Προστατίτιδα: Είδη

Από πολύ καιρό πριν, οι ουρολόγοι έχουν αναγνωρίσει τις κλινικές διαφορές μεταξύ οξείας και χρόνιας φλεγμονής του προστάτη. Ταυτόχρονα διακρίθηκε η ενεργός, λανθάνουσα και βακτηριακή προστατίτιδα. Μετά την ανακάλυψη του ρόλου των μικροοργανισμών στην αιτιολογία αυτής της ασθένειας, η προστατίτιδα ταξινομήθηκε ως πρωτεύουσα (προκαλούμενη από γονοκοκκική λοίμωξη) και δευτερογενής - ως συνέπεια άλλων λοιμώξεων. Στη δεκαετία του 1930. χορηγήθηκε μια τρίτη ομάδα προστατίτιδας - η λεγόμενη επίμονη, δηλαδή δεν εγκρίθηκε μετά από μια πορεία θεραπείας. Στα μέσα του ΧΧ αιώνα. περιγράφηκε «σιωπηρή» προστατίτιδα, η οποία προχωράει ασυμπτωματικά, παρά τα σημάδια φλεγμονής στα ούρα και την έκκριση του προστάτη.

Το 1978, οι Drach GW et αϊ. Η ταξινόμηση με βάση το τεστ τεσσάρων κυπέλλων Meares και Stamey προτάθηκε. Αυτή η ταξινόμηση περιελάμβανε πολύ γνωστές μορφές οξείας και χρόνιας βακτηριακής προστατίτιδας, βακτηριακής προστατίτιδας και προστατοδυνίας.

• Η βακτηριακή προστατίτιδα που σχετίζονται με λοίμωξη του ουροποιητικού συστήματος, ενός σημαντικού αριθμού των φλεγμονωδών κυττάρων σε προστάτη εκκρίσεις, απελευθερώνουν παθογόνο βακτήριο όταν σπορά έκκριση του προστάτη.
• Η οξεία βακτηριακή προστατίτιδα χαρακτηρίστηκε από μια ξαφνική εμφάνιση, μια αύξηση στη θερμοκρασία του σώματος, ένα αξιοσημείωτο σύμπτωμα της βλάβης της ουρογεννητικής οδού.
• Βακτηριακή χρόνιας προστατίτιδας εκδηλώνεται υποτροπιάζοντα συμπτώματα που προκαλούνται από παράγοντα βακτηριακή ανθεκτικότητα στο προστάτη εκκρίσεις, παρά τη συνεχιζόμενη αντιβακτηριακή θεραπεία.
• Αβακτηριακή προστατίτιδα χαρακτηρίζεται από έναν υψηλό αριθμό των φλεγμονωδών κυττάρων σε προστάτη εκκρίσεις, αλλά τεκμηριωμένη λοίμωξη του ουροποιητικού συστήματος σε ανάμνηση απουσιάζει, τα βακτήρια δεν ανιχνεύθηκαν σε σπορά έκκριση του προστάτη.
• Το Prostadeniya δεν χαρακτηρίστηκε από αλλαγές στην έκκριση του προστάτη σε σύγκριση με τον κανόνα, η λοίμωξη από το ουροποιητικό σύστημα απουσίαζε, η βακτηριολογική ανάλυση ήταν αρνητική.

Η ουρολογική κοινότητα, που έχει έντονη ανάγκη να συστηματοποιήσει την προστατίτιδα και τις αρχές της θεραπείας τους, υιοθέτησε μια τέτοια ταξινόμηση ως οδηγό δράσης. Ωστόσο, μετά από 20 χρόνια, η ατέλεια αυτής της κατάταξης και ο αλγόριθμος διάγνωσης και θεραπείας που βασίζεται σε αυτό, έγιναν εμφανείς, ειδικά σε σχέση με την προστατοδυνία, τα συμπτώματα των οποίων συχνά προκλήθηκαν από ασθένειες άλλων οργάνων.

Διάγνωση και ταξινόμηση της προστατίτιδας στις αρχές του 20ου αιώνα. Είναι με βάση τα πολιτιστικά και μικροσκοπικά ευρήματα στη eksprimatah γονάδες (προστάτη μυστικό εκσπερμάτωση), καθώς και ένα τμήμα των ούρων λαμβάνεται μετά προστάτη μασάζ ή / και βιοψίες προστάτη.

