Bullosa epidermolysis: αιτίες, συμπτώματα, διάγνωση, θεραπεία

Η συγγενής πομφολυγώδης επιδερμόλυση (συνώνυμο κληρονομική πέμφιγα) είναι μια ετερογενής ομάδα γενετικά καθορισμένων ασθενειών, μεταξύ των οποίων υπάρχουν τόσο κυρίαρχα όσο και υπολειπόμενα κληρονομικές μορφές. Έτσι, η απλή πομφολυγώδης επιδερμόλυση κληρονομείται με αυτοσωμικό κυρίαρχο τρόπο, έχουν εντοπιστεί μεταλλάξεις στα γονίδια που κωδικοποιούν την έκφραση των κερατινών 5 (12q) και 14 (17q), είναι πιθανός ένας αυτοσωμικός υπολειπόμενος τύπος μετάδοσης. η δυστροφική παραλλαγή του Cockayne-Touraine είναι αυτοσωμική κυρίαρχη, μια μετάλλαξη στο γονίδιο κολλαγόνου τύπου VII, χρωμόσωμα 3p21. η υπολειπόμενη δυστροφική πομφολυγώδης επιδερμόλυση κληρονομείται με αυτοσωμικό υπολειπόμενο τρόπο, μια μετάλλαξη στο γονίδιο κολλαγόνου τύπου VII, χρωμόσωμα 3p. η οριακή πομφολυγώδης επιδερμόλυση κληρονομείται με αυτοσωμικό υπολειπόμενο τρόπο, μια μετάλλαξη σε ένα από τα τρία γονίδια που κωδικοποιούν συστατικά της πρωτεΐνης λαμινίνη-5. Η συγγενής πομφολυγώδης επιδερμόλυση αντίστροφα κληρονομείται με αυγοσωματικό υπολειπόμενο τρόπο.

Κοινό σε όλες τις μορφές της νόσου είναι η πρώιμη εμφάνιση κλινικών εκδηλώσεων (από τη γέννηση ή τις πρώτες ημέρες της ζωής) με τη μορφή φουσκαλών στο σημείο του παραμικρού μηχανικού τραυματισμού (πίεση και τριβή) του δέρματος. Με βάση ένα τέτοιο κλινικό σημάδι όπως η παρουσία ή η απουσία ουλών στις θέσεις επίλυσης των φουσκαλών, η συγγενής πομφολυγώδης επιδερμόλυση χωρίζεται σε δύο ομάδες: απλή και δυστροφική, ή, σύμφωνα με την πρόταση του R. Pearson (1962), σε ουλώδη και μη ουλώδη πομφολυγώδη επιδερμόλυση.

Η παθομορφολογία διαφόρων ομάδων νοσημάτων είναι παρόμοια. Υπάρχουν υποεπιδερμικές φουσκάλες, μια ελαφρά φλεγμονώδης αντίδραση στο χόριο. Η υποεπιδερμική θέση των φουσκαλών μπορεί να ανιχνευθεί μόνο σε φρέσκα (αρκετών ωρών) στοιχεία ή σε βιοψίες δέρματος που λαμβάνονται μετά από τριβή. Σε παλαιότερα στοιχεία, οι φουσκάλες βρίσκονται ενδοεπιδερμικά λόγω επιδερμικής αναγέννησης, επομένως η ιστολογική διάγνωση είναι δύσκολη. Η εξέταση βιοψιών με οπτικό μικροσκόπιο με φυσιολογική χρώση δίνει μόνο μια κατά προσέγγιση διάγνωση, μια ένδειξη ότι αυτή η ασθένεια είναι πομφολυγώδης επιδερμόλυση. Η χρήση ιστοχημικών μεθόδων για τη χρώση της βασικής μεμβράνης της επιδερμίδας μας επιτρέπει να προσδιορίσουμε με μεγαλύτερη ακρίβεια την εντόπιση της φουσκάλας - πάνω ή κάτω από τη βασική μεμβράνη. Κλινικά, αυτή η διαίρεση αντιστοιχεί σε απλή πομφολυγώδη επιδερμόλυση με υπερβασική εντόπιση της φουσκάλας και δυστροφική - με υποβασική εντόπιση. Ωστόσο, τα διαγνωστικά σφάλματα δεν είναι ασυνήθιστα ακόμη και όταν χρησιμοποιούνται ιστοχημικές μέθοδοι. Έτσι, σε 8 περιπτώσεις απλής πομφολυγώδους επιδερμόλυσης που περιγράφονται από τους LH Buchbinder et al. (1986), η ιστολογική εικόνα αντιστοιχούσε σε δυστροφική πομφολυγώδη επιδερμόλυση.

