Πυλαία υπέρταση: θεραπεία

Η θεραπεία της πυλαίας υπέρτασης είναι η ταυτοποίηση και εξάλειψη της αιτίας της νόσου. Μπορεί να είναι πιο σοβαρή από την πυλαία υπέρταση. Για παράδειγμα, το ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα, που βγαίνει στη φλεβική φλέβα, αποτελεί αντένδειξη για την ενεργό θεραπεία των αιμορραγικών φλεβών-διασταλμένων οισοφαγικών φλεβών. Εάν η αιμορραγία από κιρσούς αναπτύσσεται λόγω θρόμβωσης της πυλαίας φλέβας σε eritremii πριν αναλάβει οποιαδήποτε χειρουργική θεραπεία, να μειώσει το ποσό των αιμοπεταλίων μέσω αφαίμαξη προορισμού ή κυτταροστατικά? μπορεί να απαιτεί τη χορήγηση αντιπηκτικών.

Η προληπτική θεραπεία των κιρσών δεν ενδείκνυται. Η ρήξη αυτών των φλεβών μπορεί να μην είναι, καθώς τα περιουσιακά στοιχεία αναπτύσσονται με την πάροδο του χρόνου.

Στην οξεία θρόμβωση της φλεβικής φλέβας, κατά την έναρξη της θεραπείας, ο θρόμβος έχει συνήθως χρόνο για να οργανωθεί, οπότε η αντιπηκτική θεραπεία δεν είναι κατάλληλη. Με έγκαιρη διάγνωση, ο διορισμός αντιπηκτικών μπορεί να αποτρέψει τη συνεχή θρόμβωση.

Με επαρκή θεραπεία, συμπεριλαμβανομένων των μεταγγίσεων αίματος, τα παιδιά μετά την αιμορραγία συνήθως επιβιώνουν. Πρέπει να διασφαλιστεί ότι το μεταγγισμένο αίμα είναι συμβατό και, ει δυνατόν, να διατηρεί τις περιφερειακές φλέβες. Αποφύγετε το διορισμό της ασπιρίνης. Η μόλυνση της ανώτερης αναπνευστικής οδού υπόκειται σε σοβαρή αγωγή, καθώς προάγει την ανάπτυξη αιμορραγίας.

Μπορεί να απαιτηθεί σωματοστατίνη, και μερικές φορές η χρήση του καθετήρα Sengsteichen-Blakmore.

Η ενδοσκοπική σκληροθεραπεία είναι η κύρια μέθοδος θεραπείας έκτακτης ανάγκης.

Με σημαντική ή επαναλαμβανόμενη αιμορραγία, η σκληροθεραπεία μπορεί επίσης να χρησιμοποιηθεί ως καθυστερημένο μέτρο. Δυστυχώς, δεν ισχύει για μεγάλες φλεβικώς διασταλμένες φλέβες του πυθμένα του στομάχου, έτσι παραμένει η συμφορητική γαστροπάθεια σε αυτούς τους ασθενείς.

Η χειρουργική επέμβαση για τη μείωση της πίεσης στην πύλη της πύλης δεν είναι συνήθως δυνατή, διότι δεν υπάρχουν φλέβες κατάλληλες για τοποθέτηση. Ακόμη και οι φλέβες που έχουν φυσιολογική εμφάνιση στις φλέβες είναι ακατάλληλες, η οποία οφείλεται κυρίως στη θρόμβωση τους. Τα παιδιά έχουν πολύ μικρές φλέβες, είναι δύσκολο να ανασώματα. Η λειτουργία καθιστά επίσης δύσκολη την κατοχή πολλών μικρών εξασφαλίσεων.

Τα αποτελέσματα όλων των τύπων χειρουργικών επεμβάσεων είναι εξαιρετικά ανεπαρκή. Η λιγότερο επιτυχημένη σπληνεκτομή, μετά την οποία παρατηρείται το μεγαλύτερο ποσοστό επιπλοκών. Τα πιο ευνοϊκά αποτελέσματα επιτυγχάνονται μέσω της μετατόπισης (portocaval, mesentericocavalous, splenorenal), αλλά συνήθως δεν μπορούν να εκτελεστούν.

Εάν, παρά τη μαζική μετάγγιση αίματος, η απώλεια αίματος εξελίσσεται, μπορεί να χρειαστεί να περάσετε τον οισοφάγο και στη συνέχεια να τον επαναφέρετε με συρραπτικό. Αυτή η μέθοδος δεν καταφέρνει να σταματήσει την αιμορραγία από τις κιρσούς που έχουν διασταλίες στην κιρσοκήλη του στομάχου. Επιπλέον, η συχνότητα των μετεγχειρητικών επιπλοκών είναι σημαντική. Το TVSH συνήθως αποτυγχάνει.

Αιμορραγία από τις οισοφαγικές κάψουλες

Προβλέποντας το κενό

Μέσα σε 2 χρόνια μετά την ανίχνευση της κίρρωσης, η αιμορραγία από τις οισοφαγικές μεταλλάξεις εμφανίζεται στο 35% των ασθενών. στο πρώτο επεισόδιο αιμορραγίας το 50% των ασθενών πεθαίνουν.

Μεταξύ των ορατών στην ενδοσκόπηση του μεγέθους των κιρσών και των πιθανών αιμορραγιών υπάρχει μια σαφής συσχέτιση. Η πίεση εντός των κιρσών δεν είναι σημαντική, αν και είναι γνωστό ότι για να σχηματιστεί κιρσώδης μεγέθυνση και μετέπειτα αιμορραγία, η πίεση στην πύλη της πύλης πρέπει να είναι μεγαλύτερη από 12 mm Hg.

Ένας σημαντικός παράγοντας που υποδεικνύει μεγαλύτερη πιθανότητα αιμορραγίας είναι τα κόκκινα σημεία που μπορούν να παρατηρηθούν με ενδοσκόπηση.

Για να εκτιμηθεί η λειτουργία των ηπατοκυττάρων σε χρήση κίρρωση κριτήρια του συστήματος του παιδιού, το οποίο περιλαμβάνει 3 ομάδα - Α, Β και C. Ανάλογα με το βαθμό της δυσλειτουργίας των ασθενών ηπατοκυττάρων φέρουν μία από τις ομάδες. Η ομάδα Child είναι ο πιο σημαντικός δείκτης για την εκτίμηση της πιθανότητας αιμορραγίας. Επιπλέον, αυτή η ομάδα συσχετίζεται με το μέγεθος των κιρσών, την παρουσία κόκκινων κηλίδων στην ενδοσκόπηση και την αποτελεσματικότητα της θεραπείας.

Τρεις δείκτες - τα μεγέθη των φλεβικώς διασταλμένων φλεβών, η παρουσία κόκκινων κηλίδων και η λειτουργία των ηπατικών κυττάρων - επιτρέπουν την πιο αξιόπιστη πρόβλεψη αιμορραγίας.

Με αλκοολική κίρρωση, ο κίνδυνος αιμορραγίας είναι υψηλότερος.

Η πιθανότητα αιμορραγίας μπορεί να προβλεφθεί χρησιμοποιώντας υπερήχους Doppler. Ταυτόχρονα, εκτιμάται η ταχύτητα ροής αίματος μέσω της πυλαίας φλέβας, η διάμετρος, το μέγεθος της σπλήνας και η παρουσία των εξασφαλίσεων. Σε υψηλές τιμές του δείκτη στασιμότητας (ο λόγος της περιοχής της φλέβας με τη ροή αίματος σε αυτήν), υπάρχει μεγάλη πιθανότητα πρώιμης ανάπτυξης αιμορραγίας.

Πρόληψη της αιμορραγίας

Είναι απαραίτητο να προσπαθήσουμε να βελτιώσουμε τη λειτουργία του ήπατος, για παράδειγμα αποφεύγοντας το αλκοόλ. Αποφύγετε την ασπιρίνη και τα ΜΣΑΦ. Οι διατροφικοί περιορισμοί, όπως ο αποκλεισμός των μπαχαρικών, καθώς και η χορήγηση των δεσμευτικών H2 των παρατεταμένων δράσεων, δεν εμποδίζουν την ανάπτυξη κώματος.

Η προπρανολόλη είναι ένας μη επιλεκτικός βήτα αναστολέας που μειώνει την πίεση στην πυλαία φλέβα, περιορίζοντας τα αγγεία των εσωτερικών οργάνων και, σε μικρότερο βαθμό, μειώνοντας την καρδιακή παροχή. Μειώνει τη ροή αίματος στην ηπατική αρτηρία. Το φάρμακο συνταγογραφείται σε δόση που μειώνει τον παλμό σε κατάσταση ηρεμίας κατά 25% 12 ώρες μετά την εισαγωγή. Ο βαθμός μείωσης της πίεσης στη φλεβική φλέβα δεν είναι ο ίδιος σε διάφορους ασθενείς. Η λήψη ακόμη και υψηλών δόσεων σε 20-50% των περιπτώσεων δεν δίνει το αναμενόμενο αποτέλεσμα, ειδικά όταν η κίρρωση είναι πολύ μακριά. Η πίεση στη φλεβική φλέβα πρέπει να διατηρείται σε επίπεδο όχι μεγαλύτερο από 12 mm Hg. Είναι επιθυμητό να παρακολουθείται η πίεση της σφήνωσης των ηπατικών φλεβών και η πίεση της πύλης, η οποία καθορίζεται ενδοσκοπικά.

