Στεφανιαία νόσος: θεραπεία

Καταρχάς, είναι απαραίτητο να εξηγηθεί στον ασθενή η φύση της ασθένειάς του, η επίδραση των βασικών θεραπευτικών μέτρων και ιδιαίτερα η σημασία των αλλαγών στον τρόπο ζωής.

Συνιστάται να καταρτίσετε ένα σαφές σχέδιο δράσης: να σταματήσετε το κάπνισμα, να χάσετε βάρος και να ξεκινήσετε σωματική άσκηση.

Παράλληλα με την ομαλοποίηση του τρόπου ζωής, πραγματοποιείται η θεραπεία των συναφών παραγόντων κινδύνου και η εξάλειψη ασθενειών που αυξάνουν την ανάγκη του μυοκαρδίου για οξυγόνο: αρτηριακή υπέρταση, αναιμία, υπερθυρεοειδισμός, μολυσματικές ασθένειες κ.λπ. Έχει αποδειχθεί ότι η μείωση των επιπέδων χοληστερόλης στα 4,5-5 mmol/l ή κατά 30% του αρχικού επιπέδου συνοδεύεται από μείωση του βαθμού στένωσης (λόγω μείωσης του μεγέθους των αθηροσκληρωτικών πλακών), μείωση της συχνότητας εμφάνισης στηθάγχης και εμφράγματος του μυοκαρδίου και μείωση της θνησιμότητας σε ασθενείς με στεφανιαία νόσο.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Φαρμακευτική θεραπεία της στεφανιαίας νόσου

Τα κύρια αντιστηθαγχικά φάρμακα περιλαμβάνουν νιτρικά, βήτα-αναστολείς και ανταγωνιστές ασβεστίου.

Νιτρικά. Η αποτελεσματικότητα των νιτρικών στην αναστολή των κρίσεων στηθάγχης και στην προφυλακτική χορήγηση πριν από την άσκηση είναι γνωστή. Ωστόσο, με τη συνεχή χορήγηση νιτρικών, για παράδειγμα, καθημερινά 3-4 φορές την ημέρα, εμφανίζεται ανοχή στα νιτρικά με μείωση ή εξαφάνιση της αντιισχαιμικής δράσης. Για να αποτραπεί η ανάπτυξη ανοχής, συνιστάται να κάνετε ένα διάλειμμα τουλάχιστον 10-12 ωρών κατά τη διάρκεια της ημέρας, δηλαδή να συνταγογραφείτε νιτρικά είτε κυρίως κατά τη διάρκεια της ημέρας είτε μόνο τη νύχτα (ανάλογα με την ειδική περίπτωση) και να χρησιμοποιείτε φάρμακα από άλλες ομάδες για συνεχή χορήγηση.

Θα πρέπει να θυμόμαστε ότι η χρήση νιτρικών δεν βελτιώνει την πρόγνωση, αλλά μόνο εξαλείφει τη στηθάγχη, δηλαδή είναι συμπτωματική.

Βήτα αναστολείς. Οι βήτα αναστολείς είναι το φάρμακο εκλογής για τη θεραπεία της στηθάγχης. Εκτός από την αντιστηθαγχική δράση, ένα σημάδι επαρκούς βήτα αναστολέα είναι η μείωση του καρδιακού ρυθμού σε λιγότερο από 60 ανά λεπτό και η απουσία έντονης ταχυκαρδίας κατά την άσκηση. Στην περίπτωση αρχικής έντονης βραδυκαρδίας, για παράδειγμα, με καρδιακό ρυθμό μικρότερο από 50 ανά λεπτό, χρησιμοποιούνται βήτα αναστολείς με εσωτερική συμπαθομιμητική δράση (βήτα αναστολείς με ICA), για παράδειγμα, πινδολόλη (visken).

Ανταγωνιστές ασβεστίου. Οι ανταγωνιστές ασβεστίου είναι το φάρμακο εκλογής για την αυθόρμητη («αγγειοσπαστική») στηθάγχη. Για τη στηθάγχη προσπάθειας, οι ανταγωνιστές ασβεστίου όπως η βεραπαμίλη και η διλτιαζέμη είναι σχεδόν εξίσου αποτελεσματικοί με τους βήτα-αναστολείς. Θα πρέπει να υπενθυμιστεί ότι η χρήση βραχείας δράσης μορφών νιφεδιπίνης δεν συνιστάται προς το παρόν. Θα πρέπει να προτιμώνται η βεραπαμίλη, η διλτιαζέμη και οι παρατεταμένες μορφές ανταγωνιστών ασβεστίου διυδροπυριδίνης (αμλοδιπίνη, φελοδιπίνη).

