Νεογνική σηψαιμία

Η σήψη στα νεογνά είναι μια γενικευμένη μορφή πυώδους-φλεγμονώδους λοίμωξης που προκαλείται από ευκαιριακή βακτηριακή μικροχλωρίδα, η παθογένεση της οποίας σχετίζεται με δυσλειτουργία του ανοσοποιητικού συστήματος (κυρίως φαγοκυτταρική) με την ανάπτυξη ανεπαρκούς συστηματικής φλεγμονώδους απόκρισης (SIR) σε απόκριση στην πρωτοπαθή σηπτική εστία.

Η συστηματική φλεγμονώδης αντίδραση είναι μια γενική βιολογική μη ειδική ανοσοκυτταρολογική αντίδραση του οργανισμού σε απόκριση στη δράση ενός βλαβερού ενδογενούς ή εξωγενούς παράγοντα. Στην περίπτωση λοίμωξης, η συστηματική φλεγμονώδης αντίδραση (SIR) εμφανίζεται σε απόκριση σε μια πρωτοπαθή πυώδη-φλεγμονώδη εστία. Η SIR χαρακτηρίζεται από μια ταχεία αύξηση στην παραγωγή προφλεγμονωδών (σε μεγαλύτερο βαθμό) και αντιφλεγμονωδών (σε μικρότερο βαθμό) κυτοκινών, ανεπαρκών για τη δράση του βλαβερού παράγοντα, η οποία προκαλεί απόπτωση και νέκρωση, προκαλώντας την βλαβερή επίδραση της SIR στο σώμα.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Επιδημιολογία της νεογνικής σήψης

Δεν υπάρχουν αξιόπιστα δεδομένα σχετικά με τη συχνότητα εμφάνισης λοίμωξης μεταξύ των νεογνών στην εγχώρια βιβλιογραφία, γεγονός που οφείλεται σε μεγάλο βαθμό στην έλλειψη γενικά αποδεκτών διαγνωστικών κριτηρίων για τη διάγνωση. Σύμφωνα με ξένα δεδομένα, η συχνότητα εμφάνισης σηπτικών καταστάσεων μεταξύ των νεογνών είναι 0,1-0,8%. Ένα ειδικό ποσοστό ασθενών είναι τα παιδιά σε μονάδες εντατικής θεραπείας (ΜΕΘ), καθώς και τα πρόωρα νεογνά, μεταξύ των οποίων η συχνότητα εμφάνισης αυτής της νόσου είναι κατά μέσο όρο 14%.

Στη δομή της νεογνικής θνησιμότητας, οι σηπτικές καταστάσεις αποτελούν κατά μέσο όρο 4-5 ανά 1000 ζώντες γεννήσεις. Το ποσοστό θνησιμότητας από λοιμώξεις του αίματος είναι επίσης αρκετά σταθερό και ανέρχεται σε 30-40%.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Τι προκαλεί νεογνική σήψη;

Η σηπτική κατάσταση προκαλείται αποκλειστικά από ευκαιριακή μικροχλωρίδα. Σε ορισμένες περιπτώσεις, για παράδειγμα, με την ανοσοανεπάρκεια ενός νεογέννητου, η μόλυνση του αίματος μπορεί να είναι ένα συστατικό μιας γενικευμένης μικτής λοίμωξης - ιογενούς-βακτηριακής, βακτηριακής-μυκητιακής, κ.λπ.

Η αιτία αυτής της ασθένειας στα παιδιά μπορεί να είναι περισσότεροι από 40 ευκαιριακά παθογόνοι μικροοργανισμοί, αλλά συχνότερα η μόλυνση του αίματος προκαλείται από στρεπτόκοκκους, σταφυλόκοκκους, E. coli, Klebsiella και άλλα αρνητικά κατά Gram βακτήρια και αναερόβια.

Η αιτιολογική δομή της νεογνικής σήψης εξαρτάται από τον χρόνο μόλυνσης του εμβρύου και του νεογνού.

Η πρώιμη (συγγενής) νεογνική σηπτική πάθηση προκαλείται συχνότερα από Gram-θετικούς κόκκους S. agalacticae που ανήκουν στους στρεπτόκοκκους ομάδας Β. Αυτό το παθογόνο μπορεί να είναι η αιτία προγεννητικής και ενδορρινικής λοίμωξης του εμβρύου.

Η πιο πιθανή αιτιολογία της πρώιμης νεογνικής σήψης ανάλογα με τον χρόνο μόλυνσης του εμβρύου και του νεογνού

Χρόνος μόλυνσης	Πιθανός αιτιολογικός παράγοντας
Προγεννητική περίοδος	S. agalacticae E. coli (σπάνιο)
Ενδομήτρια περίοδος	S. agalacticae Ε. coli S. aureus
Μεταγεννητική περίοδος	S. aureus et epidermidis E. coli Klebsiella spp. S. pyogenes

Το E. coli και άλλα μέλη της οικογένειας των εντερικών Gram-αρνητικών βακίλων προκαλούν εμβρυϊκή λοίμωξη πολύ λιγότερο συχνά.

Η όψιμη νεογνική σήψη του νεογνού εμφανίζεται συνήθως ως αποτέλεσμα μεταγεννητικής λοίμωξης. Τα κύρια παθογόνα είναι τα E. coli, S. aureus και Klebsiella pneumoniae. Οι στρεπτόκοκκοι ομάδας Β είναι σπάνιοι. Η σημασία των στρεπτόκοκκων ομάδας Α, της ψευδομονάδας και των εντερόκοκκων αυξάνεται.

Η δομή των Gram-αρνητικών παθογόνων αυτής της νόσου, που αποτελούν περίπου το 40%, έχει υποστεί κάποιες αλλαγές τα τελευταία 10 χρόνια. Ο ρόλος των Pseudomonas spp., Klebsiella spp. και Enterobacter spp. έχει αυξηθεί. Κατά κανόνα, αυτά τα παθογόνα προκαλούν αιματολογικές λοιμώξεις σε ασθενείς εντατικής θεραπείας που βρίσκονται σε μηχανικό αερισμό και παρεντερική διατροφή, καθώς και σε χειρουργικούς ασθενείς.

Η αιτιολογική δομή της μεταγεννητικής νοσηρότητας επηρεάζεται σημαντικά από τον εντοπισμό της πρωτοπαθούς σηπτικής εστίας. Για παράδειγμα, στην αιτιολογία της ομφαλικής λοίμωξης, τον πρωταγωνιστικό ρόλο παίζουν οι σταφυλόκοκκοι και το E. coli, και στην αιτιολογία των δερματικών και ρινοεπιπεφυκοτικών σηπτικών καταστάσεων - οι σταφυλόκοκκοι και οι β-αιμολυτικοί στρεπτόκοκκοι της ομάδας Α. Επίσης, το φάσμα των παθογόνων της νοσοκομειακής λοίμωξης εξαρτάται από την πύλη εισόδου της λοίμωξης. Για παράδειγμα, σε σηπτική κατάσταση καθετηριασμού, τον κυρίαρχο ρόλο παίζουν οι σταφυλόκοκκοι ή η μικτή γενικευμένη λοίμωξη που προκαλείται από τη συσχέτιση σταφυλόκοκκων με μύκητες του γένους Candida. Στην κοιλιακή νοσοκομειακή λοίμωξη, συχνά απομονώνονται εντεροβακτήρια και αναερόβια.

Τα πιο πιθανά παθογόνα της νεογνικής σήψης ανάλογα με την τοποθεσία της κύριας πηγής μόλυνσης

Εντοπισμός της πρωτοπαθούς βλάβης	Πιθανότερα παθογόνα
Ομφαλική πληγή	S. aureus et epidermidis E. coli
Πνεύμονες	K. pneumoniae S. aureus et epidermidis Ps. aeruginosa (με μηχανικό αερισμό) Acinetobacter spp. (με μηχανικό αερισμό)
Εντερα	Enterobacteriaceae spp. Enterobacter spp.
Κοιλιακή κοιλότητα (μετά από χειρουργικές επεμβάσεις)	Enterobacteriaceae spp. Enterococcus spp. Ps. aeruginosa Αναερόβια
Δέρμα, ρινοεπιπεφυκότα περιοχή	S. epidermidis et aureus S. pyogenes et viridans
Στοματοφάρυγγας και ρινοφάρυγγας, μέσο ωτό	S. epidermidis et aureus S. pyogenes et viridans E. coli
Ουροποιητικό σύστημα	E. coli και άλλα είδη της οικογένειας Enterobacteriaceae Enterococcus spp.
Φλεβική κλίνη (μετά από χρήση ενδοφλέβιου καθετήρα)	S. aureus et epidermidis

Η αιτιολογία των γενικευμένων λοιμώξεων σε ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς (συμπεριλαμβανομένων των βαθιά ανώριμων νεογνών) έχει επίσης ορισμένα χαρακτηριστικά και εξαρτάται από τη φύση της ανοσοκαταστολής (επίκτητες δυσλειτουργίες του ανοσοποιητικού συστήματος, δευτερογενής ανοσοανεπάρκεια, ανοσοκαταστολή που προκαλείται από φάρμακα, συγγενής, κληρονομική ή επίκτητη ουδετεροπενία, πρωτοπαθείς ανοσοανεπάρκειες και λοίμωξη HIV). Η λοίμωξη που αναπτύσσεται σε ένα τέτοιο υπόβαθρο δεν είναι πάντα νεογνική σήψη.

Παθογένεια της νεογνικής σήψης

Η στιγμή ενεργοποίησης της νόσου είναι η παρουσία μιας πρωτοπαθούς πυώδους εστίας στο φόντο της αρχικής αποτυχίας της αντιμικροβιακής προστασίας. Σε αυτή την περίπτωση, η μαζική μικροβιακή σπορά, που υπερβαίνει τις δυνατότητες της αντιμικροβιακής προστασίας, οδηγεί σε μια διάσπαση του μολυσματικού παράγοντα στην συστηματική κυκλοφορία του ασθενούς (βακτηριαιμία).