Η αβεβαιότητα στην συστηματοποίηση της χρόνιας προστατίτιδας έχει χρησιμεύσει ως βάση για τη δημιουργία μιας νέας ταξινόμησης. Ήταν έφερε στην προσοχή του κοινού σχετικά με ουρολογικά συνεδρίαση συνεννόησης της προστατίτιδας αμερικανικό Εθνικό Ινστιτούτο Υγείας και το Εθνικό Ινστιτούτο Διαβήτη και του πεπτικού και νεφρικά νοσήματα οργανισμών (ΝΙΗ και ΝΙϋϋΚ) στο Μέριλαντ το Δεκέμβριο του 1995. Κατά τη συνεδρίαση αυτή, η ταξινόμηση αναπτύχθηκε για ερευνητικούς σκοπούς, και 1998 Διεθνές δίκτυο συνεργασίας για το θέμα της προστατίτιδας (Collaborative δίκτυο Διεθνές προστατίτιδα - IPCN) αξιολόγησε την εμπειρία τριών ετών στην εφαρμογή αυτής της ταξινόμησης και επιβεβαίωσε την αποτελεσματικότητά της στην πράξη. Οι κατηγορίες Ι και II αντιστοιχούν σε οξεία και χρόνια βακτηριακή προστατίτιδα σύμφωνα με την παραδοσιακή ταξινόμηση. Μια καινοτομία είναι η κατηγορία III - χρόνιο σύνδρομο πυελικού πόνου, και φλεγμονώδεις χωρίς φλεγμονή, καθώς και ασυμπτωματική προστατίτιδα (Κατηγορία IV).

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],

Ταξινόμηση της προστατίτιδας NIH

• I Οξεία βακτηριακή προστατίτιδα - Οξεία μολυσματική φλεγμονή του προστάτη
• II Βακτηριακή χρόνια προστατίτιδα - Επαναλαμβανόμενες λοιμώξεις του ουροποιητικού συστήματος, χρόνια λοίμωξη του προστάτη
• III - Η χρόνια προστατίτιδα αβακτηριακή (CAP), χρόνιο σύνδρομο πυελικού πόνου - δυσφορία ή πόνο στην περιοχή της πυέλου, οι διάφορες συμπτώματα της ούρησης δυσλειτουργία, σεξουαλική δυσλειτουργία, κατάσταση όταν αδιάγνωστη λοίμωξη
  • ΙΙΙΑ Σύνδρομο χρόνιου πυελικού άλγους με σημεία φλεγμονής - Αυξημένος αριθμός λευκοκυττάρων στην εκσπερμάτωση, έκκριση προστάτη, τρίτο τμήμα ούρων
  • ΙΙΙΒ Σύνδρομο χρόνιου πυελικού πόνου χωρίς σημεία φλεγμονής - Ένας μικρός αριθμός λευκοκυττάρων στην εκσπερμάτιση, έκκριση του προστάτη, ένα τρίτο μέρος ούρων
• IV Ασυμπτωματική προστατίτιδα - Σημάδια φλεγμονής στην βιοψία προστάτη της εκσπερμάτωσης του προστάτη, έκκριση του προστάτη, τρίτη δόση ούρων - χωρίς κλινικές εκδηλώσεις

Προφανώς, η ταξινόμηση παρουσιάζει ορισμένες ελλείψεις. Επομένως, είναι δύσκολο να συνδυαστεί η οξεία και η χρόνια προστατίτιδα. Η οξεία προστατίτιδα είναι μια μάλλον ποικίλη ασθένεια που αξίζει μια ξεχωριστή ταξινόμηση, η οποία διακρίνει τους ορούς, τις πυώδεις, τις εστιακές, τις διάχυτες και άλλες μορφές φλεγμονής με πιθανές επιπλοκές.

