστών από την εσωτερική επιφάνεια της εσωτερικής πλάκας της πτερυγοειδούς απόφυσης του σφηνοειδούς οστού στον κάτω πόλο, όπου προσκολλάται ο φαρυγγο-υπερώιος μυς. Οι άκρες της μη ένωσης ανανεώνονται και τα ράμματα εφαρμόζονται στρώση προς στρώση με ράμμα και νήμα πολυαμιδίου, μετά το οποίο εφαρμόζεται πολυμερής κόλλα KL-3 στα ραμμένα πτερύγια και τις οριζόντιες πλάκες του οστού του υπερώας. Τα τραύματα στους πτερυγογοναχιαίους χώρους συρράπτονται με ράμμα λαμβάνοντας υπόψη την οπισθομεταφορά του υπερώας. Το ελάττωμα στο πρόσθιο τμήμα της υπερώας κλείνεται είτε με αμοιβαία κεκλιμένα πτερύγια κατά 180°, είτε με πτερύγια των MD Dubov, BD Kabakov, είτε με πτερύγιο σε μίσχο από την πλευρά του βλεννογόνου του άνω χείλους.

Η υποκατηγορία 1/2 διαφέρει από την πρώτη στο ότι ο εμετικός πόρος είναι συγχωνευμένος σε όλο το μήκος του με μία από τις άκρες του ελαττώματος, γεγονός που καθιστά δυνατή την κοπή ενός αρκετά μεγάλου και ενός πολύ μικρού οπισθο-υπερώιου κρημνού στην περιοχή του πυθμένα της ρινικής κοιλότητας. Ένας μεσο-υπερώιος πόρος μπορεί να κοπεί στον εμετικό πόρο και να συρραφθεί στον προαναφερθέντα μακρύ οπισθο-υπερώιο πόρο.

Κατά την εκτέλεση ουρανοσταφυλοπλαστικής σε παιδιά με μονομερή διαμέσου μη πώρωσης του ουρανίσκου, ο LV Kharkov σημείωσε ότι ορισμένα στοιχεία αυτής της επέμβασης απαιτούν βελτίωση. Πρώτον, κατά την εκτέλεση ουρανοσταφυλοπλαστικής (για ελαττώματα υποκατηγορίας 1/2), κόβονται δύο κύρια βλεννοπεριοστικά πτερύγια, τα οποία έχουν πάντα διαφορετικά μεγέθη και βρίσκονται σε θραύσματα των γνάθων διαφορετικών περιοχών και σχημάτων: το μικρό θραύσμα είναι πάντα υποανάπτυκτο, μικρότερο σε μήκος, ενώ το μεγάλο θραύσμα «βγαίνει προς τα έξω» προς την αντίθετη κατεύθυνση από το μη πώρωση και βρίσκεται σημαντικά περιφερικά της μέσης γραμμής. Δεύτερον, τα κύρια βλεννοπεριοστικά πτερύγια του ουρανίσκου, μετατοπισμένα μετά από οπισθομεταφορά και στερεωμένα στο οστό, εκθέτουν τα πλευρικά τμήματα του σκληρού ουρανίσκου, στα οποία το τραύμα επουλώνεται πάντα με δευτερεύουσα πρόθεση.

Μια ανάλυση βιβλιογραφικών δεδομένων και πειραματικών, κλινικών μελετών που διεξήχθησαν από τον LV Kharkov έδειξε ότι σε περιπτώσεις αφαίρεσης αγγειακών νευρικών δεσμίδων από τα μεγάλα ανοίγματα του υπερώου σύμφωνα με τον PP Lvov, η ουλοποίηση των πλευρικών τμημάτων του ουρανίσκου είναι ένας από τους κύριους λόγους για την ανάπτυξη παραμόρφωσης στην μετεγχειρητική περίοδο. Τρίτον, η πιο συχνή θέση σχηματισμού μετεγχειρητικών ελαττωμάτων του ουρανίσκου είναι το όριο της σκληρής και μαλακής υπερώας, όπου τα πτερύγια υφίστανται τη μεγαλύτερη τάση, και, επιπλέον, η θέση πάνω από την περιοχή της μη ένωσης, όπου δεν υπάρχει υποκείμενος ιστός.