Οι πιο πιθανοί αιτιολογικοί παράγοντες γενικευμένων λοιμώξεων σε ανοσοανεπάρκειες σε βρέφη

Φύση της ανοσοανεπάρκειας	Πιθανότερα παθογόνα
Δευτερογενείς ανοσολογικές δυσλειτουργίες, συμπεριλαμβανομένων δυσλειτουργιών που σχετίζονται με την ανωριμότητα της κύησης	Enterobacteriaceae spp. Staphylococcus spp. S. pyogenes Μύκητες του γένους Candida
Ανοσοκαταστολή που προκαλείται από φάρμακα	Κυτταρομεγαλοϊός Enterobacteriaceae spp. S. Aureus Μύκητες του γένους Aspergillus et Candida
Ουδετεροπενία	Μύκητες S. aureus Ε. coli Candida
AIDS	Ευκαιριακή μικροχλωρίδα (μύκητες, μυκοβακτήρια, κυτταρομεγαλοϊός, κ.λπ.)
Πρωτοπαθείς ανοσοανεπάρκειες	Enterobacteriocae spp. S. aureus et epidermidis Αιμολυτικοί στρεπτόκοκκοι ομάδας Α

Η βακτηριαιμία, η αντιγοναιμία και η τοξιναιμία πυροδοτούν μια αλληλουχία των αμυντικών συστημάτων του οργανισμού - την SVR, η οποία περιλαμβάνει το ανοσοποιητικό σύστημα και τους μεσολαβητές, τις πρωτεΐνες οξείας φάσης, τα συστήματα πήξης και αντιπηκτικής δράσης του αίματος, το σύστημα κινίνης-καλλεκριίνης, το σύστημα συμπληρώματος κ.λπ. Τα ουδετερόφιλα κοκκιοκύτταρα παίζουν σημαντικό ρόλο στην συστηματική απόκριση του παιδιού σε μια λοίμωξη που διεισδύει στην κυκλοφορία του αίματος, καθορίζοντας την επάρκεια της λειτουργίας άλλων κυττάρων και συστημάτων του σώματος. Τα ουδετερόφιλα κοκκιοκύτταρα έχουν υψηλό δυναμικό τελεστή και αντιδρούν σχεδόν αμέσως στις αλλαγές στους ιστούς και τα κύτταρα του σώματος, είναι σε θέση να αλλάξουν γρήγορα τον μεταβολισμό σε απόκριση σε οποιοδήποτε διεγερτικό αποτέλεσμα, μέχρι την ανάπτυξη μιας «αναπνευστικής έκρηξης» και εκκριτικής αποκοκκίωσης με την απελευθέρωση βακτηριοκτόνων ενζύμων που παράγουν τοξικές ρίζες οξυγόνου. Αυτά τα κύτταρα συνθέτουν όχι μόνο φλεγμονώδεις μεσολαβητές, συστατικά των συστημάτων πήξης και ινωδόλυσης, αλλά και βιολογικά δραστικές ουσίες που διεγείρουν την κυτταρική ανάπτυξη. Τα ουδετερόφιλα κοκκιοκύτταρα είναι ικανά να αλληλεπιδρούν με την αλληλουχία των φλεγμονωδών χυμικών συστημάτων του σώματος. Ο βαθμός βακτηριοκτόνου δράσης και η κυτταροτοξικότητα εξαρτώνται επίσης σε μεγάλο βαθμό από τη δράση των ουδετερόφιλων κοκκιοκυττάρων. Τα κατιονικά πεπτίδια αυτών των κυττάρων («πεπτιδικά αντιβιοτικά», αμυντίνες) έχουν βακτηριοκτόνο, μυκητοκτόνο και αντιιική δράση.

Εκτός από τα παραπάνω, τα ουδετερόφιλα δρουν ως φαγοκύτταρα. Η σημασία της φαγοκυττάρωσης που πραγματοποιείται από τα ουδετερόφιλα και τα μακροφάγα διαφέρει σημαντικά - η πραγματική φαγοκυττάρωση πραγματοποιείται από τα μακροφάγα. Η ουδετερόφιλη φαγοκυττάρωση, αν και πιο έντονη από αυτή των μονοπύρηνων κυττάρων, οφείλεται σε άλλες βιοχημικές διεργασίες, επειδή η αποστολή τους είναι διαφορετική. Η κύρια λειτουργία των ουδετερόφιλων είναι η έναρξη μιας φλεγμονώδους αντίδρασης. Οι βιολογικά δραστικές ουσίες που εκκρίνονται από τα κοκκιοκύτταρα των ουδετερόφιλων έχουν μια προφλεγμονώδη εστία. Μεταξύ αυτών, υπάρχουν κυτοκίνες που δρουν σε εστίες οξείας φλεγμονής (IL-8, IL-1, παράγοντας νέκρωσης όγκων, παράγοντας διέγερσης αποικιών κοκκιοκυττάρων-μακροφάγων και παράγοντας διέγερσης αποικιών κοκκιοκυττάρων) και εκείνες που εμπλέκονται στη ρύθμιση της χρόνιας φλεγμονής (IL-6, γ-ιντερφερόνη, μετασχηματιστικός αυξητικός παράγοντας). Τα ουδετερόφιλα συνθέτουν ένα ευρύ φάσμα επιφανειακών προσκολλητικών μορίων, με τη βοήθεια των οποίων αλληλεπιδρούν με τα κύτταρα του αγγειακού ενδοθηλίου, του ανοσοποιητικού συστήματος, των ιστών και των οργάνων. Ως αποτέλεσμα της προσκόλλησης, η ευαισθησία των ίδιων των ουδετερόφιλων στις κυτοκίνες και σε άλλους μεσολαβητές αλλάζει, γεγονός που τους επιτρέπει να ανταποκρίνονται επαρκώς στις αλλαγές στους ιστούς και τα όργανα. Η κυτταροτοξικότητα των ουδετερόφιλων είναι σημαντικά υψηλότερη από αυτή των λεμφοειδών κυττάρων-δολοφόνων (Τ-λεμφοκύτταρα) και των φυσικών κυττάρων-δολοφόνων (NK-κύτταρα). Οι παράγοντες κυτταροτοξικότητας των ουδετερόφιλων στοχεύουν στις πυρηνικές δομές των κυττάρων-στόχων, στα δομικά στοιχεία της γενετικής συσκευής του απορροφημένου αντικειμένου και στην καταστροφή του γονιδιώματος χρησιμοποιώντας παράγοντες που προκαλούν απόπτωση (AIF). Τα κύτταρα που υφίστανται απόπτωση γίνονται αντικείμενα φαγοκυττάρωσης και καταστρέφονται γρήγορα.

Τα ουδετερόφιλα φαγοκυττάρωνουν ενεργά τους μικροοργανισμούς, αδιαφορώντας για την πραγματική τους πέψη, ρίχνουν σημαντικές ποσότητες FIA στον μεσοκυττάριο χώρο προκειμένου να προκαλέσουν βλάβη στη γενετική συσκευή των παθογόνων μικροοργανισμών το συντομότερο δυνατό. Η επίδραση της απελευθέρωσης του περιεχομένου των κόκκων ουδετερόφιλων στις φλεγμονώδεις διεργασίες είναι τεράστια. Το περιεχόμενο των κόκκων ουδετερόφιλων προκαλεί συσσωμάτωση αιμοπεταλίων, απελευθέρωση ισταμίνης, σεροτονίνης, πρωτεασών, παραγώγων αραχιδονικού οξέος, ενεργοποιητών πήξης αίματος, του συστήματος συμπληρώματος, του συστήματος κινίνης-καλλεκρεΐνης κ.λπ. Η FIA των ουδετερόφιλων είναι καταστροφική για οποιοδήποτε κύτταρο, καθώς προκαλεί την καταστροφή των πυρηνοπρωτεϊνικών συμπλεγμάτων του γονιδιώματος.

Έτσι, υπό τις συνθήκες της μολυσματικής διαδικασίας, τα ουδετερόφιλα ξεκινούν την SVR, συμμετέχουν στην παρουσίαση του αντιγόνου του παθογόνου για να ενεργοποιήσουν την ειδική ανοσολογική απόκριση του σώματος. Με την υπερβολική ενεργοποίηση των ουδετερόφιλων, η κυτταροτοξική τους δράση δεν περιορίζεται στα ξένα κύτταρα, αλλά πραγματοποιείται σε σχέση με τα ίδια τα κύτταρα και τους ιστούς του σώματος.

Η υπερβολική SVR αποτελεί τη βάση της υπερενεργοποίησης του υποθαλάμου-υπόφυσης-επινεφριδίων συστήματος, το οποίο κανονικά εξασφαλίζει επαρκή απόκριση του σώματος στο στρες. Η ενεργοποίηση αυτού του συστήματος οδηγεί στην απελευθέρωση ACTH και στην αύξηση της περιεκτικότητας σε κορτιζόλη στο αίμα. Η υπερβολική ενεργοποίηση του υποθαλάμου-υπόφυσης-επινεφριδίων συστήματος στο σηπτικό σοκ, η κεραυνοβόλος πορεία αυτής της νόσου, οδηγεί σε ανεπαρκή απόκριση στην απελευθέρωση ACTH. Παράλληλα, η λειτουργική δραστηριότητα του θυρεοειδούς αδένα μειώνεται σημαντικά, η οποία σχετίζεται με την επιβράδυνση του οξειδωτικού μεταβολισμού, περιορίζοντας τις προσαρμοστικές ικανότητες του σώματος του νεογέννητου. Σε σοβαρές σηπτικές καταστάσεις (κεραυνοβόλος πορεία, σηπτικό σοκ), η περιεκτικότητα της σωματοτρόπου ορμόνης (STH) μειώνεται σε ορισμένους ασθενείς. Η χαμηλή περιεκτικότητα σε STH σε συνθήκες βασικής υπερκορτιζολαιμίας συμβάλλει στην ταχεία ανάπτυξη νεκρωτικών διεργασιών (η STH αναστέλλει τη φλεγμονώδη διαδικασία).

Μια άλλη εκδήλωση ανεπαρκούς SVR είναι η ανεξέλεγκτη ενεργοποίηση του συστήματος πήξης του αίματος, η οποία, υπό συνθήκες αυξανόμενης καταστολής της ινωδόλυσης, οδηγεί αναπόφευκτα σε θρομβοκυτταροπάθεια και καταναλωτική πήξη.

Έτσι, η SVR, που προκαλείται από την υπερβολική ενεργοποίηση των ουδετερόφιλων του περιφερικού αίματος, την ενεργοποίηση του υποθαλάμου-υπόφυσης-επινεφριδίων και του συστήματος αιμόστασης, αποτελεί τη βάση του σχηματισμού πολυοργανικής ανεπάρκειας, η οποία οδηγεί σε βαθιές διαταραχές ομοιόστασης, μερικές φορές ασυμβίβαστες με τη ζωή.

Για τα μονοπύρηνα κύτταρα, τα ουδετερόφιλα είναι βοηθητικά κύτταρα. Ο κύριος ρόλος των μονοκυττάρων και των μακροφάγων είναι η πραγματική φαγοκυττάρωση με επακόλουθη πλήρη πέψη των σωματιδίων των κυττάρων-στόχων, των ίδιων των ουδετερόφιλων και του δενδρίτη των φλεγμονωδών κυττάρων, ο οποίος έχει καταστραφεί μισο-από τα ουδετερόφιλα. Η φαγοκυττάρωση που πραγματοποιείται από τα μακροφάγα βοηθά στην καταπράυνση των φλεγμονωδών διεργασιών και στην επούλωση των κατεστραμμένων ιστών.

Ο σχηματισμός μιας μεσολαβητικής απόκρισης σε μια βακτηριακή λοίμωξη, η οποία αποτελεί τη βάση του συνδρόμου SVR, είναι μια γενετικά ελεγχόμενη διαδικασία που περιλαμβάνει κυτταρικούς υποδοχείς που αναγνωρίζουν διάφορες δομές μικροβιακής προέλευσης και προκαλούν την έκφραση μη ειδικών παραγόντων αντοχής.

