Σύγκρουση Rhesus στην εγκυμοσύνη - Διάγνωση

Προσεκτική συλλογή και ανάλυση του ιστορικού

I. Προσδιορισμός ομάδας αίματος, παράγοντα Rh συζύγων, αντισώματα Rh.

ΙΙ. Αξιολόγηση αναμνηστικών παραγόντων κινδύνου για ανοσοποίηση Rh.

1. Παράγοντες που σχετίζονται με προηγούμενες εγκυμοσύνες:
   • έκτοπη κύηση;
   • διακοπή της κύησης (αυθόρμητη αποβολή, προκλητή έκτρωση, προγεννητικός θάνατος του εμβρύου)·
   • επεμβατικές διαδικασίες κατά τη διάρκεια προηγούμενων κυήσεων (αμνιοπαρακέντηση, καρδοκέντηση)
   • αιμορραγία κατά τη διάρκεια προηγούμενων κυήσεων (αποκόλληση φυσιολογικού και χαμηλού πλακούντα, τραύμα στην κοιλιακή χώρα και την πυέλο)
   • χαρακτηριστικά του τοκετού (καισαρική τομή, χειροκίνητη εξέταση της μήτρας μετά τον τοκετό, χειροκίνητος διαχωρισμός του πλακούντα και απόρριψη του πλακούντα) · εφαρμογή προφυλακτικής ανοσοποίησης Rh κατά τη διάρκεια προηγούμενων εγκυμοσύνων ή κατά την περίοδο μετά τον τοκετό (με ποιο φάρμακο, σε ποιες δόσεις).
2. Παράγοντες που δεν σχετίζονται με την εγκυμοσύνη:
   • Μεταγγίσεις αίματος χωρίς να λαμβάνεται υπόψη ο παράγοντας Rh, κοινή χρήση συρίγγων από ναρκομανείς.

III. Πληροφορίες για προηγούμενα παιδιά ή αποτελέσματα προηγούμενων κυήσεων, με ιδιαίτερη έμφαση στη σοβαρότητα της αιμολυτικής νόσου στο προηγούμενο παιδί.

• Λόγω του αυξημένου κινδύνου για το έμβρυο σε επόμενες εγκυμοσύνες, είναι σημαντικό να προσδιοριστεί η ηλικία κύησης στην οποία εμφανίστηκαν σημάδια αιμολυτικής νόσου στο προηγούμενο παιδί και η σοβαρότητα της αιμολυτικής νόσου του νεογνού.
• Τα χαρακτηριστικά της προηγούμενης θεραπείας του παιδιού, ιδίως το εάν πραγματοποιήθηκε αφαλάτωση (πόσες φορές) ή φωτοθεραπεία, υποδεικνύουν έμμεσα τον βαθμό υπερχολερυθριναιμίας και αναιμίας.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Αξιολόγηση της ανοσοποίησης Rh σε έγκυες γυναίκες

• Εάν η μητέρα και ο πατέρας έχουν Rh-αρνητικό αίμα, δεν υπάρχει ανάγκη για περαιτέρω δυναμικό προσδιορισμό των επιπέδων αντισωμάτων.
• Στην περίπτωση που μια έγκυος γυναίκα με Rh-αρνητικό αίμα έχει σύντροφο με Rh-θετικό αίμα, το επόμενο βήμα θα πρέπει να είναι ο προσδιορισμός του τίτλου αντισωμάτων με την πάροδο του χρόνου.
• Η κατοχή πληροφοριών σχετικά με προηγούμενους τίτλους αντισωμάτων είναι απαραίτητη για να αποφασιστεί εάν ο εμβολιασμός έχει πραγματοποιηθεί στο παρελθόν ή έχει αναπτυχθεί κατά τη διάρκεια μιας δεδομένης εγκυμοσύνης.
• Μια σπάνια αιτία ευαισθητοποίησης (περίπου 2% όλων των περιπτώσεων), που ονομάζεται «θεωρία της γιαγιάς», είναι η ευαισθητοποίηση μιας γυναίκας με Rh-αρνητικό αίμα κατά τη γέννηση λόγω επαφής με τα Rh-θετικά ερυθρά αιμοσφαίρια της μητέρας της.
• Προσδιορισμός της κατηγορίας αντισωμάτων: Τα IgM (πλήρη αντισώματα) δεν αποτελούν κίνδυνο για το έμβρυο κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, τα IgG (ελλιπή αντισώματα) μπορούν να προκαλέσουν αιμολυτική νόσο του εμβρύου, επομένως, εάν ανιχνευθούν, είναι απαραίτητο να προσδιοριστεί ο τίτλος αντισωμάτων.

Σε περίπτωση προηγούμενης ανοσοποίησης, η αιμολυτική νόσος του εμβρύου μπορεί να αναπτυχθεί κατά την πρώτη εγκυμοσύνη.

