Σοκ από κάψιμο

Το έγκαυμα σοκ είναι μια παθολογική διαδικασία που προκαλείται από εκτεταμένη θερμική βλάβη στο δέρμα και τους υποκείμενους ιστούς, η οποία οδηγεί σε σοβαρές αιμοδυναμικές διαταραχές με κυρίαρχη διαταραχή της μικροκυκλοφορίας και των μεταβολικών διεργασιών στο σώμα του θύματος. Η διάρκεια της περιόδου είναι 2-3 ημέρες.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Πώς αναπτύσσεται το σοκ εγκαύματος;

Από τη στιγμή που λαμβάνει κανείς ένα εκτεταμένο έγκαυμα, οι κυκλοφορικές διαταραχές αποκτούν ιδιαίτερη σημασία, η οποία διευκολύνεται από την απώλεια πλάσματος από την προσβεβλημένη επιφάνεια. Από τις πρώτες ώρες, το BCC μειώνεται λόγω της μείωσης του όγκου των κυκλοφορούντων ερυθροκυττάρων και του πλάσματος, η οποία οδηγεί σε πήξη του αίματος (αιμοσυγκέντρωση). Λόγω της απότομης αύξησης της τριχοειδούς διαπερατότητας (όχι μόνο στη ζώνη εγκαύματος, αλλά και σε άθικτους ιστούς) και της απελευθέρωσης σημαντικής ποσότητας πρωτεΐνης, νερού και ηλεκτρολυτών από αυτά, ο όγκος του κυκλοφορούντος πλάσματος στο καμένο άτομο μειώνεται σημαντικά. Εμφανίζεται υποπρωτεϊναιμία, κυρίως λόγω υπολευκωματιναιμίας. Η ανάπτυξή της διευκολύνεται επίσης από την αυξημένη διάσπαση πρωτεϊνών στους ιστούς του καμένου ατόμου. Μείωση του όγκου των κυκλοφορούντων ερυθροκυττάρων συμβαίνει λόγω της καταστροφής των ερυθροκυττάρων στην περιοχή του εγκαύματος κατά τη στιγμή της θερμικής βλάβης και, σε μεγαλύτερο βαθμό, ως αποτέλεσμα της παθολογικής εναπόθεσης ερυθροκυττάρων στο τριχοειδές δίκτυο λόγω διαταραχών μικροκυκλοφορίας. Η μείωση του BCC οδηγεί σε μείωση της επιστροφής αίματος στην καρδιά και μείωση της καρδιακής παροχής.

Η επιδείνωση της συσταλτικότητας του μυοκαρδίου μετά από σοβαρά εγκαύματα θεωρείται επίσης ως η αιτία μιας πρώιμης πτώσης της καρδιακής παροχής. Ως αποτέλεσμα, η ποσότητα αίματος που ρέει σε διάφορα όργανα και ιστούς μειώνεται, η οποία, μαζί με την επιδείνωση των ρεολογικών ιδιοτήτων του αίματος, οδηγεί σε έντονες διαταραχές της μικροκυκλοφορίας. Ταυτόχρονα, ήδη από τις πρώτες ώρες μετά το έγκαυμα, παρατηρείται μια απότομη επιβράδυνση της ταχύτητας της κυκλοφορίας του αίματος, η οποία είναι γεμάτη με τον αποκλεισμό ενός σημαντικού μέρους των τριχοειδών αγγείων από την ενεργό κυκλοφορία. Συσσωματώματα σχηματισμένων στοιχείων εμφανίζονται σε μικρά αγγεία, εμποδίζοντας την κανονική διέλευση των ερυθροκυττάρων μέσω των τριχοειδών αγγείων. Παρά τις αιμοδυναμικές διαταραχές, το σοκ εγκαύματος συνοδεύεται από φυσιολογική αρτηριακή πίεση. Αυτό διευκολύνεται από την αύξηση της συνολικής περιφερειακής αντίστασης στη ροή του αίματος λόγω αγγειόσπασμου λόγω της αυξημένης δραστηριότητας του συμπαθητικοεπινεφριδιακού συστήματος, καθώς και από την αύξηση του ιξώδους του αίματος λόγω αιμοσυγκέντρωσης και επιδείνωσης των ρεολογικών ιδιοτήτων του αίματος. Οι κυκλοφορικές διαταραχές οδηγούν σε απότομη διαταραχή της παροχής οξυγόνου στους ιστούς και σε υποξία. Επιδεινώνεται από την καταστολή των μιτοχονδριακών αναπνευστικών ενζύμων, η οποία αποκλείει εντελώς τη συμμετοχή ακόμη και του χορηγούμενου οξυγόνου σε οξειδωτικές αντιδράσεις. Τα υποοξειδωμένα μεταβολικά προϊόντα, ιδιαίτερα το γαλακτικό οξύ, προκαλούν μετατόπιση του συντελεστή κορεσμού οξυγόνου προς την οξέωση. Η μεταβολική οξέωση συμβάλλει σε περαιτέρω διαταραχή του καρδιαγγειακού συστήματος.