Το σύνδρομο SVR αποτελεί τη βάση της προοδευτικής δυσλειτουργίας οργάνων, που σε ορισμένες περιπτώσεις φτάνει στο επίπεδο της οργανικής ανεπάρκειας. Η παθογένεση της σηπτικής κατάστασης χαρακτηρίζεται από την ταχεία ανάπτυξη πολυοργανικής ανεπάρκειας και βαθιών διαταραχών ομοιόστασης. Ένα από τα σημάδια της διαταραχής ομοιόστασης σε αιματολογικές λοιμώξεις είναι ο έντονος πολλαπλασιασμός της ευκαιριακής μικροχλωρίδας, δημιουργώντας προϋποθέσεις για την εμφάνιση νέων μολυσματικών εστιών και την πρόσθετη μετατόπιση του μολυσματικού παράγοντα στην συστηματική κυκλοφορία του αίματος. Σήμερα, μια δημοφιλής αντίληψη είναι ότι οι διαταραχές ομοιόστασης σχετίζονται με την είσοδο στο αίμα ενδοτοξίνης ή συμπλέγματος λιποπολυσακχαρίτη ενδοτοξίνης Gram-αρνητικών βακτηρίων που αποικίζουν έντονα τα ανώτερα τμήματα του λεπτού εντέρου υπό συνθήκες ιστικής υποξίας. Η ενδοτοξίνη ενισχύει σημαντικά την SVR, προκαλεί διαταραχές ομοιόστασης και υπόταση ανθεκτική στη θεραπεία. Η είσοδος αντιγόνων στην κυκλοφορία του αίματος οδηγεί σε αποδιοργάνωση της SVR - χάος μεσολαβητή. Η αντιγονική υπερφόρτωση είναι η αιτία έντονης ανοσοκαταστολής σε συνθήκες βακτηριαιμίας και διαταραχών μικροκυκλοφορίας, συμβάλλοντας στο σχηματισμό μεταστατικών πυωδών εστιών που υποστηρίζουν την SVR, την τοξιναιμία και την αντιγοναιμία. Η αποδιοργάνωση της SVR είναι η βάση για την ανάπτυξη σηπτικού σοκ.

Συμπτώματα νεογνικής σήψης

Τα συμπτώματα της νεογνικής σήψης, ανεξάρτητα από τη μορφή της (σηψαιμία ή σηψικοπαιμία), χαρακτηρίζονται από τη σοβαρότητα της γενικής κατάστασης του νεογνού. Εκφράζονται διαταραχές της θερμορύθμισης (σε τελειόμηνα μορφολειτουργικά ώριμα νεογνά - πυρετός, σε πρόωρα, χαμηλού βάρους γέννησης παιδιά, σε επιδεινωμένο προνοσογόνο υπόβαθρο - προοδευτική υποθερμία), η λειτουργική κατάσταση του κεντρικού νευρικού συστήματος είναι μειωμένη (προοδευτική κατάθλιψη). Χαρακτηριστική είναι μια βρώμικη-ωχρή ή γκριζωπή απόχρωση του δέρματος με ίκτερο και αιμορραγίες, περιοχές σκληρώματος. Εκφράζεται μαρμαρυγή του δέρματος, είναι πιθανή η ακροκυάνωση. Ο ίκτερος εμφανίζεται νωρίς και αυξάνεται ταχέως. Συχνά αναπτύσσεται σύνδρομο γενικού οιδήματος. Χαρακτηριστική είναι η τάση για αυθόρμητη αιμορραγία. Τα χαρακτηριστικά του προσώπου συχνά είναι αιχμηρά.

Η αναπνευστική ανεπάρκεια αναπτύσσεται χωρίς φλεγμονώδεις αλλαγές στην ακτινογραφία, συχνά υπάρχει βλάβη στην καρδιά με τον τύπο τοξικής καρδιοπάθειας, συνοδευόμενη από την ανάπτυξη οξείας καρδιακής ανεπάρκειας. Χαρακτηριστικό είναι η αύξηση του μεγέθους του σπλήνα και του ήπατος, το φούσκωμα, το έντονο φλεβικό δίκτυο στο πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα, η παλινδρόμηση, ο έμετος και η ανορεξία, συχνά παρατηρούνται δυσλειτουργίες του γαστρεντερικού σωλήνα έως και εντερική πάρεση. Συνήθως, δεν υπάρχει αύξηση βάρους, ο σχηματισμός υποτροφίας.

Τα πρόωρα βρέφη συνήθως έχουν υποξεία πορεία αυτής της νόσου με τη μορφή συνδρόμου αναπνευστικής δυσχέρειας (δύσπνοια με περιόδους βραδύπνοιας ή άπνοιας), βραδυκαρδίας, μειωμένου αντανακλαστικού θηλασμού και τάσης για υποθερμία. Τα αναφερόμενα συμπτώματα της νεογνικής σήψης αντικατοπτρίζουν διαφορετικούς βαθμούς ανάπτυξης πολυοργανικής ανεπάρκειας. Τα πιο τυπικά σύνδρομα πολυοργανικής ανεπάρκειας σε λοιμώξεις του αίματος, καθώς και οι χαρακτηριστικές αλλαγές τους, που ανιχνεύονται με εργαστηριακές και οργανικές μεθόδους εξέτασης, παρουσιάζονται στον πίνακα.

Πρωτογενής σηπτική εστία

Όπως σημειώθηκε παραπάνω, κατά τη μελέτη της κλινικής εικόνας της νόσου στην όψιμη νεογνική σήψη, στις περισσότερες περιπτώσεις είναι δυνατό να ανιχνευθεί μια πρωτοπαθής σηπτική εστία.

Μετά την εισαγωγή της πρωτογενούς χειρουργικής θεραπείας του κολοβώματος του ομφάλιου λώρου, η συχνότητα εμφάνισης ομφαλίτιδας μειώθηκε. Σήμερα, αυτές οι ασθένειες εμφανίζονται σε όχι περισσότερο από το ένα τρίτο των περιπτώσεων. Σε αυτό το πλαίσιο, η συχνότητα εμφάνισης πνευμονικών (έως 20-25%) και εντερικών σηπτικών καταστάσεων (τουλάχιστον 20%) έχει αυξηθεί σημαντικά. Άλλες εντοπίσεις της πρωτογενούς εστίας είναι πολύ λιγότερο συχνές και δεν υπερβαίνουν το 2-6%. Σε ορισμένες περιπτώσεις, το σημείο εισόδου της λοίμωξης δεν μπορεί να προσδιοριστεί. Αυτό είναι ιδιαίτερα χαρακτηριστικό των παιδιών με μικρή ηλικία κύησης, στα οποία οι διεργασίες αλλοίωσης εκφράζονται ασθενώς.

Κλινικά και εργαστηριακά κριτήρια οργανικής ανεπάρκειας σε σηπτικές καταστάσεις (Balk R. et al., 2001, όπως τροποποιήθηκε)

Εντοπισμός της βλάβης	Κλινικά κριτήρια	Εργαστηριακοί δείκτες
Αναπνευστικό σύστημα	Ταχύπνοια, ορθόπνοια, κυάνωση, μηχανικός αερισμός με ή χωρίς θετική τελοεκπνευστική πίεση (PEEP)	PaO2 <70 mmHg SaO2 <90%. Αλλαγές στην οξεοβασική ισορροπία
Νεφρά	Ολιγουρία, ανουρία, σύνδρομο οιδήματος	Αυξημένα επίπεδα κρεατινίνης και ουρίας
Συκώτι	Διόγκωση του ήπατος, ίκτερος	Υπερχολερυθριναιμία (σε νεογνά λόγω αύξησης του έμμεσου κλάσματος). Αυξημένη AST, ALT, LDH. Υποπρωτεϊναιμία.
Καρδιαγγειακό σύστημα	Ταχυκαρδία, υπόταση, διεύρυνση των καρδιακών ορίων, τάση για βραδυκαρδία, ανάγκη για αιμοδυναμική υποστήριξη	Αλλαγή στην κεντρική φλεβική πίεση, στην πίεση σφήνας της πνευμονικής αρτηρίας. Μειωμένο κλάσμα εξώθησης. Μειωμένη καρδιακή παροχή.
Σύστημα αιμόστασης	Αιμορραγία, νέκρωση	Θρομβοπενία. Παράταση του χρόνου προθρομβίνης ή APTT. Σημάδια συνδρόμου DIC
Γαστρεντερική οδός	Εντερική πάρεση, έμετος, αναγωγή, μη φυσιολογικές κενώσεις, αδυναμία λήψης εντερικής διατροφής	Δυσβίωση
Ενδοκρινικό σύστημα	Επινεφριδιακή ανεπάρκεια, υποθυρεοειδισμός	Μειωμένα επίπεδα κορτιζόλης. Μειωμένα επίπεδα τριιωδοθυρονίνης και θυροξίνης με φυσιολογικά επίπεδα θυρεοειδοτρόπου ορμόνης.
Ανοσοποιητικό σύστημα	Σπληνομεγαλία, τυχαία υποστροφή θύμου αδένα, νοσοκομειακή λοίμωξη	Λευκοκυττάρωση, λευκοπενία, λεμφοπενία. Δείκτης ουδετερόφιλων (NI) >0,3. Αυξημένη C-αντιδρώσα πρωτεΐνη. Διαταραγμένος λόγος υποπληθυσμού λεμφοκυττάρων. Διαταραγμένη πεπτική λειτουργία των φαγοκυττάρων. Δυσανοσοσφαιριναιμία
Νευρικό σύστημα	Καταστολή ή διέγερση των λειτουργιών του ΚΝΣ, σπασμοί	Αυξημένα επίπεδα πρωτεΐνης στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό με φυσιολογική κυτταρόπλασμα. Αυξημένη πίεση εγκεφαλονωτιαίου υγρού.

Σηψαιμία

Η σηψαιμία χαρακτηρίζεται κλινικά από την ανάπτυξη τοξίκωσης και πολλαπλής οργανικής ανεπάρκειας στο φόντο μιας πρωτοπαθούς πυώδους φλεγμονώδους εστίας. Η συγγενής πρώιμη σηψαιμία χαρακτηρίζεται από την παρουσία μεμονωμένων συμπτωμάτων μολυσματικής τοξίκωσης και οργανικής ανεπάρκειας απουσία πρωτοπαθούς πυώδους εστίας.

Σεπτικοπιαιμία

Η σηψικοπαιμία χαρακτηρίζεται από την ανάπτυξη μίας ή περισσότερων εστιών που καθορίζουν τα χαρακτηριστικά της κλινικής εικόνας και της πορείας της νόσου. Μεταξύ των μεταστατικών εστιών νεογνικής σήψης, η μηνιγγίτιδα κατατάσσεται πρώτη (περισσότερες από τις μισές περιπτώσεις), η οστεομυελίτιδα και η αποστηματική πνευμονία κατατάσσονται δεύτερες και τρίτες. Άλλες εντοπίσεις πυαιμικών εστιών (απόστημα ήπατος και νεφρού, σηπτική αρθρίτιδα, μεσοθωρακίτιδα, πανοφθαλμίτιδα, φλέγμα του τοιχώματος του στομάχου, των εντέρων κ.λπ.) είναι πολύ λιγότερο συχνές, αντιπροσωπεύοντας μαζί όχι περισσότερο από το 10% όλων των περιπτώσεων νεογνικής σήψης.

Σεπτικό σοκ

Το σηπτικό σοκ, σύμφωνα με διάφορους συγγραφείς, παρατηρείται στο 10-15% της νεογνικής σήψης, με την ίδια συχνότητα στη σηψαιμία και τη σηψικοπυμία. Στο 80-85% των περιπτώσεων, το σηπτικό σοκ αναπτύσσεται σε σηπτική κατάσταση που προκαλείται από Gram-αρνητικά βάκιλλους. Η κοκκιακή αιτιολογία της νόσου οδηγεί λιγότερο συχνά στην ανάπτυξη σοκ. Εξαίρεση αποτελούν οι στρεπτόκοκκοι και οι εντερόκοκκοι ομάδας Β (70-80%). Η θνησιμότητα στην ανάπτυξη σηπτικού σοκ είναι μεγαλύτερη από 40%.

