Στεφανιαία νόσος και στηθάγχη σε ασθενείς με ρευματοειδή αρθρίτιδα

Ο επιπολασμός της ισχαιμικής καρδιοπάθειας (CHD) σε ασθενείς με ρευματοειδή αρθρίτιδα (RA) δεν είναι γνωστός. Στη συντριπτική πλειονότητα των μελετών, μελετήθηκε η θνησιμότητα από καρδιαγγειακές παθήσεις, συμπεριλαμβανομένης της CHD, μεταξύ ασθενών με ΡΑ. Ο κίνδυνος εμφράγματος του μυοκαρδίου είναι 2 φορές υψηλότερος στις γυναίκες με ΡΑ σε σύγκριση με τις γυναίκες που δεν το κάνουν. Σε ασθενείς με ΡΑ, ασυμπτωματικό έμφραγμα του μυοκαρδίου και αιφνίδιος θάνατος συμβαίνουν με υψηλή συχνότητα. Ταυτόχρονα, η στηθάγχη είναι πολύ λιγότερο συχνή από ό, τι σε ασθενείς χωρίς RA.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Συμπτώματα της στηθάγχης στη ρευματοειδή αρθρίτιδα

Τα συμπτώματα της στηθάγχης (κύρια: κλινική μορφή της ισχαιμικής καρδιοπάθειας) είναι λιγότερο συχνά σε ασθενείς με ΡΑ σε σύγκριση με ασθενείς χωρίς ΡΑ. Η διάβρωση των συμπτωμάτων της στηθάγχης μπορεί να οφείλεται στην πρόσληψη ΜΣΑΦ. Η χρήση ειδικών ερωτηματολογίων (για παράδειγμα, του ερωτηματολογίου Rose) για τη διάγνωση της στηθάγχης δεν είναι εντελώς σωστή στην περίπτωση της RA. Το θεμελιώδες χαρακτηριστικό της στηθάγχης - επικοινωνία με τη σωματική δραστηριότητα - ne μπορεί να προσδιοριστεί επαρκώς εξαιτίας της μειωμένης σωματικής δραστηριότητας και μια συχνή αδυναμία να εκτελέσει φορτίο που απαιτείται για την ίδρυση στηθάγχη (π.χ., ανέβασμα σκάλας). Είναι σημαντικό να θυμόμαστε ότι η ρευματοειδής αρθρίτιδα παρατηρείται συχνότερα στις γυναίκες της νεαρής και μέσης ηλικίας. οι περισσότεροι γιατροί έχουν την τάση να θεωρούν την εμφάνιση του πόνου ή της δυσφορίας στο στήθος μιας γυναίκας ως σύμπτωμα της ασθένειας του κινητικού συστήματος ή της επακόλουθης εμμηνόπαυσης.

Ιδιαίτερη σημασία έχει η ταυτοποίηση παραγόντων καρδιαγγειακού κινδύνου, τόσο παραδοσιακών όσο και ειδικών για την RA.

Παράγοντες κινδύνου για στεφανιαία νόσο σε ασθενείς με ρευματοειδή αρθρίτιδα

Παράγοντας κινδύνου	Σχόλιο
Ηλικία	Άνδρες> 55 ετών, γυναίκες> 65 ετών
Σεξ	Το θηλυκό φύλο είναι ένας παράγοντας της δυσμενούς πρόγνωσης της ΡΑ στη νεαρή μεσαία ηλικία
Δείκτης μάζας σώματος (ΔΜΣ)	ΔΜΣ παχυσαρκίας <30 kg / m 2 ) Ανεπάρκεια σωματικού βάρους (ΔΜΣ <20kg / m 2 )
Προφίλ λιπιδίων	Μειωμένα επίπεδα ολικής χοληστερόλης και χοληστερόλης λιποπρωτεϊνών υψηλής πυκνότητας αυξάνουν τα επίπεδα τριγλυκεριδίων στο αίμα
Το επίπεδο των λιποπρωτεϊνών υψηλής πυκνότητας	Αντιστρέφεται αντίστροφα σε επίπεδα φλεγμονωδών δεικτών (SRV και ESR)
Αρτηριακή υπέρταση	Παρατηρείται στο 70% των ασθενών με ΡΑ
Ρευματοειδής παράγοντας	Οροθετικότητα για τον ρευματοειδή παράγοντα
Δραστηριότητα RA	Υψηλή κλινική και εργαστηριακή δραστηριότητα της RA
Ο αριθμός των διογκωμένων αρθρώσεων	2 και περισσότερο

