Σήψη - Διάγνωση

Προτείνεται η διάγνωση της «σήψης» με την παρουσία δύο ή περισσότερων συμπτωμάτων συστηματικής φλεγμονώδους αντίδρασης με αποδεδειγμένη μολυσματική διαδικασία (αυτό περιλαμβάνει επίσης επαληθευμένη βακτηριαιμία).

Η διάγνωση της «σοβαρής σήψης» προτείνεται να τεθεί με την παρουσία οργανικής ανεπάρκειας σε ασθενή με σήψη.

Η σήψη διαγιγνώσκεται με βάση συμφωνημένα κριτήρια που αποτελούν τη βάση της κλίμακας SOFA (Sepsis oriented failure assessment - Αξιολόγηση αστοχίας προσανατολισμένης στη σήψη) - Πίνακας 23-3.

Ως σηπτικό σοκ νοείται γενικά η μείωση της αρτηριακής πίεσης κάτω από 90 mm Hg σε ασθενή με κλινικά σημεία σήψης, παρά την επαρκή αναπλήρωση του όγκου του κυκλοφορούντος αίματος και πλάσματος. Οι αποφάσεις της Συνδιάσκεψης Ομοφωνίας συνέστησαν να μην χρησιμοποιούνται όροι που δεν έχουν συγκεκριμένο σημασιολογικό φορτίο, όπως «σηψαιμία», «σύνδρομο σήψης», «ανθεκτικό σηπτικό σοκ».

Σε ορισμένες περιπτώσεις, όταν δεν υπάρχει βεβαιότητα σχετικά με την παρουσία μολυσματικής εστίας (νέκρωση του παγκρέατος, ενδοκοιλιακό απόστημα, νεκρωτικές λοιμώξεις μαλακών ιστών κ.λπ.), η δοκιμασία προκαλσιτονίνης μπορεί να βοηθήσει σημαντικά στη διάγνωση της σήψης. Σύμφωνα με ορισμένες μελέτες, σήμερα χαρακτηρίζεται από την υψηλότερη ευαισθησία και ειδικότητα, υπερβαίνοντας σημαντικά έναν τόσο διαδεδομένο δείκτη όπως η C-αντιδρώσα πρωτεΐνη στην τελευταία παράμετρο. Η χρήση μιας ημιποσοτικής μεθόδου για τον προσδιορισμό του επιπέδου της προκαλσιτονίνης θα πρέπει, σύμφωνα με ορισμένους ειδικούς, να γίνει μια ρουτίνα μελέτης στην κλινική πρακτική σε περιπτώσεις όπου υπάρχουν αμφιβολίες για την παρουσία μολυσματικής εστίας.

Η ποιότητα της εξέτασης παίζει καθοριστικό ρόλο στην επιλογή του κατάλληλου εύρους της χειρουργικής επέμβασης και στην έκβαση της νόσου.

Τα κύρια κλινικά συμπτώματα της σήψης σε γυναικολογικούς ασθενείς είναι η παρουσία πυώδους εστίας σε συνδυασμό με τα ακόλουθα συμπτώματα: υπερθερμία, ρίγη, αλλαγές στο χρώμα του δέρματος, εξανθήματα και τροφικές αλλαγές, σοβαρή αδυναμία, αλλαγές στις λειτουργίες του νευρικού συστήματος, δυσλειτουργία του γαστρεντερικού σωλήνα, παρουσία πολλαπλής οργανικής ανεπάρκειας (αναπνευστική, καρδιαγγειακή, νεφρική και ηπατική).

Δεν υπάρχουν εργαστηριακά κριτήρια ειδικά για τη σήψη. Η εργαστηριακή διάγνωση της σήψης βασίζεται σε δεδομένα που αντικατοπτρίζουν το γεγονός της σοβαρής φλεγμονής και τον βαθμό πολυοργανικής ανεπάρκειας.

Η παραγωγή ερυθρών αιμοσφαιρίων μειώνεται στη σήψη. Αναιμία στη σήψη παρατηρείται σε όλες τις περιπτώσεις, με το 45% των ασθενών να έχουν επίπεδα αιμοσφαιρίνης κάτω από 80 g/l.

Η σήψη χαρακτηρίζεται από ουδετεροφιλική λευκοκυττάρωση με μετατόπιση προς τα αριστερά, σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να παρατηρηθεί λευχαιμοειδής αντίδραση με αριθμό λευκοκυττάρων έως 50-100 χιλιάδες και υψηλότερο. Οι μορφολογικές αλλαγές στα ουδετερόφιλα στη σήψη περιλαμβάνουν τοξική κοκκιωματώδη κατάσταση, εμφάνιση σωματίων Dohle και κενοτοπίωση. Η θρομβοπενία στη σήψη εμφανίζεται στο 56% των περιπτώσεων, η λεμφοπενία - στο 81,2%.