Ταξινόμηση της λειτουργίας των ηπατικών κυττάρων στην κίρρωση του παιδιού

Δείκτης	Παιδική ομάδα παιδιών
	Α	Στο	Γ
Επίπεδο χολερυθρίνης στον ορό, μmol / l	Κάτω από 34.2	34.2-51.3	Πάνω από 51.3
Το επίπεδο της λευκωματίνης στον ορό, g%	Πάνω από 3.5	3.0-3.5	Κάτω από 3.0
Ασκίτης	Όχι	Εύκολα θεραπευτική	Κακή θεραπεία
Νευρολογικές διαταραχές	Όχι	Το ελάχιστο	Έλα, κώμα
Τροφοδοσία ρεύματος	Καλό	Χαμηλή	Εξάντληση
Νοσοκομειακή θνησιμότητα,%	5	18ο	68
Ετήσιο ποσοστό επιβίωσης,%	70	70	30

Η προπρανολόλη δεν πρέπει να συνταγογραφείται για αποφρακτικές πνευμονοπάθειες. Αυτό μπορεί να δυσκολέψει την αναζωογόνηση εάν εμφανιστεί αιμορραγία. Επιπλέον, προωθεί την ανάπτυξη της εγκεφαλοπάθειας. Στην προπρανολόλη, το αποτέλεσμα της "πρώτης διέλευσης" είναι σημαντικά έντονο, επομένως, με εκτεταμένη κίρρωση, στην οποία καθυστερείται η απέκκριση του φαρμάκου από το ήπαρ, είναι πιθανές απρόβλεπτες αντιδράσεις.

Ειδικότερα, η προπρανολόλη καταστέλλει κάπως την ψυχική δραστηριότητα.

Μια μετα-ανάλυση έξι μελετών υποδηλώνει αξιόπιστη μείωση της συχνότητας της αιμορραγίας, αλλά όχι θνησιμότητα. Μια μετέπειτα μετα-ανάλυση 9 τυχαιοποιημένων δοκιμών αποκάλυψε σημαντική μείωση της συχνότητας της αιμορραγίας στη θεραπεία με προπρανολόλη. Επιλέξτε ασθενείς που παρουσιάζονται αυτή η θεραπεία δεν είναι εύκολη, επειδή το 70% των ασθενών με κιρσοί του οισοφάγου δεν αιμορραγούν. Η προπρανολόλη συνιστάται για σημαντικές διαστάσεις κιρσών-φλεβών και για την ανίχνευση κόκκινων κηλίδων στην ενδοσκόπηση. Με κλίση φλεβικής πίεσης μεγαλύτερη από 12 mm Hg, οι ασθενείς θα πρέπει να υποβάλλονται σε αγωγή ανεξάρτητα από το βαθμό επέκτασης των φλεβών. Παρόμοια αποτελέσματα ελήφθησαν με το διορισμό του nadolol. Παρόμοιες ενδείξεις επιβίωσης και πρόληψης του πρώτου επεισοδίου αιμορραγίας λήφθηκαν στη θεραπεία του 5-μονοσινικού ισοσορβιδίου. Αυτό το φάρμακο μπορεί να επιδεινώσει τη λειτουργία του ήπατος, οπότε δεν πρέπει να χρησιμοποιείται με εκτεταμένη κίρρωση με ασκίτη.

Μια μετα-ανάλυση των μελετών για την προφυλακτική σκληροθεραπεία αποκάλυψε γενικά μη ικανοποιητικά αποτελέσματα. Δεν υπάρχουν δεδομένα για την αποτελεσματικότητα της σκληροθεραπείας στην πρόληψη του πρώτου επεισοδίου αιμορραγίας ή στη βελτίωση της επιβίωσης. Η προφυλακτική σκληροθεραπεία δεν συνιστάται.

Διάγνωση αιμορραγίας

Η κλινική εικόνα της αιμορραγίας από κιρσούς του οισοφάγου, εκτός από τα συμπτώματα που παρατηρούνται σε άλλες πηγές γαστρεντερική αιμορραγία, σημειώνονται τα συμπτώματα της πυλαίας υπέρτασης.

Η αιμορραγία μπορεί να είναι ήπια και να εκδηλώνεται πιο μελαγχολικά από τον αιματηρό εμετό. Το έντερο μπορεί να γεμίσει με αίμα πριν η αιμορραγία, η οποία διήρκεσε αρκετές ημέρες, αναγνωρίζεται.

Η αιμορραγία από φλεβίτιδα με κίρρωση επηρεάζει αρνητικά τα ηπατοκύτταρα. Ο λόγος μπορεί να είναι η μείωση της παροχής οξυγόνου λόγω αναιμίας ή αύξησης των μεταβολικών αναγκών εξαιτίας της διάσπασης της πρωτεΐνης μετά την αιμορραγία. Η μείωση της αρτηριακής πίεσης μειώνει τη ροή αίματος στην ηπατική αρτηρία, η οποία παρέχει αίμα στους κόμβους της αναγέννησης, έτσι ώστε να είναι δυνατή η νέκρωση. Η αύξηση της απορρόφησης του αζώτου από το έντερο οδηγεί συχνά στην ανάπτυξη του ηπατικού κώματος. Η υποβάθμιση της λειτουργίας των ηπατοκυττάρων μπορεί να προκαλέσει ίκτερο ή ασκίτη.

Συχνά υπάρχει επίσης αιμορραγία που δεν σχετίζεται με κιρσούς: από έλκη του δωδεκαδακτύλου, διάβρωση του στομάχου ή σύνδρομο Mallory-Weiss.

Σε όλες τις περιπτώσεις, πρέπει να διεξάγεται ενδοσκοπική εξέταση για τον εντοπισμό της αιμορραγίας). Υποχρεωτικό επίσης υπερήχων για τον προσδιορισμό του αυλού των πύλων και των ηπατικών φλεβών και για τον αποκλεισμό της εκπαίδευσης όγκου, για παράδειγμα του ηπατοκυτταρικού καρκινώματος.

Με βάση τη βιοχημική ανάλυση του αίματος είναι αδύνατο να διαφοροποιηθεί η αιμορραγία από τις κιρσοί-διασταλμένες φλέβες από τις ελκώδεις.

Πρόβλεψη

Με κίρρωση, η θνησιμότητα από αιμορραγία από κιρσοί-φλέβες είναι περίπου 40% για κάθε επεισόδιο. Σε 60% των ασθενών, η αιμορραγία επαναλαμβάνεται πριν από την απόρριψη από το νοσοκομείο. το ποσοστό θνησιμότητας για 2 έτη είναι 60%.

Η πρόγνωση καθορίζεται από τη σοβαρότητα της ανεπάρκειας των ηπατικών κυττάρων. Τριάδα δυσμενή συμπτώματα - ίκτερος, ασκίτης και εγκεφαλοπάθεια - συνοδεύεται από ένα ποσοστό θνησιμότητας 80%. Ένα έτος επιβίωση σε χαμηλό κίνδυνο (ομάδες Α και Β Child) είναι περίπου 70%, και σε υψηλού κινδύνου (ομάδα Γ του παιδιού) - περίπου 30%. Προσδιορισμός της επιβίωσης με βάση την παρουσία σπογγώδους, του χρόνου προθρομβίνης και ποσότητα των μονάδων αίματος που μεταγγίζονται εντός των προηγούμενων 72 ωρών. Χειρότερη πρόγνωση σε αλκοολικό ηπατικής βλάβης, δεδομένου ότι είναι πιο έντονη όταν η λειτουργία παραβίαση των ηπατοκυττάρων. Η αποχή από το αλκοόλ βελτιώνει σημαντικά την πρόγνωση. Εάν η δραστηριότητα της χρόνιας ηπατίτιδας διατηρηθεί, η πρόγνωση είναι επίσης δυσμενής. Στην πρωτογενή χολική κίρρωση (PBC), η αιμορραγία είναι σχετικά καλά ανεκτή.

Η επιβίωση είναι χειρότερη με τη χαμηλή ταχύτητα ροής αίματος στην πύλη της πύλης, που προσδιορίζεται με υπερηχογράφημα Doppler.

Η αξία της λειτουργίας ηπατοκυττάρων τονίζει το γεγονός ότι κατά τη διάρκεια της σχετικής ασφάλειας, όπως η σχιστοσωμίαση, netsirroticheskoy υπέρταση πύλης στην Ινδία και την Ιαπωνία, και θρόμβωση της πυλαίας φλέβας, αιμορραγία πρόγνωση είναι σχετικά ευνοϊκές.