Η καρδιαγγειακή νοσηρότητα και θνησιμότητα αυξάνεται με την ηλικία τόσο στους ασθενείς με ΡΑ όσο και στον γενικό πληθυσμό. Το θηλυκό φύλο αποτελεί παράγοντα δυσμενούς προγνωστικής για την ΡΑ σε νεαρή και μεσαία ηλικία. Είναι απαραίτητο να ληφθεί υπόψη η διάρκεια του καπνίσματος και ο αριθμός των καπνιστών τσιγάρων.

Η παχυσαρκία [ΔΜΣ> 30 kg / m ² ], καθώς και έλλειμμα σωματικής μάζας (ΔΜΣ <20 kg / m ² ) αποτελούν παράγοντες κινδύνου σε ασθενείς με ΡΑ. Το προφίλ λιπιδίων στην RA χαρακτηρίζεται από μείωση της στάθμης της ολικής χοληστερόλης και της χοληστερόλης λιποπρωτεϊνών υψηλής πυκνότητας (HDL), καθώς και από την αύξηση των τριγλυκεριδίων του αίματος. Επιπλέον, παρατηρείται αύξηση του αριθμού των λεπτόκοκκων σωματιδίων χοληστερόλης χαμηλής πυκνότητας λιποπρωτεϊνών. Στη ΡΑ, το επίπεδο της HDL χοληστερόλης αντιστρόφως σχετίζεται με τα επίπεδα φλεγμονωδών δεικτών (CRP και ESR). ενώ η θεραπεία τροποποίησης της νόσου της RA οδηγεί, μαζί με μια μείωση της ESR και της CRP, σε αύξηση της HDL χοληστερόλης.

Η αρτηριακή υπέρταση (ΑΗ) παρατηρείται στο 70% των ασθενών με ΡΑ, δεν διαγιγνώσκεται επαρκώς και δεν αντιμετωπίζεται αποτελεσματικά. Θα πρέπει να σημειωθεί ότι η χορήγηση των ΜΣΑΦ και των γλυκοκορτικοειδών επιδεινώνει την υπέρταση και μειώνει την αποτελεσματικότητα της αντιυπερτασικής θεραπείας.

Σε αρκετές μελέτες, αποκαλύφθηκαν οι παράγοντες της δυσμενούς πρόγνωσης για καρδιαγγειακές παθήσεις, χαρακτηριστικές της RA. Οροθετικός για τον ρευματοειδή παράγοντα, ειδικά στις πρώιμες ΡΑ (διαρκεί λιγότερο από ένα χρόνο), αυξάνει τον κίνδυνο καρδιαγγειακών επεισοδίων κατά 1,5-2 φορές. Η υψηλή κλινική και εργαστηριακή δραστηριότητα της νόσου χρησιμεύει επίσης ως πρόβλεψη δυσμενούς πρόγνωσης. Κίνδυνο καρδιαγγειακής θνησιμότητας σε ασθενείς με ρευματοειδή αρθρίτιδα με δύο ή περισσότερες διογκωμένες αρθρώσεις είναι ίση με 2,07 (95% διάστημα εμπιστοσύνης - 1,30-3,31) σε σύγκριση με τους ασθενείς που δεν έχουν διογκωμένες αρθρώσεις. Το υψηλό επίπεδο της SOE (> 60 mm / h, καταγράφεται τουλάχιστον τρεις φορές) και το αρχικό επίπεδο της CRP> 5 mg / l - ανεξάρτητοι προγνωστικοί θανάτου από καρδιαγγειακές παθήσεις σε ασθενείς με ΡΑ, και σε οροθετικούς ασθενείς με υψηλό CRP σχετικό κίνδυνο 7 , 4 (διάστημα εμπιστοσύνης 95% - 1,7-32,2). Οι εξω-αρθρικές εκδηλώσεις (ρευματοειδής αγγειίτιδα και βλάβη των πνευμόνων) χρησιμεύουν ως παράγοντες πρόβλεψης της καρδιαγγειακής θνησιμότητας.

