Σήψη: διάγνωση

Η διάγνωση της "σήψης" προτείνεται να διαπιστωθεί παρουσία δύο ή περισσοτέρων συμπτωμάτων μιας συστηματικής φλεγμονώδους αντίδρασης σε μια αποδεδειγμένη μολυσματική διαδικασία (αυτό περιλαμβάνει επαληθευμένη βακτηριαιμία).

Η διάγνωση της "σοβαρής σήψης" προτείνεται να διαπιστωθεί παρουσία οργανικής ανεπάρκειας σε έναν ασθενή με σηψαιμία.

Η διάγνωση της σήψης γίνεται με βάση συμφωνημένα κριτήρια, τα οποία αποτέλεσαν τη βάση της κλίμακας SOFA (Αξιολόγηση αποτυχίας με σέπια). 23-3.

Υπό σηπτικό σοκ, γίνεται αποδεκτό να κατανοεί κανείς τη μείωση της αρτηριακής πίεσης κάτω από 90 mm Hg. σε έναν ασθενή με κλινικά συμπτώματα σηψαιμίας, παρά την επαρκή αναπλήρωση του όγκου του κυκλοφορούντος αίματος και πλάσματος. Οι αποφάσεις της Διάσκεψης Συνδιαλλαγής συνέστησαν να μην χρησιμοποιούνται όροι που δεν έχουν συγκεκριμένο νόημα, όπως «σηψαιμία», «σύνδρομο σήψης», «θωρακικό σηπτικό σοκ».

Σε ορισμένες περιπτώσεις, όταν δεν υπάρχει εμπιστοσύνη στην παρουσία ενός μολυσματικού εστίασης (παγκρεατική νέκρωση, ενδοκοιλιακό απόστημα, νεκρωτική λοιμώξεις των μαλακών ιστών, κλπ), ουσιαστική βοήθεια στη διάγνωση της σήψης μπορεί να έχουν μια δοκιμή προκαλσιτονίνη. Σύμφωνα με αρκετές μελέτες, σήμερα χαρακτηρίζεται από υψηλή ευαισθησία και μέγιστη ειδικότητα είναι σημαντικά ανώτερη από την τελευταία παράμετρο τόσο ευρεία δείκτη όπως η C-αντιδρώσα πρωτεΐνη. Χρησιμοποιώντας ημι-ποσοτική μέθοδο για τον προσδιορισμό του επιπέδου της προκαλσιτονίνης θα πρέπει, σύμφωνα με ορισμένους εμπειρογνώμονες, να γίνει μια εξέταση ρουτίνας στην κλινική πράξη σε περιπτώσεις όπου υπάρχουν αμφιβολίες σχετικά με την παρουσία εστιακής λοίμωξης.

Η ποιότητα της έρευνας διαδραματίζει καθοριστικό ρόλο στην επιλογή ενός επαρκούς όγκου χειρουργικής επέμβασης και της έκβασης της νόσου.

Τα κύρια κλινικά συμπτώματα της σήψης σε γυναικολογικές ασθενείς είναι η παρουσία του κέντρου πυώδη σε συνδυασμό με τα ακόλουθα συμπτώματα: υπερθερμία, ρίγη, αλλαγή στο χρώμα, καθιζήσεις και τροφικά αλλαγές, σοβαρή αδυναμία, λειτουργία αλλαγής νεύρων, διαταραχή της γαστρεντερικής λειτουργίας, η παρουσία των πολυοργανική ανεπάρκεια (αναπνευστική , καρδιαγγειακές, νεφρική και ηπατική).

Δεν υπάρχουν ειδικά για το εργαστήριο κριτήρια για σήψη. Η εργαστηριακή διάγνωση σηψαιμίας βασίζεται σε δεδομένα. που αντανακλούν το γεγονός της σοβαρής φλεγμονής και του βαθμού της πολλαπλής ανεπάρκειας οργάνων.

Η παραγωγή ερυθροκυττάρων με σηψαιμία μειώνεται. Η αναιμία σε σηψαιμία παρατηρείται σε όλες τις περιπτώσεις και σε 45% των ασθενών η περιεκτικότητα σε αιμοσφαιρίνη είναι κάτω από 80 g / l.