Γενική ιατρική περίθαλψη

Όταν νοσηλεύεται για αιμορραγία από τις κιρσώδεις φλέβες του οισοφάγου σε όλους τους ασθενείς, αξιολογείται η ηπατοκυτταρική λειτουργία του Child. Η αιμορραγία μπορεί να συνεχιστεί, επομένως απαιτείται προσεκτική παρακολούθηση. Εάν είναι δυνατόν, θα πρέπει να διεξάγεται στη μονάδα εντατικής θεραπείας από ειδικά εκπαιδευμένο προσωπικό με σε βάθος γνώση της ηπατολογίας. Ο ασθενής από την αρχή πρέπει να τηρείται από κοινού από τον θεραπευτή και τον χειρουργό, ο οποίος πρέπει να συντονίζει τις τακτικές θεραπείας.

Ταξινόμηση από Child-Pugh και νοσοκομειακή θνησιμότητα από αιμορραγία

Η ομάδα	Αριθμός ασθενών	Νοσοκομειακή θνησιμότητα
Α	65	3 (5%)
Στο	68	12 (18%)
Γ	53	35 (68%)
Σύνολο	186	50 (27%)

Μπορεί να απαιτεί μαζική μετάγγιση αίματος. Κατά μέσο όρο, κατά τη διάρκεια των πρώτων 24 ωρών, χύνεται 4 δόσεις και για ολόκληρη την περίοδο νοσηλείας - έως και 10 δόσεις. Πρέπει να αποφεύγεται η εισαγωγή αλάτων. Ο υπερβολικός όγκος κυκλοφορούντος αίματος προάγει την επανάληψη της αιμορραγίας. Μελέτες σε ζώα έδειξαν ότι αυτό οφείλεται στην αυξημένη πίεση στην πυλαία φλέβα, που προκαλείται από αυξημένη αντοχή σε παράπλευρα αγγεία μετά από αιμορραγία.

Υπάρχει απειλή ανεπαρκών παραγόντων πήξης, οπότε είναι καλύτερο να μεταγγίσουμε το πρόσφατα παρασκευασμένο αίμα ή την πρόσφατα παρασκευασμένη μάζα ερυθροκυττάρων ή το πρόσφατα καταψυγμένο πλάσμα. Μπορεί να απαιτείται μετάγγιση μάζας αιμοπεταλίων. Αμέσως χορηγείται ενδομυϊκά βιταμίνη Κ

Εκχωρήστε σιμετιδίνη ή ρανιτιδίνη. Παρόλο που η αποτελεσματικότητά τους σε ασθενείς με σοβαρή ανεπάρκεια ηπατικών κυττάρων δεν έχει αποδειχθεί σε ελεγχόμενες μελέτες, συχνά αναπτύσσονται έντονα οξέα έλκη. Όταν γαστρεντερική αιμορραγία στο πλαίσιο της κίρρωσης σε υψηλό κίνδυνο λοιμώξεων, οπότε τα αντιβιοτικά θα πρέπει να χορηγείται, για παράδειγμα νορφλοξακίνη, να καταστείλει εντερική μικροχλωρίδα.

Είναι απαραίτητο να αποφύγετε το διορισμό των ηρεμιστικών και, εάν είναι απαραίτητο, συνιστάται η οξαζεπάμη (nosepam, tazepam). Σε ασθενείς με αλκοολισμό που διατρέχουν κίνδυνο ανάπτυξης παραληρήματος, μπορεί να είναι αποτελεσματικό το chlordiazepoxide (chlozepid, elenium) ή η εμιμουρίνη (clomethiazole). Εάν η πυλαία υπέρταση προκαλείται από το presynusoidal block και η λειτουργία του ήπατος διατηρείται, η πιθανότητα ηπατικής εγκεφαλοπάθειας είναι χαμηλή και τα ηρεμιστικά μπορούν να συνταγογραφηθούν ελεύθερα.

Για την πρόληψη ηπατική εγκεφαλοπάθεια σε κίρρωση περιορίσει αναγκαστικά την κατάποση της πρωτεΐνης, χορηγείται λακτουλόζη, νεομυκίνη 4 g / ημέρα, Αναρροφήστε το περιεχόμενο του στομάχου και να θέσει φωσφορικό κλύσματα.

Με έντονο ασκίτη, η προσεκτική παρακέντηση και η χορήγηση σπιρονολακτόνης είναι αποδεκτές για τη μείωση της ενδοκοιλιακής πίεσης.

Για την αντιμετώπιση της αιμορραγίας από τις κιρσούς-φλέβες, χρησιμοποιούνται πολλές μέθοδοι ή συνδυασμοί αυτών. Αυτές περιλαμβάνουν οισοφαγική σκληροθεραπεία του οισοφάγου (το "χρυσό πρότυπο"), αγγειοδραστικά φάρμακα, ανιχνευτή Sengsteichen-Blakemore, TSSH και χειρουργική επέμβαση έκτακτης ανάγκης. Σε ελεγχόμενες μελέτες, δεν ήταν δυνατό να παρουσιαστεί ένα σημαντικό πλεονέκτημα οποιασδήποτε μεθόδου θεραπείας, παρόλο που όλοι τους μπορούν να σταματήσουν την αιμορραγία από τις οισοφαγικές κιρσοί. Τα αποτελέσματα της σκληροθεραπείας των κιρσών-φλεβών και η χρήση των αγγειοδραστικών φαρμάκων είναι εκπληκτικά παρόμοια.

Βασικά φάρμακα

Τα αγγειοδραστικά φάρμακα χρησιμοποιούνται για την οξεία αιμορραγία από φλεβίτιδα-διασταλμένες φλέβες για τη μείωση της πίεσης στην πύλη τόσο πριν από τη σκληροθεραπεία όσο και εκτός από αυτήν.

Vasopressin. Ο μηχανισμός δράσης της αγγειοπιεστίνης είναι η μείωση των αρτηριδίων των εσωτερικών οργάνων, γεγονός που προκαλεί αύξηση της αντίστασης στην εισροή αίματος στο έντερο. Αυτό σας επιτρέπει να μειώσετε την αιμορραγία από τις φλεβίτιδες φλέβες μειώνοντας την πίεση στην πυλαία φλέβα.

Ενδοφλέβια για 10 λεπτά, 20 IU βαζοπρεσίνης εγχύονται σε 100 ml διαλύματος γλυκόζης 5%. Η πίεση στην πύλη της πύλης μειώνεται κατά 45-60 λεπτά. Είναι επίσης δυνατό να συνταγογραφηθεί η βασοπρεσίνη υπό μορφή παρατεταμένων ενδοφλέβιων εγχύσεων (0,4 IU / ml) για όχι περισσότερο από 2 ώρες.

Η βαζοπρεσίνη προκαλεί μείωση στα στεφανιαία αγγεία. Πριν από την εισαγωγή του είναι απαραίτητο να αφαιρεθεί ένα ηλεκτροκαρδιογράφημα. Κατά τη διάρκεια της έγχυσης μπορεί να εμφανιστούν κολικούς κοιλιακούς πόνους, συνοδεύονται από εκκένωση του εντέρου, σπυράκι προσώπου.

Η χρονική μείωση της ροής αίματος στην πυλαία φλέβα και η αρτηριακή πίεση συμβάλλουν στο σχηματισμό θρόμβου στην φλέβα που έχει υποστεί βλάβη και σταματούν την αιμορραγία. Η μείωση της αρτηριακής παροχής αίματος στο ήπαρ με κίρρωση είναι ανεπιθύμητη.

Με την επαναλαμβανόμενη χρήση μειώνεται η αποτελεσματικότητα του φαρμάκου. Η βασεοπρεσίνη μπορεί να σταματήσει την αιμορραγία, αλλά πρέπει να χρησιμοποιηθεί μόνο ως προκαταρκτική θεραπεία πριν αρχίσει η θεραπεία με άλλες μεθόδους. Εάν η αιμορραγία προκαλείται από διαταραχές της πήξης του αίματος, η αγγειοπιεστίνη είναι λιγότερο αποτελεσματική.

Η νιτρογλυκερίνη είναι ένα ισχυρό φλεβικό και μετρίως ενεργό αρτηριακό αγγειοδιασταλτικό. Η χρήση του σε συνδυασμό με αγγειοπιεστίνη μπορεί να μειώσει τον αριθμό των μεταγγίσεων αίματος και τη συχνότητα του ογκογόνου οισοφάγου, αλλά η επίπτωση των ανεπιθύμητων ενεργειών και η νοσοκομειακή θνησιμότητα είναι ίδια με εκείνη της αγγειοπιεστίνης. Στη θεραπεία της αιμορραγίας κιρσών του οισοφάγου νιτρογλυκερίνη χορηγείται ενδοφλεβίως (40 mg / min) ή διαδερμικά σε συνδυασμό με δόση αγγειοπιεστίνης των 0,4 IU / ml. Εάν είναι απαραίτητο, οι δόσεις αυξάνονται για να παρέχουν συστολική αρτηριακή πίεση σε επίπεδο μεγαλύτερο από 100 mm Hg.