Μόνο η εισαγωγή της ηλεκτρονικής μικροσκοπίας στην πράξη κατέστησε δυνατή την αποσαφήνιση του μηχανισμού και της θέσης σχηματισμού των φουσκαλών, καθώς και τη λεπτομερέστερη μελέτη των μορφολογικών διαταραχών σε διάφορες μορφές της νόσου. Σύμφωνα με τα δεδομένα της ηλεκτρονικής μικροσκοπίας, η νόσος αυτή χωρίζεται σε τρεις ομάδες: επιδερμολυτική, εάν οι φουσκάλες σχηματίζονται στο επίπεδο των βασικών επιθηλιακών κυττάρων, οριακή, εάν οι φουσκάλες βρίσκονται στο επίπεδο του διαυγούς υμένα της βασικής μεμβράνης και δερμολυτική, εάν οι φουσκάλες σχηματίζονται μεταξύ του πυκνού υμένα της βασικής μεμβράνης και του χορίου. Λαμβάνοντας υπόψη την κλινική εικόνα και τον τύπο κληρονομικότητας, διακρίνονται αρκετές ακόμη μορφές σε κάθε ομάδα, γεγονός που διευρύνει σημαντικά την ταξινόμηση. Οι μέθοδοι ανοσοφθορισμού που χρησιμοποιούνται για τη διάγνωση της συγγενούς πομφολυγώδους επιδερμόλυσης βασίζονται στον επιλεκτικό εντοπισμό των δομικών συστατικών της βασικής μεμβράνης - αντιγόνο πομφολυγώδους πεμφιγοειδούς (BPA) και λαμινίνη στο διαυγές έλασμα, κολλαγόνο τύπου IV και αντιγόνα KF-1 στο πυκνό έλασμα, AF-1 και AF-2 στα ινίδια αγκύρωσης, αντιγόνο LDA-1 στο πυκνό έλασμα της βασικής μεμβράνης και στην περιοχή από κάτω της. Έτσι, στην άμεση αντίδραση ανοσοφθορισμού σε περιπτώσεις απλής πομφολυγώδους επιδερμόλυσης, όταν η διάσπαση συμβαίνει πάνω από τη βασική μεμβράνη, όλα τα αντιγόνα βρίσκονται στη βάση της κυψέλης, σε οριακές μορφές η διάσπαση συμβαίνει στη ζώνη του διαυγούς έλασμα της βασικής μεμβράνης, επομένως η BPA εντοπίζεται στο κάλυμμα της κυψέλης, η λαμινίνη - στη βάση ή το κάλυμμα της, το κολλαγόνο τύπου IV και το LDA-1 - στη βάση της κυψέλης, και στη δυστροφική μορφή της πομφολυγώδους επιδερμόλυσης όλα τα αντιγόνα βρίσκονται στο κάλυμμα της κυψέλης. Από τις βιοχημικές μεθόδους για τη διάγνωση της φυσαλιδώδους επιδερμόλυσης, χρησιμοποιείται σήμερα μόνο ο προσδιορισμός της κολλαγενάσης, καθώς έχει διαπιστωθεί ότι η ποσότητα της αυξάνεται στο δέρμα σε οριακές και υπολειπόμενες δυστροφικές μορφές και παραμένει αμετάβλητη σε απλή και κυρίαρχη δυστροφική φυσαλιδώδη επιδερμόλυση.

Η επιδερμολυτική (ενδοεπιδερμική) ομάδα της πομφολυγώδους επιδερμόλυσης περιλαμβάνει την πιο κοινή μορφή - την απλή πομφολυγώδη επιδερμόλυση Koebner, η οποία κληρονομείται με αυτοσωμικό κυρίαρχο τρόπο. Οι φουσκάλες στο δέρμα εμφανίζονται από τη γέννηση ή τις πρώτες ημέρες της ζωής στις πιο τραυματισμένες περιοχές (χέρια, πόδια, γόνατα, αγκώνες) και στη συνέχεια εξαπλώνονται σε άλλες περιοχές. Είναι μονοθάλαμες και έχουν διαφορετικά μεγέθη. Μετά το άνοιγμα των φουσκαλών, η επούλωση συμβαίνει γρήγορα και χωρίς ουλές. Οι φουσκάλες εμφανίζονται συχνά σε υψηλές εξωτερικές θερμοκρασίες, επομένως η έξαρση εμφανίζεται την άνοιξη και το καλοκαίρι, συχνά συνοδευόμενη από υπεριδρωσία. Οι βλεννογόνοι μεμβράνες εμπλέκονται συχνά στη διαδικασία. Βελτίωση παρατηρείται μερικές φορές κατά την εφηβεία. Έχει περιγραφεί συνδυασμός με παλαμο-πελματιαία κερατοδερμία και η ανάπτυξή της μετά την υποχώρηση των φουσκαλών.