Ταξινόμηση

Η ταξινόμηση της IHD σε ασθενείς με ρευματοειδή αρθρίτιδα δεν διαφέρει από εκείνη που χρησιμοποιείται στην κλινική πρακτική. Η λειτουργική κατηγορία της στηθάγχης καθορίζεται από την καναδική ταξινόμηση. Σε περίπτωση δυσλιπιδαιμίας και αρτηριακής υπέρτασης, πρέπει να αναφέρονται στη διάγνωση.

[10], [11], [12], [13]

Διάγνωση της IHD και της στηθάγχης στη ρευματοειδή αρθρίτιδα

Σύμφωνα με τις τρέχουσες ευρωπαϊκές και ρωσικές συστάσεις, το μοντέλο SCORE θα πρέπει να χρησιμοποιείται για την εκτίμηση του κινδύνου μοιραίου καρδιαγγειακού επεισοδίου, συμπεριλαμβανομένων των ασθενών με ΡΑ.

Για τον προσδιορισμό του κινδύνου, χρησιμοποιούνται οι ακόλουθοι παράγοντες: φύλο, ηλικία, κάπνισμα, συστολική αρτηριακή πίεση και ολική χοληστερόλη. Υψηλή θεωρήστε τον κίνδυνο ενός θανατηφόρου συμβάντος (5% ή περισσότερο) τα επόμενα 10 χρόνια.

Δυστυχώς, για πολλούς ασθενείς με ΡΑ, η αξιολόγηση κινδύνου SCORE μπορεί να υποτιμά τον κίνδυνο, ειδικά όταν χρησιμοποιείται μια έκδοση με κοινή χοληστερόλη. Για παράδειγμα, το κάπνισμα 59 ετών γυναίκας η οποία πάσχει από RA, κατά τη μέτρηση της πίεσης του αίματος 140/85 πιπί Hg ιατρό, ολική χοληστερόλη - 5,1 mmol / l (HDL χοληστερόλη 0,85 mmol / l). Όταν αξιολογείται από την SCORF, ο κίνδυνος είναι 2%. Ωστόσο, στον ασθενή 16 διογκωμένες αρθρώσεις, οροθετικότητα για ρευματοειδή παράγοντα, ESR - 75 mm / h, SRV - 54 mg / l. Είναι αυτός ο ασθενής χαμηλός κίνδυνος για ένα θανατηφόρο καρδιαγγειακό επεισόδιο; Ο πραγματικός κίνδυνος μπορεί να υπερβαίνει το 5%. Προφανώς, για τους ασθενείς με ΡΑ εκτός από το SCORE, είναι απαραίτητη μια εκτεταμένη εξέταση με τη χρήση εργαλειολογικών μεθόδων και μια επακόλουθη βελτίωση της κατηγορίας κινδύνου. Παρατηρήθηκε αύξηση του συμπλέγματος intima-media, που θεωρήθηκε ως υποκλινική αρτηριοσκλήρωση, σε ασθενείς με ΡΑ σε σύγκριση με άτομα ελέγχου. Αυτή η προσέγγιση περιορίζει την έλλειψη ενοποιημένης μεθοδολογίας. Επιπλέον, η συσχέτιση του βαθμού σοβαρότητας της καρωτιδικής και στεφανιαίας αθηροσκλήρωσης είναι πολύ μέτρια.

Η ηχοκαρδιογραφία με αξιολόγηση των συστολικών και διαστολικών λειτουργιών της αριστερής κοιλίας καθώς και ο υπολογισμός του δείκτη μάζας μυοκαρδίου της αριστερής κοιλίας είναι μια κοινή και πολύτιμη μέθοδος διάγνωσης. Η υπερτροφία της αριστερής κοιλίας, η συστολική δυσλειτουργία της και η αναδιαμόρφωση επιτρέπουν την εκτίμηση του κινδύνου χρόνιας καρδιακής ανεπάρκειας (CHF).