Η χρήση άλλων φαρμάκων δικαιολογείται σε περίπτωση ανθεκτικότητας στην «τυπική» θεραπεία, παρουσίας αντενδείξεων στη χρήση μιας συγκεκριμένης ομάδας αντιστηθαγχικών φαρμάκων ή δυσανεξίας σε αυτά. Για παράδειγμα, εάν υπάρχουν αντενδείξεις για τους βήτα-αναστολείς και τη βεραπαμίλη, μπορείτε να δοκιμάσετε να χρησιμοποιήσετε κορδαρόνη.

Υπάρχουν αναφορές για την αντιστηθαγχική δράση της ευφυλλίνης: η λήψη ευφυλλίνης μειώνει την εκδήλωση ισχαιμίας κατά τη διάρκεια μιας δοκιμασίας κοπώσεως. Ο μηχανισμός της αντιστηθαγχικής δράσης της ευφυλλίνης εξηγείται από το λεγόμενο "φαινόμενο Robin Hood" - μείωση της αγγειοδιαστολής των μη προσβεβλημένων στεφανιαίων αρτηριών (ανταγωνισμός με αδενοσίνη) και ανακατανομή της ροής του αίματος υπέρ των ισχαιμικών περιοχών του μυοκαρδίου (ένα φαινόμενο αντίθετο με το "φαινόμενο κλοπής"). Τα τελευταία χρόνια, έχουν εμφανιστεί δεδομένα ότι η προσθήκη κυτταροπροστατευτικών φαρμάκων mildronate ή trimetazidine στην αντιστηθαγχική θεραπεία μπορεί να ενισχύσει την αντιισχαιμική δράση των αντιστηθαγχικών φαρμάκων. Επιπλέον, αυτά τα φάρμακα έχουν τη δική τους αντιισχαιμική δράση.

Για την πρόληψη του εμφράγματος του μυοκαρδίου και του αιφνίδιου θανάτου, σε όλους τους ασθενείς συνταγογραφείται ασπιρίνη 75-100 mg/ημέρα και, σε περίπτωση δυσανεξίας ή αντενδείξεων, κλοπιδογρέλη. Πολλοί ειδικοί πιστεύουν ότι η συνταγογράφηση στατινών ενδείκνυται επίσης για όλους τους ασθενείς με στεφανιαία νόσο, ακόμη και με φυσιολογικά επίπεδα χοληστερόλης.

Αντιστηθαγχικά φάρμακα

Παρασκευή	Μέσες ημερήσιες δόσεις (mg)	Συχνότητα λήψης
Νιτρικά άλατα
Νιτρογλυκερίνη	Όπως απαιτείται
Νιτροσορβίδιο	40-160	2-3
Τρινιτρολόνγκ	6-10	2-3
Αλοιφή με νιρογλυκερίνη	1-4 εκ.	1-2
Isoket (καρδιέτα)-120	120 mg	1
Isoket (καρδικετ) επιβράδυνση	40-60 mg	1-2
Ισοσορβίδιο-5-μονονιρικό (μονοκινκ, εφόξ)	20-50	1-2
Επίθεμα Nitroderm	25-50	1
Μολσιδομίνη (Corvaton, Dilasidom)	8-16	1-2
βήτα αναστολείς
Προπρανολόλη (ομπιζιδάνη)	120-240	3-4
Μετοπρολόλη (Metocard, Corvitol)	100-200	2-3
Οξπρενολόλη (Τραζικόρ)	120-240	3-4
Πινδολόλη (σφυρηλατημένη)	15-30	3-4
Ναδολόλη (κόργκαρντ)	80-160 mg	1
Ατενολόλη (Τενορμίνη)	100-200 mg	1
Βισοπρολόλη (concor)	5-10 mg	1
Καρβεδιλόλη (Dilatrend)	50-100 mg	1-2
Νεμπιβολόλη (Nebilet)	5 mg	1
Ανταγωνιστές ασβεστίου
Βεραπαμίλη (Isoptin SR)	240 mg	1
Νιφεδιπίνη GITS (οσμω-αδαλάτη)	40-60 mg	1
Διλτιαζέμη (διλρένη)	300 mg	1
Διλτιαζέμη (αλτιαζέμη RR)	180-360 mg	1-2
Ισραδιπίνη (λομίρ SRO)	5-10 mg	1
Αμλοδιπίνη (Norvasc)	5-10 mg	1
Επιπλέον φάρμακα
Κορνταρόνε	200 mg	1
Ευφυλλίν	450 mg	3
Μιλδρονάτη (?)	750 mg	3
Τριμεταζιδίνη (?)	60 mg	3

