Στραβισμός - Χειρουργική επέμβαση

Ο στόχος της χειρουργικής επέμβασης για τον στραβισμό στους εξοφθάλμιους μύες είναι η επίτευξη σωστής θέσης των ματιών και, ει δυνατόν, η αποκατάσταση της διόφθαλμης όρασης. Ωστόσο, το πρώτο βήμα στη θεραπεία του παιδικού στραβισμού είναι η διόρθωση τυχόν σημαντικών διαθλαστικών σφαλμάτων ή/και αμβλυωπίας.

Μόλις επιτευχθούν οι μέγιστες δυνατές οπτικές λειτουργίες και στα δύο μάτια, οποιαδήποτε υπολειμματική απόκλιση πρέπει να διορθωθεί χειρουργικά. Υπάρχουν 3 κύριες επεμβάσεις για τον στραβισμό: εξασθένηση, μείωση της δύναμης έλξης, ενδυνάμωση, αύξηση της δύναμης έλξης, αλλαγή της κατεύθυνσης της μυϊκής δράσης.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Στραβισμός: επεμβάσεις που αποδυναμώνουν τη δράση του μυός

Υπάρχουν 3 τύποι χειρουργικών επεμβάσεων που αποδυναμώνουν τη δράση του μυός: η υποχώρηση, η μυεκτομή, τα ράμματα οπίσθιας στερέωσης.

Υφεση

Αυτή είναι μια αποδυνάμωση ενός μυός μετακινώντας την κατάφυσή του οπίσθια προς την έκφυση του μυός. Η υποχώρηση μπορεί να πραγματοποιηθεί σε οποιονδήποτε μυ εκτός από τον άνω λοξό.

Υφεση ορθού

• Μετά την αποκάλυψη του μυός, τοποθετούνται δύο απορροφήσιμα ράμματα στο εξωτερικό τέταρτο του πλάτους του τένοντα.
• ο τένοντας κόβεται από τον σκληρό χιτώνα, το μέγεθος της ύφεσης μετριέται και σημειώνεται στον σκληρό χιτώνα με ένα παχύμετρο.
• Το κολόβωμα συρράπτεται στον σκληρό χιτώνα οπίσθια της αρχικής θέσης πρόσδεσης.

Κάτω λοξή μυϊκή ύφεση

• Η αποκάλυψη της μυϊκής κοιλιάς επιτυγχάνεται μέσω μιας κάτω κροταφικής τοξοειδούς τομής.
• ένα ή δύο απορροφήσιμα ράμματα τοποθετούνται στον μυ κοντά στο σημείο πρόσδεσής του.
• Ο μυς αποκόπτεται και το κολόβωμα ράβεται στον σκληρό χιτώνα 2 mm από την κροταφική άκρη (το σημείο πρόσδεσης του κάτω ορθού μυός).

Στραβισμός: χειρουργική επέμβαση μυεκτομής

Η διαδικασία περιλαμβάνει την κοπή του μυός στο σημείο πρόσφυσής του χωρίς επανασύνδεσή του. Αυτή η τεχνική χρησιμοποιείται συχνότερα για την ανακούφιση της υπερλειτουργίας του κάτω λοξού μυός. Αυτή η επέμβαση πολύ σπάνια εκτελείται στους ορθούς μύες όταν ο μυς έχει υποστεί έντονη σύσπαση.

Στραβισμός: χειρουργική επέμβαση ραφής οπίσθιας στερέωσης

Η αρχή αυτής της επέμβασης (χειρουργική επέμβαση Faden) είναι η μείωση της δύναμης των μυών προς την κατεύθυνση δράσης τους χωρίς να αλλάζει το σημείο εισαγωγής. Η επέμβαση Faden μπορεί να χρησιμοποιηθεί για VDD, καθώς και για την αποδυνάμωση των οριζόντιων ορθών μυών. Κατά τη διόρθωση της VDD, ο άνω ορθός μυς συνήθως υποβάλλεται πρώτα σε εσοχή. Στη συνέχεια, η κοιλιά του μυός συρράπτεται στον σκληρό χιτώνα με ένα μη απορροφήσιμο νήμα σε απόσταση 12 mm πίσω από την εισαγωγή του.