Το εγκαυματικό σοκ έχει τρεις βαθμούς: ήπιο, σοβαρό και εξαιρετικά σοβαρό.

Το ήπιο εγκαυματικό σοκ αναπτύσσεται όταν η περιοχή των βαθιών εγκαυμάτων καλύπτει έως και 20% της επιφάνειας του σώματος. Τα θύματα εισάγονται στο νοσοκομείο με καθαρή συνείδηση, μερικές φορές με βραχυπρόθεσμη διέγερση, σπάνια εμετό, ρίγη. Η μέτρια δίψα είναι ανησυχητική. Μπορεί να παρατηρηθεί κάποια ωχρότητα του δέρματος. Η αρτηριακή πίεση παραμένει εντός των φυσιολογικών τιμών, είναι πιθανή ελαφρά ταχυκαρδία (100-110 ανά λεπτό). Η μειωμένη νεφρική λειτουργία είναι ασυνήθιστη, η ημερήσια διούρηση παραμένει φυσιολογική, δεν υπάρχει αιματουρία ή αζωθαιμία. Η θερμοκρασία σώματος των περισσότερων θυμάτων είναι φυσιολογική ή υποπυρετική την πρώτη ημέρα και φτάνει τους 38 °C τη δεύτερη. Η αιμοσυγκέντρωση είναι μέτρια, ο αιματοκρίτης δεν υπερβαίνει το 55-58%, ωστόσο, αυτές οι αλλαγές σταματούν τη δεύτερη ημέρα. Χαρακτηριστική είναι η αύξηση του αριθμού των λευκοκυττάρων στο αίμα στα 15-18x109 / l, η ελαφρά υποπρωτεϊναιμία (το επίπεδο της συνολικής πρωτεΐνης μειώνεται στα 55 g / l). Συνήθως δεν ανιχνεύονται χολερυθριναιμία, ηλεκτρολυτική ανισορροπία και οξέωση. Μέτρια υπεργλυκαιμία (έως 9 g/l) παρατηρείται μόνο την πρώτη ημέρα. Συνήθως, τα περισσότερα θύματα εξέρχονται από την κατάσταση ήπιου εγκαυματικού σοκ μέχρι το τέλος της πρώτης - αρχή της δεύτερης ημέρας μετά τον τραυματισμό. Η μέση διάρκεια της περιόδου είναι 24-36 ώρες.

Σοβαρό εγκαυματικό σοκ αναπτύσσεται με την παρουσία βαθιών εγκαυμάτων σε μια περιοχή 20-40% της επιφάνειας του σώματος. Τις πρώτες ώρες μετά τον τραυματισμό, η διέγερση και η κινητική ανησυχία είναι χαρακτηριστικές, ακολουθούμενες σύντομα από λήθαργο με διατηρημένη συνείδηση. Το θύμα ενοχλείται από ρίγη, δίψα, πόνο στην περιοχή των εγκαυμάτων. Εμετός παρατηρείται σε σημαντικό αριθμό ασθενών. Το δέρμα απαλλαγμένο από εγκαύματα και οι ορατές βλεννογόνοι μεμβράνες είναι ωχρές, ξηρές, κρύες. Συχνά παρατηρείται ακροκυάνωση. Χαρακτηριστικές είναι ταχυκαρδία έως 120 ανά λεπτό, μειωμένη αρτηριακή πίεση. Κατά κανόνα, η νεφρική λειτουργία υποφέρει, η ημερήσια διούρηση μειώνεται στα 300-400 ml. Παρατηρείται αιματουρία, λευκωματίνη, μερικές φορές αιμοσφαιρινουρία, αύξηση του υπολειμματικού αζώτου στο αίμα στα 40-60 mmol/l τη δεύτερη ημέρα. Η αιμοσυγκέντρωση είναι σημαντική (αιματοκρίτης 70-80%, Hb 180-200 g/l), ο ρυθμός πήξης του αίματος μειώνεται στο 1 λεπτό. Παρατηρείται λευκοκυττάρωση έως 40x109/l, συνοδευόμενη από ουδετεροφιλία, συχνά εμφανίζονται νεαρές μορφές έως μυελοκύτταρα, λεμφοπενία και ηωσινοπενία. Ο αριθμός των λευκοκυττάρων μειώνεται μέχρι το τέλος της τρίτης ημέρας. Η περιεκτικότητα σε ολική πρωτεΐνη πλάσματος μειώνεται στα 50 g/l την πρώτη ημέρα και στα 40 g/l τη δεύτερη ημέρα. Ο αριθμός των αιμοπεταλίων μειώνεται ελαφρώς. Αναπτύσσεται συνδυασμένη αναπνευστική-μεταβολική οξέωση.

