Στηθάγχη τάσης: θεραπεία

Οι τροποποιήσιμοι παράγοντες κινδύνου θα πρέπει να εξαλειφθούν όσο το δυνατόν περισσότερο. Τα άτομα με εθισμό στη νικοτίνη θα πρέπει να διακόψουν το κάπνισμα: μετά από 2 χρόνια διακοπής του καπνίσματος, ο κίνδυνος εμφράγματος του μυοκαρδίου μειώνεται στο επίπεδο των ασθενών που δεν έχουν καπνίσει ποτέ. Η κατάλληλη θεραπεία της αρτηριακής υπέρτασης είναι απαραίτητη, καθώς ακόμη και η μέτρια αρτηριακή υπέρταση οδηγεί σε αύξηση του φόρτου εργασίας της καρδιάς. Η απώλεια βάρους (ακόμα και ως ο μόνος τροποποιήσιμος παράγοντας) συχνά μειώνει τη σοβαρότητα της στηθάγχης.

Μερικές φορές, η θεραπεία ακόμη και ήπιας ανεπάρκειας της αριστερής κοιλίας οδηγεί σε αξιοσημείωτη βελτίωση της στηθάγχης. Παραδόξως, τα σκευάσματα δακτυλίτιδας μερικές φορές επιδεινώνουν τη στηθάγχη, πιθανώς αυξάνοντας τη συσταλτικότητα του μυοκαρδίου και έτσι αυξάνοντας τη ζήτηση οξυγόνου, ή αυξάνοντας τον αρτηριακό τόνο (ή και τα δύο). Η σημαντική μείωση της ολικής και της LDL χοληστερόλης (με δίαιτα και φαρμακευτική αγωγή, όπως απαιτείται) επιβραδύνει την εξέλιξη της στεφανιαίας νόσου, μπορεί να αντιστρέψει ορισμένες από τις παθολογικές αλλαγές και βελτιώνει την ενδοθηλιακή λειτουργία και, επομένως, την αρτηριακή αντίσταση στο στρες. Ένα πρόγραμμα άσκησης, ειδικά το περπάτημα, συχνά βελτιώνει την ποιότητα ζωής, μειώνει τον κίνδυνο στεφανιαίας νόσου και αυξάνει την αντίσταση στη σωματική άσκηση.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Φάρμακα για στηθάγχη

Ο κύριος στόχος είναι η μείωση των οξέων συμπτωμάτων και η πρόληψη ή η μείωση της σοβαρότητας της ισχαιμίας.

Σε περίπτωση οξείας κρίσης, η πιο αποτελεσματική μέθοδος είναι η υπογλώσσια λήψη νιτρογλυκερίνης.

Για την πρόληψη της ισχαιμίας, όλοι οι ασθενείς με διαγνωσμένη στεφανιαία νόσο ή με υψηλό κίνδυνο ανάπτυξής της θα πρέπει να λαμβάνουν αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα καθημερινά. Οι β-αδρενεργικοί αναστολείς, εκτός εάν αντενδείκνυνται και είναι ανεκτοί, συνταγογραφούνται στους περισσότερους ασθενείς. Ορισμένοι ασθενείς χρειάζονται αναστολείς διαύλων ασβεστίου ή νιτρικά παρατεταμένης αποδέσμευσης για την πρόληψη των κρίσεων.

