Στραβισμός: χειρουργική επέμβαση

Ο σκοπός της λειτουργίας με στραβισμό στους εξωφθάλμιους μύες είναι να επιτευχθεί η σωστή θέση των ματιών και, ει δυνατόν, να αποκατασταθεί η διόφθαλμη όραση. Ωστόσο, το πρώτο στάδιο στη θεραπεία του παιδιατρικού στραβισμού είναι η διόρθωση οποιωνδήποτε σημαντικών ανωμαλιών διάθλασης και / ή αμβλυωπίας.

Μόλις επιτευχθούν οι μέγιστες δυνατές οπτικές λειτουργίες σε δύο οφθαλμούς, οποιαδήποτε υπολειπόμενη απόκλιση πρέπει να εξαλειφθεί χειρουργικά. Υπάρχουν τρεις βασικές λειτουργίες με στραβισμό: αποδυνάμωση, μείωση της δύναμης πρόσφυσης, ενίσχυση, αύξηση της δύναμης πρόσφυσης, αλλαγή της κατεύθυνσης του μυός.

[1], [2], [3], [4], [5]

Στραβισμός: λειτουργίες που αποδυναμώνουν τη δράση των μυών

Υπάρχουν 3 τύποι λειτουργιών που αποδυναμώνουν τη δράση του μυός: ύφεση, μυκητομία, ραφές οπίσθιας σταθεροποίησης.

Η ύφεση

Αυτή η αποδυνάμωση του μυός μετακινώντας το σημείο της προσκόλλησης στην πλάτη προς την αρχή του μυός. Η ύφεση μπορεί να πραγματοποιηθεί σε οποιοδήποτε μυ, εκτός από το ανώτερο λοξό.

Άμεση μυϊκή ύφεση

• μετά την έκθεση του μυός, τοποθετούνται δύο απορροφήσιμα ράμματα στο εξωτερικό τέταρτο του πλάτους του τένοντα.
• ο τένοντας αποκόπτεται από τον σκληρό, μετράται το μέγεθος της ύφεσης και επισημαίνεται στον σκληρό χιτώνα με μια πυξίδα.
• Το κούτσουρο είναι ραμμένο στο σκληρό χιτώνα πίσω από την αρχική θέση προσάρτησης.

Η ύφεση του κατώτερου λοξού μυός

• Η έκθεση της κοιλίας του μυός επιτυγχάνεται μέσω της κατώτερης χρονικής τοξοειδούς τομής.
• Ένα ή δύο απορροφήσιμα ράμματα εφαρμόζονται στον μυ ενώ κοντά στον τόπο προσάρτησης.
• ο μυς αποκόπτεται και ο κορμός συρράπτεται στον σκληρό χιτώνα 2 mm από το χρονικό περιθώριο (σημεία πρόσδεσης του κάτω ορθού μυός).

Στραβισμός: λειτουργία μιας μυκητομίας

Η διαδικασία περιλαμβάνει την κοπή του μυός στο σημείο σύνδεσης χωρίς άλλη σύνδεση. Αυτή η τεχνική χρησιμοποιείται συχνότερα για τη μείωση της υπερλειτουργίας του κάτω λοξού μυός. Στους άμεσους μύες αυτή η παρέμβαση πολύ σπάνια εκτελείται με μεγάλη συστολή μυών.

Στραβισμός: η λειτουργία των ραμμάτων στήριξης

Η αρχή αυτής της επέμβασης (χειρουργική επέμβαση Faden) είναι να μειωθεί η δύναμη των μυών προς την κατεύθυνση της δράσης τους χωρίς να αλλάξει η θέση προσάρτησης. Η λειτουργία Faden μπορεί να χρησιμοποιηθεί στην DDA και επίσης να αποδυναμώσει τους οριζόντιους ευθύγραμμους μύες. Κατά τη διόρθωση του DVD, είναι συνήθως κυρίως η ύφεση του άνω ορθού μυός. Η κοιλιακή χώρα του μυός στη συνέχεια συρράπτεται στον σκληρό χιτώνα με μη απορροφήσιμο νήμα 12 mm μακριά από τον τόπο προσάρτησης.

Στραβισμός: λειτουργίες ενίσχυσης μυών

• Η επανατοποθέτηση του μυός ενισχύει την αποτελεσματική έλξη του. Η διαδικασία αυτή είναι κατάλληλη μόνο για τους μυς του ορθού και περιλαμβάνει τις ακόλουθες παρεμβάσεις:
  • α) μετά την έκθεση του μυός, δύο απορροφήσιμα ράμματα διέρχονται μέσω του μυός στα σημειωμένα σημεία στο πίσω μέρος της θέσης πρόσδεσης.
  • β) ένα τμήμα του μυός αποκόπτεται μπροστά από τα ράμματα και το κούμπωμα ραμμένο στην αρχική θέση πρόσδεσης.
• Ο σχηματισμός πτυχών των μυών ή των τενόντων χρησιμοποιείται συνήθως για να ενισχύσει τη δράση του ανώτερου λοξού μυός με τη συγγενή παρίσι του IV ζεύγους των κρανιακών νεύρων.
• Η μετακίνηση (η σύνδεση του μυός πιο κοντά στο άκρο) μπορεί να προσφέρει αύξηση της δράσης μετά από μια προηγούμενη ύφεση του ορθού μυός.

