Οπίσθια, μετωπιαία και προσώπου παρουσίαση του εμβρύου

Οι εκτεταμένες παρουσιάσεις είναι οι πρόσθιες κεφαλικές, μετωπιαίες και προσωπικές παρουσιάσεις, οι οποίες εμφανίζονται συνολικά σε 0,5-1% των περιπτώσεων.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Αιτίες επέκτασης της παρουσίασης του εμβρύου

Οι λόγοι για τον σχηματισμό έγκεινται στα χαρακτηριστικά των οργανισμών της εγκύου γυναίκας και του εμβρύου, λόγω των οποίων το παρουσιαζόμενο μέρος του εμβρύου δεν μπορεί να τοποθετηθεί σωστά πάνω από την είσοδο της μικρής λεκάνης.

Οι μητρικές αιτίες περιλαμβάνουν υπερδιάταση της μήτρας λόγω πολυϋδραμνίου, πολλαπλή κύηση, πολλαπλούς τοκετούς, ανώμαλο σχήμα της μήτρας - σαμοειδές, δίκερο, παρουσία διαφράγματος στην κοιλότητα, ινομυώματα.

Οι εμβρυϊκές αιτίες περιλαμβάνουν μικρά ή πολύ μεγάλα μεγέθη της εμβρυϊκής κεφαλής (προωρότητα, ανεγκεφαλία, μικροκεφαλία, υδροκέφαλο), την παρουσία τραχηλικών τερατομωμάτων και όγκους του θυρεοειδούς.

Ένας σημαντικός λόγος για την επέκταση της κεφαλής είναι η κλινική απόκλιση μεταξύ των μεγεθών της κεφαλής και της λεκάνης, ιδιαίτερα με στενές λεκάνες, μεγάλα έμβρυα και όγκους των μαλακών και οστικών ιστών της μικρής λεκάνης.

Ο βιομηχανισμός του τοκετού σε όλους τους τύπους παρουσίασης επέκτασης έχει κοινά χαρακτηριστικά: σε όλες τις παραλλαγές της παρουσίασης επέκτασης, ο τοκετός είναι δυνατός μόνο εάν σχηματιστεί η οπίσθια όψη, κάτι που είναι ιδιαίτερα σημαντικό για τον τοκετό στην παρουσίαση προσώπου.

[ 5 ], [ 6 ]

Κεφαλική παρουσίαση

Η πρόσθια κεφαλική παρουσίαση συχνά συναντάται με επίπεδη λεκάνη, δηλαδή με μειωμένες άμεσες διαστάσεις των πυελικών επιπέδων με φυσιολογικές εγκάρσιες. Σε τέτοιες περιπτώσεις, η κεφαλή παραμένει πάνω από την είσοδο της μικρής λεκάνης για μεγάλο χρονικό διάστημα με σαγιτταλική ραφή στην εγκάρσια διάσταση, και οι δύο πηγές βρίσκονται στο ίδιο επίπεδο. Εάν, ως αποτέλεσμα προσαρμοστικών κινήσεων, η κεφαλή του εμβρύου ισιώσει (η πρώτη στιγμή του βιομηχανισμού του τοκετού), τότε η μεγάλη πηγή θα γίνει το κύριο σημείο και θα είναι η πρώτη που θα κατέβει στη μικρή λεκάνη. Το μεγάλο τμήμα της κεφαλής σε αυτή την περίπτωση θα αντιστοιχεί στην περιφέρεια στην άμεση διάστασή της (12 cm). Ο όγκος γέννησης σχηματίζεται στην περιοχή της μεγάλης πηγής, η κεφαλή αποκτά σχήμα πύργου.

Κατά τη μετάβαση από το πλατύ στο στενό τμήμα της μικρής λεκάνης, η κεφαλή ξεκινά μια εσωτερική περιστροφή (η δεύτερη στιγμή του βιομηχανισμού του τοκετού), η οποία ολοκληρώνεται στο επίπεδο εξόδου από τη μικρή λεκάνη με το σχηματισμό της οπίσθιας όψης. Οι γραμμές αναγνώρισης στο εμφανιζόμενο τμήμα θα είναι η σαγιτταλική ραφή και μέρος της μετωπιαίας ραφής.