Η ηλεκτρονική μικροσκοπική εξέταση αποκαλύπτει κυτταρόλυση των βασικών επιθηλιακών κυττάρων. Τα τονοϊνίδια τους σε ορισμένες περιπτώσεις σχηματίζουν συστάδες με τη μορφή σβόλων, πιο συχνά γύρω από τον πυρήνα ή κοντά σε ημιδεσμοσώματα, γεγονός που οδηγεί σε αποτυχία του κυτταροσκελετού του κυττάρου και κυτταρόλυση με την παραμικρή βλάβη. Η οροφή της προκύπτουσας φυσαλίδας αντιπροσωπεύεται από κατεστραμμένα βασικά επιθηλιακά κύτταρα και η βάση αντιπροσωπεύεται από τα υπολείμματα του κυτταροπλάσματος τους. Ταυτόχρονα, τα ημιδεσμοσώματα, η βασική μεμβράνη, τα ινίδια αγκύρωσης και οι ίνες κολλαγόνου κάτω από αυτήν παραμένουν άθικτα. Το ελάττωμα των τονοϊνιδίων μοιάζει με αυτό της φυσαλιδώδους συγγενούς ιχθυόμορφης ερυθροδερμίας, αλλά διαφέρει στη θέση των αλλοιωμένων επιθηλιακών κυττάρων. Η ιστογένεση αυτής της μορφής φυσαλιδώδους επιδερμόλυσης δεν έχει μελετηθεί επαρκώς.

Η πιο ήπια μορφή απλής πομφολυγώδους επιδερμόλυσης είναι το σύνδρομο Weber-Cockayne, το οποίο κληρονομείται με αυτοσωμικό επικρατή τρόπο. Σε αυτή τη μορφή, οι φουσκάλες εμφανίζονται από τη γέννηση ή σε νεαρή ηλικία, αλλά εντοπίζονται στα χέρια και τα πόδια και εμφανίζονται κυρίως κατά τη ζεστή εποχή, συχνά σε συνδυασμό με διάφορες εκτοδερμικές δυσπλασίες: μερική απουσία δοντιών, διάχυτη αλωπεκία, ανωμαλίες των ονυχίων πλακών.

Εξετάζοντας την υπερδομή του δέρματος στις αλλοιώσεις, οι E. Haneke και I. Anton-Lamprecht (1982) διαπίστωσαν ότι η κυτταρόλυση των βασικών επιθηλιακών κυττάρων συμβαίνει χωρίς αλλαγές στα τονοϊνίδια. Τα φολιδωτά επιθηλιακά κύτταρα είναι μεγάλα, περιέχουν δέσμες τονοϊνιδίων αντί για κερατίνη και η εμφάνισή τους πιθανώς σχετίζεται με βλάβη στα βασικά επιθηλιακά κύτταρα, τα οποία δεν πεθαίνουν αλλά αναπτύσσονται περαιτέρω. Με επαναλαμβανόμενους τραυματισμούς, τέτοια κύτταρα υφίστανται κυτταρόλυση.

Υποτίθεται ότι η αιτία της κυτταρόλυσης είναι η γενετικά καθορισμένη, εξαρτώμενη από τη θερμοκρασία αστάθεια της κατάστασης πηκτής του κυτταροπλάσματος, καθώς και τα κυτταρολυτικά ένζυμα, αν και τα λυσοσώματα στα επιθηλιακά κύτταρα έχουν φυσιολογική δομή.

Η ερπητοειδής απλή πομφολυγώδης επιδερμόλυση Dowling-Meara, κληρονομική με αυτοσωμικό κυρίαρχο τρόπο, χαρακτηρίζεται από σοβαρή πορεία, εμφανίζεται από τη γέννηση ή από τις πρώτες ημέρες της ζωής. Κλινικά, χαρακτηρίζεται από την ανάπτυξη ομαδοποιημένων γενικευμένων φουσκαλών ερπητοειδούς τύπου με έντονη φλεγμονώδη αντίδραση. Η επούλωση των εστιών συμβαίνει από το κέντρο προς την περιφέρεια, η μελάγχρωση και τα κηλίδια παραμένουν στη θέση τους. Συχνά, αλλοιώσεις των νυχιών, των βλεννογόνων του στόματος και του οισοφάγου, οδοντικές ανωμαλίες, παλαμο-πελματιαίες κερατώσεις. Σε ορισμένους ασθενείς, ο επαναλαμβανόμενος σχηματισμός φουσκαλών οδηγεί σε συσπάσεις κάμψης.

Η ιστολογική εξέταση του δέρματος στην απλή πομφολυγώδη επιδερμόλυση ερπητοειδούς τύπου Dowling-Meara αποκαλύπτει μεγάλο αριθμό ηωσινοφιλικών κοκκιοκυττάρων στο δερματικό διήθημα και στην κοιλότητα της κυψέλης, γεγονός που καθιστά αυτή την ασθένεια παρόμοια με την ερπητοειδή δερματίτιδα. Οι ανοσομορφολογικές και ηλεκτρονικές μικροσκοπικές μελέτες είναι καθοριστικής σημασίας στη διάγνωση. Τα δεδομένα της ηλεκτρονικής μικροσκοπίας για αυτή τη μορφή πομφολυγώδους επιδερμόλυσης διαφέρουν ελάχιστα από αυτά που έχουν ήδη περιγραφεί για την απλή πομφολυγώδη επιδερμόλυση Koebner.