Ο βαθμός δηλητηρίασης αντικατοπτρίζεται από τον δείκτη δηλητηρίασης λευκοκυττάρων (LII), ο οποίος υπολογίζεται χρησιμοποιώντας τον τύπο:

LII = (S+2P+ZYu+4Mi)(Pl-1) / (Mo+Li) (E+1)

Όπου S είναι τα τμηματοποιημένα ουδετερόφιλα, P είναι τα ζεύγος ουδετερόφιλων, Y είναι τα νεαρά λευκοκύτταρα, Mi είναι τα μελοκύτταρα, Pl είναι τα πλασματοκύτταρα, Mo είναι τα μονοκύτταρα, Li είναι τα λεμφοκύτταρα, E είναι τα ηωσινόφιλα.

Ο LII είναι κανονικά ίσος με περίπου 1. Η αύξηση του δείκτη σε 2-3 υποδηλώνει περιορισμό της φλεγμονώδους διαδικασίας, ενώ η αύξηση σε 4-9 υποδηλώνει σημαντικό βακτηριακό συστατικό ενδογενούς δηλητηρίασης.

Η λευκοπενία με υψηλό LII είναι ένα κακό προγνωστικό σημάδι για ασθενείς με σηπτικό σοκ.

Ο προσδιορισμός των παραμέτρων της οξεοβασικής ισορροπίας (ABB), και ιδιαίτερα του επιπέδου του γαλακτικού οξέος, επιτρέπει τον προσδιορισμό του σταδίου και της σοβαρότητας του σεπτικού σοκ. Πιστεύεται ότι οι ασθενείς στα πρώιμα στάδια του σεπτικού σοκ χαρακτηρίζονται από αντιρροπούμενη ή υποαντιρροπούμενη μεταβολική οξέωση σε φόντο υποκαπνίας και υψηλού επιπέδου γαλακτικού οξέος (1,5-2 mmol/l και υψηλότερο). Στα όψιμα στάδια του σοκ, η μεταβολική οξέωση καθίσταται μη αντιρροπούμενη και μπορεί να ξεπεράσει τα 10 mmol/l όσον αφορά το βασικό έλλειμμα. Το επίπεδο της γαλακτικής οξέωσης φτάνει σε κρίσιμα όρια (3-4 mmol/l) και αποτελεί κριτήριο για την αναστρεψιμότητα του σεπτικού σοκ. Η σοβαρότητα της οξέωσης συσχετίζεται σε μεγάλο βαθμό με την πρόγνωση.

Αν και η παραβίαση των ιδιοτήτων συσσωμάτωσης του αίματος σε κάποιο βαθμό αναπτύσσεται σε όλους τους ασθενείς με σήψη, η συχνότητα του συνδρόμου διάχυτης ενδοαγγειακής πήξης είναι μόνο 11%. Οι παράμετροι αιμόστασης σε ασθενείς με σηπτικό σοκ υποδεικνύουν την παρουσία, κατά κανόνα, μιας χρόνιας, υποξείας ή οξείας μορφής συνδρόμου DIC. Οι υποξείες και οξείες μορφές σε ασθενείς με σηπτικό σοκ χαρακτηρίζονται από σοβαρή θρομβοπενία (λιγότερο από 50-109 ^g / l), υποινωδογοναιμία (λιγότερο από 1,5 t / l), αυξημένη κατανάλωση αντιθρομβίνης και πλασμινογόνου, απότομη αύξηση της περιεκτικότητας σε ινώδες και παράγωγα ινωδογόνου, αύξηση του χρονομετρικού δείκτη του θρομβοελαστογράμματος, του χρόνου πήξης του αίματος, μείωση του δομικού δείκτη του θρομβοελαστογράμματος.

Στο σύνδρομο χρόνιας διάχυτης ενδοκοιλιακής αιμορραγίας (ΔΕΠ), παρατηρείται μέτρια θρομβοπενία (λιγότερο από 150-109 ^g /l), υπερινωδογοναιμία, αυξημένη κατανάλωση αντιθρομβίνης III και υπερδραστηριότητα του συστήματος αιμόστασης (μείωση του χρονομετρικού δείκτη και αύξηση του δομικού δείκτη στο θρομβοελαστόγραμμα).