Η μεγαλύτερη διαμάχη προκαλείται από την κατηγορία ΙΙΙ. Πρώτα απ 'όλα, στην αρχική ταξινόμηση, η κατηγορία III χαρακτηρίζεται ως σύνδρομο χρόνιου πυελικού πόνου. Απομόνωση του συνδρόμου σε ξεχωριστή γραμμή της κλινικής ταξινόμησης συγχέει εμφανής παράλογο, έτσι στη Ρωσία χρόνιας προστατίτιδας κατηγορίας ΙΙΙ ονομάζεται αβακτηριακή προστατίτιδα. Ωστόσο, ο ορισμός της «αβακτηριακή προστατίτιδα» δεν είναι απολύτως ακριβής, όπως η φλεγμονή του προστάτη μπορεί να προκληθεί όχι μόνο από την βακτηριακή χλωρίδα, αλλά και Mycobacterium tuberculosis, ιούς, πρωτόζωα, κ.λπ. Πιθανώς ο πιο επιτυχημένος όρος είναι "μη μολυσματικός".

τίθεται Ένα άλλο ερώτημα - πώς abakterialen ΚΓΠ, ιδιαίτερα κατηγορίας ΙΙΙ Α Κατηγορία III Α σημαίνει κλινική και εργαστηριακή συμπτώματα της χρόνιας προστατίτιδας, ότι είναι, στην έκκριση του προστάτη παρουσιάζουν αυξημένο αριθμό λευκών κυττάρων αίματος, αν και καθόλου ανάπτυξη μικροχλωρίδας. Το ίδιο το γεγονός της ασηπτικής φλεγμονής σε αυτή την περίπτωση είναι πολύ αμφίβολο, πιθανότατα, δεν υπάρχουν επαρκή προσόντα βακτηριολόγων ή ελλιπής εξοπλισμός ενός βακτηριολογικού εργαστηρίου. Επιπλέον, οι ασθενείς με νόσο ΙΙΙΑ στη ζωή τους έχουν λάβει περισσότερες από μία πορεία της θεραπείας με αντιβιοτικά, η οποία θα μπορούσε να οδηγήσει στη μετατροπή των μικροοργανισμών σε ένα L-σχήμα και την επιμονή τους στο παρέγχυμα του αδένα. Οι μορφές L δεν επιτρέπουν την ανάπτυξη σε συμβατικά πρότυπα μέσα. Ή, ας πούμε, η φλεγμονή προκαλείται από μια αερόβια μικροχλωρίδα, την οποία τα περισσότερα βακτηριολογικά εργαστήρια δεν μπορούν να ανιχνεύσουν.

Ο προστάτης είναι δύο λοβοί, με τη σειρά του, ο καθένας αποτελείται από 18-20 μεμονωμένους αδένες, ανοίγοντας τους ως ανεξάρτητους αγωγούς σε έναν μόνο αγωγό. Κατά κανόνα, υπάρχει μια πρωτογενής εισαγωγή ενός μολυσματικού παράγοντα σε μία από τις ακίδες ή μια μικρή ομάδα αδένων.

Η χρόνια προστατίτιδα αναπτύσσεται με την απελευθέρωση μεγάλου αριθμού λευκοκυττάρων και μικροοργανισμών. Στη συνέχεια, ως αποτέλεσμα της θεραπείας ή με την κινητοποίηση των εσωτερικών άμυνες του σώματος παρουσιάζεται otgranichenie εστίας χρόνιας φλεγμονής: φραγμένο αγωγούς Pyo-νεκρωτικά συντρίμματα και αναλύει εντοπιστεί φανταστικό βελτίωση. Παρόμοιες βελτιώσεις στις εργαστηριακές παραμέτρους (μέχρι ομαλοποίηση) μπορούν να συμβάλουν σε φλεγμονώδεις οίδημα και έντονο εξόδου τέτοια κατάσταση θα πρέπει να καταχωρείται στην κατηγορία ΙΙΙΑ ή ΙΙΙΒ, αν και στην πραγματικότητα σε αυτή την περίπτωση ήταν χρόνια προστατίτιδα και παραμένει λοιμωδών (βακτηριακών). Το γεγονός αυτό επιβεβαιώνεται από αυξημένη ποσότητα λευκοκυττάρων στην έκκριση του προστάτη μετά από τις ακόλουθες ενέργειες:

• πορεία μασάζ του προστάτη.
• μια σύντομη πορεία τοπικής ενδοπεριτοναϊκής θεραπείας με λέιζερ χαμηλής έντασης (LT) (και οι δύο αυτοί χειρισμοί βοηθούν στον καθαρισμό των αδένων αποβολής του αδένα).
• το διορισμό α-αδρενο-μπλοκ (βέλτιστα με διαγνωστικό σκοπό τη χρήση ταμσουλοζίνης, καθώς δεν επηρεάζει την αρτηριακή πίεση - κατά συνέπεια, μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε πλήρη δοσολογία από 1 ημέρα).