Σε σχέση με αυτές τις περιστάσεις, ο LV Kharkov (1986) ανέπτυξε μια τεχνική για τη λειτουργία, η οποία περιελάμβανε τα ακόλουθα στάδια: κοπή και διαχωρισμό του κύριου βλεννοπεριοστικού πτερυγίου του παλατιού μόνο στο μεγαλύτερο θραύσμα του ουρανίσκου, αφαίρεση της δέσμης αγγειακού νεύρου από το πτερυγοϋπερώιο κανάλι και αποκοπή του πτερυγίου από την οπίσθια άκρη του σκληρού ουρανίσκου, αμβλύ διαχωρισμό του από το γάντζο και απελευθέρωσή του από τη μεσαία επιφάνεια της εσωτερικής πλάκας της πτερυγοειδούς απόφυσης του σφηνοειδούς οστού. Αναζωογόνηση των άκρων του μη-ένωσης, διαχωρισμός του βλεννοπεριοστικού πτερυγίου σε ένα μικρό θραύσμα πλάτους όχι μεγαλύτερου από 0,5 cm από την οστική άκρη του μη-ένωσης, κοπή δύο τριγώνων στην περιοχή των ορίων της σκληρής και μαλακής υπερώας για Z-πλαστική, απελευθέρωση της μαλακής υπερώας από την οπίσθια άκρη της σκληρής υπερώας σε ένα μικρό θραύσμα από την πλευρά του ρινικού βλεννογόνου, εξάλειψη του ελαττώματος της υπερώας με ράμματα στρώσης-στρώσης με ράμμα catgut και νάιλον νήμα, κοπή και διαχωρισμός ενός πτερυγίου σε σχήμα γλώσσας σε ένα μίσχο στο μάγουλο με βάση στον πτερυγογναθιαίο χώρο στην περιοχή ενός μεγαλύτερου θραύσματος, μετακίνησή του στον ουρανίσκο και ραφή από την περιφερική πλευρά με το κύριο παλατιαίο πτερύγιο μετακινημένο στο κέντρο και πίσω.

Σύμφωνα με τις παρατηρήσεις του LV Kharkov, η περιγραφόμενη τεχνική έχει τα ακόλουθα πλεονεκτήματα:

1. με την κοπή και τον διαχωρισμό μόνο ενός βλεννοπεριοστικού κρημνού στον σκληρό ουρανίσκο, η διάρκεια της επέμβασης μειώνεται στο μισό και εξαλείφεται ο μακροσκοπικός τραυματισμός στο υπανάπτυκτο μικρό θραύσμα του ουρανίσκου, γεγονός που έχει ευεργετική επίδραση στην περαιτέρω ανάπτυξή του.
2. Η μέγιστη τάση των πτερυγίων στα όρια της σκληρής και μαλακής υπερώας εξαλείφεται ή ισοπεδώνεται εντελώς με τη διασπορά της γραμμής ραφής χρησιμοποιώντας δύο αμοιβαία κινούμενα τρίγωνα, γεγονός που καθιστά δυνατή την σημαντική πρόληψη της εμφάνισης μετεγχειρητικών ή λεγόμενων «δευτερογενών» ελαττωμάτων της υπερώας σε αυτήν την περιοχή.
3. Η συμμετρία των ιστών της μαλακής υπερώας κατά μήκος επιτυγχάνεται απελευθερώνοντας τους ιστούς της μαλακής υπερώας σε ένα μικρό θραύσμα από το οπίσθιο άκρο της σκληρής υπερώας μέσω μιας λοξής τομής στο όριο της σκληρής και της μαλακής υπερώας.
4. Η ευνοϊκή επούλωση τραυμάτων στον ουρανίσκο στην περιοχή των πρόσθιων και μεσαίων τμημάτων του ελαττώματος διευκολύνεται από το γεγονός ότι η γραμμή ραφής βρίσκεται στη βάση του οστού και όχι στη μέση του ελαττώματος του ουρανίσκου, δηλαδή μεταξύ των κοιλοτήτων του στόματος και της μύτης.
5. μετακινώντας το πτερύγιο της βλεννογόνου μεμβράνης σε ένα μίσχο από τον λαιμό με τη βάση στον πτερυγο-γναθικό χώρο, όπου (σύμφωνα με δεδομένα θερμοβιογραφίας) προσδιορίζεται η περιοχή της πιο εντατικής κυκλοφορίας του αίματος, η ζώνη επούλωσης τραύματος με δευτερεύουσα πρόθεση στην περιοχή της βάσης της κυψελιδικής απόφυσης μειώνεται σημαντικά, γεγονός που εξαλείφει τον σχηματισμό χονδροειδών ουλών.

