Σπονδυλικό υποδόριο και επισκληρίδιο απόστημα

Το σπονδυλικό υποδόριο και επισκληρίδιο απόστημα είναι μια συσσώρευση πύου στον υποδαρικό ή επισκληρίδιο χώρο που προκαλεί μηχανική συμπίεση του νωτιαίου μυελού.

Τα νευρικά υποκείμενα και επισκληρίδια αποστήματα συνήθως εμφανίζονται στις θωρακικές και οσφυϊκές περιοχές. Συνήθως είναι δυνατόν να προσδιοριστεί η επικέντρωση της λοίμωξης. Μπορεί να είναι σε απόσταση (π.χ., ενδοκαρδίτιδα, δοθιήνας, οδοντικό απόστημα) ή δίπλα (π.χ., νωτιαίο οστεομυελίτιδα, κατακλίσεις, οπισθοπεριτοναϊκή απόστημα). Μπορεί να εμφανιστεί αυθόρμητα, εξαπλώνεται αιματογενώς, είναι συχνά συνέπεια μιας μόλυνσης της ουροφόρου οδού, η οποία εξαπλώνεται στον επισκληρίδιο χώρο μέσω της αλληλεπίδρασης του Butson. Τις περισσότερες φορές, το επισκληρίδιο απόστημα εμφανίζεται μετά την οργανική δράση στο νωτιαίο μυελό, συμπεριλαμβανομένων των χειρουργικών επεμβάσεων και των επισκληρίδιων νευρωνικών αποκλεισμών. Η βιβλιογραφία υποδεικνύει ότι η εισαγωγή στεροειδών στον επισκληρίδιο χώρο οδηγεί σε ανοσοκαταστολή και αύξηση της συχνότητας εμφάνισης επισκληρίδιων αποστημάτων. Παρά τη θεωρητική πιθανότητα, οι στατιστικές (δεδομένου ότι χιλιάδες επισκληρίδιες ενέσεις διεξάγονται καθημερινά στις ΗΠΑ) αφήνουν αυτήν την άποψη αμφιλεγόμενη. Σε περίπου 1/3 των περιπτώσεων, ο λόγος δεν μπορεί να καθοριστεί. Το πιο κοινό σπονδυλικό υποδόριο και επισκληρίδιο απόστημα προκαλείται από Staphylococcus aureus, ακολουθούμενο από Ε. Coli και μικτή αναερόβια χλωρίδα. Σπάνια, η αιτία μπορεί να είναι ένα φυματιώδες απόστημα της θωρακικής περιοχής (ασθένεια Pott). Μπορεί να εμφανιστεί σε οποιοδήποτε μέρος της σπονδυλικής στήλης και του κρανίου.

Τα συμπτώματα αρχίζουν με τοπική ή ριζιτικός πόνο, πόνο στην πλάτη, πόνο με κρουστά, η οποία έβαλε σταδιακά πιο έντονη πυρετό συνήθως παρούσα μπορεί να αναπτύξουν συμπίεση του νωτιαίου μυελού, τις ρίζες της ίππουρις, προκαλώντας πάρεση των κάτω άκρων (σύνδρομο equina cauda). Τα νευρολογικά ελλείμματα μπορούν να προχωρήσουν για ώρες και ημέρες. Χαμηλός πυρετός και γενικά συμπτώματα όπως αίσθημα κακουχίας και ανορεξία, προχωρούν σε σοβαρή σήψη με τα στοιχεία υψηλό πυρετό, ακαμψία και ρίγη. Σε αυτό το σημείο, ο ασθενής έχει έναν κινητήρα, αισθητηριακές έλλειμμα, σημάδια μιας αλλοίωσης της ουροδόχου κύστης και των εντέρων, ως αποτέλεσμα της συμπίεσης των νεύρων. Με την εξάπλωση του αποστήματος συμβαίνει κυκλοφορικές διαταραχές της βλάβης του νωτιαίου μυελού που οδηγεί σε ισχαιμία και εάν δεν αντιμετωπιστεί - σε καρδιακή προσβολή και μη αναστρέψιμη νευρολογική βλάβη.