Η ηλεκτρονική τομογραφία ή η πολυπυρική υπολογιστική τομογραφία καθιστά δυνατή την εκτίμηση της σοβαρότητας της ασβεστοποίησης της στεφανιαίας αρτηρίας, η οποία αντικατοπτρίζει τη σοβαρότητα της αθηροσκλήρωσης. ασθενείς με ΡΑ ασβέστωσης των στεφανιαίων αρτηριών είναι πιο έντονη με μακροχρόνια πορεία της νόσου, Δυστυχώς, οι εκτιμήσεις της σοβαρότητας της ασβεστοποίησης δεν είναι δυνατό να λάβει υπόψη το ρόλο της φλεγμονής και της στεφανιαίας αρτηρίας σταθερότητα πλάκας? μπορεί να υποτεθεί ότι η προγνωστική αξία της ηλεκτρονικής ακτίνης ή της πολλαπλής σάρωσης υπολογισμένης τομογραφίας σε σχέση με τα οξέα στεφανιαία συμβάματα σε ασθενείς με ΡΑ θα είναι χαμηλή, αν και αυτό το ζήτημα πρέπει να μελετηθεί σε προοπτικές μελέτες. Επιπλέον, και οι δύο μέθοδοι δεν είναι πάντα διαθέσιμες σε πραγματική πρακτική.

δοκιμές Άσκηση (ποδήλατο ή διάδρομο εργομετρία) έχουν περιορισμένη χρήση σε ασθενείς με ΡΑ λόγω της αντικειμενικής αδυναμίας να επιτευχθεί υπομέγιστη καρδιακή συχνότητα και την περιορισμένη λειτουργική ικανότητα των ασθενών. Η τελευταία περίσταση περιπλέκει την ερμηνεία της παρακολούθησης του ΗΚΓ του ΧΟΛΤ, που χρησιμοποιείται για τη διάγνωση της ασυμπτωματικής ισχαιμίας του μυοκαρδίου.

Μελέτες με τη χρήση στεφανιαίας αγγειογραφίας έδειξαν ότι σε ασθενείς με ΡΑ, περισσότερα από τρία στεφανιαία αγγεία επηρεάζονται συχνότερα από ό, τι σε άτομα ελέγχου. Η στεφανιαία αγγειογραφία, «χρυσός κανόνας» διαγνωστικός έλεγχος μπορεί να ανιχνεύσει αθηροσκληρωτική στένωση των στεφανιαίων αρτηριών, αλλά δεν έχει σημασία για την εκτίμηση της μικροκυκλοφορίας και φλεγμονή του αρτηριακού τοιχώματος.

Πιθανή αποτελεσματική μέθοδος για τη διάγνωση διαταραχών μικροκυκλοφορίας είναι η σπινθηρογραφία του μυοκαρδίου. Σε μεμονωμένες μελέτες, αποδείχθηκε μεγάλη συχνότητα εμφάνισης ελαττωμάτων μυοκαρδιακής διάχυσης (έως 50%) σε ασθενείς με ΡΑ. Η μέθοδος είναι περιορισμένη λόγω της πολυπλοκότητας και του υψηλού κόστους.

Με την παρακολούθηση της BP μπορεί να εντοπίσει ασθενείς με ανεπαρκή μείωση της αρτηριακής πίεσης κατά τη νύχτα, όταν καταγράφηκαν στη διάρκεια της ημέρας τιμές BP δεν υπερβαίνουν το όριο του φυσιολογικού, υπερτασικούς περίοδο νύχτα - ένα ανεξάρτητο παράγοντα κακή πρόγνωση.

Μία πιθανή μέθοδος για την εκτίμηση του κινδύνου καρδιαγγειακών επεισοδίων σε ασθενείς με ΡΑ είναι η ταυτόχρονη μελέτη φλεγμονωδών δεικτών και δραστηριότητας του συμπαθητικού νευρικού συστήματος. Η υψηλή CRP και η χαμηλή μεταβλητότητα του καρδιακού ρυθμού (που αντανακλά την υπεροχή της συμπαθητικής δραστηριότητας) μαζί έχουν υψηλή προγνωστική αξία για έμφραγμα του μυοκαρδίου και θάνατο. μεμονωμένα, η προβλεπτική αξία των παραγόντων μειώνεται. Σύμφωνα με μια μελέτη που διεξήχθη στο Τμήμα Θεραπείας των Φοιτητών αυτών. Acad. Α.Ι. Nesterov RSMU. η χαμηλή μεταβλητότητα του καρδιακού ρυθμού (με παρακολούθηση ΗΚΓ του Holter) συνδέεται σαφώς με την υψηλή φλεγμονώδη δραστηριότητα της νόσου σε ασθενείς με ΡΑ. Η μεταβλητότητα του καρδιακού ρυθμού μειώνεται με την εξέλιξη της στεφανιαίας αθηροσκλήρωσης και μπορεί να χρησιμεύσει ως πρόβλεψη των απειλών για τη ζωή αρρυθμιών. Ταυτόχρονα, παρατηρείται υψηλή συχνότητα αιφνίδιου θανάτου στην RA. Έτσι, η ταυτόχρονη εκτίμηση της φλεγμονώδους δραστηριότητας της ΡΑ και η μεταβλητότητα της καρδιακής συχνότητας μπορεί να είναι μια πρόσθετη μέθοδος για την ταυτοποίηση ασθενών με υψηλό κίνδυνο καρδιαγγειακών επεισοδίων.