Θεραπεία του παραλυτικού στραβισμού

Παράλυση του εξωτερικού ορθού μυός

Η χειρουργική επέμβαση σε περίπτωση παράλυσης του ζεύγους κρανιακών νεύρων VI πρέπει να πραγματοποιείται μόνο εάν δεν υπάρχει αυθόρμητη βελτίωση, η οποία μπορεί να κριθεί όχι νωρίτερα από 6 μήνες αργότερα. Υπάρχουν 2 κύριες παρεμβάσεις που βελτιώνουν την απαγωγή:

Η λειτουργία Hummelsheim

• την ύφεση του εσωτερικού ορθού μυός.
• τα πλευρικά μισά του ανώτερου και κατώτερου ορθού μυών αποκόπτονται και στριφογυρίζουν στο ανώτερο και κατώτερο περιθώριο των μυϊκών πλευρικών ορθικών ορθοστατών.

Δεδομένου ότι και οι τρεις μύες αποκόπτονται από το βολβό με αυτή την παρέμβαση, υπάρχει κίνδυνος μετεγχειρητικής ισχαιμίας του πρόσθιου τμήματος. Προκειμένου να αποφευχθεί αυτή η επιπλοκή, η ύφεση του εσωτερικού ορθού μυός μπορεί να αντικατασταθεί από χημειοδιατήρηση με τοξίνη CI. Botulinum.

Η λειτουργία Jensen βελτιώνει την απαγωγή και συνδυάζεται με ύφεση ή με ένεση τοξίνης CI. Botulum στον εξωτερικό ορθό μυ.

• οι ανώτεροι, οι εξωτερικοί και οι κάτω ορθοί μύες διαιρούνται κατά μήκος.
• με τη βοήθεια μη απορροφήσιμων νημάτων το εξωτερικό μισό του άνω ορθού μυός στερεώνεται στο άνω μισό της εξωτερικής ευθείας γραμμής και το κάτω μισό της εξωτερικής ευθείας στο εξωτερικό ήμισυ της κατώτερης ευθείας γραμμής.

Παράλυση του ανώτερου λοξού μυός

Η χειρουργική επέμβαση υποδεικνύεται στην εξαναγκασμένη θέση του κεφαλιού και της διπλωπίας, η οποία δεν εξαλείφεται από τα πρίσματα.

1. Συγγενής υπερτροφία με μεγάλη γωνία στην πρωτογενή θέση. Σε αυτή την περίπτωση, εκτελείται η πτυχή του ανώτερου λοξού μυός.
2. Έχει αποκτηθεί
   • η μικρή υπερτροπία διορθώνεται με ipsilateral μείωση του χαμηλότερου λοξού μυός.
   • Υπερτροπία αποκτήθηκαν με μεσαία και υψηλή γωνία εξάλειψη ομόπλευρου κάτω λοξού μυός αποδυνάμωση συνδυάζοντας με το άνω ομόπλευρο γραμμή εξασθένισης ή / και ετερόπλευρο αποδυνάμωση άνω ορθού μυός. Θα πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι η αποδυνάμωση των κατώτερων λοξών και άνω ορθών μυών του ίδιου οφθαλμού μπορεί να οδηγήσει σε υπερ-έκλουση.
   • Οι υπερτροφικές εκκρίσεις εξαλείφονται με τη λειτουργία Harada-Ito, που περιλαμβάνει διάσπαση και πρόσθια μεταφορά στο εξωτερικό μισό του τένοντα με την άνω λοξή.

Στραβισμός: ρυθμιζόμενα βελονιά

Ενδείξεις

Σε ορισμένες περιπτώσεις, τα καλύτερα αποτελέσματα της χειρουργικής θεραπείας παρέχονται από την τεχνική των ελεγχόμενων ραμμάτων. Ειδικές ενδείξεις είναι η ανάγκη για σωστή θέση των οφθαλμών και περιπτώσεις όπου είναι δύσκολο να προβλεφθούν τα αποτελέσματα των παραδοσιακών επεμβάσεων. Για παράδειγμα, οι αποκτηθείσες κατακόρυφες αποκλίσεις με ενδοκρινική μυοπάθεια ή τα αποτελέσματα ενός τρυπημένου κατάγματος του πυθμένα της τροχιάς. Άλλες σχετικές ενδείξεις είναι η παράλυση του έκτου ζεύγους κρανιακών νεύρων, η εξωτροφία των ενηλίκων και οι επαναλαμβανόμενες επεμβάσεις σε ουλές των περιβάλλοντων ιστών, όταν το αποτέλεσμα της επέμβασης μπορεί να είναι απρόβλεπτο. Η κύρια αντένδειξη είναι η νεαρή ηλικία του ασθενούς ή η αδυναμία να ρυθμιστεί μετά από χειρουργική επέμβαση τα ράμματα.