Τα αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα εμποδίζουν τη συσσώρευση αιμοπεταλίων. Το ακετυλοσαλικυλικό οξύ συνδέεται μη αναστρέψιμα με τα αιμοπετάλια και αναστέλλει την κυκλοοξυγενάση και τη συσσώρευση αιμοπεταλίων. Η κλοπιδογρέλη αναστέλλει τη συσσώρευση αιμοπεταλίων που προκαλείται από τη διφωσφορική αδενοσίνη. Κάθε φάρμακο μπορεί να μειώσει τον κίνδυνο ισχαιμικών επιπλοκών (έμφραγμα του μυοκαρδίου, αιφνίδιος θάνατος), αλλά η μεγαλύτερη αποτελεσματικότητα επιτυγχάνεται όταν συνταγογραφούνται ταυτόχρονα. Οι ασθενείς με αντενδείξεις για το ένα φάρμακο θα πρέπει να λαμβάνουν το άλλο, τουλάχιστον το ένα. Οι βήτα-αναστολείς μειώνουν τις εκδηλώσεις της στηθάγχης και προλαμβάνουν το έμφραγμα του μυοκαρδίου και τον αιφνίδιο θάνατο καλύτερα από άλλα φάρμακα. Αυτά τα φάρμακα αναστέλλουν τη συμπαθητική διέγερση της καρδιάς, μειώνουν τη συστολική αρτηριακή πίεση, τον καρδιακό ρυθμό, τη συσταλτικότητα του μυοκαρδίου και την καρδιακή παροχή, μειώνοντας έτσι τη ζήτηση οξυγόνου από το μυοκάρδιο και αυξάνοντας την αντίσταση στη σωματική άσκηση. Αυξάνουν επίσης το όριο για την ανάπτυξη κοιλιακής μαρμαρυγής. Οι περισσότεροι ασθενείς ανέχονται καλά αυτά τα φάρμακα. Πολλοί β-αναστολείς είναι διαθέσιμοι και αποτελεσματικοί. Η δόση επιλέγεται αυξάνοντας σταδιακά μέχρι να εμφανιστεί βραδυκαρδία ή παρενέργειες. Σε ασθενείς που δεν μπορούν να λάβουν β-αναστολείς, όπως αυτοί με βρογχικό άσθμα, συνταγογραφούνται αναστολείς διαύλων ασβεστίου με αρνητικό χρονοτρόπο αποτέλεσμα (όπως διλτιαζέμη, βεραπαμίλη).

Φάρμακα που χρησιμοποιούνται για την ισχαιμική καρδιοπάθεια

Φάρμακο

Δόσεις

Εφαρμογή

Αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα

Ακετυλοσαλικυλικό οξύ (ασπιρίνη)	Για σταθερή στηθάγχη: 81 mg 1 φορά την ημέρα (διαλυτή μορφή). Για το ACS: 160-325 mg μασώμενα (σε μορφή δισκίου) κατά την παράδοση στα επείγοντα, στη συνέχεια 81 mg* 1 φορά/ημέρα καθ' όλη τη διάρκεια της νοσηλείας και μετά το εξιτήριο	Όλοι οι ασθενείς με στεφανιαία νόσο ή υψηλό κίνδυνο ανάπτυξής της, εκτός από τη δυσανεξία στο ακετυλοσαλικυλικό οξύ ή τις αντενδείξεις για τη χορήγησή του· χρησιμοποιείται για μεγάλο χρονικό διάστημα
Κλοπιδογρέλη (κυρίως) ή Τικλοπιδίνη	75 mg 1 φορά/ημέρα 250 mg 2 φορές/ημέρα	Χρησιμοποιείται με ακετυλοσαλικυλικό οξύ ή (σε περίπτωση δυσανεξίας στο ακετυλοσαλικυλικό οξύ) ως μονοθεραπεία
Αναστολείς του υποδοχέα γλυκοπρωτεΐνης IIb/IIIa	Ενδοφλέβια για 24-36 ώρες	Μερικοί ασθενείς με ACS, κυρίως εκείνοι που υποβάλλονται σε PCI με τοποθέτηση stent, και ασθενείς με
Αμπσιξιμάμπη	0,25 mg/kg bolus, στη συνέχεια 10 mcg/min	Ασταθής στηθάγχη υψηλού κινδύνου ή έμφραγμα του μυοκαρδίου χωρίς ανάσπαση του τμήματος ST
Επτιφιμπατίδη	180 mcg/kg bolus, στη συνέχεια 2 mcg/kg ανά λεπτό
Τιροφιμπάν	0,4 mcg/kg ανά λεπτό για 30 λεπτά, στη συνέχεια 0,1 mcg/kg ανά λεπτό