Οι αναφερόμενοι παράγοντες συμβάλλουν στον σωστό και πρώιμο σχηματισμό του θόλου του ουρανίσκου, στην επιταχυνόμενη ομαλοποίηση της λειτουργίας των σκληρών και μαλακών τμημάτων του ουρανίσκου, στην πρόληψη της μετεγχειρητικής υποανάπτυξης της άνω γνάθου και, ως εκ τούτου, στην εσφαλμένη σχέση των δοντιών της άνω και κάτω γνάθου.

Από το 1983, η LV Kharkov χρησιμοποιεί μια νέα μέθοδο ουρανοσταφυλοπλαστικής για μονομερείς διαμέσου μη ενώσεων του ουρανίσκου, που σχετίζονται με την υποκατηγορία 1/2. Σύμφωνα με αυτή τη μέθοδο, το ελάττωμα του σκληρού ουρανίσκου εξαλείφεται με ένα πτερύγιο εμετού. Η επέμβαση περιλαμβάνει την διαδοχική εφαρμογή των ακόλουθων σταδίων:

1. κοπή και διαχωρισμός του βλεννοπεριοστικού πτερυγίου στον εμετό με βάση σε ένα μεγαλύτερο θραύσμα. σε αυτήν την περίπτωση, το μέγεθος του πτερυγίου θα πρέπει να υπερβαίνει το μέγεθος του ελαττώματος της σκληρής υπερώας.
2. ανατομή της βλεννογόνου μεμβράνης στο οστό σε ένα μικρό θραύσμα παράλληλο με την άκρη του ελαττώματος του σκληρού ουρανίσκου με απόκλιση 3-4 mm από αυτό. σε αυτή την περίπτωση, μια στενή λωρίδα χωρίζεται προς τα κάτω - θα καλύψει τη γραμμή ραφής από την πλευρά της ρινικής κοιλότητας και οι μαλακοί ιστοί της αντίθετης πλευράς θα συρραφθούν με το πτερύγιο του εμετού.
3. συρραφή του πτερυγίου του εμετού με την υπερυψωμένη άκρη του μαλακού ιστού στην αντίθετη πλευρά κατά μήκος ολόκληρης της άκρης του ελαττώματος του ουρανίσκου.
4. στον κάτω πόλο του θραύσματος του εμετού, κόβεται και περιστρέφεται κατά 180° ένα πτερύγιο «επένδυσης», το οποίο ράβεται στο ίδιο επίπεδο με τον εμετό.
5. στα όρια της σκληρής και της μαλακής υπερώας, κόβονται και διαχωρίζονται δύο γωνιακά βλεννοπεριοστικά πτερύγια, τα οποία απελευθερώνονται από την οπίσθια άκρη της σκληρής υπερώας, το άγκιστρο και τη μεσαία επιφάνεια της εσωτερικής πλάκας της πτερυγοειδούς απόφυσης του σφηνοειδούς οστού.
6. Ανανεώστε τις άκρες της μη ένωσης στην περιοχή της μαλακής υπερώας και της σταφυλής.
7. Τα ράμματα εφαρμόζονται στρώση-στρώση στην περιοχή της σταφυλής, της μαλθακής υπερώας, του κρημνού του εμέτου και στα όρια της μαλθακής και της σκληρής υπερώας.

Μετεγχειρητική περίοδος

Τις πρώτες 3-4 ημέρες μετά την επέμβαση, ο ασθενής έχει συνταγογραφηθεί αυστηρή ανάπαυση στο κρεβάτι.