Έχουν περιγραφεί περιπτώσεις υπολειπόμενης κληρονομικότητας της απλής πομφολυγώδους επιδερμόλυσης. Οι MAM Salih et al. (1985) αποκαλούν την υπολειπόμενη απλή πομφολυγώδη επιδερμόλυση θανατηφόρα λόγω της σοβαρής της πορείας, συχνά με μοιραία έκβαση. Η κλινική εικόνα στους ασθενείς που περιγράφουν διαφέρει ελάχιστα από αυτήν της απλής πομφολυγώδους επιδερμόλυσης του Koebner. Η νόσος περιπλέκεται από αναιμία. Μια μοιραία έκβαση πιθανότατα προκύπτει από ασφυξία της διαχωρισμένης βλεννογόνου μεμβράνης από τις προσβεβλημένες περιοχές του φάρυγγα και του οισοφάγου και σηψαιμία. Στην περίπτωση που περιγράφεται από τους KM Niemi et al. (1988), εμφανίστηκαν ατροφικές ουλές στα σημεία του εξανθήματος, παρατηρήθηκαν ανοδοντία, ανωνυχία και μυϊκή δυστροφία. Σε όλες τις περιπτώσεις υπολειπόμενης κληρονομικότητας της απλής πομφολυγώδους επιδερμόλυσης, η κυτταρόλυση των βασικών επιθηλιακών κυττάρων ανιχνεύθηκε με ηλεκτρονική μικροσκοπία.

Η ομάδα της απλής πομφολυγώδους επιδερμόλυσης περιλαμβάνει επίσης την πομφολυγώδη επιδερμόλυση του Ogne, στην οποία, εκτός από τα φουσκάλες, παρατηρούνται πολλαπλές αιμορραγίες και ονυχογρίφωση, και πομφολυγώδης επιδερμόλυση με κηλιδωτή χρώση. Η χρώση υπάρχει από τη γέννηση, στην ηλικία των 2-3 ετών, εμφανίζεται εστιακή παλαμο-πελματιαία κερατοδερμία και κονδυλώδης κεράτωση στο δέρμα των γόνατων, σε ενήλικες, όλες οι εκδηλώσεις κεράτωσης επιλύονται, σε σημεία των οποίων παραμένει ήπια ελαστοποίηση και ατροφία του δέρματος.

Η βάση της οριακής ομάδας της συγγενούς πομφολυγώδους επιδερμόλυσης είναι η πιο σοβαρή μορφή - η θανατηφόρα γενικευμένη πομφολυγώδης επιδερμόλυση του Herlitz, που κληρονομείται με αυτοσωμικό υπολειπόμενο τρόπο. Το παιδί γεννιέται με πολυάριθμες φουσκάλες που σχηματίζονται ως αποτέλεσμα της τριβής κατά τη διέλευση από το γεννητικό κανάλι. Μπορούν επίσης να εμφανιστούν τις πρώτες ώρες της ζωής του παιδιού. Η αγαπημένη εντόπιση των βλαβών είναι οι άκρες των δακτύλων, ο κορμός, οι κνήμες, οι γλουτοί, η βλεννογόνος μεμβράνη της στοματικής κοιλότητας, όπου παρατηρούνται πολυάριθμες διαβρώσεις. Τα έντερα συχνά επηρεάζονται. Τα φυσαλιδώδη εξανθήματα εξαπλώνονται γρήγορα. Η επούλωση των διαβρώσεων στο σημείο των ανοιχτών φουσκαλών συμβαίνει αργά, ενώ οι ουλές δεν αναπτύσσονται, αλλά εμφανίζεται επιφανειακή ατροφία του δέρματος. Οι περισσότεροι ασθενείς πεθαίνουν τους πρώτους μήνες της ζωής. Η πιο συχνή αιτία θανάτου είναι η οξεία σήψη. Οι επιζώντες έχουν εκτεταμένες βλάβες του δέρματος, των βλεννογόνων της στοματικής κοιλότητας, του πεπτικού συστήματος, κοκκίωση γύρω από το στόμα, δυστροφικές αλλαγές στις πλάκες των νυχιών, συμπεριλαμβανομένης της ονυχόλυσης με περιονυχιακές διαβρώσεις καλυμμένες με κρούστες, μετά την επούλωση των οποίων αναπτύσσεται ανωνυχία. Παρατηρούνται αλλαγές στα δόντια: αύξηση του μεγέθους τους, αποχρωματισμός, πρώιμη τερηδόνα, συχνά απουσιάζει το σμάλτο στα μόνιμα δόντια. Η θανατηφόρα επιδερμόλυση διαφέρει από την δυστροφική πομφολυγώδη επιδερμόλυση λόγω βλάβης στα χέρια μόνο στην περιοχή των τελικών φαλαγγών, απουσίας σχηματισμού πρωτοπαθούς ουλής (εξαιρουμένων των περιπτώσεων δευτερογενούς μόλυνσης), ελκωτικών αλλοιώσεων που υπάρχουν από τη γέννηση, σύντηξης δακτύλων και σχηματισμού συνεχιών, και σπανιότητας κελλίων.