Βήτα-αναστολείς

Ατενολόλη	50 mg κάθε 12 ώρες στην οξεία φάση. 50-100 mg 2 φορές την ημέρα για μεγάλο χρονικό διάστημα.	Όλοι οι ασθενείς με ACS, εκτός από δυσανεξία στους β-αναστολείς ή αντενδείξεις στη χρήση τους, ειδικά ασθενείς υψηλού κινδύνου· χρησιμοποιούνται μακροχρόνια
Μετοπρολόλη	Χορηγούνται 1-3 δόσεις των 5 mg σε διαστήματα 2-5 λεπτών, ανάλογα με την ανοχή (μέχρι δόση 15 mg). Στη συνέχεια, 25-50 mg κάθε 6 ώρες, ξεκινώντας 15 λεπτά μετά την τελευταία ενδοφλέβια χορήγηση, για 48 ώρες. Στη συνέχεια, 100 mg 2 φορές την ημέρα ή 200 mg 1 φορά την ημέρα (κατά την κρίση του γιατρού).

Οπιοειδή

Μορφίνη

2-4 mg ενδοφλεβίως ανάλογα με τις ανάγκες

Όλοι οι ασθενείς με πόνο στο στήθος λόγω ACS

Νιτρικά βραχείας δράσης

Νιτρογλυκερίνη υπογλώσσια (δισκία ή σπρέι)	0,3-0,6 mg κάθε 4-5 λεπτά μέχρι 3 φορές την ημέρα	Όλοι οι ασθενείς - για ταχεία ανακούφιση από τον πόνο στο στήθος· λαμβάνεται ανάλογα με τις ανάγκες
Νιτρογλυκερίνη ως συνεχής ενδοφλέβια χορήγηση	Ο αρχικός ρυθμός χορήγησης είναι 5 mcg/min με αύξηση 2,5-5,0 mcg κάθε λίγα λεπτά μέχρι να επιτευχθεί ένας ανεκτός ρυθμός.	Μερικοί ασθενείς με ΟΣΣ: κατά τη διάρκεια των πρώτων 24-48 ωρών. Επίσης, ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια (εκτός από ασθενείς με υπέρταση), εκτεταμένο πρόσθιο έμφραγμα του μυοκαρδίου, συνεχιζόμενη κρίση στηθάγχης, υπέρταση (μείωση της αρτηριακής πίεσης κατά 10-20 mm Hg, αλλά όχι περισσότερο από 80-90 mm Hg για τη συστολική πίεση). Για μακροχρόνια χρήση - σε ασθενείς με υποτροπιάζουσα στηθάγχη και επίμονη πνευμονική ανεπάρκεια.

Νιτρικά μακράς δράσης

δινιτρικό ισοσορβίδιο	10-20 mg 2 φορές την ημέρα. Είναι δυνατή η χορήγηση έως και 40 mg 2 φορές την ημέρα.	Ασθενείς με ασταθή στηθάγχη που συνεχίζουν να εμφανίζουν κρίσεις μετά την επίτευξη της μέγιστης δόσης βήτα-αναστολέων
Μονονιτρικό ισοσορβίδιο	20 mg 2 φορές την ημέρα με διάστημα 7 ωρών μεταξύ της πρώτης και της δεύτερης δόσης
Μονονιτρικό ισοσορβίδιο παρατεταμένης απελευθέρωσης	30-60 mg μία φορά την ημέρα, πιθανώς αυξανόμενη σε 120 mg, μερικές φορές έως και 240 mg
έμπλαστρα νιτρογλυκερίνης	0,2-0,8 mg/ώρα, εφαρμόστε μεταξύ 6 και 9 π.μ., αφαιρέστε μετά από 12-14 ώρες για να αποτρέψετε την ανοχή
Αλοιφή με νιτρογλυκερίνη 2% (αλοιφή 15 mg / 2,5 cm)	1,25 cm κατανεμημένο στο άνω μέρος του στήθους ή του βραχίονα κάθε 6-8 ώρες, αυξάνοντας στα 7,5 cm εάν δεν είναι αποτελεσματικό, καλύψτε με σελοφάν, αφαιρέστε μετά από 8-12 ώρες, καθημερινά για την πρόληψη ανοχής.