Η τελιπεσίνη είναι μια πιο σταθερή και μακράς δράσης ουσία από τη βαζοπρεσίνη. Χορηγείται ενδοφλεβίως σε πίδακα σε δόση 2 mg και στη συνέχεια 1 mg ανά 4 ώρες για 24 ώρες. Η πίεση στις φλεβίτιδες φλέβες του οισοφάγου μειώνεται, πράγμα που βοηθά στη διακοπή της αιμορραγίας.

Η σωματοστατίνη επηρεάζει τους λείους μυς και αυξάνει την αντίσταση στις αρτηρίες των εσωτερικών οργάνων, μειώνοντας έτσι την πίεση στην πυλαία φλέβα. Επιπλέον, καταστέλλει τη δράση πολλών αγγειοδιασταλτικών πεπτιδίων, συμπεριλαμβανομένης της γλυκαγόνης. Προκαλεί μικρό αριθμό σοβαρών παρενεργειών.

Σε μια ελεγχόμενη μελέτη, η συχνότητα εμφάνισης της επανααιμορραγίας μειώθηκε 2-φορές σε σύγκριση με τις εφαρμογές συχνότητα ομάδας ελέγχου, του εικονικού φαρμάκου και τη μετάγγιση αίματος οισοφάγου επιπωματισμός μειώνεται κατά το ήμισυ. Σε ασθενείς της ομάδας C στο παιδί, το φάρμακο ήταν αναποτελεσματικό. Σε μια μελέτη, η σωματοστατίνη ήταν καλύτερη από τη βαζοπρεσίνη, σταμάτησε να αιμορραγεί, σε άλλα τα αποτελέσματα ήταν αντιφατικά. Γενικά, η θεραπεία με σωματοστατίνη είναι ασφαλής και εξίσου αποτελεσματική με τη σκληροθεραπεία.

Η ενδοφλέβια έγχυση του φαρμάκου επηρεάζει δυσμενώς την κυκλοφορία του αίματος στα νεφρά και τον μεταβολισμό του νερού-αλατιού στα σωληνάρια, συνεπώς, με ασκίτη, πρέπει να χορηγείται με προσοχή.

Η οκτρεοτίδη είναι ένα συνθετικό ανάλογο της σωματοστατίνης, το οποίο μοιράζεται με αυτήν ταυτόσημα 4 αμινοξέα. Το T1 / 2 του είναι πολύ μεγαλύτερο (1-2 ώρες). Δείχνεται ότι στη θεραπεία της οξείας αιμορραγίας από οιστρογονικές κιρσούς, η οκτρεοτίδη είναι εξίσου ασφαλής και αποτελεσματική με τη σκληροθεραπεία, αλλά δεν μειώνει τη συχνότητα της πρώιμης επανεμφάνισης της αιμορραγίας.

Προγραμματισμένη σκληροθεραπεία του οισοφάγου

Η προγραμματισμένη σκληροθεραπεία των φλεβίτιδων φλεβοκομβωμένων φλεβών είναι λιγότερο αποτελεσματική από μια κατάσταση έκτακτης ανάγκης, που αναλαμβάνεται για να σταματήσει η αιμορραγία. Οι ενέσεις χορηγούνται σε διάστημα 1 εβδομάδας μέχρις ότου όλες οι κιρσοί-φλέβες δεν θρομβωθούν. Η συχνότητα της επαναλαμβανόμενης αιμορραγίας μειώνεται.

Μεταξύ 30% και 40% των κιρσών μετά τη σκληροθεραπεία αυξάνονται ετησίως. Επαναλαμβανόμενες διαδικασίες οδηγούν σε ινώδη οισοφαγίτιδα, στην οποία εξαλείφονται οι κιρσοί, αλλά οι κιρσοί-διασταλμένες φλέβες του στομάχου αυξάνονται και μπορεί να αιμορραγούν συνεχώς.

Ενδοσκοπική απολίνωση των φλεβικώς διασταλμένων φλεβών

Η χρησιμοποιούμενη μέθοδος δεν διαφέρει από την απολίνωση των αιμορροϊδικών φλεβών. Οι φλέβες είναι κολλημένες με μικρούς ελαστικούς δακτυλίους. Στο κάτω μέρος του οισοφάγου, εισάγεται ένα συμβατικό γαστροσκόπιο με μια ακραία όψη και ένας επιπρόσθετος καθετήρας διεξάγεται υπό τον έλεγχό του. Στη συνέχεια, η γαστροσκόπηση αφαιρείται και στερεώνεται στο άκρο της με μια συσκευή σύνδεσης. Μετά από αυτό, το γαστροσκόπιο επανεισάγεται στον απομακρυσμένο οισοφάγο, αναγνωρίζεται μια κιρσο-διασταλμένη φλέβα και αναρροφάται στον αυλό του φωτιστικού. Στη συνέχεια, πατώντας το συρμάτινο μοχλό που συνδέεται με αυτό, τοποθετείται ελαστικός δακτύλιος στη φλέβα. Η διαδικασία επαναλαμβάνεται μέχρις ότου συνδέονται όλες οι φλεβίτιδες-διασταλμένες φλέβες. Σε καθένα από αυτά επιβάλλουν από 1 έως 3 δαχτυλίδια.

Σκληροθεραπεία των κιρσών-φλεβών

Προφυλακτικό	Έκτακτη ανάγκη	Προγραμματισμένη
Η αποτελεσματικότητα δεν αποδείχθηκε	Χρειάζεστε εμπειρία Παύει αιμορραγία Επιπτώσεις στην επιβίωση (?)	Η θνησιμότητα από την αιμορραγία μειώνεται Πολλές επιπλοκές Η δέσμευση του ασθενούς για θεραπεία είναι σημαντική Η επιβίωση δεν αλλάζει

Η μέθοδος είναι απλή και δίνει λιγότερες επιπλοκές από την σκληροθεραπεία, αν και απαιτούνται περισσότερες συνεδρίες για τη σύνδεση των κιρσών. Η πιο συχνή επιπλοκή είναι η παροδική δυσφαγία. αναπτύσσεται επίσης η ανάπτυξη βακτηριαιμίας. Ένας επιπλέον καθετήρας μπορεί να προκαλέσει διάτρηση του οισοφάγου. Σε μέρη όπου εφαρμόζονται οι δακτύλιοι, τα έλκη μπορούν στη συνέχεια να αναπτυχθούν. Οι δακτύλιοι μερικές φορές γλιστρίζουν, προκαλώντας μαζική αιμορραγία.

Η σύνδεση με δακτυλίους σας επιτρέπει να σταματήσετε την οξεία αιμορραγία από τις οισοφαγικές μεταλλάξεις στον οισοφάγο όχι λιγότερο αποτελεσματικά από τη σκληροθεραπεία, αλλά είναι πιο δύσκολο να παραχθεί σε συνθήκες συνεχιζόμενης αιμορραγίας. Αποτρέπει τα επαναλαμβανόμενα επεισόδια αιμορραγίας, αλλά δεν επηρεάζει την επιβίωση. Αυτή η μέθοδος μπορεί να αντικαταστήσει γενικά πιο προσιτή ενδοσκοπική σκληροθεραπεία μόνο σε εξειδικευμένα κέντρα. Δεν μπορεί να συνδυαστεί με σκληροθεραπεία.

Επείγουσα Χειρουργική

Με την εισαγωγή της σκληροθεραπείας, των αγγειοδραστικών φαρμάκων, της ταμπόνσεως των μπαλονιών και ιδιαίτερα του TSSH, οι χειρουργικές επεμβάσεις χρησιμοποιούνται πολύ λιγότερο συχνά. Η ένδειξη για αυτούς είναι κυρίως η αναποτελεσματικότητα όλων των αναφερόμενων μεθόδων θεραπείας. Η αιμορραγία μπορεί να σταματήσει αποτελεσματικά από ένα εκτοξευόμενο επείγον πορτοκάλι. Η θνησιμότητα και η συχνότητα εμφάνισης της σπογγώδους σε μετεγχειρητικούς ασθενείς είναι μεγάλη μεταξύ της ομάδας G. Εάν μαζική αιμορραγία επανεμφανιστεί μετά από 2 και σκληροθεραπεία θεραπείες, η μέθοδος επιλογής είναι TVPSH. Εναλλακτικές μέθοδοι θεραπείας είναι ο σχηματισμός έκτακτης ανάγκης της μεσοπεριέκτωσης αναστόμωσης ή η επιβολή στενής (8 mm) πορτοκαλοειδούς διακένου ή η τομή του οισοφάγου.