Χαρακτηριστικά της θεραπείας διαφόρων τύπων στηθάγχης

Στηθάγχη

Για σχετικά αδρανείς ασθενείς με μέτρια στηθάγχη, ειδικά στους ηλικιωμένους, συχνά αρκεί να συνιστάται η λήψη νιτρογλυκερίνης σε περιπτώσεις όπου η κρίση δεν υποχωρεί από μόνη της μετά τη διακοπή της άσκησης εντός 2-3 λεπτών ή/και η προφυλακτική χορήγηση δινιτρικού ισοσορβιδίου πριν από την άσκηση, για παράδειγμα, νιτροσορβίδιο 10 mg (υπογλώσσια ή από το στόμα) ή ισοσορβίδιο-5-μονονιτρικό 20-40 mg από το στόμα.

Σε περίπτωση πιο σοβαρής στηθάγχης, προστίθενται στη θεραπεία βήτα-αναστολείς. Η δόση των βήτα-αναστολέων επιλέγεται όχι μόνο με βάση την αντιστηθαγχική δράση, αλλά και την επίδραση στον καρδιακό ρυθμό. Ο καρδιακός ρυθμός θα πρέπει να είναι περίπου 50 παλμοί ανά λεπτό.

Εάν υπάρχουν αντενδείξεις για βήτα-αναστολείς ή εάν η θεραπεία με βήτα-αναστολείς δεν είναι επαρκώς αποτελεσματική, χρησιμοποιούνται ανταγωνιστές ασβεστίου ή νιτρικά παρατεταμένης αποδέσμευσης. Επιπλέον, μπορεί να χρησιμοποιηθεί αμιωδαρόνη αντί για βήτα-αναστολείς. Στη στηθάγχη III-IV FC, συχνά χρησιμοποιούνται συνδυασμοί 2-3 φαρμάκων, για παράδειγμα, συνεχής λήψη βήτα-αναστολέων και ανταγωνιστών ασβεστίου και προφυλακτική λήψη παρατεταμένης νιτρικών πριν από την άσκηση.

Ένα από τα πιο συνηθισμένα λάθη κατά τη συνταγογράφηση αντιστηθαγχικών φαρμάκων είναι η χρήση τους σε ανεπαρκείς δόσεις. Πριν από την αντικατάσταση ή την προσθήκη ενός φαρμάκου, είναι απαραίτητο να αξιολογηθεί η επίδραση κάθε φαρμάκου στη μέγιστη ανεκτή δόση. Ένα άλλο λάθος είναι ο διορισμός συνεχούς λήψης νιτρικών. Συνιστάται να συνταγογραφούνται νιτρικά μόνο πριν από την προγραμματισμένη φόρτιση που προκαλεί στηθάγχη. Η συνεχής λήψη νιτρικών είναι άχρηστη ή και επιβλαβής, επειδή προκαλεί ταχεία ανάπτυξη ανοχής - μια προοδευτική μείωση ή πλήρη εξαφάνιση της αντιστηθαγχικής δράσης. Η αποτελεσματικότητα των φαρμάκων παρακολουθείται συνεχώς με την αύξηση της ανοχής στη σωματική δραστηριότητα.

Σε ασθενείς με επίμονη σοβαρή στηθάγχη (FC III-IV), παρά τη φαρμακευτική αγωγή, η στεφανιογραφία ενδείκνυται για να διευκρινιστεί η φύση και η έκταση της βλάβης στις στεφανιαίες αρτηρίες και να εκτιμηθεί η πιθανότητα χειρουργικής θεραπείας - αγγειοπλαστική στεφανιαίων με μπαλόνι ή αορτοστεφανιαία παράκαμψη.

Χαρακτηριστικά της θεραπείας ασθενών με σύνδρομο Χ. Το σύνδρομο Χ ονομάζεται στηθάγχη σε ασθενείς με φυσιολογικές στεφανιαίες αρτηρίες (η διάγνωση γίνεται μετά από στεφανιογραφία). Η αιτία του συνδρόμου Χ είναι η μείωση της ικανότητας των μικρών στεφανιαίων αρτηριών να αγγειοδιαστέλλονται - «μικροαγγειακή στηθάγχη».