Αντιθρομβωτικά φάρμακα

Νατριούχος ενοξαπαρίνη	30 mg IV (bolus), στη συνέχεια 1 mg/kg q sec για 12 ώρες, μέγιστο 100 mg	Ασθενείς με ασταθή στηθάγχη ή έμφραγμα του μυοκαρδίου χωρίς ανάσπαση τμήματος Ασθενείς κάτω των 75 ετών που λαμβάνουν τενεκτεπλάση Σχεδόν όλοι οι ασθενείς με STEMI, εκτός από εκείνους που υποβάλλονται σε PCI εντός 90 λεπτών· η θεραπεία συνεχίστηκε μέχρι την PCI, την αορτοστεφανιαία παράκαμψη ή το εξιτήριο του ασθενούς
Μη κλασματωμένη μορφή ηπαρίνης νατρίου	60-70 U/kg ενδοφλεβίως (μέγιστη δόση bolus 5000 U), στη συνέχεια 12-15 U/kg ανά ώρα (μέγιστη δόση 1000 U/ώρα για 3-4 ημέρες	Οι ασθενείς με ασταθή στηθάγχη ή NSTEMI μπορούν να χρησιμοποιήσουν νατριούχο ενοξαπαρίνη ως εναλλακτική λύση.
	60 U/kg ενδοφλεβίως (μέγιστο bolus 4000 U) χορηγούνται στην αρχή της χορήγησης αλτεπλάσης, ρετεπλάσης ή τενεκτεπλάσης και στη συνέχεια συνεχίζονται με 12 U/kg ανά ώρα (μέγιστο 1000 U/ώρα) για 48-72 ώρες.	Ασθενείς με STEMI μπορούν να χρησιμοποιήσουν νατριούχο ενοξαπαρίνη ως εναλλακτική λύση, ειδικά σε άτομα άνω των 75 ετών (καθώς η νατριούχος ενοξαπαρίνη σε συνδυασμό με τενεκτεπλάση μπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο αιμορραγικών εγκεφαλικών επεισοδίων).
Βαρφαρίνη	Η δόση επιλέγεται μέχρι το INR να είναι εντός 2,5-3,5.	Η μακροχρόνια χρήση είναι δυνατή

*Οι υψηλότερες δόσεις ακετυλοσαλικυλικού οξέος δεν οδηγούν σε πιο έντονη αντιαιμοπεταλιακή δράση, αλλά αυξάνουν τον κίνδυνο ανεπιθύμητων ενεργειών. Η νατριούχος ενοξαπαρίνη είναι προτιμότερη από άλλες μορφές χαμηλού μοριακού βάρους ηπαρίνης νατρίου.