Η κλινική εικόνα του σηπτικού σοκ στα νεογνά χαρακτηρίζεται από μια ταχεία, μερικές φορές καταστροφική, αύξηση της σοβαρότητας της πάθησης, προοδευτική υποθερμία, ωχρότητα του δέρματος, καταστολή των άνευ όρων αντανακλαστικών, ταχυκαρδία και βραδυκαρδία, αυξημένη δύσπνοια απουσία διηθητικών αλλαγών στις ακτινογραφίες θώρακα, αιμορραγία από τα σημεία ένεσης, πετεχιακό εξάνθημα ή αιμορραγία από τους βλεννογόνους, παστότητα ή οίδημα των ιστών. Η εξίκωση είναι πιθανή στο φόντο του οιδήματος των ιστών και των οργάνων, ιδιαίτερα των παρεγχυματικών.

Το πιο χαρακτηριστικό σύμπτωμα είναι η αυξανόμενη αρτηριακή υπόταση, ανθεκτική στη χορήγηση αδρενομιμητικών. Το σοκ χαρακτηρίζεται επίσης από την ανάπτυξη συνδρόμου διάχυτης ενδοαγγειακής πήξης (DIC) με θρομβοπενία και καταναλωτική πήξη, και καταστολή της ινωδόλυσης. Μαζί με την αιμορραγία, σχηματίζονται ταχέως πολλαπλές νεκρώσεις, συμπεριλαμβανομένων των τοιχωμάτων του λεπτού εντέρου, των φλοιωδών τμημάτων των νεφρών, του μυοκαρδίου, του εγκεφάλου και άλλων οργάνων, γεγονός που καθορίζει τη σοβαρότητα της κατάστασης του ασθενούς.

Το σοκ συνοδεύεται από σοβαρή ορμονική δυσλειτουργία με τη μορφή υπερκορτιζολαιμίας, πτώσης της συγκέντρωσης των θυρεοειδικών ορμονών, των θυρεοειδοτρόπων και των σωματοτρόπων ορμονών της υπόφυσης και υπερινσουλινισμού. Το σοκ προκαλεί έντονες διαταραχές σε σχεδόν όλους τους καταρρακτώδεις μηχανισμούς ρύθμισης της ομοιόστασης, συμπεριλαμβανομένης της συστηματικής μεσολαβητικής απόκρισης του οργανισμού, η οποία λαμβάνει τον χαρακτήρα του «χάους των μεσολαβητών».

Πορεία και αποτελέσματα της νεογνικής σήψης

Η νεογνική σήψη ταξινομείται ως ακυκλική λοιμώδης νόσος· χωρίς θεραπεία ή με ανεπαρκή θεραπεία, η πάθηση σχεδόν πάντα οδηγεί σε θάνατο.

Η ανάπτυξη σηπτικού σοκ κατά την έναρξη της νόσου μπορεί να οδηγήσει σε μια αστραπιαία πορεία της σηπτικής κατάστασης με καταστροφική επιδείνωση της κατάστασης, πολλαπλή οργανική ανεπάρκεια και συμπτώματα συνδρόμου DIC. Μια θανατηφόρα έκβαση εμφανίζεται εντός 3-5 ημερών από την ασθένεια. Η σήψη στα νεογνά εμφανίζεται αστραπιαία σε περίπου 15% των περιπτώσεων, μεταξύ των χειρουργικών ασθενών και με νοσοκομειακή λοίμωξη αίματος, η συχνότητα εμφάνισης αυτής της μορφής φτάνει το 20-25%.

Στον τύπο αίματος, με την κεραυνοβόλο πορεία αυτής της νόσου, εκφράζεται μια τάση προς λευκοπενία, παρατηρείται μετατόπιση του τύπου των λευκοκυττάρων προς τα αριστερά, αύξηση του δείκτη ουδετερόφιλων (NI), απόλυτη λεμφοπενία, θρομβοπενία, ανειωσινοφιλία, μονοκυττάρωση. Οι αναφερόμενες αλλαγές είναι τυπικές για σοβαρή SVR.

Εάν δεν υπάρχει σηπτικό σοκ κατά την έναρξη της νόσου ή εάν αυτή έχει σταματήσει, υπάρχει οξεία πορεία της νόσου, η διάρκεια της οποίας είναι έως και 8 εβδομάδες. Αυτή η παραλλαγή της πορείας αυτής της νόσου παρατηρείται στο 80% των περιπτώσεων. Μια θανατηφόρα έκβαση μπορεί να συμβεί την 3η-4η εβδομάδα της νόσου από σοβαρή πολυοργανική ανεπάρκεια ασυμβίβαστη με τη ζωή.

Η περίοδος των οξέων εκδηλώσεων της μολυσματικής διαδικασίας είναι έως και 14 ημέρες, και στη συνέχεια έρχεται η περίοδος αποκατάστασης, η οποία χαρακτηρίζεται από την εξασθένηση των συμπτωμάτων τοξικότητας, τη σταδιακή αποκατάσταση της λειτουργικής δραστηριότητας μεμονωμένων οργάνων και συστημάτων και την απολύμανση των μεταστατικών εστιών. Επιμένουν η σπληνομεγαλία, η ωχρότητα του δέρματος, η αστάθεια των λειτουργιών του κεντρικού και του αυτόνομου νευρικού συστήματος, η δυσβαστορίωση του δέρματος και των βλεννογόνων και η έλλειψη σωματικού βάρους έως και υποτροφία βαθμού I-III.

Κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου, που χαρακτηρίζεται από μείωση της αντίστασης του οργανισμού, υπάρχει υψηλός κίνδυνος επιμόλυνσης βακτηριακής, μυκητιακής ή ιογενούς αιτιολογίας. Συχνά η πηγή της επιμόλυνσης είναι ο ταχύς πολλαπλασιασμός της εντερικής μικροχλωρίδας του παιδιού. Είναι επίσης δυνατή η νοσοκομειακή λοίμωξη.

Αιματολογική εικόνα στην οξεία περίοδο της σηπτικής κατάστασης: έντονη λευκοκυττάρωση (λιγότερο συχνά - φυσιολογικές τιμές ή λευκοπενία), μετατόπιση του λευκοκυττάρου προς τα αριστερά, αύξηση της NI. Είναι πιθανή η θρομβοπενία, η ηωσινοπενία, η λεμφοπενία, η τάση για μονοκυττάρωση.

Κατά την περίοδο αποκατάστασης, αναπτύσσεται ανακατανομαστική αναιμία και μέτρια μονοκυττάρωση. Η ουδετεροφιλία στο ένα τρίτο των περιπτώσεων αντικαθίσταται από ουδετεροπενία. Χαρακτηριστική είναι η τάση προς ηωσινοφιλία. Βασεόφιλα και πλασματοκύτταρα μπορούν να βρεθούν στο περιφερικό αίμα.

Ταξινόμηση της νεογνικής σήψης

Προς το παρόν δεν υπάρχει γενικά αποδεκτή κλινική ταξινόμηση της νεογνικής σήψης. Η τελευταία κλινική ταξινόμηση αυτής της νόσου που υιοθετήθηκε στη Ρωσία δημοσιεύθηκε πριν από περισσότερα από 15 χρόνια και δεν πληροί τις σύγχρονες απαιτήσεις. Η Διεθνής Ταξινόμηση Νοσημάτων, 10η αναθεώρηση (ICD-10), η οποία καθορίζει τον κωδικό διάγνωσης για στατιστικούς σκοπούς, προσδιορίζει την «βακτηριακή σήψη του νεογνού», με κωδικό P36.

Σε αντίθεση με την ταξινόμηση κωδικοποίησης, κατά την κατάρτιση μιας κλινικής ταξινόμησης της νόσου, είναι απαραίτητο να ληφθούν υπόψη ο χρόνος και οι συνθήκες εμφάνισης της αιματολογικής μόλυνσης - που αναπτύχθηκε πριν από τη γέννηση του παιδιού, μετά τη γέννηση, ο εντοπισμός της πύλης εισόδου ή/και η πρωτοπαθής σηπτική εστία, τα κλινικά χαρακτηριστικά της νόσου. Αυτές οι παράμετροι χαρακτηρίζουν το αιτιολογικό φάσμα της νόσου, τον όγκο και τη φύση των θεραπευτικών, προληπτικών και αντιεπιδημικών μέτρων. Αυτές οι παράμετροι είναι κατάλληλες για χρήση στην ταξινόμηση της νεογνικής σήψης.

Ανά χρόνο ανάπτυξης:

• πρώιμο νεογνικό στάδιο;
• όψιμη νεογνική ηλικία.

Με τον εντοπισμό της πύλης εισόδου (πρωτεύουσα σηπτική εστίαση):

• ομφαλικός;
• πνευμονικός;
• δερματικός;
• ρινοφάρυγγα;
• ρινοεπιπεφυκός;
• ωτογενής;
• ουρογενής;
• κοιλιακός;
• καθετηριασμός;
• άλλος.

Με κλινική μορφή:

• σηψαιμία; Σεπτικοπαιμία.

Με την παρουσία συμπτωμάτων πολυοργανικής ανεπάρκειας:

• σηπτικό σοκ;
• οξεία πνευμονική ανεπάρκεια;
• οξεία καρδιακή ανεπάρκεια;
• οξεία νεφρική ανεπάρκεια;
• οξεία εντερική απόφραξη;
• οξεία επινεφριδιακή ανεπάρκεια;
• εγκεφαλικό οίδημα;
• δευτερογενής ανοσοποιητική δυσλειτουργία.

Σύνδρομο DIC.

Σε περίπτωση προγεννητικής ή ενδογενούς λοίμωξης του εμβρύου με κλινική εκδήλωση της νόσου τις πρώτες 6 ημέρες της ζωής του παιδιού, είναι σύνηθες να μιλάμε για πρώιμη σήψη νεογνών. Τα χαρακτηριστικά της είναι: ενδομήτρια λοίμωξη, απουσία πρωτοπαθούς εστίας μόλυνσης και επικράτηση της κλινικής μορφής χωρίς μεταστατικές πυαιμικές εστίες (σηψαιμία).

Όταν η νεογνική σήψη εκδηλώνεται κλινικά την 6η-7η ημέρα της ζωής και αργότερα, είναι σύνηθες να μιλάμε για όψιμη νεογνική σηπτική κατάσταση. Η ιδιαιτερότητά της είναι η μεταγεννητική λοίμωξη. Σε αυτή την περίπτωση, η κύρια πηγή μόλυνσης είναι συνήθως παρούσα και η νόσος στα 2/3 των περιπτώσεων προχωρά ως σηψαιμία.

Η παραπάνω κλινική ταξινόμηση των νεογνικών σηπτικών καταστάσεων σχετίζεται στενά με το φάσμα των πιο πιθανών παθογόνων, η γνώση του οποίου είναι εξαιρετικά σημαντική για την ορθολογική επιλογή της πρωτογενούς αντιβακτηριακής θεραπείας. Το φάσμα των πιθανών παθογόνων ποικίλλει ανάλογα με τον εντοπισμό της πύλης εισόδου της λοίμωξης, σε σχέση με το οποίο είναι σκόπιμο να υποδεικνύεται αυτή η παράμετρος στην κλινική διάγνωση της λοίμωξης του αίματος. Ο εντοπισμός της πύλης εισόδου έχει μια ορισμένη επιδημιολογική σημασία και είναι σημαντικός για την ανάπτυξη αντιεπιδημικών και προληπτικών μέτρων. Υπάρχουν ομφαλικές, δερματικές, ωτογενείς, ρινοφαρυγγικές, ουρογεννητικές, καθετηριακές, πνευμονικές, κοιλιακές και άλλες, λιγότερο συχνές μορφές λοίμωξης.