Στραβισμός: επεμβάσεις που ενισχύουν τη δράση του μυός

• Η εκτομή του μυός αυξάνει την αποτελεσματική έλξη του. Αυτή η διαδικασία είναι κατάλληλη μόνο για τους ορθούς μύες και περιλαμβάνει τις ακόλουθες επεμβάσεις:
  • α) μετά την αποκάλυψη του μυός, δύο απορροφήσιμα ράμματα περνούν μέσα από τον μυ στα σημειωμένα σημεία πίσω από το σημείο πρόσφυσής του·
  • β) το τμήμα του μυός μπροστά από τα ράμματα εκτέμνεται και το κολόβωμα ράβεται στο αρχικό σημείο πρόσδεσης·
• Ο σχηματισμός μιας μυϊκής ή τένοντα πτυχής χρησιμοποιείται συνήθως για την ενίσχυση της δράσης του άνω λοξού μυός σε συγγενή πάρεση του τέταρτου ζεύγους κρανιακών νεύρων.
• Η επανατοποθέτηση (συρραφή του μυός πιο κοντά στο σκληροκερατοειδές άκρο) μπορεί να προσφέρει αυξημένη δράση μετά από προηγούμενη υφίζηση του ορθού μυός.

Θεραπεία του παραλυτικού στραβισμού

Παράλυση του έξω ορθού μυός

Η χειρουργική επέμβαση για την παράλυση του έκτου ζεύγους κρανιακών νεύρων θα πρέπει να πραγματοποιείται μόνο σε περιπτώσεις όπου δεν εμφανίζεται αυθόρμητη βελτίωση, η οποία μπορεί να κριθεί το νωρίτερο μετά από 6 μήνες. Υπάρχουν 2 κύριες παρεμβάσεις που βελτιώνουν την απαγωγή:

Επιχείρηση Χούμελσχαϊμ

• ύφεση του εσωτερικού ορθού μυός.
• Τα πλάγια μισά των άνω και κάτω ορθών μυών κόβονται και συρράπτονται στα άνω και κάτω άκρα των παρετικών πλάγιων ορθών μυών.

Δεδομένου ότι και οι τρεις μύες διαχωρίζονται από τον βολβό του ματιού κατά τη διάρκεια αυτής της διαδικασίας, υπάρχει κίνδυνος μετεγχειρητικής ισχαιμίας του πρόσθιου ημιμορίου. Για να αποφευχθεί αυτή η επιπλοκή, η υποχώρηση του έσω ορθού μυός μπορεί να αντικατασταθεί με χημειοανεύρωση με CI αλλαντική τοξίνη.

Η επέμβαση Jensen βελτιώνει την απαγωγή και συνδυάζεται με υφέση ή με έγχυση CI αλλαντικής τοξίνης στον πλάγιο ορθό μυ.

• οι άνω, πλάγιοι και κάτω ορθοί μύες διαιρούνται κατά μήκος.
• Χρησιμοποιώντας μη απορροφήσιμα ράμματα, το εξωτερικό μισό του άνω ορθού μυός στερεώνεται στο άνω μισό του πλάγιου ορθού μυός και το κάτω μισό του πλάγιου ορθού μυός στερεώνεται στο εξωτερικό μισό του κάτω ορθού μυός.

Παράλυση ανώτερου λοξού μυός

Η χειρουργική επέμβαση ενδείκνυται σε περιπτώσεις αναγκαστικής θέσης της κεφαλής και διπλωπίας που δεν μπορούν να διορθωθούν με πρίσματα.

1. Συγγενής υπερτροπία με μεγάλη γωνία στην πρωταρχική θέση. Σε αυτή την περίπτωση, πραγματοποιείται μια πτυχή του άνω λοξού μυός.
2. Επίκτητος
   • Οι μικρές υπερτροπίες διορθώνονται με ομόπλευρη αποδυνάμωση του κάτω λοξού μυός.
   • Οι επίκτητες υπερτροπίες με μέτριες και μεγάλες γωνίες εξαλείφονται με την ομόπλευρη εξασθένηση του κάτω λοξού μυός, σε συνδυασμό με την ομόπλευρη εξασθένηση του άνω ορθού μυός ή/και την ετερόπλευρη εξασθένηση του άνω ορθού μυός. Θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη ότι η εξασθένηση του κάτω λοξού και του άνω ορθού μυός του ίδιου οφθαλμού μπορεί να οδηγήσει σε υπερανύψωση.
   • Η εξκυκλοτροπία χωρίς υπερτροπία διορθώνεται με την επέμβαση Harada-Ito, η οποία περιλαμβάνει διάσπαση και πρόσθια πλάγια μετάθεση του έξω μισού του άνω λοξού τένοντα.