Η νιτρογλυκερίνη είναι ένα ισχυρό χαλαρωτικό των λείων μυών και αγγειοδιασταλτικό. Τα κύρια σημεία δράσης της βρίσκονται στην περιφερική αγγειακή κοίτη, ειδικά στο φλεβικό απόθεμα, καθώς και στα στεφανιαία αγγεία. Ακόμη και τα αγγεία που έχουν προσβληθεί από την αθηροσκληρωτική διαδικασία είναι ικανά να διασταλούν σε σημεία όπου δεν υπάρχουν αθηρωματικές πλάκες. Η νιτρογλυκερίνη μειώνει τη συστολική αρτηριακή πίεση και διαστέλλει τις συστηματικές φλέβες, μειώνοντας έτσι την τάση του μυοκαρδιακού τοιχώματος - την κύρια αιτία της αυξημένης ζήτησης οξυγόνου από το μυοκάρδιο. Η υπογλώσσια νιτρογλυκερίνη συνταγογραφείται για την ανακούφιση από μια οξεία κρίση στηθάγχης ή για την πρόληψή της πριν από τη σωματική άσκηση. Σημαντική ανακούφιση συνήθως εμφανίζεται εντός 1,5-3 λεπτών, πλήρης ανακούφιση από την κρίση - μετά από 5 λεπτά, η επίδραση διαρκεί έως και 30 λεπτά. Η λήψη μπορεί να επαναληφθεί μετά από 4-5 λεπτά έως και 3 φορές εάν δεν αναπτυχθεί η πλήρης επίδραση. Οι ασθενείς πρέπει πάντα να έχουν μαζί τους δισκία ή αεροζόλ νιτρογλυκερίνης σε προσβάσιμο μέρος για γρήγορη χρήση κατά την έναρξη μιας κρίσης στηθάγχης. Τα δισκία φυλάσσονται σε ένα ερμητικά κλειστό γυάλινο δοχείο που δεν επιτρέπει τη διέλευση του φωτός για να διατηρηθούν οι ιδιότητες του φαρμάκου. Δεδομένου ότι το φάρμακο χάνει γρήγορα την αποτελεσματικότητά του, συνιστάται να το διατηρείτε σε μικρές ποσότητες, αλλά συχνά να το αντικαθιστάτε με ένα νέο.

Τα νιτρικά μακράς δράσης (από του στόματος ή διαδερμικά) χρησιμοποιούνται εάν η στηθάγχη επιμένει μετά τη χορήγηση της μέγιστης δόσης βήτα-αναστολέων. Εάν η έναρξη των κρίσεων στηθάγχης μπορεί να προβλεφθεί, τα νιτρικά συνταγογραφούνται για να καλύψουν αυτό το χρονικό διάστημα. Τα νιτρικά από του στόματος περιλαμβάνουν το δινιτρικό ισοσορβίδιο και το μονονιτρικό ισοσορβίδιο (τον ενεργό μεταβολίτη του δινιτρικού). Η επίδρασή τους εμφανίζεται εντός 1 έως 2 ωρών και διαρκεί από 4 έως 6 ώρες. Οι μορφές βραδείας αποδέσμευσης του μονονιτρικού ισοσορβιδίου είναι αποτελεσματικές καθ' όλη τη διάρκεια της ημέρας. Τα διαδερμικά έμπλαστρα νιτρογλυκερίνης έχουν αντικαταστήσει σε μεγάλο βαθμό τις αλοιφές νιτρογλυκερίνης, κυρίως επειδή οι αλοιφές είναι άβολες και μπορούν να λεκιάσουν τα ρούχα. Τα έμπλαστρα απελευθερώνουν το φάρμακο αργά, γεγονός που παρέχει παρατεταμένη δράση. Η ανοχή στην άσκηση αυξάνεται 4 ώρες μετά την εφαρμογή του έμπλαστρου και συνεχίζεται για 18-24 ώρες. Η ανοχή στα νιτρικά μπορεί να αναπτυχθεί κυρίως σε περιπτώσεις όπου οι συγκεντρώσεις φαρμάκου στο πλάσμα είναι σταθερές. Δεδομένου ότι ο κίνδυνος εμφράγματος του μυοκαρδίου είναι υψηλότερος τις πρώτες πρωινές ώρες, τα διαλείμματα στη χορήγηση νιτρικών το μεσημέρι και νωρίς το βράδυ είναι λογικά, εκτός εάν ο ασθενής εμφανίσει κρίσεις στηθάγχης κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου. Για τη νιτρογλυκερίνη, τα διαστήματα 8-10 ωρών είναι πιθανώς επαρκή. Για το δινιτρικό ισοσορβίδιο και το μονονιτρικό ισοσορβίδιο, ενδέχεται να απαιτείται διάστημα 12 ωρών. Οι μορφές παρατεταμένης αποδέσμευσης μονονιτρικού ισοσορβιδίου δεν φαίνεται να προκαλούν ανοχή.