Η σηψαιμία είναι μια κλινική μορφή αυτής της νόσου, που χαρακτηρίζεται από την παρουσία μικροβίων ή/και των τοξινών τους στην κυκλοφορία του αίματος σε φόντο έντονων συμπτωμάτων λοιμώδους τοξίκωσης, αλλά χωρίς τον σχηματισμό πυαιμικών εστιών. Μορφολογικά και ιστολογικά, μπορούν να ανιχνευθούν σημάδια μικροβιακής βλάβης και μυέλωσης παρεγχυματικών οργάνων.

Η σηψικοπαιμία είναι μια κλινική μορφή αιματολογικής λοίμωξης που χαρακτηρίζεται από την παρουσία μίας ή περισσότερων πυαιμικών, μεταστατικών, πυωδών-φλεγμονωδών εστιών. Το κριτήριο για τη σηψικοπαιμία είναι η ομοιομορφία του παθογόνου που απομονώνεται από τις εστίες φλεγμονής και το αίμα του ασθενούς.

Τα σύνδρομα οργανικής ανεπάρκειας καθορίζουν τη σοβαρότητα και την έκβαση της νόσου, απαιτώντας ειδική θεραπεία και ως εκ τούτου είναι επίσης σκόπιμο να επισημαίνονται στην κλινική διάγνωση. Μεταξύ αυτών, λόγω της σοβαρότητας της πρόγνωσης, το σύμπλεγμα συμπτωμάτων του σηπτικού (λοιμώδους-τοξικού) σοκ αξίζει ιδιαίτερης προσοχής.

Το σηπτικό σοκ είναι η ανάπτυξη προοδευτικής αρτηριακής υπότασης που δεν σχετίζεται με υποογκαιμία στο πλαίσιο λοιμώδους νόσου. Παρά το όνομά του, το σηπτικό σοκ δεν θεωρείται προγνωστικός παράγοντας αιματολογικής μόλυνσης - η πάθηση μπορεί να εμφανιστεί και σε άλλες σοβαρές λοιμώδεις νόσους (περιτονίτιδα, μηνιγγίτιδα, πνευμονία, εντεροκολίτιδα).

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Διάγνωση νεογνικής σήψης

Η διάγνωση της νεογνικής σήψης περιλαμβάνει διάφορα στάδια. Πρώτα απ 'όλα, είναι απαραίτητο να τεθεί ή να υποτεθεί η διάγνωση μιας σηπτικής κατάστασης. Το δεύτερο στάδιο είναι η αιτιολογική διάγνωση της νόσου. Το τρίτο στάδιο είναι η αξιολόγηση των δυσλειτουργιών των οργάνων και των συστημάτων, οι μεταβολές στην ομοιόσταση.

Το πρώτο επίπεδο διάγνωσης είναι το πιο δύσκολο - παρά τα πολλά χρόνια μελέτης των αιματολογικών λοιμώξεων, δεν υπάρχουν ακόμη γενικά αποδεκτά κλινικά και εργαστηριακά διαγνωστικά κριτήρια στην παιδιατρική πρακτική που να πληρούν τις απαιτήσεις της ιατρικής που βασίζεται σε στοιχεία. Ένας από τους λόγους για αυτό είναι η απουσία πρωτοπαθούς μολυσματικής εστίας στον ασθενή, η οποία εντοπίζεται στο σώμα της μητέρας ή στον πλακούντα. Επιπλέον, έντονα σημάδια SVR στα παιδιά εμφανίζονται σε πολλές σοβαρές ασθένειες μη μολυσματικής (σύνδρομο αναπνευστικής δυσχέρειας, κληρονομική αμινοξυουρία κ.λπ.) και μολυσματικής (νεκρωτική εντεροκολίτιδα του νεογνού, φλέγμα, μηνιγγίτιδα κ.λπ.) φύσης.

Με βάση τις σύγχρονες αντιλήψεις για τη διάγνωση αυτής της νόσου, η νόσος θα πρέπει να θεωρείται ότι υπάρχει σε ένα νεογέννητο τις πρώτες 6 ημέρες της ζωής του εάν έχει σοβαρή λοιμώδη τοξίκωση και σημάδια SVR:

• παρατεταμένος (περισσότεροι από 3 ημέρες) πυρετός (>37,5 °C) ή προοδευτική υποθερμία (<36,2 °C)·
• υπερλευκοκυττάρωση στις πρώτες 1-2 ημέρες ζωής >30x109 ^, την 3η-6η ημέρα ζωής - > ^20x109, σε παιδιά μεγαλύτερα των 7 ημερών ζωής - >15x109 ^/ l Ή λευκοπενία < ^4x109 /l, NI >0,2-0,3, θρομβοπενία <100x109 ^/ l;
• αύξηση της περιεκτικότητας σε C-αντιδρώσα πρωτεΐνη στον ορό του αίματος άνω των 6 mg/l.
• αύξηση της περιεκτικότητας σε προκαλσιτονίνη στον ορό του αίματος κατά περισσότερο από 2 ng/ml.
• αύξηση της περιεκτικότητας σε IL-8 στον ορό του αίματος κατά περισσότερο από 100 pg/ml.

Η παρουσία τουλάχιστον τριών από τα παραπάνω συμπτώματα αποτελεί ισχυρό λόγο για να υποθέσουμε τη διάγνωση της αιματολογικής λοίμωξης και να συνταγογραφήσουμε αμέσως εμπειρική αντιβακτηριακή θεραπεία και να εφαρμόσουμε τα απαραίτητα θεραπευτικά μέτρα.

Σε νεογνά ηλικίας άνω των 6 ημερών, η διάγνωση σηπτικής κατάστασης θα πρέπει να τίθεται με την παρουσία πρωτοπαθούς μολυσματικής και φλεγμονώδους εστίας (που σχετίζεται με το περιβάλλον) και τουλάχιστον τριών από τα αναφερόμενα σημεία SVR. Δεδομένου ότι η διάγνωση της αιματολογικής λοίμωξης εξακολουθεί να έχει κλινική κατάσταση, συνιστάται η αναδρομική επιβεβαίωση ή απόρριψή της εντός 5 έως 7 ημερών. Η απουσία σύνδεσης μεταξύ των κλινικών συμπτωμάτων της SVR και της λοίμωξης αντιτίθεται στη διάγνωση της «σήψης των νεογνών» και απαιτεί περαιτέρω διαγνωστική αναζήτηση.

Η διάγνωση μιας σηπτικής κατάστασης τίθεται με βεβαιότητα παρουσία πρωτοπαθούς λοιμώδους και φλεγμονώδους εστίας ή μεταστατικών πυωδών εστιών με το παθογόνο να έχει επίσης απομονωθεί από το αίμα, υπό την προϋπόθεση ότι υπάρχουν τουλάχιστον τρία σημεία SVR.

Η βακτηριαιμία δεν θεωρείται διαγνωστικό σημάδι αυτής της νόσου. Αυτή η πάθηση μπορεί να παρατηρηθεί σε οποιαδήποτε μολυσματική ασθένεια βακτηριακής προέλευσης. Η διαπίστωση της βακτηριαιμίας είναι σημαντική για τον προσδιορισμό της αιτιολογίας και την αιτιολόγηση της ορθολογικής αντιβακτηριακής θεραπείας (το δεύτερο στάδιο της διάγνωσης). Μαζί με τη μελέτη της καλλιέργειας αίματος, η αιτιολογική διάγνωση της νεογνικής σήψης περιλαμβάνει μια μικροβιολογική μελέτη της έκκρισης από τις πρωτοπαθείς και μεταστατικές εστίες.

Η μικροβιολογική εξέταση των τόπων που έρχονται σε επαφή με το περιβάλλον (επιπεφυκότας, βλεννογόνος μεμβράνη της ρινικής και στοματικής κοιλότητας, δέρμα, ούρα, κόπρανα) και δεν εμπλέκονται στην πρωτοπαθή πυώδη-φλεγμονώδη εστία δεν μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την τεκμηρίωση της αιτιολογικής διάγνωσης μιας σηπτικής κατάστασης. Ταυτόχρονα, η μικροβιολογική εξέταση αυτών των περιβαλλόντων ενδείκνυται για την αξιολόγηση του βαθμού και της φύσης της δυσβακτηρίωσης - ενός από τους συνεχείς συντρόφους της αιματολογικής μόλυνσης λόγω της μείωσης της ανοσολογικής αντιδραστικότητας του σώματος του ασθενούς (το τρίτο στάδιο της διάγνωσης). Τα κύρια κλινικά, εργαστηριακά και οργανικά χαρακτηριστικά της πολυοργανικής ανεπάρκειας που συνοδεύει τη νεογνική σήψη και ο προσδιορισμός της έκβασής της δίνονται παραπάνω. Η παρακολούθηση αυτών των δεικτών είναι απαραίτητη για την οργάνωση της επαρκούς θεραπείας των ασθενών.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Διαφορική διάγνωση νεογνικής σήψης

Η διαφορική διάγνωση της νεογνικής σήψης θα πρέπει να διεξάγεται με σοβαρές εντοπισμένες πυώδεις-φλεγμονώδεις ασθένειες (πυώδης περιτονίτιδα, πυώδης μεσοθωρακίτιδα, πυώδης-καταστροφική πνευμονία, πυώδης μηνιγγίτιδα, πυώδης αιματογενής οστεομυελίτιδα, νεκρωτική εντεροκολίτιδα νεογνών), οι οποίες εμφανίζονται επίσης με σημάδια SVR. Σε αντίθεση με αυτή την ασθένεια, τέτοιες ασθένειες χαρακτηρίζονται από στενή σχέση μεταξύ της παρουσίας πυώδους εστίας και των έντονων σημείων SVR, καθώς και από την ανακούφιση αυτών των σημείων αμέσως μετά την απολύμανση της εστίας. Παρ 'όλα αυτά, οι κύριες κατευθύνσεις θεραπείας και οι αρχές της αντιβακτηριακής θεραπείας για αιματολογικές λοιμώξεις και σοβαρές πυώδεις-φλεγμονώδεις ασθένειες βακτηριακής προέλευσης είναι πανομοιότυπες.

Η σήψη στα νεογνά πρέπει να διαφοροποιείται από τις γενικευμένες (σηπτικές) μορφές βακτηριακών λοιμώξεων που προκαλούνται από παθογόνους παράγοντες (σηψαιμία και σηψαιμία από σαλμονέλα, διάχυτη φυματίωση κ.λπ.). Η σωστή διάγνωση αυτών των ασθενειών καθορίζει τη φύση και το εύρος των αντιεπιδημικών μέτρων, τον διορισμό ειδικής αντιβακτηριακής θεραπείας. Η βάση της διαφορικής διάγνωσης είναι το επιδημιολογικό ιστορικό και τα δεδομένα από βακτηριολογικές και ορολογικές μελέτες υλικών που λαμβάνονται από τον ασθενή.