Ο νέος παράγοντας μιας δυσμενούς καρδιαγγειακής πρόγνωσης είναι το σύνδρομο αποφρακτικής υπνικής άπνοιας (OSAS). Για την προβολή, μπορείτε να χρησιμοποιήσετε ερωτηματολόγια (για παράδειγμα, την κλίμακα του EpFort). Το "χρυσό πρότυπο" των διαγνωστικών είναι η πολυσυμνογραφία, η εφαρμογή της οποίας συνεπάγεται πολλές υλικές και τεχνικές δυσκολίες. Διαθέσιμες εναλλακτικές - καρδιοαναπνευστικής παρακολούθηση του ύπνου του ασθενούς, κατά την οποία καταγράφονται τρεις παραμέτρους - ροή αέρα κορεσμού O ₂ ), και ο καρδιακός ρυθμός. Τα αποτελέσματα της καρδιοαναπνευστικής παρακολούθησης συσχετίζονται καλά με τα δεδομένα πολυσωμνογραφίας, αυτή η μέθοδος μπορεί να χρησιμοποιηθεί στο στάδιο των εξωτερικών ασθενών για τη διάγνωση του OSAS.

Σύμφωνα με λίγα δεδομένα, το OSAS παρατηρείται συχνά σε ασθενείς με ΡΑ - σχεδόν στο 50% των περιπτώσεων.

[14], [15], [16], [17], [18]

Κλινική παρατήρηση

Ο ασθενής Z., ηλικίας 56 ετών, εισήλθε στο τμήμα της ρευματολογίας του Κρατικού Κλινικού Νοσοκομείου № 1 που ονομάστηκε. NI Πιρόγκοφ Μάρ 2008 με καταγγελίες και πρωινή δυσκαμψία για 1,5 ώρες, ο πόνος, περιορισμός της κίνησης των μετακαρπιοφαλαγγικές, τον καρπό, το γόνατο και τον αστράγαλο αρθρώσεις, αλλά ξηροστομία, πόνο και πονόλαιμο.

Από την ιστορία γνωρίζουμε ότι ο ασθενής είναι άρρωστος με το Σεπτέμβριο του 1993, όταν άρχισε να ενοχλεί τους πόνους στην μετακαρποφαλαγγική, τις αρθρώσεις του καρπού, πρωινή δυσκαμψία. Συνιστάται σε ρευματολόγο, πραγματοποίησε έρευνα, διαγνωσμένη με "ρευματοειδή αρθρίτιδα, οροθετική". Η σουλφασαλαζίνη αντιμετωπίστηκε χωρίς αποτέλεσμα. Το 1995-1996 χρόνια. αντιμετωπίστηκαν με taursdon (εκείνη τη στιγμή το φάρμακο καταγράφηκε στη Ρωσική Ομοσπονδία) με θετικό αποτέλεσμα, αλλά το φάρμακο ακυρώθηκε λόγω της ανάπτυξης νεφροπάθειας. Καθώς η βασική επίδραση αποδίδεται υδροξυχλωροκίνη (Plaquenil) Η θεραπεία με υδροξυχλωροκίνη σημειωθεί εξέλιξη της νόσου, το φάρμακο αποσύρθηκε, και 1999, άρχισε θεραπεία με μεθοτρεξάτη σε δόση 7,5 mg / εβδομάδα. Σε σχέση με την αύξηση των ηπατικών ενζύμων (ACT, ALT) μετά από 6 μήνες το φάρμακο ακυρώθηκε.