Οι αναστολείς διαύλων ασβεστίου μπορούν να χρησιμοποιηθούν εάν τα συμπτώματα της στηθάγχης επιμένουν παρά τα νιτρικά ή εάν δεν μπορούν να χορηγηθούν νιτρικά. Οι αναστολείς διαύλων ασβεστίου ενδείκνυνται ιδιαίτερα στην υπέρταση ή στον σπασμό της στεφανιαίας αρτηρίας. Διαφορετικοί τύποι αυτών των φαρμάκων έχουν διαφορετικές επιδράσεις. Οι διυδροπυριδίνες (όπως η νιφεδιπίνη, η αμλοδιπίνη, η φελοδιπίνη) δεν έχουν χρονοτρόπο δράση και διαφέρουν μόνο στην αρνητική ινοτρόπο δράση τους. Οι διυδροπυριδίνες βραχείας δράσης μπορεί να προκαλέσουν αντανακλαστική ταχυκαρδία και αυξημένη θνησιμότητα σε ασθενείς με στεφανιαία νόσο. Δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία της σταθερής στηθάγχης. Οι διυδροπυριδίνες μακράς δράσης είναι λιγότερο πιθανό να προκαλέσουν ταχυκαρδία. Χρησιμοποιούνται συχνότερα με βήτα-αναστολείς. Σε αυτήν την ομάδα, η αμλοδιπίνη έχει την ασθενέστερη αρνητική ινοτρόπο δράση, η οποία μπορεί να χρησιμοποιηθεί στη συστολική δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας. Η διλτιαζέμη και η βεραπαμίλη, άλλοι τύποι αναστολέων διαύλων ασβεστίου, έχουν αρνητικές χρονοτρόπες και ινοτρόπες επιδράσεις. Μπορούν να χορηγηθούν ως μονοθεραπεία σε ασθενείς με δυσανεξία στους βήτα-αναστολείς και φυσιολογική συστολική λειτουργία της αριστερής κοιλίας, αλλά μπορεί να αυξήσουν την καρδιαγγειακή θνησιμότητα σε ασθενείς με συστολική δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας.