Για ιστολογική εξέταση, θα πρέπει να ληφθεί βιοψία από την άκρη της κυψέλης, αλλά μπορεί επίσης να χρησιμοποιηθεί απολεπισμένη επιδερμίδα από φρέσκες κυψέλες, κάτι που είναι ιδιαίτερα σημαντικό κατά τη διεξαγωγή μορφολογικής μελέτης του δέρματος των νεογνών. Σε αυτή την περίπτωση, ο διαχωρισμός της επιδερμίδας από το χόριο συμβαίνει στο επίπεδο του διαυγούς υμένα της βασικής μεμβράνης της επιδερμίδας, που βρίσκεται μεταξύ των βασικών επιθηλιακών κυττάρων και της πυκνής πλάκας της βασικής μεμβράνης. Σε αυτό το σημείο, τα τονοϊνίδια αγκύρωσης έχουν υποστεί βλάβη. Τα ημιδεσμοσώματα στα οποία συνδέονται απουσιάζουν από τη ζώνη της κυψέλης. Σε άλλες περιοχές, παρατηρείται η αραίωση και η υποπλασία τους. οι δίσκοι προσκόλλησης στο κυτταρόπλασμα των βασικών επιθηλιακών κυττάρων διατηρούνται και οι πυκνοί δίσκοι που βρίσκονται εξωκυτταρικά απουσιάζουν. Το καπάκι της κυψέλης είναι αμετάβλητες κυτταρικές μεμβράνες των βασικών επιθηλιακών κυττάρων και ο πυθμένας είναι η πυκνή πλάκα της βασικής μεμβράνης της επιδερμίδας. Στο χόριο, παρατηρούνται οίδημα και μικρές δυστροφικές αλλαγές στις ίνες κολλαγόνου του θηλώδους στρώματος. Η δεσμοσωμική υποπλασία είναι ένα καθολικό δομικό ελάττωμα που αναπτύσσεται όχι μόνο στην περιοχή σχηματισμού φυσαλίδων, αλλά και σε αμετάβλητο δέρμα, γεγονός που καθιστά δυνατή την προγεννητική διάγνωση αυτής της νόσου.

Στην ομάδα της οριακής πομφολυγώδους επιδερμόλυσης, διακρίνεται επίσης η καλοήθης γενικευμένη ατροφική πομφολυγώδης επιδερμόλυση, η εντοπισμένη ατροφική, η αντίστροφη και η προοδευτική πομφολυγώδης επιδερμόλυση, οι οποίες διαφέρουν από τον θανατηφόρο τύπο στη φύση της πορείας και τη θέση του εξανθήματος. Σε όλους τους τύπους οριακής πομφολυγώδους επιδερμόλυσης, οι ιστολογικές αλλαγές είναι οι ίδιες. Η ηλεκτρονική μικροσκοπική εξέταση αποκάλυψε ότι σε μη θανατηφόρες μορφές, οι πυκνοί δίσκοι ημιδεσμοσωμάτων διατηρούνται μερικώς, τα ημιδεσμοσώματα είναι αραιά.

Η δερμολυτική ομάδα περιλαμβάνει κυρίαρχες και υπολειπόμενες ποικιλίες δυστροφικής πομφολυγώδους επιδερμόλυσης.

Η δυστροφική πομφολυγώδης επιδερμόλυση Cockayne-Touraine κληρονομείται με αυτοσωμικό κυρίαρχο τρόπο, οι φουσκάλες εμφανίζονται από τη γέννηση ή στην πρώιμη παιδική ηλικία, σπάνια αργότερα, εντοπίζονται κυρίως στο δέρμα των άκρων και του μετώπου. Ατροφικές ουλές και κηλίδες αναπτύσσονται στις θέσεις των φουσκαλών. Οι ασθενείς έχουν αλλοιώσεις της βλεννογόνου της στοματικής κοιλότητας, του οισοφάγου, του φάρυγγα, του λάρυγγα, κεράτωση των παλαμών και των πελμάτων, θυλακική κεράτωση, δυστροφία των δοντιών, των νυχιών (έως ανοκυχία), αραίωση των μαλλιών, γενικευμένη υπερτρίχωση είναι πιθανές. Διαφέρει από την υπολειπόμενη μορφή από λιγότερο σοβαρές βλάβες στα εσωτερικά όργανα, τα μάτια και κυρίως από την απουσία χονδροειδών ουλών που οδηγούν σε ακρωτηριασμό.

