Πρωτοπαθές γλαύκωμα κλειστής γωνίας: αιτίες, συμπτώματα, διάγνωση, θεραπεία

Το γλαύκωμα κλειστής γωνίας, που αναπτύσσεται με προδιαθεσικές για αυτή τη νόσο μορφές της ίριδας, ονομάζεται πρωτοπαθής κλειστή γωνία. Η παθολογία μπορεί να είναι με οξύ, υποξεία και δευτεροπαθή χρόνια σύγκλειση της γωνίας με μπλοκάρισμα της κόρης ή επίπεδη ίριδα. Σε όλες τις μορφές σύγκλεισης της γωνίας, η βάση είναι ένας μηχανικός αποκλεισμός της εκροής του υδατοειδούς υγρού μέσω του δοκιδωτού πλέγματος από το περιφερειακό τμήμα της ίριδας. Στο πρωτοπαθές οξύ, υποξεία και χρόνιο σύγκλειση της γωνίας, η σχετικά υψηλή πίεση πίσω από την ίριδα την ωθεί προς τα εμπρός. Στην επίπεδη μορφή, η ίριδα ωθείται προς τα εμπρός από περιστρεφόμενες ακτινωτές αποφύσεις.

Ο όρος «πρωτοπαθής» είναι παραπλανητικός επειδή υπονοεί έναν άγνωστο μηχανισμό, αν και στην πραγματικότητα ο μηχανισμός ανάπτυξης της νόσου είναι σαφής. Ωστόσο, αυτός ο ορισμός εξακολουθεί να χρησιμοποιείται, διακρίνει το πρωτοπαθές γλαύκωμα από το δευτεροπαθές γλαύκωμα κλειστής γωνίας, όπως το νεοαγγειακό, το νεοπλασματικό και άλλες μορφές.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Επιδημιολογία του πρωτοπαθούς γλαυκώματος κλειστής γωνίας

Μεταξύ των ασθενών της λευκής φυλής, η συχνότητα εμφάνισης γλαυκώματος κλειστής γωνίας φτάνει το 2% και η συχνότητα εμφάνισης οξέος γλαυκώματος κλειστής γωνίας είναι 0,1%. Στους Εσκιμώους, η συχνότητα εμφάνισης αυτής της νόσου είναι 40 φορές υψηλότερη. Το οξύ γλαύκωμα κλειστής γωνίας είναι λιγότερο συχνό στον μαύρο πληθυσμό. Συχνά αναπτύσσουν χρόνιο γλαύκωμα κλειστής γωνίας. Στα άτομα της ασιατικής φυλής, η συχνότητα εμφάνισης οξέος γλαυκώματος κλειστής γωνίας είναι υψηλότερη από ό,τι στη λευκή φυλή, αλλά χαμηλότερη από ό,τι στους Εσκιμώους. Η αναλογία οξέος γλαυκώματος κλειστής γωνίας στις γυναίκες προς τους άνδρες είναι τρία προς τέσσερα. Η υψηλότερη συχνότητα εμφάνισης της νόσου ανά ηλικία είναι τα 55-65 έτη. Παράγοντες κινδύνου είναι η υπερμετρωπία και ο μικρός πρόσθιος θάλαμος.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Παθοφυσιολογία του πρωτοπαθούς γλαυκώματος κλειστής γωνίας

Η συμπίεση του σφιγκτήρα της ίριδας πάνω στην πρόσθια κάψα του φακού προκαλεί αύξηση της πίεσης πίσω από την ίριδα, προκαλώντας την κάμψη της προς τα εμπρός σε ευαίσθητα άτομα και κλείνοντας το δοκιδωτό πλέγμα. Ως αποτέλεσμα, η ενδοφθάλμια πίεση αυξάνεται. Η επαφή της κόρης με τον φακό και η αύξηση της πίεσης πίσω από την ίριδα ονομάζεται σχετικός αποκλεισμός της κόρης. Εάν ο σχετικός αποκλεισμός της κόρης είναι αρκετά εκτεταμένος και η γωνία είναι πολύ στενή, το δοκιδωτό πλέγμα μπλοκάρεται πλήρως, η ενδοφθάλμια πίεση αυξάνεται απότομα και αναπτύσσεται οξύ γλαύκωμα κλειστής γωνίας. Εάν ο σχετικός αποκλεισμός της κόρης είναι ασθενής, η γωνία είναι στενή αλλά όχι κλειστή και το δοκιδωτό πλέγμα μπλοκάρεται μόνο σε μια μικρή περιοχή, τότε η ενδοφθάλμια πίεση αυξάνεται πολύ αργά, συχνά σε διάστημα πολλών ετών. Αυτή η διαδικασία ονομάζεται χρόνια πρωτοπαθής κλειστή γωνία. Το υποξεία γλαύκωμα κλειστής γωνίας είναι μεταξύ οξέος και χρόνιου όσον αφορά τον χρόνο ανάπτυξης, ανάλογα με τον χρόνο που χρειάζεται για να αυξηθεί η ενδοφθάλμια πίεση.