Οι επεμβάσεις για συγγενείς μη αρθρώσεις στην γναθοπροσωπική περιοχή προκαλούν σημαντικές διαταραχές στις λειτουργίες του σώματος σε βρέφη που χειρουργούνται με τοπική αναισθησία. Εκδηλώνονται τόσο κατά τη διάρκεια της επέμβασης όσο και στην άμεση μετεγχειρητική περίοδο. Σε μεγαλύτερα παιδιά και ενήλικες, στους οποίους η πλαστική χειρουργική επέμβαση στον ουρανίσκο πραγματοποιείται υπό αναισθησία, οι μεγαλύτερες μετατοπίσεις παρατηρούνται την πρώτη ημέρα μετά την επέμβαση. Στην μετεγχειρητική περίοδο, το καρδιαγγειακό τους σύστημα έχει μεγαλύτερα αντισταθμιστικά αποθέματα από το αναπνευστικό σύστημα. Εάν οι αιμοδυναμικές μετατοπίσεις που σχετίζονται με την επέμβαση, κατά κανόνα, εξισορροπηθούν το αργότερο την τρίτη ημέρα μετά από αυτήν, τότε η αντιστάθμιση για τις μετατοπίσεις στο αναπνευστικό σύστημα συνήθως διαρκεί έως και δύο εβδομάδες. Μια μελέτη της ερυθροποιητικής λειτουργίας σε σχέση με την απώλεια χειρουργικής αίματος έδειξε ότι το σώμα αυτών των ασθενών αντιμετωπίζει την απώλεια ερυθρών αιμοσφαιρίων στο ίδιο χρονικό πλαίσιο με το σώμα υγιών ατόμων. Ωστόσο, η αποκατάσταση των αποθεμάτων σιδήρου στο σώμα, ειδικά σε βρέφη με μειωμένη σωστή σίτιση, είναι αργή και απαιτεί ειδική θεραπεία. Ως εκ τούτου, ο συγγραφέας πιστεύει ότι οι μεταγγίσεις αίματος που υπερβαίνουν τον χαμένο όγκο - για βρέφη έως 5 ml ανά 1 kg βάρους, και για μεγαλύτερα παιδιά και ενήλικες - έως 20-30% του όγκου της απώλειας αίματος - χρησιμεύουν ως αποτελεσματικό μέσο αναπλήρωσης των αποθεμάτων σιδήρου στο σώμα του ασθενούς. Η αναπλήρωση της απώλειας αίματος και η οξυγονοθεραπεία στην μετεγχειρητική περίοδο βοηθούν το σώμα αυτών των ασθενών να αντισταθμίσει τις αναπνευστικές διαταραχές και να βοηθήσει στην πρόληψη της οξείας μετεγχειρητικής αναπνευστικής ανεπάρκειας.

Οι παρατηρήσεις είναι πειστικές:

• η αποζημίωση για χειρουργική και μετεγχειρητική απώλεια αίματος δεν πρέπει να πραγματοποιείται σύμφωνα με την αρχή "όγκος προς όγκο", αλλά μέχρι την ομαλοποίηση της κεντρικής και περιφερικής αιμοδυναμικής.
• η χρήση δροπεριδόλης και ξανθολίνης επιτρέπει την εξάλειψη του εμέτου και του λόξυγκα, την εξάλειψη της ψυχοσυναισθηματικής αστάθειας των ασθενών και τη δημιουργία καλών συνθηκών στην περιοχή του τραύματος για ευνοϊκή έκβασή του.
• Συνιστάται ιδιαίτερα η χρήση παρεντερικής διατροφής στην πρώιμη μετεγχειρητική περίοδο μετά από ουρανοσταφυλοπλαστική, η οποία περιλαμβάνει πρωτεϊνικά παρασκευάσματα σε συνδυασμό με διάλυμα γλυκόζης (που παρέχει τις ενεργειακές ανάγκες του σώματος), καθώς και ορμόνες, βιταμίνες και ινσουλίνη, που ρυθμίζουν τον μεταβολισμό και αυξάνουν την πεπτικότητα των χορηγούμενων υδρολυμάτων πρωτεΐνης. Αυτή η μέθοδος διατροφής δημιουργεί ηρεμία για τον χειρουργημένο ουρανίσκο, εξαλείφει τον παράγοντα πόνου που σχετίζεται με την πρόσληψη τροφής, το τραύμα δεν μολύνεται με τροφή, είναι δυνατή η πλήρης διατροφή και έτσι συμβάλλει στην ταχύτερη ομαλοποίηση των μεταβολικών διεργασιών, στην κανονική πορεία της μετεγχειρητικής περιόδου. Εάν η προστατευτική πλάκα του ουρανίσκου δεν είναι καλά στερεωμένη στα δόντια, θα πρέπει να αναδιαμορφωθεί χρησιμοποιώντας πλαστικό ταχείας σκλήρυνσης. Καταφεύγουμε στη στερέωση της προστατευτικής πλάκας σε ένα καπάκι κεφαλής μόνο σε εξαιρετικές περιπτώσεις (όταν δεν υπάρχουν δόντια στην άνω γνάθο ή είναι πολύ λίγα).

Μετά από χειρουργική επέμβαση υπό ενδοτραχειακή αναισθησία ή τοπική ενισχυμένη αναισθησία, ο ασθενής μπορεί να κάνει εμετό, κάτι που θα πρέπει να αναφέρεται στο άτομο που τον φροντίζει.

Εάν η ρινική αναπνοή είναι δύσκολη, χρησιμοποιήστε έναν αεραγωγό ή έναν ελαστικό σωλήνα με διάμετρο 5-6 mm (ο MD Dubov συνιστά να σχίσετε το άκρο του σωλήνα που προεξέχει από το στόμα και να το απλώσετε σαν σφεντόνα).