Η δυστροφική λευκή παπουλοειδής πομφολυγώδης επιδερμόλυση του Pasini κληρονομείται επίσης με αυτοσωμικό επικρατή τρόπο, που χαρακτηρίζεται από την παρουσία μικρών λευκών βλατίδων, πυκνών, χρώματος ελεφαντόδοντου, στρογγυλών ή οβάλ, ελαφρώς υπερυψωμένων με ελαφρώς κυματοειδή επιφάνεια, έντονο θυλακιώδες μοτίβο, καλά οριοθετημένο από τον περιβάλλοντα ιστό. Οι βλατίδες εντοπίζονται συχνότερα στον κορμό, στην οσφυϊκή περιοχή και στους ώμους, ανεξάρτητα από τα φυσαλιδώδη εξανθήματα, συνήθως εμφανίζονται στην εφηβεία.

Παθομορφολογία. Στη δυστροφική πομφολυγώδη επιδερμόλυση Cockayne-Touraine, η κυψέλη βρίσκεται κάτω από την επιδερμίδα, το κάλυμμά της είναι μια ελαφρώς λεπτή επιδερμίδα με υπερκεράτωση χωρίς σημαντικές αλλαγές στο στρώμα Malpigh. Στο χόριο, στην περιοχή της κυψέλης, παρατηρούνται μικρές περιαγγειακές διηθήσεις λεμφοκυτταρικής φύσης με ανάμειξη ιστιοκυττάρων και ηωσινοφιλικών κοκκιοκυττάρων. Η απουσία ελαστικών ινών στο θηλώδες και σε ορισμένες περιοχές του δικτυωτού στρώματος του χορίου είναι χαρακτηριστική. Η ηλεκτρονική μικροσκοπική εξέταση αποκαλύπτει στην περιοχή των κυψελών και στο αμετάβλητο δέρμα κοντά στις κυψέλες και στις δύο μορφές κυρίαρχης πομφολυγώδους επιδερμόλυσης αραίωση και αλλαγές στη δομή των ινιδίων αγκύρωσης, η οποία εκφράζεται με την λέπτυνση, τη βράχυνση και την απώλεια της εγκάρσιας ραβδώσεώς τους (στοιχειώδεις μορφές). Στη λευκή παπουλοειδή επιδερμόλυση Pasini, παρόμοιες αλλαγές εντοπίστηκαν σε κλινικά υγιές δέρμα, σε περιοχές όπου δεν είχαν εμφανιστεί ποτέ φουσκάλες, και στη δυστροφική πομφολυγώδη επιδερμόλυση Cockayne-Touraine, τα ινίδια αγκύρωσης ήταν φυσιολογικά ή αραιωμένα σε αυτές τις περιοχές, ο αριθμός τους δεν διέφερε από τον φυσιολογικό ή ήταν μειωμένος. Ωστόσο, η απουσία τους περιγράφηκε σε μία περίπτωση. Και στις δύο μορφές, φαινόμενα κολλαγονόλυσης δεν ανιχνεύθηκαν στο χόριο.

Οι υπολειπόμενες μορφές δυστροφικής πομφολυγώδους επιδερμόλυσης συγκαταλέγονται στις πιο σοβαρές γενοδερματοπάθειες. Χαρακτηρίζονται από εκτεταμένο σχηματισμό φουσκαλών, ακολουθούμενο από την εμφάνιση βαθιών, ελάχιστα επουλούμενων διαβρωτικών ουλών και ουλών στη θέση τους.

Η δυστροφική πομφολυγώδης επιδερμόλυση του Hallopeau-Siemens είναι η πιο σοβαρή μορφή σε αυτήν την ομάδα. Η κλινική εικόνα εκδηλώνεται από τη γέννηση, χαρακτηρίζεται από γενικευμένα εξανθήματα φουσκαλών, συχνά με αιμορραγικό περιεχόμενο, τα οποία μπορούν να εντοπιστούν σε οποιοδήποτε μέρος του δέρματος, αλλά πιο συχνά στην περιοχή των χεριών και των ποδιών, των αρθρώσεων του αγκώνα και του γονάτου. Οι φουσκάλες εμφανίζονται με τον παραμικρό μηχανικό τραυματισμό και όταν επουλωθούν, σχηματίζονται κηλίδες και εκτεταμένες ουλές. Οι ουλωτικές αλλαγές μπορούν να παρατηρηθούν στην πρώιμη παιδική ηλικία στις βλεννογόνες μεμβράνες του πεπτικού και του ουρογεννητικού συστήματος. Στην καταπολέμηση των ουλών, σχηματίζονται συσπάσεις, σύντηξη των δακτύλων, ακρωτηριασμός των τελικών φαλαγγών με πλήρη στερέωσή τους. Μετά τη χειρουργική τους διόρθωση, συχνά εμφανίζονται υποτροπές. Οι βλάβες του στοματικού βλεννογόνου συνοδεύονται από την ανάπτυξη μικροστομίου, βράχυνση του χαλινού της γλώσσας, σύντηξη της βλεννογόνου μεμβράνης της γλώσσας και των μάγουλων. Οι οισοφαγικές βλάβες περιπλέκονται από στενώσεις και στενώσεις, προκαλώντας απόφραξη. Μια πολύ σοβαρή επιπλοκή είναι η ανάπτυξη καρκινικών όγκων σε ουλές, μερικές φορές πολλαπλές. Παρατηρούνται επίσης οστικές βλάβες (ακροοστεόλυση, οστεοπόρωση, δυστροφία των οστών των χεριών και των ποδιών) και καθυστερημένη ανάπτυξη χόνδρου. Συχνά παρατηρούνται οδοντικές ανωμαλίες, ανωνυχία, φαλάκρα, οφθαλμικές βλάβες (κερατίτιδα, επιπεφυκίτιδα, συνβλέφαρ, εκτρόπιο), καθυστέρηση ανάπτυξης, αναιμία και δερματικές λοιμώξεις.