Το πρώτο σημείο στερέωσης σχηματίζεται στο εμφανιζόμενο μέρος - μεταξύ της γέφυρας της μύτης και του κάτω άκρου του ηβικού οστού. Το ινιακό μέρος της κεφαλής, υπό τη δράση των απωθητικών δυνάμεων που κατευθύνονται κατά μήκος του άξονα της σπονδυλικής στήλης, συνεχίζει την προς τα εμπρός κίνησή του. Αυτό καθορίζει την τρίτη στιγμή του βιομηχανισμού του τοκετού - την κάμψη της κεφαλής. Κλινικά, αυτή η στιγμή αντιστοιχεί στη γέννηση της μεγάλης πηγής και των βρεγματικών βλαστών. Η ανατολή της κεφαλής με ευθύγραμμο μέγεθος και περιφέρεια 34 cm συχνά συνοδεύεται από τραύμα στην κεφαλή και τους μαλακούς ιστούς του γεννητικού σωλήνα.

Αφού η κεφαλή περάσει το επίπεδο της εξόδου της μικρής λεκάνης, η γέφυρα της μύτης γλιστράει έξω από κάτω από την ηβική άρθρωση και το ινιακό τμήμα της κεφαλής στερεώνεται στην κορυφή του κόκκυγα ή της ιεροκοκκυγικής άρθρωσης, σχηματίζοντας το δεύτερο σημείο στερέωσης με τον υποινιακό βόθρο. Ξεκινά η τέταρτη στιγμή του βιομηχανισμού του τοκετού - η έκταση της κεφαλής, η οποία κλινικά αντιστοιχεί στη γέννηση του προσώπου του εμβρύου από κάτω από την ηβική άρθρωση. Η πέμπτη στιγμή του βιομηχανισμού του τοκετού - η εσωτερική περιστροφή της ωμικής ζώνης - δεν διαφέρει από αυτή στην ινιακή παρουσίαση.

Η πορεία του τοκετού σε περίπτωση πρόσθιας παρουσίασης κεφαλής, ακόμη και στην περίπτωση φυσιολογικών μεγεθών εμβρύου και πυέλου, είναι παρατεταμένη και απαιτεί σημαντική διαμόρφωση της κεφαλής και έντονο τοκετό.

Για τη διάγνωση της πρόσθιας κεφαλικής εισαγωγής κατά τον τοκετό, οι τεχνικές εξωτερικής μαιευτικής εξέτασης παρέχουν λίγες πληροφορίες, αν και ο βαθμός έκτασης της κεφαλής μερικές φορές προσδιορίζεται χρησιμοποιώντας την 3η και 4η τεχνική του Leopold.

Με επαρκή διαστολή του τραχήλου και απουσία αμνιακού σάκου, η εσωτερική μαιευτική εξέταση έχει τη μεγαλύτερη διαγνωστική αξία. Η βάση για τη διάγνωση της πρόσθιας κεφαλικής παρουσίασης (ένθεση) είναι η θέση της μεγάλης πηγής στον οδηγό άξονα της λεκάνης και η οβελιαία ραφή, η οποία είναι εύκολα προσβάσιμη για ψηλάφηση.

Σε γυναίκες με φυσιολογικές εμβρυϊκές και πυελικές διαστάσεις, μη επιπλεγμένο μαιευτικό ιστορικό και τακτικό τοκετό, ο τοκετός στην πρόσθια κεφαλική προβολή πραγματοποιείται αναμενόμενα μέσω του φυσικού γεννητικού σωλήνα. Σε περίπτωση επιπλεγμένου μαιευτικού ιστορικού και των παραμικρών αποκλίσεων από την κανονική πορεία του τοκετού, ενδείκνυται ο τοκετός με καισαρική τομή.