Στραβισμός: ρυθμιζόμενες βελονιές

Ενδείξεις

Σε ορισμένες περιπτώσεις, τα καλύτερα χειρουργικά αποτελέσματα επιτυγχάνονται με ρυθμιζόμενα ράμματα. Ειδικές ενδείξεις περιλαμβάνουν την ανάγκη για σωστή τοποθέτηση των ματιών και περιπτώσεις όπου τα αποτελέσματα των παραδοσιακών επεμβάσεων είναι δύσκολο να προβλεφθούν. Για παράδειγμα, επίκτητες κάθετες αποκλίσεις στην ενδοκρινική μυοπάθεια ή συνέπειες ενός έγκλειστου κατάγματος του οφθαλμικού βάθους. Άλλες σχετικές ενδείξεις περιλαμβάνουν την παράλυση του έκτου ζεύγους κρανιακών νεύρων, την εξωτροπία σε ενήλικες και τις επαναλαμβανόμενες χειρουργικές επεμβάσεις με ουλές των περιβαλλόντων ιστών, όταν το αποτέλεσμα της επέμβασης μπορεί να είναι απρόβλεπτο. Η κύρια αντένδειξη είναι η νεαρή ηλικία του ασθενούς ή η αδυναμία μετεγχειρητικής ρύθμισης των ραμμάτων.

Τα πρώτα στάδια

1. Ο μυς εκτίθεται, εφαρμόζονται ράμματα, ο τένοντας διαχωρίζεται από τον σκληρό χιτώνα (όπως στην υποχώρηση του ορθού μυός).
2. Τα δύο άκρα του νήματος περνούν κοντά το ένα στο άλλο μέσα από το κολόβωμα στο σημείο σύνδεσης.
3. Το δεύτερο ράμμα δένεται και τραβιέται σφιχτά γύρω από το μυϊκό ράμμα στο μπροστινό μέρος για να ασφαλιστεί από το κολόβωμα.
4. Το ένα άκρο της ραφής κόβεται και τα δύο άκρα δένονται μεταξύ τους για να σχηματίσουν μια θηλιά.
5. Ο επιπεφυκότας παραμένει ανοιχτός.

Μετεγχειρητική ρύθμιση

1. Αξιολογήστε τη θέση των ματιών.
2. Εάν η θέση των ματιών είναι ικανοποιητική, το μυϊκό ράμμα δένεται και τα μακριά άκρα του νήματος κονταίνουν.
3. Εάν απαιτείται μεγαλύτερη εσοχή, ο κόμπος τραβιέται πρόσθια κατά μήκος της μυϊκής ραφής, παρέχοντας πρόσθετη χαλάρωση του εσοχωμένου μυός, και ωθείται οπίσθια.
4. Εάν απαιτείται μικρότερη υποχώρηση, η μυϊκή ραφή τραβιέται προς τα εμπρός και ο κόμπος τραβιέται προς την αντίθετη κατεύθυνση από το μυϊκό κολόβωμα.
5. Ο επιπεφυκότας συρράπτεται.

Μια παρόμοια τεχνική χρησιμοποιείται για την εκτομή του ορθού μυός.

Στραβισμός: χημειοανεύρωση με CI αλλαντική τοξίνη

Προσωρινή παράλυση του εξοφθάλμιου μυός μπορεί να δημιουργηθεί επιπλέον της μετάθεσης που περιγράφηκε προηγουμένως ή μεμονωμένα. Οι κύριες ενδείξεις για χημειοαπονεύρωση είναι:

• Για να προσδιοριστεί η λειτουργία του έξω ορθού μυός στην παράλυση του έκτου ζεύγους κρανιακών νεύρων, στην οποία η σύσπαση του έσω ορθού μυός παρεμβαίνει στην απαγωγή, εγχέεται μια μικρή δόση αλλαντικής τοξίνης CI στην κοιλιά του ανταγωνιστή σε υπερλειτουργία (έσω ορθός μυς) υπό ηλεκτρομυογραφικό έλεγχο. Η προσωρινή παράλυση του μυός προκαλεί τη χαλάρωσή του και η δράση των οριζόντιων μυών του οφθαλμού εξισορροπείται, επιτρέποντας την αξιολόγηση της λειτουργίας του έξω ορθού μυός.
• Για να προσδιοριστεί ο κίνδυνος μετεγχειρητικής διπλωπίας και να αξιολογηθεί η πιθανότητα εμφάνισης διόφθαλμης όρασης. Για παράδειγμα, σε έναν ενήλικα ασθενή με αριστερό αποκλίνοντα στραβισμό και υψηλή οπτική οξύτητα και στα δύο μάτια, μια ένεση αλλαντικής τοξίνης CI στον πλάγιο ορθό μυ του αριστερού ματιού θα οδηγήσει είτε σε ευθυγράμμιση είτε σε σύγκλιση των ματιών.

Ωστόσο, η τοποθέτηση ενός διορθωτικού πρίσματος μπροστά από το παρεκκλίνον μάτι είναι συχνά μια απλούστερη και ακριβέστερη μέθοδος αξιολόγησης του κινδύνου μετεγχειρητικής διπλωπίας. Εάν μία από τις μεθόδους υποδεικνύει την πιθανότητα διπλωπίας, ο ασθενής μπορεί να ενημερωθεί σχετικά. Ωστόσο, μια τέτοια διπλωπία συνήθως υποχωρεί αυθόρμητα.