Παθομορφολογία. Τα κύρια μορφολογικά σημάδια της υπολειπόμενης δυστροφικής πομφολυγώδους επιδερμόλυσης είναι οι αλλαγές στα ινίδια αγκύρωσης και στις ίνες κολλαγόνου του άνω χορίου. Η βασική μεμβράνη παραμένει άθικτη και σχηματίζει την οροφή της κυψέλης. Η απουσία ινιδίων αγκύρωσης στη βλάβη και στο εξωτερικά αμετάβλητο δέρμα παρατηρήθηκε από τους RA Briggaman και CE Wheeler (1975), η υποτυπώδης φύση τους στο μη προσβεβλημένο δέρμα - I. Hashimoto et al. (1976). Οι ίνες κολλαγόνου στην περιοχή της κυψέλης έχουν ασαφή περιγράμματα ή απουσιάζουν (κολλαγονόλυση). Η εστιακή διάλυση του κολλαγόνου συμβαίνει κατά τον σχηματισμό των κυψελών. Ταυτόχρονα, αυξάνεται η φαγοκυτταρική δραστηριότητα στο χόριο, παρατηρείται φαγοκυττάρωση μεμονωμένων ινών κολλαγόνου μεγάλης διαμέτρου, οι οποίες αποτελούν μέρος δεσμίδων μεταξύ ινών κανονικής διαμέτρου.

Ιστογένεση. Υπάρχουν δύο απόψεις σχετικά με την ιστογένεση των αλλαγών στην υπολειπόμενη πομφολυγώδη επιδερμόλυση: σύμφωνα με τη μία, η διαδικασία βασίζεται σε ένα πρωτογενές ελάττωμα των ινιδίων αγκύρωσης, ενώ η άλλη - η ανάπτυξη της κολλαγονόλυσης είναι πρωτογενής. Η πρώτη υπόθεση υποστηρίζεται από την παρουσία παθολογίας των ινιδίων αγκύρωσης σε εξωτερικά αμετάβλητο δέρμα, όπου δεν υπάρχει κολλαγονόλυση. Η δεύτερη υποστηρίζεται από δεδομένα σχετικά με την εμφάνιση εστιών κολλαγονόλυσης με άθικτα ινίδια αγκύρωσης στο αρχικό στάδιο σχηματισμού κυψελών κατά την τριβή, καθώς και δεδομένα σχετικά με τη διατήρησή τους σε δερματικό μόσχευμα που καλλιεργήθηκε με εκχύλισμα του χορίου ενός ασθενούς με υπολειπόμενη πομφολυγώδη επιδερμόλυση. Η υπόθεση του R. Pearson (1962) σχετικά με την παρουσία κολλαγονόλυσης σε αυτή τη μορφή πομφολυγώδους επιδερμόλυσης επιβεβαιώθηκε από την ανίχνευση αυξημένης δραστικότητας κολλαγονάσης και στη συνέχεια από δεδομένα σχετικά με την υπερβολική παραγωγή βιοχημικά και ανοσολογικά τροποποιημένης κολλαγονάσης από ινοβλάστες. Μερικοί συγγραφείς πιστεύουν ότι η αύξηση της δραστικότητας κολλαγονάσης είναι δευτερογενής. Θα πρέπει να σημειωθεί ότι ο σχηματισμός κυψελών στην υπολειπόμενη πομφολυγώδη επιδερμόλυση σχετίζεται όχι μόνο με τις διαδικασίες κολλαγονόλυσης, αλλά και με τη δράση άλλων ενζύμων. Έτσι, το περιεχόμενο της κυψέλης του ασθενούς προκαλεί τον σχηματισμό υποεπιδερμικών κυψελών στο φυσιολογικό δέρμα ενός υγιούς ατόμου. Προφανώς, η κυψέλη περιέχει ουσίες που οδηγούν στον διαχωρισμό της επιδερμίδας από το χόριο. Η δραστικότητα της κολλαγενάσης και της ουδέτερης πρωτεάσης αυξάνεται στο δέρμα και στο υγρό των κυψελών. Ο σχηματισμός κυψελών προκαλείται επίσης από τον ινοβλαστικό παράγοντα που εκκρίνεται από τροποποιημένους ινοβλάστες.