Η σηψαιμία χαρακτηρίζεται από ουδετερόφιλη λευκοκυττάρωση με μετατόπιση προς τα αριστερά, σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να παρατηρηθεί μια λευχαιμοειδής αντίδραση με αριθμό λευκών αιμοσφαιρίων έως 50-100 χιλιάδες και περισσότερο. Οι μορφολογικές μεταβολές των ουδετεροφίλων στη σηψαιμία περιλαμβάνουν το τοξικό κοκκίωμα, την εμφάνιση των σωμάτων Dole και την κενοτοπία. Η θρομβοπενία εμφανίζεται σε σήψη σε 56% των περιπτώσεων, η λεμφοπενία - σε 81,2%.

Ο βαθμός δηλητηρίασης αντανακλά τον δείκτη δηλητηρίασης λευκοκυττάρων (LII), ο οποίος υπολογίζεται από τον τύπο:

LII = (C + 2P + 3Y + 4Mi) (P1-1) / (Μο + Li) (Τ + 1)

όπου C - κατά διαστήματα ουδετερόφιλα, P - λευκοκύτταρα μαχαιριά, Yu - μικρά λευκά αιμοσφαίρια, Mi - melotsity, Pl - κύτταρα πλάσματος, Μο - μονοκύτταρα, Lee - λεμφοκύτταρα, Ε - ηωσινόφιλα.

Το LII είναι κανονικά περίπου 1. Η αύξηση του δείκτη σε 2-3 δείχνει έναν περιορισμό της φλεγμονώδους διαδικασίας, μια αύξηση σε 4-9 - ενός σημαντικού βακτηριακού συστατικού της ενδογενούς δηλητηρίασης.

Η λευκοπενία με υψηλό LII είναι ένα κακό προγνωστικό σημάδι για τους ασθενείς με σηπτικό σοκ.

Ο προσδιορισμός των παραμέτρων της κατάστασης οξέος-βάσης (CBS), και ιδιαίτερα του επιπέδου του γαλακτικού, επιτρέπει τον προσδιορισμό του σταδίου και της σοβαρότητας του σηπτικού σοκ. Πιστεύεται ότι οι ασθενείς στα αρχικά στάδια του σηπτικού σοκ χαρακτηρίζεται από μια αντιρροπούμενη μεταβολική οξέωση ή subcompensated υποκαπνίας στο φόντο και το υψηλό επίπεδο του γαλακτικού (1.5-2 mmol / l και άνω). Στα μεταγενέστερα στάδια σοκ, η μεταβολική οξέωση καθίσταται μη αντισταθμισμένη και μπορεί, με ανεπάρκεια βάσεων, να υπερβαίνει τα 10 mmol / l. Το επίπεδο λακτακιδαιμίας φτάνει τα κρίσιμα όρια (3-4 mmol / L) και αποτελεί κριτήριο για την αναστρεψιμότητα του σηπτικού σοκ. Η σοβαρότητα της οξέωσης σε μεγάλο βαθμό συσχετίζεται με την πρόγνωση.

Αν και η παραβίαση των ιδιοτήτων συσσωμάτωσης του αίματος σε κάποιο βαθμό αναπτύχθηκαν σε όλους τους ασθενείς με σύνδρομο σήψης, διάχυτη ενδοαγγειακή πήξη ποσοστό είναι μόνο 11%. Αιμοστατικών παραμέτρων σε ασθενείς με σηπτικό σοκ υποδεικνύουν ένα συνήθως χρόνιες, υπο-οξεία ή οξείες μορφές DIC. Τα οξεία και υποξεία μορφές αυτό σε ασθενείς με σηπτικό σοκ χαρακτηρίζεται από έντονη θρομβοκυτταροπενία (λιγότερο από 50-10 ⁹ g / l), υποϊνωδογοναιμία (τουλάχιστον 1,5 m / L), αυξημένα αντιθρομβίνης και την κατανάλωση πλασμινογόνου, μια απότομη αύξηση της περιεκτικότητας των παραγώγων της ινικής και την αύξηση του ινωδογόνου χρονομετρικά δείκτης thromboelastogram, χρόνου πήξεως του αίματος, μια μείωση στην thromboelastogram διαρθρωτικό δείκτη.

Σε χρόνιες DIC σημειώνονται μέτρια θρομβοπενία (λιγότερο 150 - 10 ⁹ g / l), hyperfibrinogenemia ενισχυμένη κατανάλωση αντιθρομβίνης III, καθώς και υπερδραστηριότητα του αιμοστατικού συστήματος (χρονομετρικά δείκτης μείωση και την αύξηση της tromboelastogramma δομικό δείκτη).