Εξαιρετικά σοβαρό εγκαυματικό σοκ εμφανίζεται όταν υπάρχουν βαθιά εγκαύματα σε μια περιοχή μεγαλύτερη από 40% της επιφάνειας του σώματος. Η γενική κατάσταση των ασθενών είναι συνήθως σοβαρή, η συνείδηση είναι συγκεχυμένη. Η βραχυπρόθεσμη διέγερση δίνει γρήγορα τη θέση της στην αναστολή και την αδιαφορία για το τι συμβαίνει. Το δέρμα είναι κρύο και ωχρό. Χαρακτηριστικά συμπτώματα περιλαμβάνουν έντονη δίψα, ρίγη, ναυτία, επαναλαμβανόμενους εμετούς, ταχυκαρδία έως 130-150 ανά λεπτό και ασθενή πλήρωση σφυγμού. Η συστολική αρτηριακή πίεση μπορεί να μειωθεί στα 90 mm Hg από τις πρώτες ώρες, και η κεντρική φλεβική πίεση επίσης μειώνεται. Παρατηρούνται δύσπνοια και κυάνωση, υψηλή αιμοσυγκέντρωση (Hb 200-240 g/l, αιματοκρίτης 70-80%). Η παραγωγή ούρων μειώνεται απότομα, μέχρι την ανουρία, η ημερήσια διούρηση δεν υπερβαίνει τα 200-300 ml. Τα ούρα είναι σκούρα καφέ, σχεδόν μαύρα, με οσμή καψίματος. Η οξέωση αναπτύσσεται από τις πρώτες ώρες μετά την πρόκληση εγκαύματος και εμφανίζεται εντερική πάρεση. Η θερμοκρασία του σώματος μειώνεται. Η διάρκεια αυτής της περιόδου είναι 56-72 ώρες, το ποσοστό θνησιμότητας φτάνει το 90%.

Πώς αντιμετωπίζεται το σοκ εγκαύματος;

Το εγκαυματικό σοκ στα παιδιά αντιμετωπίζεται με θεραπεία έγχυσης-μετάγγισης, ο όγκος της οποίας καθορίζεται περίπου από το σχήμα Wallace - από το γινόμενο του τριπλού βάρους του παιδιού (kg) επί το ποσοστό του εγκαύματος. Αυτή η ποσότητα υγρού πρέπει να χορηγηθεί στο παιδί τις πρώτες 48 ώρες μετά τον τραυματισμό. Η φυσιολογική ανάγκη του οργανισμού για νερό (από 700 έως 2000 ml/ημέρα ανάλογα με την ηλικία) ικανοποιείται με την επιπλέον χορήγηση διαλύματος γλυκόζης 5%.

Τις πρώτες 8-12 ώρες, χορηγούνται τα 2/3 της ημερήσιας ποσότητας υγρού, το υπόλοιπο - τις επόμενες 12 ώρες. Το ήπιο εγκαυματικό σοκ απαιτεί τη χορήγηση ημερήσιας δόσης μέσου έγχυσης, η οποία είναι περίπου 3000 ml για ενήλικες και έως 1500-2000 ml για παιδιά. το σοβαρό εγκαυματικό σοκ - 4000-5000 ml και 2500 ml. το εξαιρετικά σοβαρό εγκαυματικό σοκ - 5000-7000 ml και έως 3000 ml, αντίστοιχα. Σε ηλικιωμένους και γεροντικούς ανθρώπους, είναι απαραίτητο να μειωθεί ο ρυθμός έγχυσης κατά περίπου 2 φορές και να μειωθεί ο όγκος στα 3000-4000 ml / ημέρα. Σε ασθενείς με εγκαύματα με συνυπάρχουσες παθήσεις του καρδιαγγειακού και του αναπνευστικού συστήματος, ο όγκος των μεταγγίσεων θα πρέπει επίσης να μειωθεί κατά 1/4 ~ 1/3 της ημερήσιας ποσότητας.