Η χειρουργική θεραπεία είναι αδύνατη σε ασθενείς με σύνδρομο Χ. Η φαρμακευτική θεραπεία για το σύνδρομο Χ είναι επίσης λιγότερο αποτελεσματική από ό,τι σε ασθενείς με στένωση στεφανιαίας αρτηρίας. Συχνά παρατηρείται ανθεκτική στα νιτρικά. Αντιστηθαγχική δράση παρατηρείται σε περίπου τους μισούς ασθενείς. Η φαρμακευτική θεραπεία επιλέγεται με δοκιμή και σφάλμα, αξιολογώντας κυρίως την αποτελεσματικότητα των νιτρικών και των ανταγωνιστών ασβεστίου. Σε ασθενείς με τάση για ταχυκαρδία, η θεραπεία ξεκινά με βήτα-αναστολείς και σε ασθενείς με βραδυκαρδία, μπορεί να παρατηρηθεί θετικό αποτέλεσμα από τη συνταγογράφηση ευφυλλίνης. Εκτός από τα αντιστηθαγχικά φάρμακα, οι άλφα-1 αναστολείς, όπως η δοξαζοσίνη, μπορεί να είναι αποτελεσματικοί στο σύνδρομο Χ. Επιπλέον, χρησιμοποιούνται φάρμακα όπως η μιλδρονάτη ή η τριμεταζιδίνη. Λαμβάνοντας υπόψη ότι οι ασθενείς με σύνδρομο Χ έχουν πολύ καλή πρόγνωση, η βάση της θεραπείας είναι η ορθολογική ψυχοθεραπεία - μια εξήγηση της ασφάλειας αυτής της νόσου. Η προσθήκη ιμιπραμίνης (50 mg / ημέρα) στα αντιστηθαγχικά φάρμακα αυξάνει την αποτελεσματικότητα της θεραπείας.

Αυθόρμητη στηθάγχη

Για την αναστολή των κρίσεων αυθόρμητης στηθάγχης, χρησιμοποιείται πρώτα υπογλώσσια νιτρογλυκερίνη. Εάν δεν υπάρχει αποτέλεσμα, χρησιμοποιείται νιφεδιπίνη (το δισκίο μασάται).

Οι ανταγωνιστές ασβεστίου είναι το φάρμακο εκλογής για την πρόληψη υποτροπιαζουσών κρίσεων αυθόρμητης στηθάγχης. Οι ανταγωνιστές ασβεστίου είναι αποτελεσματικοί σε περίπου 90% των ασθενών. Ωστόσο, είναι συχνά απαραίτητο να χρησιμοποιούνται μέγιστες δόσεις ανταγωνιστών ασβεστίου ή ένας συνδυασμός αρκετών φαρμάκων αυτής της ομάδας ταυτόχρονα, έως και τη χρήση και των τριών υποομάδων ταυτόχρονα: βεραπαμίλη + διλτιαζέμη + νιφεδιπίνη. Εάν το αποτέλεσμα είναι ανεπαρκές, προστίθενται στη θεραπεία παρατεταμένα νιτρικά. Μέσα σε λίγους μήνες, οι περισσότεροι ασθενείς εμφανίζουν αισθητή βελτίωση ή πλήρη ύφεση. Ιδιαίτερα συχνά, παρατηρείται ταχεία εξαφάνιση της τάσης για σπαστικές αντιδράσεις και μακροχρόνια ύφεση σε ασθενείς με μεμονωμένη αυθόρμητη στηθάγχη, χωρίς ταυτόχρονη στηθάγχη προσπάθειας (σε ασθενείς με φυσιολογικές ή ελαφρώς αλλοιωμένες στεφανιαίες αρτηρίες).

Οι βήτα-αναστολείς μπορεί να αυξήσουν την τάση για αγγειοσπαστικές αντιδράσεις των στεφανιαίων αρτηριών. Ωστόσο, εάν εμφανιστούν κρίσεις αυθόρμητης στηθάγχης σε ασθενή με σοβαρή στηθάγχη, οι ανταγωνιστές ασβεστίου χρησιμοποιούνται σε συνδυασμό με βήτα-αναστολείς. Η πιο κατάλληλη είναι η χρήση νιμπιβολόλης. Υπάρχουν αναφορές για αρκετά υψηλή αποτελεσματικότητα της κορδαρόνης. Σε ορισμένους ασθενείς, η χορήγηση δοξαζοσίνης, κλονιδίνης ή νικορανδίλης είναι αποτελεσματική.