Ο προσδιορισμός της συγκέντρωσης των ηλεκτρολυτών στον ορό, της πρωτεΐνης, της ουρίας, της κρεατινίνης, της ηπατικής λειτουργίας βοηθά στην αποσαφήνιση της λειτουργίας των πιο σημαντικών παρεγχυματικών οργάνων - του ήπατος και των νεφρών.

Για τους ασθενείς με σήψη, είναι χαρακτηριστική η έντονη υποπρωτεϊναιμία. Έτσι, παρατηρείται υποπρωτεϊναιμία κάτω από 60 g / l σε 81,2-85% των ασθενών).

Αν και η έλλειψη θετικών δεδομένων για την καλλιέργεια αίματος δεν αφαιρεί τη διάγνωση σε ασθενείς με κλινική εικόνα σήψης, οι ασθενείς με σηψαιμία χρειάζονται μικροβιολογική μελέτη. Αίμα, ούρα διαχωρισμένο από τον αυχενικό σωλήνα, διαχωρισμένο από τραύματα ή συρίγγια, καθώς και υλικό που λαμβάνεται ενδοεργαστηριακά απευθείας από την πυώδη εστίαση, υπόκεινται σε έρευνα. Δεν είναι μόνο η αναγνώριση των ανιχνευόμενων μικροοργανισμών (λοιμοτοξικότητα), αλλά και η ποσοτική τους εκτίμηση (ο βαθμός διάδοσης), αν και τα αποτελέσματα των μελετών αυτών συχνά αξιολογούνται αναδρομικά λόγω της διάρκειας των δοκιμών τους.

Η βακτηριολογική επιβεβαίωση της βακτηριαιμίας είναι δύσκολη και απαιτεί ορισμένες προϋποθέσεις. Για την ανίχνευση της καλλιέργειας βακτηριαιμίας αίματος διεξάγεται κατά προτίμηση είτε το συντομότερο δυνατό μετά την έναρξη της αύξησης της θερμοκρασίας του σώματος, ή ρίγος, ή 1 ώρα πριν από την αναμενόμενη αύξηση της θερμοκρασίας, κατά προτίμηση πριν από το αντιβιοτικό. Συνιστάται η παραγωγή από 2 έως 4 δείγματα αίματος με διάστημα τουλάχιστον 20 λεπτών, δεδομένου ότι η αύξηση της συχνότητας των καλλιεργειών αυξάνει την πιθανότητα απεκκριτικής απέκκρισης. Η δειγματοληψία αίματος εκτελείται από την περιφερειακή φλέβα (όχι από τον υποκλείοντα καθετήρα). Είναι γενικά συνιστάται να λάβουν 10-20 ml αίματος στο φιαλίδιο 2 για αερόβια και αναερόβια επώαση για 7 ημέρες σε κάθε φράχτη σε παιδιά ηλικίας κάτω των 12 ετών - 5,1 ml.

Εργαλείο διάγνωση της σήψης (υπέρηχοι, ακτίνες Χ, συμπεριλαμβανομένων CT? NMR) επικεντρώθηκε στην τελειοποίηση της σοβαρότητας και της διανομής των πυογόνων βλαβών σε πρωταρχικός στόχος, καθώς και για τον εντοπισμό της πιθανής δευτερογενούς πυώδη (μεταστατικό) εστιών.

Επί του παρόντος, η κλίμακα APACHE II χρησιμοποιείται για αντικειμενική εκτίμηση της σοβαρότητας της κατάστασης των ασθενών με σήψη, της επάρκειας της θεραπείας και της πρόγνωσης. Οι διεξαγόμενες μελέτες σε ασθενείς με κοιλιακή χειρουργική σήψη έδειξαν πρακτικά άμεση εξάρτηση της θνησιμότητας από τη σοβαρότητα της κατάστασης (το άθροισμα των σημείων στην κλίμακα APACHE II). Έτσι, με συνολικά λιγότερα από 10 σημεία σε αυτήν την κλίμακα, δεν υπήρξαν θύματα. Με βαθμολογία 11 έως 15, η θνησιμότητα ήταν 25%, με συνολικά 16 έως 20 σημεία, η θνησιμότητα ήταν 34%. σε ασθενείς με βαθμολογία 21 έως 25, η θνησιμότητα ήταν 41%, με βαθμολογία 26 έως 33, το ποσοστό θνησιμότητας έφτασε το 58,9%. με βαθμολογία άνω των 30 ήταν η υψηλότερη - 82,25%.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],