Πιστεύεται ότι στη δομή της χρόνιας προστατίτιδας μέχρι 80-90% πέφτει στην βακτηριακή χρόνια προστατίτιδα. Πιστεύεται ότι για την αναγνώριση της προστατίτιδας βακτηριακών να ανιχνευθεί στο ειδικό υλικό του προστάτη (μυστική δείγμα ούρων μετά το μασάζ, η εκσπερμάτωση) με επαναλαμβανόμενες παροξύνσεις (υποτροπές) ως επί το πλείστον το ίδιο παθογόνο βακτηριακό παθογόνο - διαφορετικό από το μικροχλωρίδα της ουρήθρας, και μόνο τις περιπτώσεις Το 5-10% των περιπτώσεων χρόνιας προστατίτιδας αντιστοιχεί στο συγκεκριμένο κριτήριο. Ωστόσο, η ίδια ομάδα επιστημόνων συνιστά ότι όλοι οι ασθενείς για χρόνια προστατίτιδα να συνταγογραφήσουν αντιβακτηριακή θεραπεία για μεγάλο χρονικό διάστημα και συχνά λαμβάνουν θετικό αποτέλεσμα θεραπείας. Τι άλλο εκτός από την παρουσία λανθάνουσας μη διαγνωσμένης λοίμωξης, μπορείτε να εξηγήσετε ένα παρόμοιο φαινόμενο;

Η έμμεση επιβεβαίωση της υψηλής επίπτωσης της χρόνιας προστατίτιδας είναι τα αποτελέσματα μιας μεγάλης μελέτης SEZAN - Seksualnogo Health Analisis.

Σύμφωνα με τα δεδομένα που ελήφθησαν, το 60% των ανδρών εισέρχεται σε περιστασιακό σεξ, αλλά μόνο το 17% αυτών χρησιμοποιεί πάντα προφυλακτικό. Είναι αφελές να πιστεύουμε ότι στην εποχή μας απουσίας αυστηρών ηθών και λογοκρισίας θα λάβουν εξαιρετικά υγιείς εταίρους. Φυσικά, ένα σημαντικό μέρος των ανδρών θα μολυνθεί (στην καλύτερη περίπτωση - παθογόνο μικροχλωρίδα, η οποία είναι σε θέση να περιορίσει την τοπική ανοσία) που κάτω από αντίξοες συνθήκες, θα προκαλέσει την ανάπτυξη των urethrogenic προστατίτιδα.

Αναμφίβολα αναγνωρισμένα αίτια βακτηριακής φλεγμονής του προστάτη είναι: Ε. Coli, Proteus, Enterobacter, Klebsiella, Pseudomonas. Γραμ-θετικό

εντερόκοκκοι, και ιδιαίτερα ενδοκυτταρική λοιμώξεις (χλαμύδια, ουρεόπλασμα, μυκόπλασμα, μυκοβακτηρίδιο της φυματίωσης), πολλοί ερευνητές φαίνεται αμφίβολη αιτιώδης fatorami που προκαλούν χρόνια προστατίτιδα.

Υπάρχει μια άποψη ότι στη χώρα μας υπάρχει έντονη υπερδιαγνωστικότητα ουρογεννητικών χλαμυδίων, μυκοπλάσμωσης, γαρννερέλεζας. Αυτό επιβεβαιώνεται από τα ακόλουθα επιχειρήματα:

• είναι δύσκολο να εντοπιστούν αυτά τα παθογόνα.
• δεν υπάρχουν πλήρως αξιόπιστες δοκιμές.
• υπάρχουν λανθασμένα συμπεράσματα σχετικά με τη χλαμυδιακή φύση της προστατίτιδας με βάση την ανίχνευση των αντίστοιχων μικροοργανισμών στο επιθήλιο της ουρήθρας