Η διάγνωση της επιβεβαιώνεται κλινικά από πόνο στην πλάτη, αυξάνοντας σε ύπτια θέση, τα πόδια πάρεση, δυσλειτουργία του ορθού και της ουροδόχου κύστης, ειδικά όταν συνδυάζεται με πυρετό και λοίμωξη. Διαγνωρίζεται μέσω μαγνητικής τομογραφίας. Είναι απαραίτητο να μελετηθεί η βακτηριακή καλλιέργεια από αίμα και φλεγμονώδεις εστίες. Η οσφυϊκή παρακέντηση αντενδείκνυται, καθώς μπορεί να προκαλέσει απόστημα με αύξηση της συμπίεσης του νωτιαίου μυελού. Συνιστάται η ρουτίνα ρουτίνας, αλλά αποκαλύπτει οστεομυελίτιδα μόνο σε 1/3 των ασθενών.

Όλοι οι ασθενείς με υποψία επισκληρίδιου αποστήματος πρέπει να υποβάλλονται σε εργαστηριακές εξετάσεις, συμπεριλαμβανομένης γενικής αιματολογικής ανάλυσης, ESR, βιοχημείας αίματος. Επίσης, σε όλους τους ασθενείς με προ-επισκληρίδιο απόστημα, πρέπει να λαμβάνεται καλλιέργεια αίματος και ούρων για την άμεση έναρξη αντιβιοτικής θεραπείας έως ότου ολοκληρωθεί η εξέταση. Είναι απαραίτητο να χρωματίσετε το Gram και να πάρετε μια καλλιέργεια, αλλά μην καθυστερείτε τη θεραπεία με αντιβιοτικά μέχρι να ληφθούν αυτά τα αποτελέσματα.

Η ταχεία έναρξη της θεραπείας είναι απαραίτητη για την αποτροπή τέτοιων συνεπειών όπως οι μη αναστρέψιμες νευρολογικές ανεπάρκειες ή ο θάνατος. Η θεραπεία του επισκληρίδιου αποστήματος έχει δύο σκοπούς: τη θεραπεία της λοίμωξης με αντιβιοτικά και την αποστράγγιση του αποστήματος για τη μείωση της συμπίεσης των νευρικών δομών. Δεδομένου ότι οι περισσότερες περιπτώσεις επισκληρίδιου αποστήματος που προκαλείται από Staphylococcus aureus, αντιβιοτικά, όπως η βανκομυκίνη, ενεργεί για μια μόλυνση Staph, θα πρέπει να αρχίζει αμέσως μετά τη συλλογή του αίματος και των ούρων του πολιτισμού. Η θεραπεία με αντιβιοτικά μπορεί να διορθωθεί λαμβάνοντας υπόψη τα αποτελέσματα της καλλιέργειας και της ευαισθησίας. Όπως αναφέρθηκε, μην καθυστερείτε την έναρξη της θεραπείας με αντιβιοτικά μέχρι να γίνει μια τελική διάγνωση εάν το επισκληρίδιο απόστημα αντιμετωπίζεται ως διαφορική διάγνωση.

Η χορήγηση αντιβιοτικών είναι σπάνια αποτελεσματική, ακόμη και αν η διάγνωση έγινε κατά την έναρξη της νόσου. για μια αποτελεσματική ανάκτηση απαιτεί την αποστράγγιση του αποστήματος. Η αποστράγγιση του επισκληρίδιου αποστήματος συνήθως εκτελείται από τη λαμινοεκτομή αποσυμπίεσης και την εκκένωση του περιεχομένου. Πρόσφατα, οι χειρουργοί-ακτινολόγοι κατάφεραν να αποστειρώσουν το επισκληρίδιο απόστημα διαδερμικά, χρησιμοποιώντας καθετήρες αποστράγγισης υπό τον έλεγχο CT και MRI. Οι σειρές CT και MRI είναι χρήσιμες στο μέλλον κατά την επίλυση της διαδικασίας. Η σάρωση πρέπει να επαναληφθεί αμέσως κατά το πρώτο σημάδι της βλάβης της νευρολογικής κατάστασης του ασθενούς.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Διαφορική διάγνωση