Η αντίστροφη μορφή της υπολειπόμενης δυστροφικής πομφολυγώδους επιδερμόλυσης Hedde-Dyle είναι η δεύτερη πιο συχνή. Οι φουσκάλες αρχίζουν να σχηματίζονται στη βρεφική ηλικία. Σε αντίθεση με την προηγούμενη μορφή, οι πτυχές του λαιμού, της κάτω κοιλίας και της πλάτης επηρεάζονται κυρίως, σχηματίζονται ατροφικές ουλές και η κατάσταση βελτιώνεται με την ηλικία. Οι ουλές των φουσκαλών στην στοματική κοιλότητα οδηγούν σε περιορισμένη κινητικότητα της γλώσσας και στον οισοφάγο σε στενώσεις. Δεν υπάρχουν αλλαγές στα νύχια των χεριών (τα νύχια των ποδιών είναι συνήθως δυστροφικά), βλάβη των δοντιών, κηλίδες ή σύντηξη των δακτύλων. Συχνά αναπτύσσονται διαβρώσεις του κερατοειδούς και υποτροπιάζουσα τραυματική κερατίτιδα, η οποία μπορεί να είναι η μόνη ή η κύρια εκδήλωση της νόσου στην πρώιμη παιδική ηλικία. Η οφθαλμική βλάβη είναι λιγότερο σοβαρή από ό,τι στη δυστροφική πομφολυγώδη επιδερμόλυση Hallopeau-Siemens. Η αντίστροφη μορφή έχει παρόμοια κλινική εικόνα με την οριακή θανατηφόρα πομφολυγώδη επιδερμόλυση του Herlitz, αλλά τα αποτελέσματα της ηλεκτρονικής μικροσκοπίας αντιστοιχούν σε αυτά που παρατηρούνται στην υπολειπόμενη πομφολυγώδη επιδερμόλυση του Hallopeau-Siemens.

Εκτός από τις παραπάνω μορφές, έχει περιγραφεί μια λιγότερο σοβαρή γενικευμένη μορφή, στην οποία οι κλινικές εκδηλώσεις είναι παρόμοιες με εκείνες της μορφής Hallopeau-Siemens, αλλά είναι λιγότερο έντονες, και μια εντοπισμένη μορφή, στην οποία το εξάνθημα περιορίζεται στις περιοχές με το μεγαλύτερο τραύμα (χέρια, πόδια, γόνατα και αγκώνες). Η ηλεκτρονική μικροσκοπία αποκάλυψε μείωση στον αριθμό των ινιδίων αγκύρωσης και αλλαγή στη δομή τους στις αλλοιώσεις, καθώς και σε διάφορα σημεία αμετάβλητου δέρματος, η οποία μοιάζει με την ηλεκτρονική μικροσκοπική εικόνα στην δυστροφική λευκή παπουλοειδή πομφολυγώδη επιδερμόλυση του Pasini.

Έτσι, όλες οι μορφές δυστροφικής πομφολυγώδους επιδερμόλυσης σχετίζονται ιστογενετικά.

Η επίκτητη πομφολυγώδης επιδερμόλυση είναι μια αυτοάνοση νόσος του δέρματος και των βλεννογόνων, η οποία χαρακτηρίζεται από το σχηματισμό φουσκαλών και οδηγεί σε αυξημένη ευαλωτότητα του δέρματος.

Η επίκτητη πομφολυγώδης επιδερμόλυση συνήθως αναπτύσσεται σε ενήλικες. Οι πομφολυγώδεις αλλοιώσεις εμφανίζονται ξαφνικά σε υγιές δέρμα ή μπορεί να προκληθούν από μικρό τραύμα. Οι αλλοιώσεις είναι επώδυνες και οδηγούν σε ουλές. Οι παλάμες και τα πέλματα συχνά επηρεάζονται, οδηγώντας σε αναπηρία. Μερικές φορές μπορεί να επηρεαστούν οι βλεννογόνοι των ματιών, του στόματος ή των γεννητικών οργάνων, ενώ επηρεάζονται επίσης και ο λάρυγγας και ο οισοφάγος. Για τη διάγνωση είναι απαραίτητη η βιοψία δέρματος. Οι αλλοιώσεις δεν ανταποκρίνονται επαρκώς στα γλυκοκορτικοειδή. Οι μέτριες μορφές της νόσου μπορούν να αντιμετωπιστούν με κολχικίνη, αλλά οι πιο σοβαρές μορφές απαιτούν κυκλοσπορίνη ή ανοσοσφαιρίνη.

[ 1 ], [ 2 ]