Τα παραπάνω σχήματα θεραπείας έγχυσης-μετάγγισης είναι κατά προσέγγιση. Στο μέλλον, το εγκαυματικό σοκ αντιμετωπίζεται υπό τον έλεγχο της αρτηριακής πίεσης, της κεντρικής φλεβικής πίεσης, του καρδιακού ρυθμού, της ωριαίας διούρησης, του επιπέδου αιμοσφαιρίνης, του αιματοκρίτη, των συγκεντρώσεων καλίου και νατρίου στο πλάσμα του αίματος, της οξεοβασικής ισορροπίας κ.λπ. Ο όγκος και ο ρυθμός χορήγησης του μέσου έγχυσης θα πρέπει να αυξάνονται σε χαμηλές τιμές CVP (λιγότερο από 70 mm H2O). οι υψηλές τιμές (περισσότερο από 150 mm H2O) υποδηλώνουν καρδιακή ανεπάρκεια και την ανάγκη διακοπής της έγχυσης ή μείωσης του όγκου του χορηγούμενου μέσου. Με επαρκή θεραπεία, η ωριαία διούρηση είναι 40-70 ml/h, η συγκέντρωση νατρίου στο πλάσμα του αίματος είναι 130-145 mmol/l, το κάλιο - 4-5 mmol/l. Η υπονατριαιμία διακόπτεται γρήγορα με τη χορήγηση 50-100 ml διαλύματος χλωριούχου νατρίου 10%, το οποίο συνήθως εξαλείφει και την υπερκαλιαιμία. Σε περίπτωση υπερνατριαιμίας, ενδείκνυται η χορήγηση 250 ml διαλύματος γλυκόζης 25% με ινσουλίνη.

Η επάρκεια της θεραπείας έγχυσης-μετάγγισης κρίνεται επίσης με βάση τα κλινικά δεδομένα: η δίψα και το ξηρό δέρμα υποδεικνύουν έλλειψη νερού στο σώμα και ανάπτυξη υπερνατριαιμίας (πρέπει να αυξηθεί η πρόσληψη νερού από το στόμα, να χορηγηθεί διάλυμα γλυκόζης 5%). Το ωχρό και κρύο δέρμα υποδηλώνει διαταραχή της περιφερικής κυκλοφορίας [δεξτράνη (ρεοπολυγλυκίνη), ζελατίνη (ζελατινόλη), αιμοδέση]. Σοβαρός πονοκέφαλος, σπασμοί, εξασθένηση της όρασης, έμετος, σιελόρροια παρατηρούνται με κυτταρική υπερενυδάτωση και δηλητηρίαση από το νερό (ενδείκνυται η χρήση οσμωτικών διουρητικών). Η κατάρρευση των υποδόριων φλεβών, η υπόταση, η μειωμένη σπαργή του δέρματος είναι χαρακτηριστικά της ανεπάρκειας νατρίου (απαιτείται έγχυση διαλυμάτων ηλεκτρολυτών, 10% χλωριούχο νάτριο). Εάν η κατάσταση του θύματος δείξει θετική δυναμική, η διούρηση αποκαθίσταται και οι εργαστηριακές παράμετροι ομαλοποιούνται, η ποσότητα του χορηγούμενου μέσου έγχυσης μπορεί να μειωθεί κατά το ήμισυ για 2-3 ημέρες.

Κατά την εκτέλεση θεραπείας έγχυσης-μετάγγισης σε θύματα εγκαυμάτων, θα πρέπει να προτιμάται ο καθετηριασμός των κεντρικών φλεβών (υποκλείδια, σφαγίτιδα, μηριαία), ο οποίος μπορεί επίσης να πραγματοποιηθεί μέσω των προσβεβλημένων περιοχών του δέρματος μετά από προσεκτική επεξεργασία τους. Ωστόσο, ένας τέτοιος καθετήρας δεν πρέπει να χρησιμοποιείται για μεγάλο χρονικό διάστημα λόγω του κινδύνου εμφάνισης πυώδους-σηπτικών επιπλοκών.

Μερικές φορές, το εξαιρετικά σοβαρό εγκαυματικό σοκ που προκαλείται από συνδυασμένο θερμομηχανικό τραύμα που περιπλέκεται από αιμορραγία αντιμετωπίζεται με έγχυση, η οποία πραγματοποιείται ταυτόχρονα μέσω δύο καθετηριασμένων κεντρικών φλεβών.

Κριτήρια για την έξοδο ενός ασθενούς από κατάσταση εγκαυματικού σοκ:

• επίμονη σταθεροποίηση της κεντρικής αιμοδυναμικής.
• αποκατάσταση της διούρησης · εξάλειψη της αιμοσυγκέντρωσης.
• η έναρξη του πυρετού.