Τα πρώτα στάδια

1. Έκθεση του μυός, ράμματα εφαρμόζονται, ο τένοντας αποκόπτεται από τον σκληρό χιτώνα (όπως στην ύφεση του ορθού μυός).
2. Τα δύο άκρα του νήματος συγκρατούνται μεταξύ τους διαμέσου του κορμού στο σημείο προσάρτησης.
3. Η δεύτερη ραφή είναι δεμένη και σφιχτά σφιγμένη γύρω από τη μύτη ραφή μπροστά για να την προστατεύσει από το κούτσουρο.
4. Ένα από τα άκρα της ραφής κόβεται και τα δύο άκρα είναι δεμένα μεταξύ τους σχηματίζοντας ένα βρόχο.
5. Ο επιπεφυκότα παραμένει ανοιχτός.

Μετεγχειρητικός κανονισμός

1. Αξιολογήστε τη θέση των ματιών.
2. Εάν η θέση των ματιών είναι ικανοποιητική, τότε η ραφή των μυών είναι δεμένη και τα μακρά άκρα του νήματος συντομεύονται.
3. Εάν απαιτείται μεγάλη ύφεση, ο κόμβος τραβιέται εμπρός κατά μήκος της ραφής των μυών, παρέχοντας επιπλέον χαλάρωση του υπολειπόμενου μυός και ωθώντας τον προς τα πίσω.
4. Εάν απαιτείται μικρότερη ύφεση, το ράμμα των μυών εκτείνεται προς τα εμπρός, και ο κόμπος τραβιέται και η κατεύθυνση απέναντι από την κνήμη των μυών.
5. Ο επιπεφυκότος συρράπτεται.

Μια παρόμοια τεχνική χρησιμοποιείται όταν resecting του ορθού μυός.

Στραβισμός: χημειοδιατήρηση με τοξίνη CI. Botulinum

Προσωρινή παράλυση του εξωφραγματικού μυ μπορεί να δημιουργηθεί εκτός από τη μεταφορά που περιγράφηκε προηγουμένως ή μεμονωμένα. Οι κύριες ενδείξεις για χημειοκέντηση:

• Για τον προσδιορισμό της λειτουργίας του εξωτερικού ορθού μυός σε περίπτωση παράλυσης του ζεύγους VI των κρανιακών νεύρων, στην οποία η σύσπαση του εσωτερικού ορθού μυός παρεμβάλλεται με την απαγωγή. μια μικρή δόση τοξίνης CI. η αλλαντίαση εγχέεται στην κοιλία του ανταγωνιστή σε υπερλειτουργία (εσωτερικός ορθός μυς) υπό ηλεκτρομυογραφικό έλεγχο. Η προσωρινή παράλυση του μυός την προκαλεί να χαλαρώσει και η δράση των οριζόντιων μυών του οφθαλμού είναι ισορροπημένη, επιτρέποντάς σας να αξιολογήσετε τη λειτουργία του εξωτερικού ορθού μυός.
• Να προσδιοριστεί ο κίνδυνος μετεγχειρητικής διπλωπίας και να αξιολογηθεί το δυναμικό διόφθαλμης όρασης. Για παράδειγμα, σε έναν ενήλικα ασθενή με αποκλίνοντα στραβισμό στα αριστερά και υψηλή οπτική οξύτητα και στα δύο μάτια, έγχυση μιας τοξίνης CI. Botulinum στον εξωτερικό ορθό μυ του αριστερού ματιού θα οδηγήσει είτε σε ισορροπία της θέσης των ματιών, είτε σε σύγκλιση.

Ωστόσο, η τοποθέτηση ενός διορθωτικού πρίσματος μπροστά από το παραμορφωμένο μάτι είναι συχνά μια πιο απλή και ακριβής μέθοδος για την εκτίμηση του κινδύνου μετεγχειρητικής διπλωπίας. Εάν ένας από τους τρόπους υποδηλώνει τη δυνατότητα διπλωπίας, ο ασθενής μπορεί να ενημερωθεί για αυτό. Ωστόσο, αυτή η διπλωπία, κατά κανόνα, εξαφανίζεται αυθόρμητα.