Μέχρι το 2003, ο ασθενής δεν έλαβε θεραπεία τροποποίησης της νόσου. Το 2003, και η σύνδεση υψηλής δραστηριότητας της νόσου, άρχισαν να χρησιμοποιούν πρεδνιζολόνη. Από το 2005, σε μια βασική θεραπεία εκχωρηθεί leflupomid 20 mg, το οποίο λαμβάνεται ως το φθινόπωρο του 2007 Τον Οκτώβριο του 2007 γρ. Ασθενής ανέπτυξε οξεία λαρυγγοτραχειίτιδα υποτεθεί προδιάθεσης υποτροπιάζουσα πολυχονδρίτιδα, και ως εκ τούτου η νοσοκομειακή περίθαλψη διεξήχθη, και άρχισε να δώσει μια δόση μεθυλπρεδνιζολόνης 24 mg / ημέρα. Η διάγνωση δεν επιβεβαιώνεται, αλλά υπήρχε μια αίσθηση εφίδρωσης στον λαιμό, τον πονόλαιμο. Η δόση της μεθυλπρεδνιζολόνης μειώθηκε σταδιακά και από τον Φεβρουάριο του 2008 ο ασθενής έλαβε 9 mg / ημέρα. Κατά την περίοδο από το 2004 μέχρι σήμερα, ο ασθενής έλαβε HIIBC (δικλοφενάκη) εσωτερικά μαθήματα.

Από τον Φεβρουάριο του 2008, ο πόνος άρχισε να αυξάνεται στις αρθρώσεις, πρωινή δυσκαμψία, σε σχέση με την οποία ο ασθενής νοσηλεύτηκε σε νοσοκομείο.

Κατά την παραλαβή, η κατάσταση του ασθενούς είναι ικανοποιητική. Κατά την εξέταση: υπερσθηματική σωματική διάπλαση. Ύψος 160 cm, βάρος 76 kg. Η περιφέρεια της μέσης είναι 98 cm, η περιφέρεια του ισχίου είναι 106 cm, η περιφέρεια του λαιμού είναι 39 cm. Το δέρμα είναι κανονικού χρώματος, παρατηρείται πρήξιμο του προσώπου. Οι λεμφαδένες δεν είναι αισθητές. Στους πνεύμονες, η αναπνοή είναι φυσαλιδώδης, ο συριγμός ακούγεται. Ο ρυθμός αναπνοής είναι 17 ανά λεπτό. Οι ήχοι της καρδιάς είναι τεντωμένοι, ο ρυθμός είναι σωστός. HR 100 ανά λεπτό. Πίεση αίματος 130/80 mm Hg Η κοιλιακή χώρα είναι μαλακή, ανώδυνη όταν ψηλαφεί. Το ήπαρ είναι χτυπητό στην άκρη του τοξοειδούς τόξου, ανώδυνο. ο σπλήνας δεν είναι αισθητός. Το περιφερικό οίδημα απουσιάζει.

Υγεία κατάστασης. Εντοπίστηκε τρυφερότητα και κινήσεις στις μετακαρποφαλαγγική αρθρώσεις (1,3, 4-m - δεξιά και 2ο, 3ο - αριστερά), 3η εγγύς μεσοφαλαγγική άρθρωση του δεξιού χεριού, και των αρθρώσεων του αστραγάλου και των αρθρώσεων plyusnefalangonyh δύο πόδια. Defiguratsiya λόγω εξιδρωματική-πολλαπλασιαστικές αλλαγές στο 1ο, 3ο μετακαρποφαλαγγική αρθρώσεις σωστά, 3ο, 4ο δεξιά εγγύς μεσοφαλαγγική, οι δύο αρθρώσεις του αστραγάλου. Ανεπάρκεια των αρθρώσεων του καρπού λόγω πολλαπλασιαστικών αλλαγών. Η υποπόρωση των μεσοπλεύριων μυών, η δύναμη συμπίεσης του χεριού στην πυγμή μειώνεται και στις δύο πλευρές. Οπίσθια σύσπαση της άρθρωσης του αριστερού αγκώνα. Πόνος στην οπτική αναλογική κλίμακα (VASH) - 55 mm. Ο αριθμός των διογκωμένων αρθρώσεων (ο αριθμός των 44 αρθρώσεων) είναι 6. Ο δείκτης Richie είναι 7.