Νυχτερινή στηθάγχη

Υπάρχουν 3 πιθανές παραλλαγές: στηθάγχη ελάχιστης προσπάθειας (στηθάγχη που εμφανίζεται σε ύπτια θέση - «στηθάγχη κατάκλισης» και στηθάγχη στα όνειρα με αύξηση του καρδιακού ρυθμού και της αρτηριακής πίεσης), στηθάγχη λόγω κυκλοφορικής ανεπάρκειας και αυθόρμητη στηθάγχη. Στις δύο πρώτες περιπτώσεις, η στηθάγχη ισοδυναμεί με παροξυσμική νυκτερινή δύσπνοια. Και στις 3 παραλλαγές, μπορεί να είναι αποτελεσματική η συνταγογράφηση νιτρικών παρατεταμένης αποδέσμευσης τη νύχτα (παρατεταμένες μορφές δινιτρικού και μονονιτρικού ισοσορβιδίου, έμπλαστρο νιτροδερμίδας, αλοιφή νιτρογλυκερίνης). Σε περίπτωση πιθανής διάγνωσης στηθάγχης ελάχιστης προσπάθειας, συνιστάται η αξιολόγηση της δράσης των β-αναστολέων. Στην αυθόρμητη στηθάγχη, οι ανταγωνιστές ασβεστίου είναι πιο αποτελεσματικοί. Σε περίπτωση κυκλοφορικής ανεπάρκειας, συνταγογραφούνται νιτρικά και αναστολείς ΜΕΑ. Αξιολογώντας συνεχώς την αποτελεσματικότητα της συνταγογράφησης διαφόρων φαρμάκων και των συνδυασμών τους, επιλέγεται η πιο αποδεκτή θεραπευτική επιλογή.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Χειρουργικές μέθοδοι θεραπείας της στεφανιαίας νόσου

Η κύρια ένδειξη για χειρουργική θεραπεία της στεφανιαίας νόσου είναι η επιμονή της σοβαρής στηθάγχης (FC III-IV), παρά την εντατική φαρμακευτική αγωγή (ανθεκτική στηθάγχη). Η ίδια η παρουσία στηθάγχης FC III-IV σημαίνει ότι η φαρμακευτική θεραπεία δεν είναι αρκετά αποτελεσματική. Οι ενδείξεις και η φύση της χειρουργικής θεραπείας καθορίζονται με βάση τα αποτελέσματα της στεφανιογραφίας, ανάλογα με τον βαθμό, τη συχνότητα και τα χαρακτηριστικά της βλάβης της στεφανιαίας αρτηρίας.

Υπάρχουν 2 κύριες μέθοδοι χειρουργικής θεραπείας της στεφανιαίας νόσου: η αγγειοπλαστική με μπαλόνι (BCA) και η παράκαμψη στεφανιαίας αρτηρίας (CABG).

Απόλυτες ενδείξεις για CABG είναι η παρουσία στένωσης της αριστερής κύριας στεφανιαίας αρτηρίας ή νόσου των τριών αγγείων, ειδικά εάν το κλάσμα εξώθησης είναι μειωμένο. Εκτός από αυτές τις δύο ενδείξεις, η CABG συνιστάται σε ασθενείς με νόσο των δύο αγγείων εάν υπάρχει εγγύς στένωση του αριστερού πρόσθιου κατιόντος κλάδου. Η CABG σε ασθενείς με στένωση της αριστερής κύριας στεφανιαίας αρτηρίας αυξάνει το προσδόκιμο ζωής των ασθενών σε σύγκριση με τη φαρμακευτική αγωγή (η 5ετής επιβίωση μετά από CABG είναι 90%, με φαρμακευτική αγωγή - 60%). Η CABG είναι κάπως λιγότερο αποτελεσματική σε νόσο των τριών αγγείων σε συνδυασμό με δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας.

Η στεφανιαία αγγειοπλαστική είναι μια μέθοδος της λεγόμενης επεμβατικής (ή επεμβατικής) καρδιολογίας. Κατά την εκτέλεση στεφανιαίας αγγειοπλαστικής, συνήθως εισάγονται stent στις στεφανιαίες αρτηρίες - μεταλλικές ή πλαστικές ενδοαγγειακές προθέσεις. Η χρήση stent έχει αποδειχθεί ότι μειώνει τη συχνότητα εμφάνισης επαναφράξεων και επαναστενώσεων των στεφανιαίων αρτηριών κατά 20-30%. Εάν δεν υπάρξει επαναστένωση εντός 1 έτους μετά την ΠΚ, η πρόγνωση για τα επόμενα 3-4 χρόνια είναι πολύ καλή.

Τα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα της ΠΚ δεν έχουν ακόμη μελετηθεί επαρκώς. Σε κάθε περίπτωση, η συμπτωματική επίδραση - η εξαφάνιση της στηθάγχης - παρατηρείται στους περισσότερους ασθενείς.