Κατά τη διεξαγωγή διαφορικής διάγνωσης αυτής της νόσου και των συγγενών γενικευμένων μορφών ιογενών λοιμώξεων (κυτταρομεγαλοϊός, έρπης, εντεροϊός κ.λπ.), η επιβεβαίωση των τελευταίων δικαιολογεί ειδική αντιιική και ανοσοδιορθωτική θεραπεία, περιορίζοντας τη χρήση αντιβιοτικών. Για το σκοπό αυτό, διεξάγεται ανοσοκυτταρολογική έρευνα χρησιμοποιώντας τη μέθοδο αλυσιδωτής αντίδρασης πολυμεράσης (PCR) αίματος, εγκεφαλονωτιαίου υγρού και ούρων, ορολογικές εξετάσεις.

Η σήψη στα νεογνά θα πρέπει να διαφοροποιείται από τις γενικευμένες μυκητιάσεις, κυρίως την καντιντίαση, και πολύ λιγότερο συχνά από την ασπεργίλλωση, προκειμένου να δικαιολογηθεί η συνταγογράφηση αντιμυκητιασικών, ο περιορισμός ή η ακύρωση των αντιβιοτικών και να διευκρινιστούν οι τακτικές της ανοσοδιορθωτικής θεραπείας. Η διαφορική διάγνωση βασίζεται στα αποτελέσματα της μικροσκοπικής και μυκολογικής (σπορά στο μέσο Sabouraud) εξέτασης αίματος, εγκεφαλονωτιαίου υγρού, εκκρίσεων από πυεμικές εστίες.

Στα νεογνά, η σήψη θα πρέπει να διαφοροποιείται από την κληρονομική παθολογία του μεταβολισμού των αμινοξέων, η οποία συνοδεύεται από όλα τα σημάδια της οξείας πνευμονικής οξέωσης, αλλά δεν απαιτεί αντιβακτηριακή θεραπεία. Σε περίπτωση κληρονομικών διαταραχών του μεταβολισμού των αμινοξέων, η κατάσταση του νεογνού επιδεινώνεται γρήγορα αμέσως μετά τη γέννηση, με δύσπνοια, πνευμονοκαρδιακή ανεπάρκεια, καταστολή του κεντρικού νευρικού συστήματος, υποθερμία, λευκοπενία, θρομβοπενία, εξέλιξη της αναιμίας. Ένα διακριτικό σημάδι μιας διαταραχής του μεταβολισμού των αμινοξέων είναι η επίμονη έντονη μεταβολική οξέωση, με πιθανή την εμφάνιση έντονης οσμής από τον ασθενή. Η βακτηριαιμία δεν μπορεί να αποκλειστεί, η οποία καταδεικνύει σοβαρή δυσβακτηρίωση και μειωμένη αντίσταση του σώματος. Η κύρια μέθοδος διαφορικής διάγνωσης είναι μια βιοχημική εξέταση αίματος (ανίχνευση παθολογικής οξέωσης) σε συνδυασμό με ανθεκτική μεταβολική οξέωση.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Θεραπεία της νεογνικής σήψης

Η θεραπεία της νεογνικής σήψης θα πρέπει να περιλαμβάνει τα ακόλουθα ταυτόχρονα μέτρα:

1. αιτιολογική θεραπεία - επίδραση στον αιτιολογικό παράγοντα της νόσου, συμπεριλαμβανομένης της τοπικής θεραπείας που στοχεύει στην απολύμανση των πρωτοπαθών και μεταστατικών εστιών, της συστηματικής αντιβακτηριακής θεραπείας και της διόρθωσης των διαταραχών στη βιοκένωση του δέρματος και των βλεννογόνων μεμβρανών.
2. παθογενετική θεραπεία - μια επίδραση στο σώμα του ασθενούς, συμπεριλαμβανομένης της θεραπείας που στοχεύει στη διόρθωση των διαταραχών της ομοιόστασης, συμπεριλαμβανομένων των ανοσολογικών αντιδράσεων.

Αιτιολογική θεραπεία της νεογνικής σήψης

Η αντιβακτηριακή θεραπεία είναι μια βασική μέθοδος αιτιολογικής θεραπείας μιας σηπτικής κατάστασης. Όταν υπάρχει υποψία νεογνικής σήψης, στη συντριπτική πλειονότητα των περιπτώσεων τα αντιβιοτικά συνταγογραφούνται εμπειρικά, με βάση την υπόθεση του πιο πιθανού φάσματος πιθανών μολυσματικών παραγόντων σε έναν δεδομένο ασθενή.

Γενικές διατάξεις για την επιλογή αντιβακτηριακής θεραπείας:

1. Η επιλογή φαρμάκων στην αρχή της θεραπείας (πριν διευκρινιστεί η αιτιολογία της νόσου) πραγματοποιείται ανάλογα με τον χρόνο εμφάνισης (συγγενής, μεταγεννητική), τις συνθήκες εμφάνισης (εξωτερικά ιατρεία, νοσοκομείο - σε θεραπευτικό ή χειρουργικό τμήμα, μονάδα εντατικής θεραπείας), τον εντοπισμό της κύριας σηπτικής εστίας.
2. Τα αντιβιοτικά με τη μορφή συνδυασμού αντιβακτηριακών φαρμάκων με βακτηριοκτόνο δράση, δραστικά έναντι πιθανών παθογόνων αυτής της νόσου (αρχή της αποκλιμάκωσης) θεωρούνται τα φάρμακα επιλογής στην εμπειρική θεραπεία. Όταν διευκρινιστεί η φύση της μικροχλωρίδας και η ευαισθησία της, η αντιβακτηριακή θεραπεία προσαρμόζεται αλλάζοντας το φάρμακο, μεταβαίνοντας σε μονοθεραπεία ή φάρμακα στενού φάσματος.
3. Κατά την επιλογή αντιβιοτικών, θα πρέπει να προτιμώνται τα συστηματικά φάρμακα που διεισδύουν στα βιολογικά φράγματα του σώματος και δημιουργούν επαρκή θεραπευτική συγκέντρωση στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό, την εγκεφαλική ουσία και άλλους ιστούς (οστό, πνεύμονα κ.λπ.).
4. Σε όλες τις περιπτώσεις, συνιστάται η συνταγογράφηση των λιγότερο τοξικών αντιβιοτικών, λαμβάνοντας υπόψη τη φύση των διαταραχών των οργάνων, αποφεύγοντας την απότομη αύξηση της συγκέντρωσης ενδοτοξίνης στο αίμα, γεγονός που μειώνει τον κίνδυνο σοκ.
5. Προτιμώνται φάρμακα που μπορούν να χορηγηθούν ενδοφλεβίως.

Εμπειρικό Πρόγραμμα Αντιβακτηριακής Θεραπείας για Νεογνική Σήψη

Χαρακτηριστικά μιας σηπτικής κατάστασης	Φάρμακα επιλογής	Εναλλακτικά φάρμακα
Νωρίς	Αμπικιλλίνη + αμινογλυκοσίδες	Κεφαλοσπορίνες τρίτης γενιάς + αμινογλυκοσίδες
Ομφαλικός	Αμινοπενικιλλίνες ή οξακιλλίνη + αμινογλυκοσίδες. Κεφαλοσπορίνες τρίτης γενιάς (κεφτριαξόνη, κεφοταξίμη) + αμινογλυκοσίδες	Καρβαπενέμες. Γλυκοπεπτίδια. Λινεζολίδη
Δερματικό, ρινοφαρυγγικό	Αμινοπενικιλλίνες + αμινογλυκοσίδες. Κεφαλοσπορίνες II γενιάς + αμινογλυκοσίδες	Γλυκοπεπτίδια. Λινεζολίδη
Ρινοφαρυγγικό, ωτογενές	Κεφαλοσπορίνες III γενιάς (κεφτριαξόνη, κεφοταξίμη) + αμινογλυκοσίδες	Γλυκοπεπτίδια. Λινεζολίδη
Εντερικός	Κεφαλοσπορίνες III και IV γενιάς + αμινογλυκοσίδες. Αμινοπενικιλλίνες με προστασία από αναστολείς + αμινογλυκοσίδες	Καρβαπενέμες. Αμινογλυκοσίδες
Ουρογενετικό	Κεφαλοσπορίνες III και IV γενιάς. Αμινογλυκοσίδες	Καρβαπενέμες
Ιατρογενής κοιλιακή	Κεφαλοσπορίνες τρίτης γενιάς (κεφταζιντίμη, κεφοπεραζόνη/σουλβακτάμη) + αμινογλυκοσίδες. Καρβοξυκίνες προστατευμένες από αναστολείς + αμινογλυκοσίδες	Καρβαπενέμες. Μετρονιδαζόλη
Στο πλαίσιο της ουδετεροπενίας	Κεφαλοσπορίνες τρίτης γενιάς + αμινογλυκοσίδες. Γλυκοπεπτίδια	Καρβαπενέμες. Γλυκοπεπτίδια
Στο πλαίσιο της ανοσοκαταστολής που προκαλείται από φάρμακα	Κεφαλοσπορίνες III ή IV γενιάς + αμινογλυκοσίδες. Γλυκοπεπτίδια	Καρβαπενέμες. Λινεζολίδη. Καρβοξαπενικιλίνες με προστασία από αναστολείς
Ιατρογενής καθετηριασμός, πνευμονικός (σχετιζόμενος με τεχνητό αερισμό)	Κεφαλοσπορίνες τρίτης γενιάς με αντιψευδομοναδική δράση + αμινογλυκοσίδες. Καρβοξοκιλίνες προστατευμένες από αναστολείς + αμινογλυκοσίδες. Γλυκοπεπτίδια + αμινογλυκοζαμίδες. Κεφαλοσπορίνες τρίτης γενιάς (κεφταζιδίμη, κεφοπεραζόνη/σουλβακτάμη) + αμινογλυκοσίδες. Καρβοξοκιλίνες προστατευμένες από αναστολείς + αμινογλυκοσίδες	Καρβαπενέμες. Λινεζολίδη. Γλυκοπεπτίδια. Μετρονιδαζόλη. Λινκοσαμίδες

Μέχρι σήμερα, δεν υπάρχει καθολικό αντιμικροβιακό φάρμακο, συνδυασμός φαρμάκων ή θεραπευτικό σχήμα που να θεραπεύει οποιοδήποτε νεογέννητο με την ίδια αποτελεσματικότητα. Υπάρχουν μόνο συνιστώμενα σχήματα για την επιλογή αντιβακτηριακών φαρμάκων. Η ορθολογική επιλογή φαρμάκων σε κάθε συγκεκριμένη περίπτωση εξαρτάται από τα ατομικά χαρακτηριστικά του ασθενούς, τα περιφερειακά δεδομένα για τα πιο πιθανά παθογόνα και την ευαισθησία τους στα αντιβιοτικά.

Η παρατήρηση ενός άρρωστου παιδιού κατά τη διάρκεια της αντιβακτηριακής θεραπείας περιλαμβάνει τις ακόλουθες παραμέτρους:

• αξιολόγηση της συνολικής αποτελεσματικότητας της αντιβακτηριακής θεραπείας·
• αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας της θεραπείας των πρωτοπαθών και μεταστατικών εστιών, αναζήτηση νεοεμφανιζόμενων πυωδών εστιών.
• παρακολούθηση της επίδρασης της αντιβιοτικής θεραπείας στη βιοκένωση των σημαντικότερων τόπων του σώματος και τη διόρθωσή της.
• έλεγχος πιθανών τοξικών και ανεπιθύμητων επιδράσεων, πρόληψη και αντιμετώπισή τους.