Για αρκετές ώρες και ακόμη και την πρώτη ημέρα μετά την επέμβαση, μπορεί να απελευθερωθεί από το στόμα και τη μύτη ένα βλεννώδες-αιματηρό υγρό, το οποίο θα πρέπει να σκουπιστεί με μπάλες γάζας.

Το βράδυ την ημέρα της επέμβασης, εάν το επιθυμεί ο ασθενής, μπορείτε να του δώσετε μια μικρή ποσότητα υγρής τροφής: ζελέ, υγρό χυλό σιμιγδαλιού, γλυκό τσάι με λεμόνι, διάφορους χυμούς φρούτων και λαχανικών (έως 0,5-1 ποτήρι συνολικά).

Κατά τη διάρκεια των πρώτων 24 ωρών μετά την επέμβαση, όντας σε κατάσταση καταστολής υπό την επήρεια ναρκωτικών, ο ασθενής είναι συνήθως σε θέση να λάβει υγρή τροφή. Ωστόσο, την επόμενη μέρα συνήθως αρνείται να πιει ή να φάει λόγω έντονου πόνου κατά την κατάποση (που προκαλείται από πρήξιμο του φάρυγγα, του ουρανίσκου και του φάρυγγα που διαρκεί αρκετές ημέρες). Όπως έχουν δείξει κλινικές μελέτες, λόγω τραύματος, αναγκαστικής «αμυντικής» ασιτίας και ανεπαρκούς σίτισης με κουτάλι ή μέσω κυπέλλου, η πρωτεϊνική σύνθεση του αίματος στο σώμα του παιδιού που υποβάλλεται σε χειρουργική επέμβαση αλλάζει (μείωση του επιπέδου των λευκωματινών και αύξηση των α1- και α2-σφαιρινών), και διαταράσσεται η ισορροπία αζώτου και ο μεταβολισμός νερού-ηλεκτρολυτών. Επομένως, κατά τη διάρκεια των πρώτων 3-4 ημερών, ο ασθενής πρέπει να τρέφεται μέσω ενός λεπτού σωλήνα που εισάγεται στο στομάχι πριν ή κατά τη διάρκεια της επέμβασης. Τα διατροφικά μείγματα πρέπει να είναι υγρά, υψηλής θερμιδικής αξίας και εμπλουτισμένα με βιταμίνες (ζελέ, χυλός, ζωμοί, χυμοί, τσάι με λεμόνι, ωμά αυγά κ.λπ.). Μια λεπτομερής περιγραφή των διαιτολογίων για σίτιση με καθετήρα παρουσιάζεται παρακάτω.

Εάν μετά την επέμβαση υπάρχει έντονη αιμορραγία κάτω από την πλάκα, αυτή θα πρέπει να αφαιρεθεί, να βρεθεί το αιμορραγούν αγγείο, να συμπιεστεί και να επιδεθεί. Δεν συνιστάται η χρήση σφιχτού επιπωματισμού κάτω από την προστατευτική πλάκα, καθώς μπορεί να προκαλέσει κυκλοφορική διαταραχή στον σχηματισμένο ουρανίσκο. Ταυτόχρονα, θα πρέπει να χορηγηθούν ενδοφλεβίως 10 ml διαλύματος χλωριούχου ασβεστίου 10%.

Κατά τη διάρκεια του επιδέσμου, τα ταμπόν, τα οποία είναι άφθονα εμποτισμένα με αίμα, αλλάζονται. Μετά την αφαίρεσή τους, ο ουρανίσκος ποτίζεται με ένα λεπτό ρεύμα διαλύματος υπεροξειδίου του υδρογόνου. Ο αφρός, οξειδώνοντας τα πτερύγια, ξεπλένει τους θρόμβους αίματος και τη βλέννα. Μετά την αφαίρεση του αφρού με μπάλες γάζας, ο ουρανίσκος καλύπτεται με φρέσκες ταινίες ιωδοφορμίου και η προστατευτική πλάκα της υπερώας τοποθετείται ξανά.

Για 7-10 ημέρες μετά την επέμβαση, συνιστάται η χορήγηση αντιβιοτικών ενδομυϊκά και η ενστάλαξη 10-15 σταγόνων από το διάλυμα τους στη μύτη.

Σε υψηλή θερμοκρασία σώματος (39-40°C) συνταγογραφούνται αντιπυρετικά φάρμακα.