Επείγουσα τομή του οισοφάγου με συρραπτικό

Υπό γενική αναισθησία, πραγματοποιείται πρόσθιο γαστρόσωμα και η συσκευή εισάγεται στο κατώτερο τρίτο του οισοφάγου (Σχήματα 10-59). Αμέσως επάνω από την καρδιά εφαρμόζεται μια απολίνωση, η οποία τραβά το τοίχωμα του οισοφάγου μεταξύ της κεφαλής και του σώματος της συσκευής. Στη συνέχεια βελονιά και διασχίζουν το τοίχωμα του οισοφάγου. Η συσκευή με το αποκοπτόμενο τοίχωμα του οισοφάγου απομακρύνεται. Η πληγή του στομάχου και του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος συρράπτεται. Η τομή του οισοφάγου μέσω της συσκευής επιτρέπει πάντα τη διακοπή μιας αιμορραγίας. Ωστόσο, το ένα τρίτο των ασθενών πεθαίνουν κατά τη διάρκεια της νοσηλείας λόγω ηπατικής ανεπάρκειας. Η τομή του οισοφάγου με συρραπτικό έχει γίνει μια αναγνωρισμένη μέθοδος αντιμετώπισης της αιμορραγίας από τις οισοφαγικές κάψουλες. Ο χρόνος λειτουργίας είναι μικρός, η θνησιμότητα είναι χαμηλή, οι επιπλοκές είναι λίγες. Η λειτουργία δεν ενδείκνυται για προφυλακτικούς σκοπούς ή για ρουτίνα. Μέσα σε 2 χρόνια μετά την επέμβαση, οι κιρσοί συνήθως επανέρχονται και συχνά περιπλέκονται με αιμορραγία.

Πρόληψη της υποτροπής της αιμορραγίας

Η επαναλαμβανόμενη αιμορραγία από τις φλεβίτιδες αναπτύσσεται εντός 1 έτους στο 25% των ασθενών της ομάδας Α, 50% στην ομάδα Β και 75% στην ομάδα C. Μία από τις πιθανές μεθόδους πρόληψης της υποτροπής είναι η συνταγογράφηση της προπρανολόλης. Στην πρώτη ελεγχόμενη μελέτη, σε μια ομάδα ασθενών με αλκοολική κίρρωση του ήπατος με μεγάλες κιρσοί-διασταλμένες φλέβες και ικανοποιητική γενική κατάσταση, αποκαλύφθηκε σημαντική μείωση της συχνότητας των υποτροπών. Δεδομένα από άλλες μελέτες έχουν αμφισβητηθεί, γεγονός που πιθανώς σχετίζεται με τον τύπο της κίρρωσης και τον αριθμό των αλκοολικών που περιλαμβάνονται στη μελέτη. Με μη αντιρροπούμενη κίρρωση, η θεραπεία με προπρανολόλη είναι αναποτελεσματική. Η μεταγενέστερη θεραπεία ξεκίνησε, τόσο καλύτερα αποτελέσματα, δεδομένου ότι οι ασθενείς από την υψηλότερη ομάδα κινδύνου πεθαίνουν ήδη από αυτή τη φορά. Σε ασθενείς με χαμηλό κίνδυνο, η αποτελεσματικότητα της προπρανολόλης δεν διαφέρει από την αποτελεσματικότητα της σκληροθεραπείας. Η χρήση της προπρανολόλης μειώνει τον κίνδυνο υποτροπής της αιμορραγίας, αλλά πιθανότατα έχει μικρή επίδραση στην επιβίωση, δικαιολογείται από την πυλαία γαστροπάθεια. Ο συνδυασμός της ναδολόλης και του μονοσινικού ισοσορβιδίου είναι πιο αποτελεσματικός από τη σκληροθεραπεία, μειώνει τον κίνδυνο επανάληψης της αιμορραγίας.

Η προγραμματισμένη σκληροθεραπεία των φλεβίτιδων φλεβών του οισοφάγου πραγματοποιείται σε εβδομαδιαία διαστήματα μέχρις ότου θρόμβονται όλες οι φλέβες. Συνήθως απαιτούνται 3 έως 5 διαδικασίες, οι οποίες μπορούν να πραγματοποιηθούν σε εξωτερικούς ασθενείς. Μετά από σκλήρυνση, η συχνή ενδοσκοπική παρατήρηση και οι επαναλαμβανόμενες ενέσεις φαρμάκων δεν ενδείκνυνται, δεδομένου ότι δεν αυξάνουν την επιβίωση. Η σκληροθεραπεία πρέπει να γίνεται μόνο με υποτροπές αιμορραγίας. Η προγραμματισμένη οισοφαγική σκληροθεραπεία μειώνει τη συχνότητα των αιμορραγικών υποτροπών και την ανάγκη για μεταγγίσεις αίματος, αλλά δεν επηρεάζει την επιβίωση μακροπρόθεσμα.

Εάν η σκληροθεραπεία είναι αναποτελεσματική, ως μέτρο έκτακτης βοήθειας καταφεύγουν σε ελιγμούς - το σχηματισμό ενός πορτοκαλοειδούς ή σπληνοειδούς διακένου ή στο TSSH.

Portosistemnoe shuntirovanie

Η πυλαίο-συστηματική αναστόμωση πραγματοποιείται με σκοπό να μειωθεί η πίεση στην πυλαία φλέβα, την ηπατική διατηρούν γενικά και ειδικότερα, η ροή του αίματος πύλη και, το σημαντικότερο, να μειωθεί ο κίνδυνος της ηπατικής εγκεφαλοπάθειας περιπλέκει πυλαία υπέρταση. Κανένας από τους σημερινούς τρόπους μετατόπισης δεν σας επιτρέπει να επιτύχετε πλήρως αυτόν τον στόχο. Η επιβίωση των ασθενών καθορισμένες λειτουργικές εφεδρικά ηπατικά, αφού μετά παρακάμψει λειτουργία ηπατικού κυττάρου επιδεινώνεται.

Portokavalynoe shuntirovanie

Το 1877, ο Eck πραγματοποίησε για πρώτη φορά λιμνοκατοικία σε σκύλους. αυτή τη στιγμή είναι η πιο αποτελεσματική μέθοδος για τη μείωση της πυλαίας υπέρτασης.

Η φλέβα συνδέεται με την κατώτερη φλεβική κοιλότητα ή το άκρο προς την πλευρά με μια σύνδεση φλεβικής φλέβας ή από την πλευρά της πλευράς, χωρίς να διαταράσσεται η συνέχεια της. Η πίεση στην πύλη και οι φλέβες του ήπατος μειώνεται και η ροή αίματος αυξάνεται στην ηπατική αρτηρία.

Η σύζευξη από άκρο σε πλευρά πιθανώς οδηγεί σε μια πιο έντονη μείωση της πίεσης στην πύλη της πύλης, περίπου 10 mmHg. Από τεχνική άποψη, αυτή η λειτουργία είναι ευκολότερη.

Επί του παρόντος portacaval διακλάδωση εφαρμόζεται σπάνια, επειδή συχνά περιπλέκεται από εγκεφαλοπάθεια. Η μειωμένη ροή αίματος του εγκεφάλου επηρεάζει τη λειτουργία του ήπατος. Αυτό περιπλέκει την μεταγενέστερη μεταμόσχευση αυτού του οργάνου. Με την επιβολή portocaval διακλάδωση ακόμα καταφύγει μετά τη διακοπή της αιμορραγίας, με καλή λειτουργικής επάρκειας του ήπατος, σε περίπτωση απουσίας του ευκαιρίες για να παρατηρήσουμε τους ασθενείς σε ένα εξειδικευμένο κέντρο ή εάν υπάρχει κίνδυνος αιμορραγίας από κιρσούς του στομάχου. Δείχνει επίσης τα αρχικά στάδια bilirnogo πρωτογενή κίρρωση, συγγενείς ηπατική ίνωση με μία συνάρτηση του ακέραια ηπατικά κύτταρα και απόφραξη της πυλαίας φλέβας στο ήπαρ στόχο.

Μετά την bypass παράκαμψης, μειώνεται η πιθανότητα ασκίτη, αυθόρμητης βακτηριακής περιτονίτιδας και ηπατορεναλικού συνδρόμου.

Κατά την αξιολόγηση της ένδειξης για τη χειρουργική επέμβαση παράκαμψης είναι σημαντική ένδειξη της ιστορικό αιμορραγίας από οισοφάγου κιρσώδεις φλέβες, η παρουσία των πυλαία υπέρταση, διατήρηση πυλαία φλέβα, ηλικίας κάτω των 50 ετών, η απουσία ιστορικό επεισοδίων ηπατικής εγκεφαλοπάθειας, που ανήκει στην ομάδα Α ή Β στο παιδί. Σε ασθενείς ηλικίας άνω των 40 ετών, το ποσοστό επιβίωσης μετά από χειρουργική επέμβαση και χαμηλότερη από 2-πλάσια αυξημένη συχνότητα εμφάνισης της σπογγώδους.