Η αντιβακτηριακή θεραπεία θεωρείται αποτελεσματική εάν οδηγήσει σε σταθεροποίηση ή βελτίωση της κατάστασης του ασθενούς εντός 48 ωρών.

Η θεραπεία θεωρείται αναποτελεσματική εάν έχει ως αποτέλεσμα την αύξηση της σοβαρότητας της πάθησης και την οργανική ανεπάρκεια εντός 48 ωρών. Η αναποτελεσματικότητα της θεραπείας αποτελεί τη βάση για τη μετάβαση σε ένα εναλλακτικό θεραπευτικό σχήμα.

Στη νεογνική σήψη που προκαλείται από Gram-αρνητική μικροχλωρίδα, η αποτελεσματική αντιβιοτική θεραπεία μπορεί να προκαλέσει επιδείνωση της κατάστασης του ασθενούς λόγω της απελευθέρωσης ενδοτοξίνης από τα θνησιγόνα βακτήρια. Από αυτή την άποψη, κατά την επιλογή αντιβιοτικών, θα πρέπει να προτιμώνται φάρμακα που δεν προκαλούν σημαντική απελευθέρωση ενδοτοξίνης στην κυκλοφορία του αίματος. Η αντιβακτηριακή θεραπεία πραγματοποιείται στο πλαίσιο επαρκούς αποτοξίνωσης, συμπεριλαμβανομένης της έγχυσης και της ενδοφλέβιας χορήγησης εμπλουτισμένης με ανοσοσφαιρίνη (πεντασφαιρίνη).

Η διάρκεια της επιτυχούς αντιβακτηριακής θεραπείας είναι τουλάχιστον 3-4 εβδομάδες, με εξαίρεση τις αμινογλυκοσίδες, η διάρκεια της θεραπείας με τις οποίες δεν πρέπει να υπερβαίνει τις 10 ημέρες. Η πορεία της θεραπείας με το ίδιο φάρμακο, εάν είναι επαρκώς αποτελεσματική, μπορεί να φτάσει τις 3 εβδομάδες.

Η βάση για τη διακοπή των αντιβακτηριακών φαρμάκων θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη η απολύμανση των πρωτοπαθών και πυαιμικών εστιών, η απουσία νέων μεταστατικών εστιών, η ανακούφιση από τα σημάδια οξείας SVR, η επίμονη αύξηση βάρους, η ομαλοποίηση του λευκοκυττάρου του περιφερικού αίματος και ο αριθμός των αιμοπεταλίων.

Η πλήρης αποκατάσταση των λειτουργιών οργάνων και συστημάτων, η εξαφάνιση της ωχρότητας, της σπληνομεγαλίας και της αναιμίας συμβαίνει πολύ αργότερα (όχι νωρίτερα από 4-6 εβδομάδες από την έναρξη της θεραπείας). Αυτά τα κλινικά συμπτώματα από μόνα τους δεν απαιτούν τη συνταγογράφηση αντιβακτηριακών φαρμάκων, απαιτείται μόνο επανορθωτική θεραπεία.

Λαμβάνοντας υπόψη την ανάγκη για μακροχρόνια εντατική αντιβακτηριακή θεραπεία, τον σημαντικό ρόλο της δυσβακτηρίωσης στην παθογένεση της νεογνικής σήψης, συνιστάται ο συνδυασμός της αντιβακτηριακής θεραπείας με «συνοδευτική θεραπεία». Αυτό περιλαμβάνει την ταυτόχρονη χορήγηση προβιοτικών (μπιφιδουμβακτερίνη, λακτοβακτηρίνη, λινέξ) και του αντιμυκητιασικού φλουκοναζόλης (διφλουκάνη, φορκάν) σε δόση 5-7 mg / (kg x ημέρα) σε 1 δόση. Η χαμηλή θεραπευτική και προφυλακτική αποτελεσματικότητα της νυστατίνης, η εξαιρετικά χαμηλή βιοδιαθεσιμότητά της δεν επιτρέπει τη σύστασή της για την πρόληψη της καντιντίασης στα νεογνά. Η κετοκοναζόλη (νιζοράλη) δεν συνιστάται για παιδιά κάτω των 7 ετών.

Παράλληλα με τα προβιοτικά και τα αντιμυκητιασικά, είναι σημαντικό να οργανωθούν μέτρα υγιεινής (υγιεινή επεξεργασία του δέρματος και των ορατών βλεννογόνων, μπάνιο) και σωστή σίτιση για την πρόληψη της δυσβακτηρίωσης. Η σίτιση με μητρικό γάλα ενδείκνυται απολύτως (θηλασμός, μητρικό γάλα από μπιμπερό ή εισαγωγή γάλακτος μέσω σωλήνα, ανάλογα με την κατάσταση του μωρού). Ελλείψει μητρικού γάλακτος, χρησιμοποιούνται προσαρμοσμένες φόρμουλες για τη σίτιση του παιδιού, εμπλουτισμένες με μπιφιδοβακτήρια (ζυμωμένο γάλα "Agusha", "ζυμωμένο γάλα NAN", οξύφιλος τύπος "Malutka"). Πρέπει να θυμόμαστε ότι σε παιδιά με σοβαρή οξέωση, οι ζυμωμένες φόρμουλες γάλακτος συχνά προκαλούν παλινδρόμηση. Σε αυτή την περίπτωση, συνιστάται η χρήση φρέσκων προσαρμοσμένων φόρμουλων εμπλουτισμένων με πρεβιοτικά, με χαμηλή περιεκτικότητα σε λακτόζη, παρασκευασμένων σε ορό γάλακτος (Nutrilon Comfort, Nutrilon Low-Lactose, AL-110, κ.λπ.). Σε πρόωρα βρέφη με αγαλαξία στη μητέρα, χρησιμοποιούνται ειδικές προσαρμοσμένες φόρμουλες για πρόωρα βρέφη (Alprem, Nenatal, Fresopre, κ.λπ.).

Η απολύμανση των πρωτοπαθών σηπτικών και πυαιμικών εστιών, ακόμη και με χειρουργική επέμβαση, αποτελεί υποχρεωτικό συστατικό της αιτιοτροπικής θεραπείας της νεογνικής σήψης.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Παθογενετική θεραπεία της νεογνικής σήψης

Η παθογενετική θεραπεία της νεογνικής σήψης περιλαμβάνει τους ακόλουθους κύριους τομείς:

• ανοσοδιόρθωση;
• αποτοξίνωση;
• αποκατάσταση της ισορροπίας νερού και ηλεκτρολυτών, ισορροπία όξινης βάσης.
• θεραπεία κατά του σοκ;
• αποκατάσταση των λειτουργιών των κύριων οργάνων και συστημάτων του σώματος.

Ανοσοδιορθωτική θεραπεία

Το οπλοστάσιο μεθόδων και μέσων ανοσοδιόρθωσης που χρησιμοποιούνται σήμερα για τη θεραπεία της νεογνικής σήψης είναι αρκετά εκτεταμένο. Οι «επιθετικές» μέθοδοι περιλαμβάνουν μερική ανταλλαγή μετάγγισης, αιμορρόφηση και πλασμαφαίρεση. Χρησιμοποιούνται μόνο σε εξαιρετικά σοβαρές περιπτώσεις κεραυνοβόλου νεογνικής σήψης, με πλήρη κλινική εικόνα σηπτικού σοκ και άμεση απειλή θανάτου. Οι αναφερόμενες μέθοδοι επιτρέπουν τη μείωση του βαθμού ενδοτοξιναιμίας, τη μείωση του φορτίου αντιγόνου στα ανοσοεπαρκή και φαγοκυτταρικά κύτταρα του αίματος και την αναπλήρωση της περιεκτικότητας σε οψωνίνες και ανοσοσφαιρίνες στο αίμα.

Σε νεογνική σήψη που συνοδεύεται από απόλυτη ουδετεροπενία, καθώς και με αύξηση του δείκτη ουδετερόφιλων πάνω από 0,5, χρησιμοποιείται μετάγγιση εναιωρήματος λευκοκυττάρων ή συμπυκνώματος λευκοκυττάρων για τον σκοπό της ανοσοδιόρθωσης με ρυθμό 20 ml/kg σωματικού βάρους του παιδιού κάθε 12 ώρες μέχρι η συγκέντρωση λευκοκυττάρων στο περιφερικό αίμα να φτάσει τα 4-5x109 ^/ l. Αυτή η μέθοδος θεραπείας δικαιολογείται από τη βασική σημασία των ουδετερόφιλων στην παθογένεση της SVR στη νεογνική σήψη.

Σήμερα, αντί για μεταγγίσεις εναιωρήματος λευκοκυττάρων, συνταγογραφούνται όλο και περισσότερο ανασυνδυασμένοι παράγοντες διέγερσης αποικιών κοκκιοκυττάρων ή κοκκιοκυττάρων-μακροφάγων. Τα φάρμακα συνταγογραφούνται με ρυθμό 5 μg/kg σωματικού βάρους του ασθενούς για 5-7 ημέρες. Πρέπει να θυμόμαστε ότι το θεραπευτικό αποτέλεσμα που προκαλείται από την αύξηση του αριθμού των λευκοκυττάρων στο περιφερικό αίμα εκδηλώνεται την 3η-4η ημέρα της θεραπείας και, ως εκ τούτου, με μια κεραυνοβόλα πορεία αυτής της νόσου, προτιμάται η μετάγγιση εναιωρήματος λευκοκυττάρων. Είναι δυνατή η συνδυασμένη χρήση αυτών των μεθόδων. Η χρήση ανασυνδυασμένου παράγοντα διέγερσης αποικιών κοκκιοκυττάρων αυξάνει σημαντικά το ποσοστό επιβίωσης των ασθενών.

Μεγάλες ελπίδες υπάρχουν στη χρήση παρασκευασμάτων πολυκλωνικών αντισωμάτων. Σε αυτόν τον τομέα, οι ανοσοσφαιρίνες για ενδοφλέβια χορήγηση κατέχουν ηγετική θέση. Η χρήση ανοσοσφαιρινών σε παιδιά είναι παθογενετικά δικαιολογημένη. Η συγκέντρωση IgM και IgA στη νεογνική περίοδο είναι χαμηλή και αυξάνεται μόνο μετά από 3 εβδομάδες ζωής. Αυτή η κατάσταση ονομάζεται φυσιολογική υπογαμμασφαιριναιμία των νεογνών. σε πρόωρα βρέφη, η υπογαμμασφαιριναιμία είναι ακόμη πιο έντονη.

Σε συνθήκες σοβαρής μολυσματικής διαδικασίας βακτηριακής αιτιολογίας, η φυσιολογική υπογαμμασφαιριναιμία του βρέφους επιδεινώνεται απότομα, γεγονός που μπορεί να οδηγήσει στην ανάπτυξη μιας σοβαρής γενικευμένης μολυσματικής διαδικασίας. Η ταυτόχρονη επίδραση της βακτηριακής αντιγοναιμίας και της τοξιναιμίας επιδεινώνει την τοξίκωση και οδηγεί σε διαταραχή των φυσιολογικών διακυτταρικών αλληλεπιδράσεων στην ανοσολογική απόκριση, η οποία επιδεινώνεται από την πολυοργανική ανεπάρκεια.