Οι επίδεσμοι αλλάζονται κάθε 2-3 ημέρες, εναλλάσσοντας την άρδευση με διάλυμα υπεροξειδίου του υδρογόνου 3% και διάλυμα υπερμαγγανικού καλίου 1:5000 και αφαιρώντας την πλάκα από τον ουρανίσκο (αποκολλημένα επιθηλιακά κύτταρα, τροφή, εξίδρωμα).

Οι παιδιατρικοί ασθενείς παραπονιούνται για πόνο κατά την κατάποση τις πρώτες 1-2 ημέρες. Στους ενήλικες, ο πόνος είναι πιο έντονος και διαρκεί περισσότερο. Επομένως, συνταγογραφούνται αναλγητικά εάν είναι απαραίτητο.

Τα ράμματα αφαιρούνται την 10η-12η ημέρα μετά την επέμβαση. Μέχρι αυτή τη στιγμή, έχουν μερικώς κοπεί και πέσει.

Άμεσα ανατομικά αποτελέσματα της χειρουργικής θεραπείας

Το ανατομικό αποτέλεσμα της χειρουργικής επέμβασης στον ουρανίσκο καθορίζεται από την πληρότητα της προεγχειρητικής προετοιμασίας, την επιλογή της απαιτούμενης χειρουργικής επιλογής, την χειρουργική τεχνική του χειρουργού, την μετεγχειρητική θεραπεία και φροντίδα του ασθενούς, καθώς και τη συμπεριφορά του ίδιου του ασθενούς.

Κατά την αξιολόγηση των αποτελεσμάτων της επέμβασης, οι συγγραφείς συνήθως δεν λαμβάνουν υπόψη τα σκόπιμα αφήνονται ελαττώματα στο πρόσθιο τμήμα του ουρανίσκου. Αλλά ακόμη και χωρίς να τα λάβουν υπόψη, ο αριθμός των περιπτώσεων απόκλισης των ραφών μετά την επέμβαση και η εμφάνιση μετεγχειρητικών ελαττωμάτων κυμαίνεται από 4 έως 50%. Σύμφωνα με τα διαθέσιμα δεδομένα, μεταξύ των επιπλοκών της πρωτοπαθούς ουρανοπλαστικής, οι πιο συχνές είναι η ρήξη ολόκληρης της σταφυλής ή η διάτρησή της, η διάτρηση του θόλου του ουρανίσκου, η απόρριψη του φαρυγγικού πτερυγίου κ.λπ.

Κατά τη γνώμη μας, πρώτον, ο αριθμός των ανεπιτυχών επεμβάσεων θα πρέπει να περιλαμβάνει όλες εκείνες τις περιπτώσεις στις οποίες υπάρχει ανάγκη για επαναλαμβανόμενο κλείσιμο ενός σκόπιμα αριστερού ελλείμματος στο πρόσθιο τμήμα της μη πώρωσης. Δεύτερον, θεωρούμε εντελώς απαράδεκτο να αξιολογούμε το άμεσο ανατομικό αποτέλεσμα της επέμβασης χωρίς να λαμβάνουμε υπόψη τον τύπο (έκταση) του ελλείμματος της ραγάδας.

Σύμφωνα με την κλινική μας, ευνοϊκά ανατομικά αποτελέσματα των επεμβάσεων με τη μέθοδο του Yu. I. Vernadsky παρατηρήθηκαν σε 93-100% των περιπτώσεων, γεγονός που οφείλεται στους ακόλουθους παράγοντες: εξατομίκευση της χειρουργικής επέμβασης για κάθε ασθενή· αρκετά επαρκής οπισθομεταφορά και μεσοφαρυγγοσυσφίξη, που παρέχεται από τη διασταύρωση των αγγειακών-νευρικών δεσμίδων και την ευρεία αποκόλληση των γεφυρωτικών οπισθογομφίων πτερυγίων· η μονοβάθμια και ριζική φύση της επέμβασης για οποιαδήποτε από τις κύριες παραλλαγές της· προσεκτική στάση απέναντι στα κύρια βλεννοπεριοστικά πτερύγια, τα οποία συγκρατούνται με μεταξωτά "στηρίγματα" και δεν τραυματίζονται με τσιμπιδάκια. Είναι απαραίτητο να αποφεύγεται η εφαρμογή πολύ συχνών και σφιχτών ραμμάτων, καθώς αυτό μπορεί να οδηγήσει σε νέκρωση ιστών κατά μήκος της γραμμής ραφής, όπου η παροχή αίματος δεν είναι ήδη επαρκώς ανεπτυγμένη.