Μεσεντερικοαγγειακό ελιγμό

Με το μεσεντερικοκεντρικό ελιγμό, συρράπτεται μία πρόσκρουση από πρόθεση dacron μεταξύ της ανώτερης μεσεντερικής και κατώτερης κοίλης φλέβας.

Η τεχνική λειτουργίας είναι απλή. Ο αυλός της φλεβικής φλέβας δεν κλείνει, αλλά η ροή του αίματος κατά μήκος του γίνεται ασήμαντη. Με την πάροδο του χρόνου συχνά εμφανίζεται απόφραξη της διακένου, μετά την οποία μπορεί να εμφανιστούν αιμορραγικές υποτροπές. Η μεσοπεριεμφανική παράκαμψη δεν περιπλέκει τη μεταμόσχευση ήπατος στο μέλλον.

Επιλεκτική "απομακρυσμένη" σπλήνα

Όταν ελιγμών επιλεκτικά splenorenal σταυρό κιρσούς στην περιοχή συμβολής γαστρο-οισοφαγικής, με αποτέλεσμα το αίμα κατευθύνεται διαμέσου του μικρού γαστρεντερικής σπληνική φλέβα μέσα στην σπληνική φλέβα αναστομώνονται το αριστερό νεφρό. Θεωρήθηκε ότι η ροή του αίματος στην πυλαία φλέβα, την ίδια στιγμή παραμένουν, αλλά, όπως αποδείχθηκε, αυτό δεν συμβαίνει.

Τα προκαταρκτικά αποτελέσματα της επιχείρησης ήταν ικανοποιητικά. θνησιμότητα ήταν 4,1%, η συχνότητα εμφάνισης της σπογγώδους - 12% ποσοστό επιβίωσης 5 ετών - 49%. Σε μεταγενέστερες μεγαλύτερα τυχαιοποιημένη μελέτη σε ασθενείς με αλκοολική κίρρωση διαπίστωσε ότι το ποσοστό θνησιμότητας και η συχνότητα εμφάνισης της σπογγώδους δεν διαφέρει από τις ανάλογες δείκτες σε μη επιλεκτικό splenorenal ελιγμών. Σε μη αλκοολικής κίρρωσης παρήγαγε περισσότερο ευνοϊκά αποτελέσματα, ιδιαίτερα σε περιπτώσεις όπου οι κιρσώδεις φλέβες του στομάχου είναι το κύριο πρόβλημα. Επιπλέον, η εφαρμογή αυτής της μεθόδου είναι δικαιολογημένη όταν η αιμορραγία από κιρσούς σε σχιστοσωμίαση, πυλαία υπέρταση netsirroticheskoy με ενισχυμένη σπληνική φλέβα. Η επέμβαση δεν παρεμβαίνει στην μεταγενέστερη μεταμόσχευση του ήπατος.

Η τεχνική της απομακρυσμένης σπληνοπαιξίας είναι πολύπλοκη και οι χειρουργοί που την κατέχουν είναι λίγοι.

Γενικά αποτελέσματα της πορικοσυστηματικής μετατόπισης

Στην ομάδα χαμηλού κινδύνου, το ποσοστό επιχειρησιακής θνησιμότητας είναι περίπου 5%. Στην ομάδα υψηλού κινδύνου, φτάνει το 50%.

Όταν η επέμβαση πραγματοποιείται στην φλεβική φλέβα που έχει υποστεί βλάβη από την παθολογική διαδικασία, η εκτροπή είναι συχνά κλειστή. αυτή η επιπλοκή συχνά καταλήγει σε θάνατο, η αιτία της οποίας είναι συχνά η ηπατική ανεπάρκεια.

Με την κανονική λειτουργία της αναστόμωσης του πορτοκαλοειδούς, το άκρο εφαρμόζεται στο πλάι, μπορεί να προληφθεί η αιμορραγία από τον οισοφάγο και το στομάχι.

Μετά την παράκαμψη, οι φλεβικές ασφάλειες του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος εξαφανίζονται και το μέγεθος της σπλήνας μειώνεται. Με ενδοσκόπηση μετά από 6-12 μήνες, οι κιρσοί δεν αποκαλύπτονται.

Εάν η διακλάδωση δεν είναι επιλεκτική, τόσο η πύλη όσο και η ηπατική ροή αίματος μειώνονται. Ως αποτέλεσμα, η λειτουργία του ήπατος επιδεινώνεται.

Στην μετεγχειρητική περίοδο, ο ίκτερος συχνά αναπτύσσεται λόγω αιμόλυσης και εξασθενημένης ηπατικής λειτουργίας.

Η μείωση της πίεσης στην πυλαία φλέβα στο υπόβαθρο της διατήρησης χαμηλού επιπέδου αλβουμίνης προκαλεί οίδημα των αστραγάλων. Η αύξηση της καρδιακής παροχής, σε συνδυασμό με την καρδιακή ανεπάρκεια, μπορεί επίσης να διαδραματίσει κάποιο ρόλο στην ανάπτυξή της.

Η διέλευση του διακένου παρακολουθείται με υπέρηχο, CT, MRI, υπερηχογράφημα Doppler ή αγγειογραφία.

Η ηπατική εγκεφαλοπάθεια μπορεί να είναι παροδική. Σε 20-40% των περιπτώσεων, αναπτύσσονται χρόνιες αλλαγές και σε περίπου το ένα τρίτο των περιπτώσεων - αλλαγές στην προσωπικότητα. Η συχνότητά τους είναι μεγαλύτερη, τόσο μεγαλύτερη είναι η διάμετρος της διακλάδωσης. Πιθανότατα η ανάπτυξή τους με την εξέλιξη της ηπατικής νόσου. Η εγκεφαλοπάθεια είναι πιο συχνή στους ηλικιωμένους ασθενείς.

Επιπλέον, η μετατόπιση μπορεί να περιπλέκεται από παραπληγία λόγω μυελοπάθειας, παρκινσονισμού και συμπτωμάτων εμπλοκής παρεγκεφαλίσεως.

Διασυγκολλημένη ενδοηπατική λιποσυστηματική ελιγμός

Οι πρώτες προσπάθειες για τη δημιουργία ενδοεπαρκειών των συρταριών σε σκύλους και σε ανθρώπους αποδείχθηκαν ανεπιτυχείς, καθώς η επικοινωνία μεταξύ των ηπατικών και πυλαίων φλεβών που δημιουργήθηκαν με τη βοήθεια ενός μπαλονιού έκλεισε γρήγορα. Η διατήρηση της διαπερατότητας του διακένου ήταν εφικτή όταν χρησιμοποιήθηκε ένας ισιώματος στενός Palmaz, ο οποίος είναι εγκατεστημένος μεταξύ του ενδοηπατικού κλάδου της πυλαίας φλέβας και του κλάδου της ηπατικής φλέβας.

Συνήθως, το TSS γίνεται για να σταματήσει η αιμορραγία από τις κιρσώδεις φλέβες του οισοφάγου ή του στομάχου. Ωστόσο, πριν γίνει η χρήση αυτής της μεθόδου θεραπείας, είναι απαραίτητο να πεισθεί η αποτυχία άλλων μεθόδων, ιδίως της σκληροθεραπείας και της εισαγωγής αγγειοδραστικών φαρμάκων. Με συνεχή αιμορραγία, τα αποτελέσματα είναι δυσμενείς. Η διαδικασία διεξάγεται με τοπική αναισθησία μετά από προ-αγωγή με ηρεμιστικά. Υπό την επίβλεψη του υπερήχου, ανιχνεύεται η διακλάδωση της πυλαίας φλέβας. Μέσω της σφαγιτιδικής φλέβας, η μεσαία ηπατική φλέβα καθετηριάζεται και μια βελόνα διέρχεται μέσω αυτού του καθετήρα στον κλάδο της πυλαίας φλέβας. Μια βελόνα εισάγεται μέσω της βελόνας και εισάγεται ένας καθετήρας μέσα από αυτό. Η βελόνα αφαιρείται και προσδιορίζεται η κλίση της πίεσης στην πύλη της πύλης. Ο δίαυλος διάτρησης διαστολώνεται με ένα μπαλόνι, ακολουθούμενο από αγγειογραφία. Στη συνέχεια, εισάγετε ένα μεταλλικό μπαλόνι ισιώματος ενδοπρόσθεση Palmaz ή αυτοδιαστελλόμενο μεταλλικό stent Wallstent, με διάμετρο 8-12 mm. Η διάμετρος του στεντ επιλέγεται έτσι ώστε η κλίση πίεσης της πύλης να είναι κάτω από 12 mm Hg. Εάν διατηρηθεί η πύλη υπέρτασης, παράλληλα με την πρώτη, μπορείτε να εγκαταστήσετε ένα δεύτερο stent. Η όλη διαδικασία εκτελείται υπό την επίβλεψη του υπερήχου. Διαρκεί 1-2 ώρες. Το TSSH δεν παρεμβαίνει στην επακόλουθη μεταμόσχευση του ήπατος.