Συμπτώματα του πρωτοπαθούς γλαυκώματος κλειστής γωνίας

Οξεία κλειστή γωνία

Τα συμπτώματα κυμαίνονται από ήπια μονόπλευρη θολή όραση και πόνο έως έντονο πόνο, ναυτία, έμετο και εφίδρωση. Αυτά τα συμπτώματα συνήθως επιδεινώνονται το βράδυ. Οι κρίσεις μπορεί να προκληθούν από κόπωση, κακό φωτισμό, άγχος και παρατεταμένη εργασία σε κοντινά πλάνα.

Υποξεία κλειστή γωνία

Τα συμπτώματα της υποξείας κλειστής γωνίας περιλαμβάνουν διαλείπουσες κρίσεις πόνου και θολή όραση. Τα συμπτώματα εμφανίζονται σε συνθήκες χαμηλού φωτισμού, στρες, κόπωσης και εργασίας κοντά στα μάτια. Ο ύπνος μπορεί να διακόψει την έναρξη μιας κρίσης. Αυτή η πάθηση μπορεί να εκληφθεί εσφαλμένα ως ημικρανία.

Χρόνιο κλείσιμο γωνίας

Η απουσία συμπτωμάτων είναι τυπική. Όταν η γωνία είναι εντελώς κλειστή, η πίεση αυξάνεται απότομα και ο ασθενής μπορεί να παραπονεθεί για πόνο.

Διάγνωση πρωτοπαθούς γλαυκώματος κλειστής γωνίας

Βιομικροσκοπία και γωνιοσκόπηση

Οξεία κλειστή γωνία

Κατά την εξέταση του προσβεβλημένου οφθαλμού, διαπιστώνονται ελαφρώς διασταλμένη κόρη, έντονη μεσεγγυωτική ένεση, οίδημα κερατοειδούς και ρηχός πρόσθιος θάλαμος. Η ίριδα βρίσκεται συχνά στη θέση ενός κλασικού βομβαρδισμού. Η ενδοφθάλμια πίεση μπορεί να φτάσει τα 80 mm Hg. Η ελαφριά και ακριβής εναιώρηση και η οπαλισμός είναι συχνά ορατά. Η γωνιοσκόπηση είναι συχνά δύσκολη λόγω οιδήματος κερατοειδούς. Εάν είναι δυνατόν, η ίριδα είναι ορατή, καλύπτοντας το δοκιδωτό πλέγμα.

Είναι απαραίτητο να εξεταστεί προσεκτικά το δεύτερο μάτι, καθώς σχεδόν πάντα έχει επίσης έναν ρηχό πρόσθιο θάλαμο με στενή γωνία.

Υποξεία κλειστή γωνία

Το προσβεβλημένο μάτι μπορεί να είναι σε αδράνεια ή να έχει ελαφρά ένεση στον επιπεφυκότα, κυτταρική εναιώρηση και ιριδισμό εάν η προσβολή ήταν πρόσφατη. Ο πρόσθιος θάλαμος μπορεί να είναι ελαφρώς ρηχός και είναι πιθανή μια ήπια μορφή βομβαρδισμού της ίριδας. Η γωνιοσκόπηση αποκαλύπτει μια στενή αλλά όχι κλειστή γωνία.

Χρόνιο κλείσιμο γωνίας

Το μάτι είναι συνήθως ήρεμο, η γωνία είναι ελαφρώς στενή. Η γωνιοσκόπηση δείχνει μια στενή γωνία με ευρείες περιοχές περιφερικών πρόσθιων συνεχειών. Σε ηπιότερες περιπτώσεις, το δοκιδωτό πλέγμα είναι ορατό σε μικρές περιοχές της γωνίας.