Παρόλα αυτά, δεν αξίζει εντελώς να παραμεληθούν οι ενδοκυτταρικές σεξουαλικές λοιμώξεις. Σύμφωνα με πρόσφατες μελέτες, διαπιστώνεται ότι τα χλαμύδια παρεμποδίζουν τη φυσική απόπτωση των κυττάρων, η οποία μπορεί να οδηγήσει στην ανάπτυξη όγκων. Έχει διαπιστωθεί ότι περίπου το 14% των ανδρών σήμερα ή έχουν ιστορικό καθιερωμένων διάγνωσης - χρόνιας προστατίτιδας, αλλά μόνο το 5% του βακτηριακού παθογόνου ανιχνεύεται (κυρίως E.coli και εντερόκοκκοι). Παρά τη συντριπτική υπεροχή της βακτηριακής μορφής της νόσου, ο συγγραφέας πιστεύει ότι είναι δικαιολογημένη μια σύντομη αρχική πορεία αντιμικροβιακής θεραπείας.

Οι αμφιβολίες για τον πραγματικά μη μολυσματικό χαρακτήρα της χρόνιας προστατίτιδας της κατηγορίας ΙΙΙ Α και η συχνότητά της εκφράζονται από άλλους ερευνητές. Έτσι, M.I. Οι Kogan et αϊ. (2004) πιστεύουν σωστά ότι η σοβαρότητα της φλεγμονώδους διαδικασίας εξαρτάται όχι μόνο από τον τύπο και το βαθμό της μικροβιακής μόλυνσης αλλά και από τη διαθεσιμότητα προϊόντων της ζωτικής τους δραστηριότητας.

Η παρουσία στους ιστούς λιπιδίων που δεν είναι χαρακτηριστικά για το ανθρώπινο σώμα οδηγεί στην ενσωμάτωσή τους σε βιολογικές μεμβράνες, στις αλλαγές στις φυσικοχημικές ιδιότητες των κυττάρων, στην παραβίαση της διαπερατότητάς τους και τελικά στην καταστροφή.

Σε μία μελέτη, κατά τη διάρκεια της εξέτασης σε εξωτερικούς ασθενείς, εξετάστηκαν 776 άτομα χωρίς διαμαρτυρία και ουρολογική ανωμαλία. Συνολικά, τα αποτελέσματα των εξετάσεων ούρων και αίματος ήταν φυσιολογικά και η ορθική εξέταση επίσης δεν έδειξε παθολογία. Ωστόσο, το 44,1% των ανδρών είχαν μυστική λευκοκυττάρωση. Σε 107 από αυτά τα μη ειδικής προέρχονται ανάπτυξη μικροοργανισμών: Staphylococcus αιμολυτική - σε 48 (44,8%), Staphylococcus epidermidis - 28 (26,2%), strep - 11 (10,3%), E. Coli - 5 ( 14%). μόνο 5 (4.7%) ανάπτυξη της μικροχλωρίδας απουσίαζε.

Σε άλλη μελέτη, το μυστικό μελετήθηκε σε 497 ασθενείς με χρόνια προστατίτιδα. Στο 60,2% αποκάλυψε μικροχλωρίδα, και 66,9% από αυτούς είχε ένα παθογόνο, και το υπόλοιπο - από δύο έως επτά. Στο μικροβιακό τοπίο επικρατούσαν χλαμύδια (28,5%) και σταφυλόκοκκοι (20,5%). Τα τριχομονάκια ανιχνεύθηκαν στο 7,5% των περιπτώσεων, το ουρεπλάσμα - στο 6,5%. με μία συχνότητα 1.5-4.5% συναντήθηκαν αιμολυτικό στρεπτόκοκκο, E. Coli, Gardnerella, έρπητα, μύκητες του γένους των Candida, γονόκοκκου, Proteus, Enterococcus, Enterobacter, Pseudomonas aeruginosa.

Η χαμηλή ικανότητα φθοράς της μικροχλωρίδας μπορεί να προκληθεί από σφάλματα στο τυπικό σχεδιασμό μελέτης. Αυτό αποδεικνύεται σαφώς από το έργο του V.M. Kuksin (2003), η οποία διπλασίασε τη συχνότητα των θετικών καλλιεργειών, αφού μείωσε το χρόνο μεταξύ της λήψης του υλικού και της σποράς μέχρι 5 λεπτά.