[ 7 ], [ 8 ]

Παράγοντες κινδύνου για την ανοσοποίηση με Rh

• Αυθόρμητη έκτρωση - 3-4
• Προκλητή έκτρωση - 2–5
• Έκτοπη κύηση < 1
• Από την τελειόμηνη κύηση έως τον τοκετό - 1–2
• Τοκετός (με συμβατότητα σύμφωνα με το σύστημα ABO) - 16
• Τοκετός (με ασυμβατότητα ABO) - 2–3,5
• Αμνιοπαρακέντηση - 1–3
• Μετάγγιση αίματος Rh-θετικού - 90–95

Ειδικές ερευνητικές μέθοδοι

Η πιο συνηθισμένη μέθοδος για την ανίχνευση αντισωμάτων είναι η άμεση και έμμεση δοκιμή Coombs χρησιμοποιώντας ορό αντισφαιρίνης. Η δραστικότητα των αντισωμάτων συνήθως κρίνεται από τον τίτλο τους, αλλά ο τίτλος και η δραστικότητα δεν συμπίπτουν πάντα.

Σύμφωνα με τις ορολογικές ιδιότητες, τα αντισώματα διαιρούνται σε πλήρεις ή αλατισμένες συγκολλητίνες και ατελή. Τα πλήρη αντισώματα χαρακτηρίζονται από την ικανότητα να συγκολλούν τα ερυθροκύτταρα σε ένα αλατούχο μέσο. Συνήθως ανιχνεύονται στα πρώιμα στάδια της ανοσολογικής απόκρισης και ανήκουν στο κλάσμα IgM. Τα μόρια των πλήρων αντισωμάτων είναι μεγάλα. Το σχετικό μοριακό βάρος των πλήρων αντισωμάτων είναι 1.000.000, γεγονός που τα εμποδίζει να περάσουν από το πλακουντιακό φραγμό. Επομένως, δεν παίζουν σημαντικό ρόλο στην ανάπτυξη αιμολυτικής νόσου στο έμβρυο. Τα ατελή αντισώματα (αποφρακτικά και συγκολλητικά) αντιδρούν με τα ερυθροκύτταρα σε ένα κολλοειδές μέσο, ορό, αλβουμίνη. Ανήκουν στα κλάσματα IgG και IgA. Τα αποφρακτικά αντισώματα ευαισθητοποιούν τα ερυθροκύτταρα χωρίς να τα συγκολλούν.

Η ευαισθητοποίηση Rhesus προσδιορίζεται σε τίτλο 1:4 ή περισσότερο. Σε εγκυμοσύνη που περιπλέκεται από ευαισθητοποίηση Rhesus, ο τίτλος αντισωμάτων χρησιμοποιείται για την αξιολόγηση του κινδύνου αιμολυτικής νόσου του εμβρύου.

Ο κίνδυνος για το έμβρυο είναι σημαντικός σε τίτλο αντισωμάτων 1:16 ή περισσότερο και υποδεικνύει την ανάγκη για αμνιοπαρακέντηση, καθώς ένας τίτλος μητρικών αντισωμάτων 1:16, μόλις ανιχνευθεί, καθορίζει τον κίνδυνο ενδομήτριου θανάτου του εμβρύου στο 10% των περιπτώσεων.

Ένας έμμεσος τίτλος Coombs 1:32 ή περισσότερος είναι σημαντικός. Ο προσδιορισμός των επιπέδων αντισωμάτων θα πρέπει να πραγματοποιείται στο ίδιο εργαστήριο.

Το κρίσιμο επίπεδο τίτλου θα πρέπει να προσδιορίζεται για κάθε εργαστήριο (αυτό σημαίνει ότι το έμβρυο δεν πέθανε ως αποτέλεσμα αιμολυτικής νόσου 1 εβδομάδα πριν από τον τοκετό εάν ο τίτλος δεν υπερέβαινε το κρίσιμο επίπεδο). Σύμφωνα με διαφορετικούς συγγραφείς, το κρίσιμο επίπεδο αντισωμάτων κυμαίνεται μεταξύ 1:16 - 1:32 και υψηλότερα.

Ο τίτλος των μητρικών αντισωμάτων σε συνδυασμό με τα δεδομένα μαιευτικού ιστορικού επιτρέπει την πρόβλεψη της σοβαρότητας της αιμολυτικής νόσου του εμβρύου κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης σε περίπου 62% των περιπτώσεων.

Όταν χρησιμοποιείται αμνιοπαρακέντηση και υπερηχογραφική διάγνωση, η ακρίβεια της πρόβλεψης αυξάνεται στο 89%.

Μέθοδοι για τον προσδιορισμό του εμβρυϊκού παράγοντα Rh προγεννητικά (κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης) μέσω της κυκλοφορίας του εμβρυϊκού γονιδίου Rh D στο αίμα της μητέρας χρησιμοποιώντας τη μέθοδο της αλυσιδωτής αντίδρασης πολυμεράσης βρίσκονται υπό ανάπτυξη. Εάν η μέθοδος εφαρμοστεί με επιτυχία, θα είναι δυνατό να αποφευχθούν διαγνωστικά, προληπτικά και θεραπευτικά μέτρα για μητέρες των οποίων τα έμβρυα είναι Rh αρνητικά.