Στην μετεγχειρητική περίοδο, ένα ευνοϊκό αποτέλεσμα διευκολύνεται από παράγοντες όπως η σωστή θέση των πτερυγίων, εξασφαλίζοντας την ανάπαυσή τους με μια καλά τοποθετημένη (πριν από την επέμβαση) προστατευτική πλάκα παλατιού. Τα ταμπόν ιωδοφόρμιου-γάζας πρέπει να τοποθετούνται ομοιόμορφα, όχι σφιχτά (χαλαρά) στον χειρουργημένο ουρανίσκο. Σε περιπτώσεις όπου το παιδί αρρωστήσει από οξεία μολυσματική ασθένεια μετά την επέμβαση (οστρακιά, ιλαρά, γρίπη, αμυγδαλίτιδα), μπορεί να εμφανιστεί πλήρης απόκλιση των ραμμάτων. Αυτή η επιπλοκή υποδηλώνει ανεπαρκή προεγχειρητική εξέταση του παιδιού.

Απομακρυσμένα ανατομικά αποτελέσματα επεμβάσεων

Μια μελέτη απομακρυσμένων ανατομικών αποτελεσμάτων χειρουργικών επεμβάσεων σε ασθενείς που υποβλήθηκαν σε χειρουργική θεραπεία χρησιμοποιώντας τις μεθόδους των Yu. I. Vernadsky και LV Kharkov δείχνει ότι λόγω της δημιουργίας διπλασιασμού της βλεννογόνου μεμβράνης στο οπίσθιο τρίτο της σκληρής υπερώας και στα όριά της με τη μαλακή υπερώα, του επιπωματισμού των περιφαρυγγικών κόγχων με βιολογικό (απορροφήσιμο) υλικό, της εισαγωγής ξενοκολλοειδούς μεταξύ των πλακών των πτερυγοειδών αποφύσεων, καθώς και της στενής συρραφής των περιφαρυγγικών τραυμάτων και της απουσίας παραδοσιακής κάθετης ανατομής της βλεννογόνου μεμβράνης στην οπισθογόμφια (σύμφωνα με τη μέθοδο Ganzer) και άλλων χαρακτηριστικών των χρησιμοποιούμενων μεθόδων, είναι δυνατό να επιτευχθεί υψηλή λειτουργική ικανότητα της μαλακής υπερώας. Αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι η υπερώα είτε δεν βραχύνεται καθόλου κατά τη διάρκεια της διαδικασίας επούλωσης του τραύματος είτε βραχύνεται ασήμαντα.

Πειραματικά μορφολογικά δεδομένα δείχνουν ότι η εισαγωγή αλλο- ή ξενοβενίου στον μεσοστρωματικό χώρο παρέχει ένα πιο σταθερό αποτέλεσμα της μεσοστρωματικής οστεοτομής από την εισαγωγή ιωδομορφικής γάζας μεταξύ των πλακών. Σταδιακά απορροφώμενο, το παρεμβαλλόμενο αλλο- ή ξενοβένιο αντικαθίσταται από νεοσχηματισμένο οστικό ιστό, ο οποίος στερεώνει σταθερά την πλάκα που μετατοπίζεται προς τα μέσα στη θέση που καθορίζεται γι' αυτήν (κατά τη διάρκεια της επέμβασης). Η πλήρωση των περιφαρυγγικών κόγχων με βιολογικό απορροφήσιμο υλικό (σπείρες ράμματος) εξασφαλίζει λιγότερο τραχύ σχηματισμό ουλών του τραύματος από ό,τι κάτω από το κάλυμμα των ιωδομορφικών ταμπόν. Αυτό εξηγεί το πιο σταθερό ανατομικό αποτέλεσμα της επέμβασης (μακριά μαλακή υπερώα, φάρυγγας που στενεύει στο φυσιολογικό), το οποίο, με τη σειρά του, καθορίζει ένα υψηλότερο λειτουργικό αποτέλεσμα της θεραπείας, δηλαδή ο ασθενής προφέρει καθαρά όλους τους ήχους. Αυτό διευκολύνεται επίσης σημαντικά από τον σχηματισμό της υπερώας (πρώτα από ένα στένσιλ και στη συνέχεια από μια πλαστική προεξοχή που τοποθετείται στην προστατευτική παλατιαία πλάκα) και την εκπαίδευση λογοθεραπείας του ασθενούς πριν και μετά τη χειρουργική θεραπεία.