Η διάγνωση της επισκληρίδιου αποστήματος πρέπει να υπάρχουν υπόνοιες και να αποκλειστεί σε όλους τους ασθενείς με πόνο στην πλάτη και πυρετό, ιδιαίτερα αν ο ασθενής υποβληθεί σε χειρουργική επέμβαση στη σπονδυλική στήλη ή επισκληρίδιο αποκλεισμό για χειρουργική αναισθησία ή τον έλεγχο του πόνου. Άλλες παθολογικές καταστάσεις οι οποίες θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη στη διαφορική διάγνωση περιλαμβάνει τις δέουσες νωτιαίου μυελού (νόσος απομυελίνωσης, συριγγομυελία) νόσου, και άλλες διαδικασίες που μπορούν να οδηγήσουν σε συμπίεση των νευρικών ριζών εξόδου νωτιαίου μυελού και χώρους (μεταστατικού όγκου, Paget και η νόσος νευροϊνωμάτωση). Ο γενικός κανόνας είναι ότι, χωρίς ταυτόχρονη μόλυνση, καμία από αυτές τις ασθένειες δεν συνοδεύεται συνήθως από πυρετό, μόνο πόνο στην πλάτη.

Η αποτυχία στη διάγνωση και η γρήγορη και ενδελεχής αντιμετώπιση ενός επισκληρίδιου αποστήματος μπορεί να οδηγήσει σε μια καταστροφή τόσο για τον γιατρό όσο και για τον ασθενή.

Η ασυμπτωματική εκδήλωση ενός νευρολογικού ελλείμματος που σχετίζεται με ένα επισκληρίδιο απόστημα μπορεί να εμπνεύσει έναν γιατρό με μια αίσθηση ασφάλειας, η οποία με τη σειρά του μπορεί να προκαλέσει μη αναστρέψιμη βλάβη στον ασθενή. Εάν υποπτεύεστε ένα απόστημα ή άλλη αιτία συμπίεσης του νωτιαίου μυελού, θα πρέπει να ακολουθήσετε τον ακόλουθο αλγόριθμο:

• Άμεση συλλογή αίματος και ούρων για καλλιέργεια
• Άμεση έναρξη θεραπείας με υψηλές δόσεις αντιβιοτικών, των οποίων το φάσμα δράσης καλύπτεται από το Staphylococcus aureus
• Άμεση αντιστοίχηση των διαθέσιμων τεχνικών απεικόνισης (MRI, CT, myelography) που μπορεί να επιβεβαιώσει την παρουσία συμπίεσης του νωτιαίου μυελού (όγκος, απόστημα)
• Ελλείψει ενός από τα παραπάνω μέτρα, ο ασθενής πρέπει να μεταφερθεί αμέσως σε ένα εξειδικευμένο κέντρο
• Επανάληψη της μελέτης και χειρουργική διαβούλευση με τυχόν επιδείνωση της νευρολογικής κατάστασης του ασθενούς

Η καθυστέρηση στην πραγματοποίηση της διάγνωσης θέτει τον ασθενή και τον γιατρό σε μεγάλο κίνδυνο για ένα δυσμενές αποτέλεσμα. Ο γιατρός θα πρέπει να υποθέσει σε όλους τους ασθενείς με πόνο στην πλάτη και πυρετό να διαγνώσουν ένα επισκληρίδιο απόστημα μέχρι να επιβεβαιωθεί άλλη διάγνωση και να θεραπευθεί ανάλογα. Η υπέρβαση της εμπιστοσύνης σε ένα μόνο αρνητικό ή αμφισβητήσιμο αποτέλεσμα της μεθόδου οπτικοποίησης είναι ένα σφάλμα. Η σειρά CT και MRI παρουσιάζεται με οποιαδήποτε αλλοίωση της νευρολογικής κατάστασης του ασθενούς.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]