Οπίσθιος πόλος

Οξεία κλειστή γωνία

Κατά την έναρξη της αυξημένης ενδοφθάλμιας πίεσης, ο οπτικός νευρικός δίσκος είναι πρησμένος και υπεραιμικός. Μια παρατεταμένη κρίση οδηγεί στην εμφάνιση ωχρότητας του δίσκου με ελαττώματα οπτικού πεδίου δυσανάλογα με την εκσκαφή του οπτικού νευρικού δίσκου (OND).

Όταν η ενδοφθάλμια πίεση είναι υψηλότερη από τη διαστολική πίεση, ανιχνεύεται αρτηριακή σφυγμός στην κεφαλή του οπτικού νεύρου. Εάν η ενδοφθάλμια πίεση υπερβεί την πίεση έγχυσης της κεντρικής αρτηρίας του αμφιβληστροειδούς, αναπτύσσεται ισχαιμία του αμφιβληστροειδούς.

Υποξεία κλειστή γωνία

Με συχνές επιθέσεις για μεγάλο χρονικό διάστημα, η εκσκαφή του οπτικού δίσκου επεκτείνεται.

Χρόνιο κλείσιμο γωνίας

Τυπικές αλλαγές που σχετίζονται με παρατεταμένη αύξηση της ενδοφθάλμιας πίεσης παρατηρούνται στον οπτικό νευρικό δίσκο.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Θεραπεία του πρωτοπαθούς γλαυκώματος κλειστής γωνίας

Οξεία κλειστή γωνία

Για να σταματήσουν οι κρίσεις οξέος γλαυκώματος κλειστής γωνίας, είναι απαραίτητο να εξαλειφθεί ο σχετικός αποκλεισμός της κόρης. Υποχρεωτική θεραπεία είναι η περιφερική ιριδεκτομή, η οποία αποτρέπει περαιτέρω κρίσεις αύξησης της πίεσης.

Όταν εφαρμόζεται συμπίεση (γωνιοσκόπηση με συμπίεση) στην κεντρική περιοχή του κερατοειδούς με φακό Zeiss, η γωνία ανοίγει περιστασιακά, οδηγώντας σε παροδική αύξηση της πίεσης στον πρόσθιο θάλαμο και μηχανικό άνοιγμα της γωνίας.

Η επίθεση μπορεί να διακοπεί φαρμακολογικά με δράση στον σφιγκτήρα ή τον διαστολέα της ίριδας. Σε αυτή την περίπτωση, ο σφιγκτήρας της ίριδας απομακρύνεται από την επιφάνεια του φακού προς την κρίσιμη ζώνη των 4-5 mm, αλλά αυτή η μέθοδος δεν είναι πάντα επιτυχής και μπορεί να επιδεινώσει την κατάσταση με περαιτέρω ενίσχυση του σχετικού κορικού αποκλεισμού. Επιπλέον, η επίθεση διακόπτεται με τη βοήθεια φαρμάκων που καταστέλλουν την παραγωγή υδατοειδούς υγρού και οσμωτικών παραγόντων, τα οποία μειώνουν την ενδοφθάλμια πίεση και αφυδατώνουν το υαλοειδές σώμα, επιτρέποντας στο διάφραγμα ίριδας-φακού να μετατοπιστεί προς τα πίσω. Ως αποτέλεσμα, αλλάζει η υδροδυναμική που οδήγησε στην ανάπτυξη του σχετικού κορικού αποκλεισμού.

Η πιο συνηθισμένη μέθοδος θεραπείας είναι η αρχική μείωση της πίεσης με οσμωτικά φάρμακα και παράγοντες που μειώνουν την παραγωγή ενδοφθάλμιου υγρού. Μετά την εξαφάνιση του οιδήματος του κερατοειδούς, πραγματοποιείται περιφερική ιριδοτομή με λέιζερ.

Υποξεία κλειστή γωνία

Η κύρια μέθοδος θεραπείας είναι η περιφερική ιριδοτομή με λέιζερ.

Χρόνιο κλείσιμο γωνίας

Η θεραπεία περιλαμβάνει περιφερική ιριδοτομή με λέιζερ για την πρόληψη περαιτέρω κλεισίματος της γωνίας. Μπορεί να έχει ήδη συμβεί βλάβη στο δοκιδωτό πλέγμα και, παρά τη λειτουργική ιριδοτομή, η ενδοφθάλμια πίεση παραμένει υψηλή, γεγονός που καθιστά αναγκαία τη συνεχή χρήση φαρμάκων που μειώνουν την ενδοφθάλμια πίεση.