Διαδερμική παράκαμψη στεφανιαίας αρτηρίας

Η NOVA (π.χ. αγγειοπλαστική, τοποθέτηση stent) λαμβάνεται υπόψη όταν τα συμπτώματα της στηθάγχης επιμένουν παρά τη φαρμακευτική αγωγή και είναι επιζήμια για την ποιότητα ζωής του ασθενούς ή όταν ανατομικά ελαττώματα των στεφανιαίων αρτηριών (που ανιχνεύονται με αγγειογραφία) υποδηλώνουν υψηλό κίνδυνο θνησιμότητας. Η επιλογή μεταξύ NOVA και CABG εξαρτάται από την έκταση και τη θέση των ανατομικών ελαττωμάτων, την εμπειρία του χειρουργού και του ιατρικού κέντρου και (σε κάποιο βαθμό) την επιλογή του ασθενούς. Η NOVA συνήθως προτιμάται όταν εμπλέκονται ένα ή δύο αγγεία με κατάλληλα ανατομικά χαρακτηριστικά. Ελαττώματα που είναι μακρύτερα ή βρίσκονται σε σημεία διακλάδωσης συχνά αποκλείουν την NOVA. Οι περισσότερες NOVA εκτελούνται με τοποθέτηση stent αντί για διαστολή με μπαλόνι και, καθώς η τεχνολογία τοποθέτησης stent βελτιώνεται, η NOVA χρησιμοποιείται σε ολοένα και πιο περίπλοκες περιπτώσεις. Οι κίνδυνοι της διαδικασίας είναι συγκρίσιμοι με αυτούς της CABG. Το ποσοστό θνησιμότητας είναι 1 έως 3%. Η συχνότητα εμφάνισης τοποθέτησης stent στην αριστερή κοιλία είναι 3 έως 5%. Σε λιγότερο από 3% των περιπτώσεων, συμβαίνει ανατομή του τοιχώματος του αγγείου, δημιουργώντας μια κρίσιμη απόφραξη στη ροή του αίματος, απαιτώντας επείγουσα CABG. Μετά την τοποθέτηση stent, η κλοπιδογρέλη προστίθεται στην ασπιρίνη για τουλάχιστον 1 μήνα, αλλά κατά προτίμηση για 6 έως 17 μήνες, και στις στατίνες, εάν ο ασθενής δεν τις έχει λάβει στο παρελθόν. Περίπου το 5 έως 15% των stent επαναστενώνονται μέσα σε λίγες ημέρες ή εβδομάδες, απαιτώντας την τοποθέτηση ενός νέου stent μέσα στο προηγούμενο ή αορτοστεφανιαία παράκαμψη (CABG). Μερικές φορές, τα κλειστά stent δεν προκαλούν συμπτώματα. Η αγγειογραφία που πραγματοποιείται μετά από 1 έτος αποκαλύπτει έναν σχεδόν φυσιολογικό αυλό σε περίπου 30% των αγγείων στα οποία πραγματοποιήθηκε ο χειρισμός. Οι ασθενείς μπορούν να επιστρέψουν γρήγορα στην εργασία και στην κανονική σωματική δραστηριότητα, αλλά η επίπονη εργασία θα πρέπει να αποφεύγεται για 6 εβδομάδες.

Μεταμόσχευση παράκαμψης στεφανιαίας αρτηρίας

Η παράκαμψη στεφανιαίας αρτηρίας χρησιμοποιεί τμήματα αυτόλογων φλεβών (όπως η σαφηνής φλέβα) ή (κατά προτίμηση) αρτηριών για την παράκαμψη νοσούντων τμημάτων των στεφανιαίων αρτηριών. Περίπου το 85% των φλεβικών μοσχευμάτων είναι λειτουργικά σε 1 έτος, ενώ έως και 97% των μοσχευμάτων εσωτερικής μαστικής αρτηρίας είναι λειτουργικά σε 10 έτη. Οι αρτηρίες μπορούν επίσης να υπερτροφηθούν για να προσαρμόσουν την αυξημένη ροή αίματος. Η παράκαμψη στεφανιαίας αρτηρίας προτιμάται για ασθενείς με νόσο του αριστερού κύριου στεφανιαίου αγγείου, νόσο τριών αγγείων ή διαβήτη.

Η αορτοστεφανιαία παράκαμψη συνήθως εκτελείται χρησιμοποιώντας μια μηχανή καρδιοπνευμονικής παράκαμψης (CPB) σε μια σταματημένη καρδιά. Η CPB αντλεί και οξυγονώνει το αίμα. Οι κίνδυνοι της διαδικασίας περιλαμβάνουν το εγκεφαλικό επεισόδιο και το έμφραγμα του μυοκαρδίου. Σε ασθενείς με φυσιολογικού μεγέθους καρδιά, χωρίς ιστορικό εμφράγματος του μυοκαρδίου, καλή κοιλιακή λειτουργία και χωρίς άλλους παράγοντες που συμβάλλουν, ο κίνδυνος περιεγχειρητικού εμφράγματος του μυοκαρδίου είναι <5%, του εγκεφαλικού επεισοδίου είναι 2% έως 3% και του θανάτου είναι <1%. Ο κίνδυνος αυξάνεται με την ηλικία και την παρουσία άλλης νόσου. Το ποσοστό χειρουργικής θνησιμότητας για ένα δεύτερο αορτοστεφανιαίο μόσχευμα παράκαμψης είναι 3-5 φορές υψηλότερο από ό,τι για το πρώτο. Επομένως, ο χρόνος του πρώτου αορτοστεφανιαίου μοσχεύματος παράκαμψης θα πρέπει να είναι ο βέλτιστος.