Η εξέταση αίματος στην είσοδο Hb - 141 m / l, WBC δεν έχει αλλάξει, ESR - 55 mm / h, συνολική πρωτεΐνη - 67,0 g / l, ουρία - 5,1 mmol / L, χολερυθρίνη - 1.7,2-0 -17,2 μmol / l, αυξημένα ένζυμα (ACT - 50 U / l, ALT - 48 U / l), ολική χοληστερόλη έως 7,1 mmol / l. Η γλυκόζη αίματος είναι 4,5 mmol / l. SRV - αρνητικό. Δοκιμή λατέξ 1:40.

Στις ακτινογραφίες των βουρτσών, έντονη οστεοπόρωση του μετακαρπίου, της φαλάνης και των οστών του καρπού. Πινέλο φωτισμό και πολλαπλές διαβρώσεις των αρθρικών επιφανειών των οστών του καρπού, περισσότερο προς τα αριστερά. Υποσπονδυλική σκλήρυνση. Σημαντική στένωση των σχισμών των αρθρώσεων του καρπού, λιγότερες - διαφραγμαιαίες και μετακαρπαροφαλαγγικές αρθρώσεις. Υπογλυκαιμία σε μετακαρπιοφαλαγγική άρθρωση 1 δάκτυλο προς τα δεξιά.

Στις ακτινογραφίες των αρθρώσεων του γονάτου σε δύο προεξοχές, εντοπίστηκε έντονη εστιακή οστεοπόρωση. Υποσπονδυλική σκλήρυνση. Παρατηρήσιμη ανομοιόμορφη στένωση των διασωματωμένων ρωγμών, πιο δεξιά.

Στο ΗΚΓ παρατηρείται έντονη φλεβοκομβική ταχυκαρδία. Ο καρδιακός ρυθμός είναι 130 ανά λεπτό. Κανονική θέση του ηλεκτρικού άξονα της καρδιάς, χωρίς παθολογικές αλλαγές.

Η δραστηριότητα της νόσου για DAS28 και DAS4 ήταν 4,24 και 2,92, αντίστοιχα, που αντιστοιχεί σε μέτρια δραστηριότητα.

Κλινική διάγνωση: οροθετική ρευματοειδής αρθρίτιδα, όψιμη φάση, δραστηριότητα ΙΙ (DAS28 4,24), διαβρωτική (ραδιολογική φάση III), II FC,

Ασθενής διεξήγαγε πρόσθετη έρευνα μεθόδους (ηχοκαρδιογραφία, ΗΚΓ Holter παρακολούθηση καρδιακών ανάλυση ρυθμού μεταβλητότητα, καθημερινή παρακολούθηση της πίεσης του αίματος, καρωτιδική duplex υπερήχων αρτηρίες σάρωση καρδιοαναπνευστικής παρακολούθησης). Ένας 10χρονος κίνδυνος εμφάνισης καρδιαγγειακών επεισοδίων σύμφωνα με το σκορ SCORE εκτιμάται.

Αποτελέσματα της έρευνας: ο κίνδυνος θανατηφόρου καρδιαγγειακής νόσου σύμφωνα με την κλίμακα SCORE ήταν 1,4%. Χρησιμοποιώντας ηχοκαρδιογραφία εγκατασταθεί σημάδια της αριστερής κοιλιακής υπερτροφίας (δείκτης μάζας αριστερής κοιλίας της μυοκαρδίου - 100 g / m ² ), διάχυτη μείωση συσταλτικότητας - κλάσμα εξώθησης (EF) 45%. Duplex καρωτιδική αρτηρία σάρωσης: δεξιά στη διακλάδωση της κοινής καρωτίδας αρτηρίας αποκάλυψε αθήρωμα, τον αυλό στένωση κατά 20% (Σχήμα 1-3.).

Παρακολούθηση ΗΚΓ Holter με ανάλυση μεταβλητότητας καρδιακού ρυθμού: καταγράφηκε ημερησίως ένας φλεβοκομβικός ρυθμός με μέσο καρδιακό ρυθμό 100 ανά λεπτό. Υπήρξε μια μείωση στο SDNN, rMSSD. PNN50 εντός του προτύπου (SDNN - 67 ms, rMSSD = 64 ms, pNN50 = 12,1%).

Ημερήσια παρακολούθηση της αρτηριακής πίεσης: οι μέσες τιμές BP για την ημερήσια περίοδο ήταν 146/86 mm Hg. Η αύξηση της πίεσης του αίματος κατά την νυχτερινή περίοδο καταγράφηκε: οι μέσες τιμές ΒΡ ήταν 162/81 mm Hg.