Το TVPSH είναι μια τεχνικά πολύπλοκη παρέμβαση. Με επαρκή εμπειρία του προσωπικού, μπορεί να εκτελεστεί σε 95% των περιπτώσεων. Ωστόσο, σύμφωνα με μια μελέτη, οι τεχνικές δυσκολίες, η πρώιμη υποτροπή της αιμορραγίας, στένωσης και θρόμβωση της διακλάδωσης ζήτησε εκ νέου TVPSH κατά τη διάρκεια της νοσηλείας στο 30% των περιπτώσεων. Σε 8% των περιπτώσεων, ακόμη και μετά από επανειλημμένη παρέμβαση, δεν ήταν δυνατό να διακοπεί η αιμορραγία.

Η θνησιμότητα του στεντ είναι μικρότερη από 1% και η θνησιμότητα για 30 ημέρες - από 3% έως 13%. Η παρέμβαση μπορεί να περιπλέκεται με αιμορραγία - ενδοκοιλιακή, χολική ή υπό κάψουλα του ήπατος. Είναι δυνατή η μετακίνηση του ενδοαυλικού νάρθηκα και η ενδοπρόθεση Wallstent πρέπει να τεντωθεί στην προηγούμενη κατάσταση με βρόχο.

Μία λοίμωξη συχνά αναπτύσσεται, η οποία μπορεί να οδηγήσει σε θάνατο. Τα αντιβιοτικά πρέπει να χορηγούνται προφυλακτικά. Σε περίπτωση νεφρικής δυσλειτουργίας και μετά από ενδοφλέβια ένεση μεγάλης ποσότητας παράγοντα αντίθεσης, μπορεί να εμφανιστεί νεφρική ανεπάρκεια. Το χαλύβδινο πλέγμα του στεντ μπορεί να βλάψει τα ερυθρά αιμοσφαίρια και να προκαλέσει ενδοαγγειακή αιμόλυση. Εάν το νάρθηκα εισαχθεί εσφαλμένα στη δεξιά ηπατική αρτηρία, εμφανίζεται έμφραγμα του ήπατος. Ο υπερπληθαιμισμός παραμένει.

Στένωση και στένωση στεντ. Μια κλίση χαμηλής πίεσης μεταξύ της πύλης και της ηπατικής φλέβας προάγει την ανάπτυξη της απόφραξης. Ο σημαντικότερος λόγος για το κλείσιμο του στεντ είναι η χαμηλή ροή αίματος κατά μήκος αυτού. Είναι σημαντικό να ελέγχεται η διαπερατότητα του στεντ στη δυναμική. Αυτό μπορεί να γίνει με συνηθισμένη χαρτογράφηση ή Doppler και υπερήχους duplex, οι οποίες δίνουν μια ημι-ποσοτική εκτίμηση της λειτουργικής κατάστασης του διακένου. Η απόφραξη του διακένου συχνά οδηγεί σε υποτροπή της αιμορραγίας από τις φλεβίτιδα-διασταλμένες φλέβες.

Η απόφραξη των πρώιμων στεντ παρατηρείται στο 12% των περιπτώσεων, συνήθως λόγω θρόμβωσης και σχετίζεται με τεχνικές δυσκολίες εγκατάστασης. Οι καθυστερημένες αποφράξεις και η στένωση σχετίζονται με υπερβολικές αλλαγές στο έσω άκρο της περιοχής της ηπατικής φλέβας που συνδέεται με το ενδοπρόβλημα. Συχνότερα εμφανίζονται σε ασθενείς της ομάδας Γ στο παιδί. Η στένωση και η απόφραξη του στεντ αναπτύσσονται στο ένα τρίτο των ασθενών για 1 έτος και τα δύο τρίτα για 2 χρόνια. Η συχνότητα αυτών των επιπλοκών εξαρτάται από την αποτελεσματικότητα της διάγνωσης. Όταν το stent είναι αποφραγμένο, η αναθεώρησή του πραγματοποιείται με τοπική αναισθησία. Μπορείτε να επεκτείνετε τον αυλό του στεντ με διαδερμικό καθετηριασμό ή να εγκαταστήσετε άλλο stent.

Σταματήστε την αιμορραγία. Το TSSH μειώνει την πίεση της πύλης κατά περίπου 50%. Εάν η αιμορραγία προκαλείται από την πυλαία υπέρταση, τότε σταματά ανεξάρτητα από το εάν η αιμορραγική φλέβα εντοπίζεται στον οισοφάγο, στο στομάχι ή στο έντερο. Αυτό είναι ιδιαίτερα σημαντικό για την αιμορραγία που δεν σταματά μετά τη σκληροθεραπεία και εμφανίζεται σε φόντο μειωμένης ηπατικής λειτουργίας. Το TVSH μειώνει αποτελεσματικότερα τη συχνότητα της υποτροπής της αιμορραγίας από τη σκληροθεραπεία, αλλά η επίδρασή της στην επιβίωση είναι αμελητέα. Η συχνότητα των υποτροπών της αιμορραγίας μετά από 6 μήνες είναι από 5% έως 19%, και μετά από 1 έτος - 18%.

Εγκεφαλοπάθεια μετά από TSSH. Η επιβολή μιας μη επιλεκτικής πορτοσυστηματικής διακλάδωσης δίπλα στην άλλη προκαλεί μείωση της παροχής αίματος στην πύλη στο ήπαρ, οπότε η λειτουργία του ήπατος επιδεινώνεται μετά την TSSH. Δεν προκαλεί έκπληξη το γεγονός ότι η συχνότητα εμφάνισης εγκεφαλοπάθειας μετά από αυτή την παρέμβαση είναι σχεδόν η ίδια (25-30%), όπως μετά την χειρουργική μετατόπιση του πορτοκαλιού. Σε 9 από τους 30 ασθενείς με εγκατεστημένο ενδοπρόβλημα παρατηρήθηκαν 24 επεισόδια ηπατικής εγκεφαλοπάθειας και σε 12% εμφανίστηκαν de novo. Ο κίνδυνος εμφάνισης ηπατικής εγκεφαλοπάθειας εξαρτάται από την ηλικία του ασθενούς, την ομάδα Child και το μέγεθος της παρακέντησης. Η εγκεφαλοπάθεια είναι πιο έντονη κατά τη διάρκεια του πρώτου μήνα μετά την επέμβαση. Με αυθόρμητο κλείσιμο του στεντ, μειώνεται. Μπορεί να μειωθεί με την τοποθέτηση ενός άλλου στεντ μικρότερου μεγέθους στο ενδοθηλιακό ενδοπρόβλημα. Η ανθεκτική εγκεφαλοπάθεια είναι μια ένδειξη για μεταμόσχευση ήπατος.

Ο υπερδυναμικός τύπος κυκλοφορίας του αίματος, χαρακτηριστικός της κίρρωσης, επιδεινώνεται μετά από την TSSH. Η καρδιακή παροχή και ο όγκος του κυκλοφορικού αίματος αυξάνονται. Πιθανή στασιμότητα αίματος στα εσωτερικά όργανα. Εάν ο ασθενής πάσχει από ταυτόχρονη καρδιακή νόσο, μπορεί να εμφανιστεί καρδιακή ανεπάρκεια.

Άλλες ενδείξεις. Η ενδοθηλιακή ενδοπρόθεση, η οποία είναι εγκατεστημένη με το TSSH, που αποτελεί μια πορτοσυστημική διακλάδωση, το υπερτιθέμενο άκρο στην πλευρά, καθιστά δυνατή τη μείωση του ασκίτη σε ασθενείς της ομάδας Β από το παιδί. Σε ελεγχόμενες μελέτες, ωστόσο, δεν ήταν πιο αποτελεσματική από τις παραδοσιακές θεραπείες και δεν αύξησε την επιβίωση.

Με το ηπατορενικό σύνδρομο, το TSSH βελτιώνει την κατάσταση των ασθενών και αυξάνει τις πιθανότητες αναμονής για μεταμόσχευση ήπατος.

Το TVSH είναι αποτελεσματικό στην ασκίτη και το χρόνιο σύνδρομο του Budd Chiari.

Συμπεράσματα. Το TSSH είναι μια αποτελεσματική μέθοδος διακοπής της οξείας αιμορραγίας από τις κιρσώδεις φλέβες του οισοφάγου και του στομάχου με αναποτελεσματική σκληροθεραπεία και αγγειοδραστικά φάρμακα. Η χρήση του σε ασθενείς με υποτροπιάζον αιμορραγία από κιρσούς του οισοφάγου είναι πιθανό να περιορίζεται σε περιπτώσεις αποτυχίας των ηπατικών κυττάρων, στην οποία έχει προγραμματιστεί μεταμόσχευση ήπατος.