Έτσι, η ανάλυση της εγχώριας βιβλιογραφίας και τα δεδομένα που λαμβάνονται στις μελέτες δείχνουν ότι η συχνότητα της χρόνιας βακτηριακής προστατίτιδας είναι πολύ υψηλή. η έλλειψη ανίχνευσης μικροχλωρίδας στις εκφράσεις των σεξουαλικών αδένων δεν σημαίνει ότι απουσιάζει.

Προτείνεται η ακόλουθη παραλλαγή της ταξινόμησης της προστατίτιδας:

• οξεία προστατίτιδα:
  • ορός ή πυώδης?
  • εστιακή ή διάχυτη.
• περίπλοκη ή χωρίς επιπλοκές - χρόνια μολυσματική προστατίτιδα:
  • βακτηριακή χρόνια προστατίτιδα.
  • ιική χρόνια προστατίτιδα.
  • ειδική χρόνια προστατίτιδα με την προδιαγραφή του μολυσματικού παράγοντα (που προκαλείται από μυκοβακτηρίδια φυματίωσης ή σεξουαλικά μεταδιδόμενα παθογόνα) ·
  •   μια τυπική χρόνια προστατίτιδα (που προκαλείται από αναερόβια μόλυνση).
  • μολυσματικά (προκαλούμενα από διάφορα παθογόνα) ·
  • μια λανθάνουσα λοίμωξη στα οποία αρκετές μέθοδοι απέτυχαν (βακτηριολογικά σπορά, μικροσκοπία Gram χρωσμένο επίχρισμα των διαγνωστικών DNA) για να διαπιστωθεί η παρουσία των μικροβιακών παραγόντων, αλλά σε αντιβακτηριακή θεραπεία παρήγαγε μια θετική επίδραση?
• μη λοιμώδης χρόνια προστατίτιδα:
• αυτοάνοση χρόνια προστατίτιδα.
• ισχαιμική χρόνιας προστατίτιδας, διαταραχές της μικροκυκλοφορίας που προκαλείται από διάφορες αιτίες (υποθερμία, συμπίεση αδενωματωδών κόμβος ή άλλα περιβάλλοντα ιστό, κιρσώδεις φλέβες λεκάνη και τα παρόμοια), περινέου συνέπειες τραύμα, ακόμη και μετά ιππασία, ποδηλασία, υπό ορισμένες είδη αθλημάτων.
• χημική χρόνια προστατίτιδα, που αναπτύσσεται με ορισμένες παραβιάσεις της ομοιόστασης, συνοδεύεται από μια έντονη αλλαγή στις χημικές ιδιότητες των ούρων και αναρροφάται στους αποβολικούς αγωγούς του αδένα του προστάτη.
• δυστροφική εκφυλιστική χρόνια προστατίτιδα, προστατάση - κυρίως το αποτέλεσμα της ΗΙΡ. Σε αυτή τη μορφή, δεν υπάρχουν σημάδια φλεγμονής και μόλυνσης, οδηγώντας κλινικό σύμπτωμα είναι χρόνιο πυελικό πόνο που οφείλεται σε κυκλοφορική ανεπάρκεια, τοπικές νευρολογικές διαταραχές, εκφυλιστικές αλλαγές στον ιστό προστάτη. Με αυτή τη μορφή της προστατίτιδας, οι μεταβολές των ινωδοσκληρωτικών κυριαρχούν.
• η χρόνια προστατίτιδα, όπως και κάθε άλλη χρόνια πάθηση, μπορεί να βρίσκεται στη φάση της παροξύνωσης, ύφεσης, ύφεσης, πιθανώς μιας συνεχώς επαναλαμβανόμενης πορείας χρόνιας προστατίτιδας.
• Η πρωτοπαθής προστατίτιδα (που εμφανίζεται στο μπολ) και η χρονολόγηση ανεπαρκώς αντιμετωπισμένης οξείας προστατίτιδας (η οποία είναι σπάνια) είναι δυνατή.

χρόνιο πυελικό ταξινόμηση του συνδρόμου προστατίτιδα πρέπει να αποφεύγεται, καθώς αυτό συγκρότημα συμπτώματα αντανακλούν μια παθολογική κατάσταση πολλών οργάνων και συστημάτων, μόνο ένα μικρό μέρος των οποίων είναι όντως σχετίζεται με φλεγμονή του προστάτη.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]