Η καρδιοαναπνευστική παρακολούθηση αποκάλυψε ένα οξύ OSA σοβαρού βαθμού σοβαρότητας (δείκτης άπνοιας-υποπνείας 49, ο κανόνας είναι μικρότερος από 5).

Σε έναν ασθενή που δεν καπνίζει χωρίς οποιεσδήποτε καταγγελίες για πόνο ή δυσφορία και για το στήθος, χωρίς ιστορικό AH και φυσιολογικές τιμές BP όταν μετράται από γιατρό, ο συνολικός κίνδυνος

καρδιαγγειακές παθήσεις ήταν χαμηλή. Ωστόσο, με εκτεταμένη κλινική και οργανική εξέταση, προσδιορίστηκε τόσο η υποκλινική αθηροσκλήρωση της καρωτιδικής αρτηρίας όσο και οι ακόλουθοι δυσμενείς παράγοντες πρόγνωσης:

• υπερτροφία της αριστερής κοιλίας.
• night AG.
• μειωμένη μεταβλητότητα του καρδιακού ρυθμού.
• OSAS.

Έτσι, στην εξεταζόμενη περίπτωση, λόγω μιας πολύπλοκης ανάλυσης, διαπιστώνεται υψηλός κίνδυνος καρδιαγγειακών επιπλοκών, σε σχέση με τον οποίο ο ασθενής παρουσιάζει μη φαρμακευτικά μέτρα και θεραπεία φαρμάκων με στόχο τη μείωση του κινδύνου.

Το δεδομένο κλινικό παράδειγμα επεξηγεί την ανάγκη χρήσης σύγχρονων μεθόδων εκτίμησης του καρδιαγγειακού κινδύνου σε αυτή την κατηγορία ασθενών.

[19], [20], [21], [22], [23], [24], [25]

Θεραπεία της στηθάγχης στη ρευματοειδή αρθρίτιδα

στηθάγχης Θεραπεία της RA ασθενής θα πρέπει να περιλαμβάνει όχι μόνο angianginalnye μέσα, αλλά τα φάρμακα τα οποία βελτιώνουν την πρόγνωση [στατίνες, ασπιρίνη, αναστολείς ACE (ραμιπρίλη, περινδοπρίλη), βήτα-αποκλειστές, στην περίπτωση του εμφράγματος του μυοκαρδίου].

Σε ασθενείς που δεν έχουν κλινικές εκδηλώσεις της IHD, είναι απαραίτητη η διόρθωση των παραδοσιακών παραγόντων κινδύνου και ο έλεγχος της ασθένειας μέσω της τροποποίησης της νόσου. Οι στατίνες πρέπει να συνταγογραφούνται σε ασθενείς με δυσλιπιδαιμία ή / και τεκμηριωμένη υποκλινική αθηροσκλήρωση. υπάρχουν ενδείξεις των αντιφλεγμονωδών τους επιδράσεων σε ασθενείς με RL. Οι αναστολείς του ACE, σύμφωνα με αρκετές μικρές μελέτες, βελτιώνουν την ενδοθηλιακή λειτουργία σε ασθενείς με ΡΑ. Σε κάθε περίπτωση, με την παρουσία υπέρτασης, απαιτείται αντιυπερτασική θεραπεία. Είναι απαραίτητο να ληφθούν υπόψη πιθανές αλληλεπιδράσεις φαρμάκων (με NSAIDs) και οι ιδιαιτερότητες του ημερήσιου ρυθμού της ΒΡ σε έναν συγκεκριμένο ασθενή.

Η θεραπεία του OSAS με συσκευές που δημιουργούν σταθερή θετική πίεση των αεραγωγών κατά τη διάρκεια του ύπνου είναι αποτελεσματική στους ασθενείς του γενικού πληθυσμού και μπορεί να συνιστάται σε ασθενείς με ΡΑ.

Πρόβλεψη

Η IHD είναι η αιτία θανάτου σε 35-50% των περιπτώσεων σε ασθενείς με ρευματοειδή αρθρίτιδα. Η πρόγνωση είναι χειρότερη με υψηλή δραστηριότητα RA και με εξω-αρθρικές εκδηλώσεις.

[26], [27]