Η μέθοδος είναι τεχνικά περίπλοκη και απαιτεί μια ορισμένη εμπειρία. Η επίμονη θεραπευτική επίδραση παρεμποδίζεται από επιπλοκές όπως η απόφραξη των στεντ και η ανάπτυξη της ηπατικής εγκεφαλοπάθειας. Το TSSH είναι μια απλούστερη μέθοδος θεραπείας και προκαλεί λιγότερες επιπλοκές από τη χειρουργική επιβολή μιας πορτοσυστημικής παρακέντησης. Μπορεί να αναμένεται ότι οι επιπλοκές μακροπρόθεσμα μετά την τοποθέτηση του στεντ θα είναι παρόμοιες με εκείνες που παρατηρούνται με την εισαγωγή χειρουργικής διακλάδωσης.

Μεταμόσχευση ήπατος

Με κίρρωση του ήπατος και αιμορραγία από τις κιρσούς, η αιτία θανάτου μπορεί να μην είναι η αιμορραγία, αλλά η ανεπάρκεια του ήπατος-κυττάρου. Σε αυτές τις περιπτώσεις, η μόνη διέξοδος είναι η μεταμόσχευση ήπατος. Η επιβίωση μετά τη μεταμόσχευση δεν εξαρτάται από το αν έχει πραγματοποιηθεί προηγουμένως σκληροθεραπεία ή λιθοσυστηματική μετακίνηση. Η επιβίωση μετά από σκληροθεραπεία με μεταγενέστερη μεταμόσχευση ήπατος είναι υψηλότερη από ό, τι μόνο μετά από σκληροθεραπεία. Αυτό μπορεί να οφείλεται στο γεγονός ότι οι ασθενείς με χαμηλότερο κίνδυνο έχουν σταλεί στα κέντρα μεταμόσχευσης. Η ασταθής αιμορραγία από τις κιρσές και το τερματικό στάδιο της ηπατικής νόσου αποτελεί ένδειξη για τη μεταμόσχευση αυτού του οργάνου.

Η προηγουμένως επιβαλλόμενη παρακέντηση παρακέντηση τεχνικά εμποδίζει τη μεταμόσχευση, ειδικά αν οι χειρισμοί πραγματοποιούνται στις πύλες του ήπατος. Οι σπληνικές και οι μεσεντερικοκόκκινες απολήξεις, καθώς και το TSSH, δεν αποτελούν αντένδειξη στη μεταμόσχευση ήπατος.

Μετά τη μεταμόσχευση, οι περισσότερες από τις αιμοδυναμικές και χυμικές αλλαγές που προκαλούνται από την κίρρωση αντιστρέφονται. Η ροή του αίματος στην μη συζευγμένη φλέβα κανονικοποιείται αργά, γεγονός που υποδηλώνει αργό κλείσιμο των προστατευτικών πυλών.

Φαρμακολογική επίδραση στη ροή του αίματος στην πυλαία φλέβα

σύνδρομο πυλαία υπέρταση - ένα τύπο εκδήλωση υπερδυναμική κυκλοφορία με μια αύξηση στην καρδιακή παροχή και μία μείωση στην περιφερειακή αντίσταση. Αυτό το σύνδρομο μεταβάλλει σημαντικά τη δραστηριότητα του αυτόνομου νευρικού συστήματος. Η εμπλοκή μιας ποικιλίας ορμονικών παραγόντων υποδηλώνει τη δυνατότητα φαρμακολογικών επιδράσεων σε ορισμένες εκδηλώσεις της πυλαίας υπέρτασης. πίεση Θεωρητικά (και τη ροή του αίματος) στην πυλαία φλέβα μπορεί να μειωθεί με μείωση της καρδιακής παροχής, μειώνοντας τη ροή του αίματος μέσω αγγειοσυστολή των εσωτερικών οργάνων, τα εσωτερικά όργανα φλεβική διαστολή, ενδοηπατική μείωση αγγειακή αντίσταση ή τελικά portocaval χειρουργική παράκαμψης. Θα πρέπει να προσπαθήσει να διατηρήσει την παροχή αίματος στο ήπαρ και η λειτουργία της είναι επομένως περισσότερο προτιμότερη μεθόδους μείωσης της πίεσης μειώνοντας αγγειακή αντίσταση από ότι με τη μείωση της ροής του αίματος.

Μειωμένη καρδιακή παροχή

Μειώσεις στην καρδιακή παροχή μπορούν να επιτευχθούν με την παρεμπόδιση των β-1-αδρενοϋποδοχέων του μυοκαρδίου. Εν μέρει, αυτό το αποτέλεσμα δίνεται από την προπρανολόλη. Μετοπρολόλη και ατενολόλη - καρδιοεκλεκτικοί αναστολείς - μειώνουν την πίεση στην πύλη της πύλης λιγότερο αποτελεσματικά από την προπρανολόλη.

Μείωση της ροής αίματος μέσω της πύλης της πύλης

Η χρήση της αγγειοπιεστίνης, της τερλιπεσίνης, της σωματοστατίνης και της προπρανολόλης, που προκαλούν αγγειοσυστολή στα εσωτερικά όργανα, έχει ήδη συζητηθεί.

Πύλη και ενδοεπτικά αγγειοδιασταλτικά

Οι λείοι μύες της πυλαίας φλέβας περιέχουν βητα- ₁ -αδρενεργικούς υποδοχείς. Πιθανότατα, οι εξασφαλίσεις του πορτοκαλί έχουν ήδη επεκταθεί στο μέγιστο βαθμό, το μυϊκό στρώμα τους είναι ανεπαρκώς ανεπτυγμένο. Είναι ασθενέστερες από τις μεγάλες φλέβες, ανταποκρίνονται σε αγγειοδιασταλτικά ερεθίσματα. Μία σημαντική μείωση των αγγείων του συστήματος πύλης προκαλεί τη σεροτονίνη, που δρα μέσω των υποδοχέων S2. Η ευαισθησία των ασφαλειών στη σεροτονίνη μπορεί να αυξηθεί. Ο αναστολέας της σεροανσίνης κετανσερίνη προκαλεί μείωση της πίεσης στην πύλη με κίρρωση. Η ευρεία χρήση του ως αντιυπερτασικού φαρμάκου εμποδίζεται από παρενέργειες, συμπεριλαμβανομένης της εγκεφαλοπάθειας.

Με κίρρωση του ήπατος, είναι επίσης δυνατό να επηρεαστεί ο τόνος των μυών του φλεβικού τοιχώματος. Στην απομονωμένες διαποτισμένες ήπαρ δείχθηκε ότι η αύξηση στην αγγειακή αντίσταση στην πυλαία φλέβα μπορεί να μειωθεί αγγειοδιασταλτικά, συμπεριλαμβανομένων προσταγλανδίνη Ε ₁ και ισοπρεναλίνη. Προφανώς, η δράση τους απευθύνεται σε συσταλτικούς μυοϊνοβλάστες. Μείωση της πίεσης στην πύλη είναι δυνατή όταν λαμβάνεται νιτρογλυκερίνη, δινιτρικό 5-ισοσορβίδιο ή μονοτονικό άλας και πιθανώς οφείλεται σε συστηματική αγγειοδιαστολή. Επιπλέον, αυτά τα φάρμακα προκαλούν ελαφρά μείωση της ενδοηπατικής αντίστασης στο απομονωμένο ήπαρ και στην κίρρωση.

Δείχνεται ότι η βεραπαμίλη - ένας αναστολέας των διαύλων ασβεστίου - μειώνει την κλίση της πίεσης στην πυλαία φλέβα και την ενδοηπατική αντίσταση. Ωστόσο, αυτό το αποτέλεσμα δεν μπορούσε να αποδειχθεί με το διορισμό ασθενών με κίρρωση του ήπατος. Η αλκοολική κίρρωση αυξάνει τη δραστηριότητα του συμπαθητικού νευρικού συστήματος. Η ενδοφλέβια χορήγηση σε ασθενείς με αλκοολική κίρρωση των α-αδρενεργικών υποδοχέων αγωνιστών κλονιδίνης της κεντρικής δράσης - οδήγησε σε μείωση της μετασυναεστιακής αγγειακής αντίστασης. Η μείωση της συστηματικής αρτηριακής πίεσης περιορίζει τη χρήση αυτού του φαρμάκου.

Συμπέρασμα: Φαρμακολογικός έλεγχος

Η σχέση ανάμεσα στην καρδιακή παροχή, την αντίσταση του συστήματος και τη ροή αίματος και την αντίσταση στην πύλη και τη ροή αίματος δεν είναι εύκολο να εκτιμηθεί. Μεταξύ της ροής αίματος της ηπατικής αρτηρίας και της αιματικής ροής αίματος υπάρχουν αμοιβαίες σχέσεις - η αύξηση οδηγεί σε μείωση του άλλου.

Στο μέλλον, μπορούν να αναμένονται πιο κατάλληλα φάρμακα για τη θεραπεία της πυλαίας υπέρτασης.

[1], [2], [3], [4]