Μετά την ΚΑΠ, περίπου το 25% έως 30% των ασθενών αναπτύσσουν γνωστική εξασθένηση, πιθανώς λόγω μικροεμβολών που σχηματίζονται κατά τη διάρκεια της ΚΑΠ. Η εξασθένηση κυμαίνεται από μέτρια έως σοβαρή και μπορεί να επιμείνει για εβδομάδες ή και χρόνια. Για την ελαχιστοποίηση αυτού του κινδύνου, ορισμένα κέντρα χρησιμοποιούν τεχνικές εκτός αντλίας (δηλαδή, εκτός αντλίας), στις οποίες ειδικές συσκευές σταθεροποιούν μηχανικά το τμήμα της καρδιάς που χειρουργείται.

Η αορτοστεφανιαία παράκαμψη είναι πολύ αποτελεσματική όταν οι ασθενείς με στηθάγχη επιλέγονται σωστά. Ο ιδανικός υποψήφιος έχει σοβαρή στηθάγχη και εντοπισμένες αρτηριακές αλλοιώσεις, χωρίς άλλες οργανικές μυο(ενδο)καρδιακές αλλοιώσεις. Περίπου το 85% των ασθενών εμφανίζουν πλήρη υποχώρηση των συμπτωμάτων ή αξιοσημείωτη μείωση των συμπτωμάτων. Η δοκιμασία κοπώσεως δείχνει θετική συσχέτιση μεταξύ της βατότητας της παράκαμψης και της αυξημένης ανοχής στην άσκηση, αλλά σε ορισμένες περιπτώσεις η αύξηση της ανοχής στην άσκηση επιμένει ακόμη και με απόφραξη της παράκαμψης.

Η ισχαιμική νόσος (ΙΣΝ) μπορεί να εξελιχθεί παρά την τοποθέτηση αορτοστεφανιαίου μοσχεύματος bypass. Η απόφραξη των αγγείων της εγγύς περιοχής bypass συχνά αυξάνεται κατά την μετεγχειρητική περίοδο. Τα φλεβικά μοσχεύματα κλείνονται νωρίτερα σε περίπτωση θρόμβωσης και αργότερα (μετά από αρκετά χρόνια) εάν η αθηροσκλήρωση οδηγήσει σε αργή εκφύλιση του έσω και του μέσου χιτώνα του αγγείου. Το ακετυλοσαλικυλικό οξύ παρατείνει τη λειτουργία της φλεβικής bypass. Το κάπνισμα έχει έντονη αρνητική επίδραση στη λειτουργία της bypass.

Η αορτοστεφανιαία παράκαμψη βελτιώνει την επιβίωση σε ασθενείς με νόσο της αριστερής κύριας αρτηρίας, νόσο των τριών αγγείων και κακή λειτουργία της αριστερής κοιλίας, και σε ορισμένους ασθενείς με νόσο των δύο αγγείων. Ωστόσο, σε ασθενείς με ήπια έως μέτρια στηθάγχη (κατηγορία Ι ή II) ή νόσο των τριών αγγείων και καλή λειτουργία της κοιλίας, η αορτοστεφανιαία παράκαμψη βελτιώνει μόνο οριακά την επιβίωση. Σε ασθενείς με νόσο ενός αγγείου, τα αποτελέσματα της φαρμακευτικής θεραπείας, της NOVA και της αορτοστεφανιαίας παράκαμψης είναι συγκρίσιμα. Εξαιρέσεις αποτελούν η νόσος της αριστερής κύριας αρτηρίας και η εγγύς αριστερή πρόσθια κατιούσα αρτηρία, για τις οποίες η επαναγγείωση είναι ανώτερη. Οι ασθενείς με διαβήτη τύπου 2 έχουν επίσης καλύτερα αποτελέσματα μετά από αορτοστεφανιαία παράκαμψη παρά μετά από PCI.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]