Αποτελέσματα απομακρυσμένης λειτουργικότητας (ομιλίας) της ουρανοπλαστικής και της ουρανοσταφυλοπλαστικής

Δυστυχώς, δεν υπάρχουν γενικά αποδεκτά κριτήρια για την αξιολόγηση της προφοράς μετά από ουρανοσταφυλοπλαστική. Προκειμένου να αντικειμενοποιηθεί η αξιολόγηση του λειτουργικού αποτελέσματος της πλαστικής χειρουργικής του ουρανίσκου, χρησιμοποιείται η μέθοδος της φασματικής ανάλυσης ομιλίας.

Η σαφήνεια της ομιλίας καθορίζεται όχι μόνο από την ανατομική αποτελεσματικότητα της επέμβασης, αλλά και από πολλούς άλλους παράγοντες (παρουσία ή απουσία ακοής στον ασθενή, οδοντικές και γνάθινες παραμορφώσεις ή βράχυνση του χαλινού της γλώσσας, εκπαίδευση λογοθεραπείας και άσκηση, κ.λπ.). Επομένως, είναι δυνατόν να κριθεί η αποτελεσματικότητα των ίδιων των επεμβάσεων από την ποιότητα της ομιλίας μόνο συγκρίνοντας όλους τους άλλους παράγοντες που επηρεάζουν τη λειτουργία της ομιλίας.

Σύμφωνα με δεδομένα από διάφορους συγγραφείς, η ομιλία βελτιώθηκε σημαντικά στους περισσότερους ασθενείς μετά από ουρανοσταφυλοπλαστική χρησιμοποιώντας τις μεθόδους του Yu. I. Vernadsky (κατά μέσο όρο, 70-80%). Μόνο σε μια μικρή ομάδα ασθενών, ως αποτέλεσμα της σημαντικής αρχικής βράχυνσης της μαλακής υπερώας μετά την επέμβαση, η προφορά βελτιώθηκε ελαφρώς.

Όπως φαίνεται από τα αποτελέσματα της σπιρομέτρησης που διεξήχθη μετά από 6 μήνες ασκησοθεραπείας, στην πλειονότητα των παιδιών που χειρουργήθηκαν για διαμπερείς μη συντήξεις του ουρανίσκου, η απώλεια αέρα μέσω της μύτης κατά την εκπνοή απουσιάζει ή μειώνεται σημαντικά, ενώ σε εκείνα που χειρουργήθηκαν για μεμονωμένα ελαττώματα της μαλακής υπερώας, η διαρροή αέρα απουσιάζει εντελώς.

Για την αξιολόγηση της λειτουργικής κατάστασης των ιστών του παλατιού κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης και την πρόβλεψη του αποτελέσματος της χειρουργικής θεραπείας, χρησιμοποιείται μια μέθοδος που λαμβάνει υπόψη τις τιμές της ροής θερμότητας στους ιστούς του παλατιού. Αυτή η μέθοδος, σε αντίθεση με τις γενικά αποδεκτές ρεογραφικές, είναι εύκολη στην εφαρμογή, δεν απαιτεί σημαντικό χρόνο και ακριβό εξοπλισμό, είναι εφαρμόσιμη σε όλα τα στάδια της επέμβασης και στην μετεγχειρητική περίοδο, λόγω του οποίου μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε ασθενείς διαφορετικών ηλικιών.

Για να αυξηθεί η αποτελεσματικότητα των επεμβάσεων όσον αφορά την αποκατάσταση της ομιλίας, είναι απαραίτητο να εξαλειφθούν τα σχετικά ελαττώματα της γναθοπροσωπικής περιοχής - βράχυνση του χαλινού της γλώσσας, απουσία δοντιών, ειδικά των μπροστινών, ουλώδης παραμόρφωση και βράχυνση των χειλιών, ουλώδεις συμφύσεις στη μύτη κ.λπ.

Για τη μείωση του αριθμού των μετεγχειρητικών πυωδών-φλεγμονωδών επιπλοκών, συνιστάται η διεξαγωγή ανοσοδιορθωτικής θεραπείας πριν από την επέμβαση και η συνταγογράφηση αντιβιοτικών, φαρμάκων σουλφανιλαμίδης, φουραζολιδόνης μετά την επέμβαση. Η ανοσοποίηση με σταφυλοκοκκική ανατοξίνη συμβάλλει επίσης στην ομαλοποίηση της σύνθεσης της μικροχλωρίδας της στοματικής κοιλότητας, του φάρυγγα και του ρινικού τμήματος του φάρυγγα.