Για μέγιστη αποτελεσματικότητα της αντιλοιμώδους θεραπείας σε σηπτικές καταστάσεις, είναι καταλληλότερο να συνδυάζεται η αντιβακτηριακή θεραπεία με ενδοφλέβια ανοσοσφαιρίνη. Σε βρέφη, ειδικά σε πρόωρα βρέφη, συνιστάται η χορήγηση του φαρμάκου μέχρι η συγκέντρωση στο αίμα να φτάσει τουλάχιστον τα 500-800 mg%. Η συνιστώμενη ημερήσια δόση είναι 500-800 mg/kg σωματικού βάρους και η διάρκεια της χορήγησης είναι 3-6 ημέρες. Η ανοσοσφαιρίνη πρέπει να χορηγείται το συντομότερο δυνατό, αμέσως μετά την επιβεβαίωση της λοιμώδους διάγνωσης, σε επαρκή ποσότητα. Η συνταγογράφηση ενδοφλέβιας ανοσοσφαιρίνης την 3η-5η εβδομάδα της νόσου είναι αναποτελεσματική.

Για ενδοφλέβια χορήγηση, χρησιμοποιούνται τυπικές ανοσοσφαιρίνες (παρασκευάσματα φυσιολογικής Ig δότη): αμυλοσφαιρίνη, α-σφαιρίνη, ενδοβουλίνη C/D4, ενδοσφαιρίνη, οκταγάμη, οικιακή ανοσοσφαιρίνη για ενδοφλέβια χορήγηση, κ.λπ. Ο μηχανισμός δράσης και η κλινική τους επίδραση είναι περίπου οι ίδιες.

Τα παρασκευάσματα ανοσοσφαιρίνης εμπλουτισμένα με IgM είναι ιδιαίτερα αποτελεσματικά. Στη Ρωσία, αντιπροσωπεύονται από ένα παρασκεύασμα - την πεντασφαιρίνη (Biotest Pharma, Γερμανία). Περιέχει 12% IgM (6 mg). Η παρουσία IgM στην πεντασφαιρίνη (η πρώτη ανοσοσφαιρίνη που σχηματίζεται σε απόκριση σε αντιγονική διέγερση και φέρει αντισώματα έναντι ενδοτοξίνης και καψικών αντιγόνων Gram-αρνητικών βακτηρίων) καθιστά το παρασκεύασμα εξαιρετικά αποτελεσματικό. Επιπλέον, η IgM δεσμεύει το συμπλήρωμα καλύτερα από άλλες κατηγορίες Ig, βελτιώνει την οψωνοποίηση (προετοιμασία των βακτηρίων για φαγοκυττάρωση). Η ενδοφλέβια χορήγηση πεντασφαιρίνης συνοδεύεται από αξιόπιστη αύξηση της περιεκτικότητας σε IgM την 3η-5η ημέρα μετά τη χορήγηση.

Θεραπεία αποτοξίνωσης, διόρθωση ηλεκτρολυτικών διαταραχών και οξεοβασικής ισορροπίας

Η αποτοξίνωση αποτελεί υποχρεωτικό συστατικό της παθογενετικής θεραπείας της οξείας περιόδου της νεογνικής σήψης. Συχνότερα, πραγματοποιείται ενδοφλέβια έγχυση στάγδην φρέσκου κατεψυγμένου πλάσματος και διαλυμάτων γλυκόζης-άλατος. Το φρέσκο κατεψυγμένο πλάσμα παρέχει στο σώμα του παιδιού αντιθρομβίνη III, η συγκέντρωση της οποίας μειώνεται σημαντικά στη νεογνική σήψη, η οποία αποτελεί τη βάση της καταστολής της ινωδόλυσης και της ανάπτυξης του συνδρόμου DIC. Κατά τον υπολογισμό του όγκου του εγχύματος, χρησιμοποιούνται τυπικές συστάσεις που λαμβάνουν υπόψη την ωριμότητα κύησης του παιδιού, την ηλικία του, το σωματικό βάρος, την παρουσία συνδρόμου αφυδάτωσης ή οιδήματος, τον πυρετό, τον έμετο, τη διάρροια και τον όγκο της εντερικής διατροφής.

Άλλες μέθοδοι αποτοξίνωσης (αιμορρόφηση, μερική αφαιμαξομετάγγιση, πλασμαφαίρεση) χρησιμοποιούνται αυστηρά σύμφωνα με ειδικές ενδείξεις (αστραπιαία ροή) με κατάλληλη τεχνική υποστήριξη.

Η θεραπεία με έγχυση επιτρέπει την αναπλήρωση του όγκου του κυκλοφορούντος αίματος, τη διόρθωση των ηλεκτρολυτικών διαταραχών και τη βελτίωση των αιμορεολογικών χαρακτηριστικών του αίματος. Για το σκοπό αυτό, χρησιμοποιούνται διαλύματα ρεοπολυγλυκίνης, ντοπαμίνης, κομπλαμίνης, καλίου, ασβεστίου και μαγνησίου.

Για τη διόρθωση της οξεοβασικής ισορροπίας, ενδείκνυται επαρκής οξυγονοθεραπεία, η ένταση και η μέθοδος της οποίας εξαρτώνται από την κατάσταση του ασθενούς (από την παροχή υγρού και θερμαινόμενου οξυγόνου μέσω μάσκας ή ρινικών καθετήρων έως μηχανικό αερισμό).

Σε ορισμένες περιπτώσεις (αδυναμία σίτισης), η θεραπεία με έγχυση συνδυάζεται με παρεντερική διατροφή του βρέφους, συμπεριλαμβανομένων διαλυμάτων αμινοξέων στην έγχυση.

Για μέγιστη εξοικονόμηση ενέργειας κατά την οξεία περίοδο των κλινικών εκδηλώσεων τοξίκωσης σε σηπτική κατάσταση, σηπτικό σοκ, συνιστάται η διατήρηση του παιδιού σε θερμοκοιτίδα σε θερμοκρασία τουλάχιστον 30 °C και υγρασία τουλάχιστον 60%.

Η διόρθωση των ζωτικών λειτουργιών πραγματοποιείται υπό παρακολούθηση, συμπεριλαμβανομένων:

• αξιολόγηση των παραμέτρων της οξεοβασικής ισορροπίας, pO2;
• προσδιορισμός της συγκέντρωσης αιμοσφαιρίνης, αιματοκρίτης.
• αξιολόγηση της περιεκτικότητας σε γλυκόζη, κρεατινίνη (ουρία), κάλιο, νάτριο, ασβέστιο, μαγνήσιο και, εάν ενδείκνυται, χολερυθρίνη, δραστικότητα τρανσαμινάσης και άλλους δείκτες.
• αξιολόγηση αρτηριακής πίεσης, ηλεκτροκαρδιογράφημα.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Θεραπεία κατά του σοκ

Το σηπτικό σοκ είναι το πιο τρομερό σύμπτωμα της νεογνικής σήψης, με ποσοστό θνησιμότητας που υπερβαίνει το 50%. Τα κύρια παθογενετικά συστατικά του σοκ είναι η έντονη προφλεγμονώδης SVR, η οποία στην ύστερη φάση του σοκ μετατρέπεται στο στάδιο του «μεσολαβητικού χάους». Η ακραία ένταση της προσαρμοστικής αντίδρασης του υποθαλάμου-υπόφυσης-επινεφριδίων με επακόλουθη αποτυχία των προσαρμοστικών μηχανισμών, συμπτώματα λανθάνουσας ή εμφανούς επινεφριδιακής ανεπάρκειας, υπολειτουργία του θυρεοειδούς, δυσλειτουργία της υπόφυσης και η ανάπτυξη συνδρόμου DIC έως και πήξη του αίματος λόγω θρομβοκυτταροπάθειας και καταναλωτικής πήξης. Η σοβαρή πολυοργανική ανεπάρκεια συνοδεύει πάντα το σηπτικό σοκ. Η θεραπεία του σοκ περιλαμβάνει τρεις κύριους τομείς:

• ενδοφλέβια χορήγηση ανοσοσφαιρινών (κατά προτίμηση ανοσοσφαιρίνης εμπλουτισμένης με IgM), η οποία μειώνει τη συγκέντρωση στο αίμα και τη σύνθεση προφλεγμονωδών κυτοκινών από τα κύτταρα.
• η εισαγωγή χαμηλών δόσεων γλυκοκορτικοειδών, η οποία επιτρέπει την ανακούφιση της λανθάνουσας επινεφριδιακής ανεπάρκειας και την ενεργοποίηση της εφεδρικής ικανότητας του υποθαλάμου-υπόφυσης-επινεφριδίων συστήματος.
• διόρθωση της αιμόστασης, συμπεριλαμβανομένων καθημερινών μεταγγίσεων φρέσκου κατεψυγμένου πλάσματος, χορήγηση ηπαρίνης νατρίου σε δόση 50-100 mg/kg σωματικού βάρους.

Εκτός από τους προαναφερθέντες τομείς, το θεραπευτικό σχήμα για το σηπτικό σοκ περιλαμβάνει υποστήριξη των λειτουργιών ζωτικών οργάνων και συστημάτων.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Αποκαταστατική θεραπεία νεογνικής σήψης

Η επανορθωτική θεραπεία ξεκινά καθώς τα συμπτώματα της μολυσματικής τοξίκωσης εξαφανίζονται. Κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου, τα παιδιά είναι εξαιρετικά ευάλωτα στην επιμόλυνση, υπάρχει υψηλός κίνδυνος ενεργοποίησης της εντερικής μικροχλωρίδας και ανάπτυξης έντονης δυσβαστορίωσης. Από αυτή την άποψη, δίνεται μεγάλη προσοχή στην ορθότητα του υγιεινού καθεστώτος και στην ορθολογικότητα της σίτισης του παιδιού.

Κατά την περίοδο ανάρρωσης, συνιστάται η οργάνωση της κοινής διαμονής του παιδιού με τη μητέρα, η απομόνωσή του από άλλους ασθενείς του τμήματος, η διασφάλιση της αυστηρής τήρησης του υγιεινού καθεστώτος, η διόρθωση της εντερικής βιοκένωσης, η συνταγογράφηση αντιμυκητιασικών φαρμάκων (εάν είναι απαραίτητο) και η δυνατότητα θηλασμού. Συνιστάται η διεξαγωγή μεταβολικής θεραπείας με στόχο την αποκατάσταση των οξειδωτικών ενδοκυτταρικών διεργασιών, διατηρώντας τον αναβολικό προσανατολισμό του μεταβολισμού. Για το σκοπό αυτό, χρησιμοποιούνται σύμπλοκα βιταμινών, απαραίτητα αμινοξέα και ένζυμα.

Εάν η νεογνική σήψη συνοδεύεται από σοβαρές ανοσολογικές διαταραχές που επιβεβαιώνονται με εργαστηριακές εξετάσεις, ενδείκνυται ανοσοθεραπεία. Κατά την περίοδο ανάρρωσης, ανάλογα με τη φύση των ανοσολογικών διαταραχών, μπορούν να συνταγογραφηθούν likopid, azoximer και ιντερφερόνες. Ιδιαίτερη προσοχή δίνεται στην αποκατάσταση της λειτουργικής δραστηριότητας των επιμέρους οργάνων και συστημάτων.