Ο προσδιορισμός των συγκεντρώσεων ηλεκτρολυτών στον ορό, των επιπέδων πρωτεϊνών, της ουρίας, της κρεατινίνης και των δοκιμασιών ηπατικής λειτουργίας βοηθά στον προσδιορισμό της λειτουργίας των πιο σημαντικών παρεγχυματικών οργάνων - του ήπατος και των νεφρών.

Οι ασθενείς με σήψη χαρακτηρίζονται από έντονη υποπρωτεϊναιμία. Έτσι, υποπρωτεϊναιμία μικρότερη από 60 g/l παρατηρείται στο 81,2-85% των ασθενών.

Παρόλο που η απουσία θετικών δεδομένων καλλιέργειας αίματος δεν αποκλείει τη διάγνωση σε ασθενείς με κλινική εικόνα σήψης, οι ασθενείς με σήψη πρέπει να υποβληθούν σε μικροβιολογικές εξετάσεις. Αίμα, ούρα, εκκρίσεις από τον αυχενικό σωλήνα, εκκρίσεις από τραύματα ή συρίγγια, καθώς και υλικό που λαμβάνεται διεγχειρητικά απευθείας από την πυώδη εστία υπόκεινται σε εξετάσεις. Όχι μόνο η ταυτοποίηση των ανιχνευόμενων μικροοργανισμών (λοιμογόνες ιδιότητες), αλλά και η ποσοτική τους αξιολόγηση (βαθμός μόλυνσης) έχει σημαντική σημασία, αν και τα αποτελέσματα τέτοιων μελετών, λόγω της διάρκειας εφαρμογής τους, συχνά αξιολογούνται αναδρομικά.

Η βακτηριολογική επιβεβαίωση της βακτηριαιμίας είναι περίπλοκη και απαιτεί συμμόρφωση με ορισμένες προϋποθέσεις. Για την ανίχνευση της βακτηριαιμίας, η καλλιέργεια αίματος πραγματοποιείται κατά προτίμηση είτε το συντομότερο δυνατό μετά την έναρξη πυρετού ή ρίγους, είτε 1 ώρα πριν από την αναμενόμενη αύξηση της θερμοκρασίας, κατά προτίμηση πριν από την έναρξη της αντιβιοτικής θεραπείας. Συνιστάται η διεξαγωγή 2 έως 4 αιμοληψιών σε διαστήματα τουλάχιστον 20 λεπτών, καθώς η αύξηση της συχνότητας των καλλιεργειών αυξάνει την πιθανότητα απομόνωσης του παθογόνου. Το αίμα συλλέγεται από περιφερική φλέβα (όχι από υποκλείδιο καθετήρα). Κατά κανόνα, συνιστάται η λήψη 10-20 ml αίματος σε 2 φιαλίδια για αερόβια και αναερόβια επώαση για 7 ημέρες σε κάθε συλλογή, σε παιδιά κάτω των 12 ετών - 1-5 ml.

Η οργανική διάγνωση της σήψης (υπερηχογράφημα, ακτινολογικός, συμπεριλαμβανομένης της αξονικής τομογραφίας, μαγνητικής τομογραφίας) στοχεύει στη διευκρίνιση της σοβαρότητας και της εξάπλωσης των πυωδών βλαβών στην κύρια εστία, καθώς και στον εντοπισμό πιθανών δευτερογενών πυωδών (μεταστατικών) εστιών.

Επί του παρόντος, η κλίμακα APACHE II χρησιμοποιείται για την αντικειμενική αξιολόγηση της σοβαρότητας της κατάστασης των ασθενών με σήψη, την επάρκεια της θεραπείας και την πρόγνωση. Μελέτες που διεξήχθησαν σε ασθενείς με κοιλιακή χειρουργική σήψη έχουν δείξει σχεδόν άμεση εξάρτηση της θνησιμότητας από τη σοβαρότητα της πάθησης (το άθροισμα των βαθμών στην κλίμακα APACHE II). Έτσι, με άθροισμα μικρότερο από 10 βαθμών σε αυτήν την κλίμακα, δεν υπήρξαν θανατηφόρα αποτελέσματα. Με άθροισμα βαθμών από 11 έως 15, το ποσοστό θνησιμότητας ήταν 25%, με άθροισμα 16 έως 20 βαθμών, το ποσοστό θνησιμότητας ήταν 34%. σε ασθενείς με άθροισμα βαθμών από 21 έως 25, το ποσοστό θνησιμότητας ήταν 41%, με άθροισμα βαθμών από 26 έως 33, το ποσοστό θνησιμότητας έφτασε το 58,9%. με άθροισμα βαθμών πάνω από 30, ήταν το υψηλότερο - 82,25%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]