Μετωπική παρουσίαση

Ένας σημαντικός κίνδυνος στον τοκετό είναι η μετωπιαία παρουσίαση. Σχηματίζεται ως μετάβαση από την πρόσθια κεφαλική στην προσωπική. Ο αυθόρμητος τοκετός είναι εξαιρετικά σπάνιος σε πρόωρα βρέφη με χαμηλό σωματικό βάρος ή σε νεκρό έμβρυο με αυτόλυση.

Οι λόγοι για την μετωπιαία εισαγωγή είναι παρόμοιοι με εκείνους για άλλες εισαγωγές έκτασης. Το μεγάλο τμήμα αντιστοιχεί στο μεγάλο λοξό μέγεθος της κεφαλής (13,5 cm, 39-41 cm σε περιφέρεια).

Η πρώτη στιγμή του βιομηχανισμού του τοκετού είναι επίσης η επέκταση της κεφαλής. Το κύριο σημείο είναι η μέση της μετωπιαίας ραφής, η πρώτη που εισέρχεται στο επίπεδο της εισόδου στη μικρή λεκάνη. Ένας όγκος γέννησης σχηματίζεται στο ράμμα και η κεφαλή αποκτά πυραμιδικό σχήμα.

Η δεύτερη στιγμή του βιομηχανισμού του τοκετού - η εσωτερική περιστροφή της κεφαλής - καταλήγει επίσης στο πυελικό έδαφος με το σχηματισμό της οπίσθιας όψης. Το πρώτο σημείο στερέωσης σχηματίζεται μεταξύ της άνω γνάθου του εμβρύου και του κάτω άκρου του ηβικού οστού. Πραγματοποιείται η τρίτη στιγμή του βιομηχανισμού του τοκετού - η κάμψη της κεφαλής. Η γέννηση της κεφαλής είναι παρόμοια με αυτή που περιγράφεται στην πρόσθια μη κεφαλική παρουσίαση με παρόμοιο δεύτερο σημείο στερέωσης και τέταρτη στιγμή του βιομηχανισμού του τοκετού. Η ωμική ζώνη γεννιέται όπως στην ινιακή παρουσίαση®,

Η έγκαιρη διάγνωση της προβολής φρυδιών είναι ύψιστης σημασίας, καθώς ακόμη και με φυσιολογικές διαστάσεις της πυέλου, η γέννηση ενός ζωντανού εμβρύου μέσω του φυσικού γεννητικού σωλήνα είναι αδύνατη: το μεγάλο λοξό μέγεθος της κεφαλής, με το οποίο γίνεται η εισαγωγή, υπερβαίνει οποιοδήποτε άλλο μέγεθος στη μικρή πύελο. Επομένως, για την αποφυγή τραύματος της μητέρας σε περιπτώσεις προβολής φρυδιών, είναι απαραίτητος ο επείγων τοκετός με καισαρική τομή. Σε περίπτωση θανάτου του εμβρύου, ο τοκετός ολοκληρώνεται με εμβρυοκτονία.

Η διάγνωση της παρουσίασης του φρυδιού βασίζεται σε δεδομένα από εξωτερική και εσωτερική μαιευτική εξέταση, ακρόαση και υπερηχογραφική εμβρυοσκόπηση.

Κατά την εξωτερική μαιευτική εξέταση, οι χειρισμοί του Leopold κατά 3ο και 4ο τρόπο επιτρέπουν να προσδιοριστεί το πηγούνι ως ένα αιχμηρό προεξέχον μέρος στο κεφάλι και στην αντίθετη πλευρά - μια κοιλότητα μεταξύ της πλάτης και του ινίου του εμβρύου. Ο καρδιακός παλμός του εμβρύου θα ακούγεται καλύτερα από την πλευρά του θώρακα.

Η εσωτερική μαιευτική εξέταση επιτρέπει την ψηλάφηση της μετωπιαίας ραφής, των κορυφογραμμών των φρυδιών, της ρινικής γέφυρας και της ρινικής γέφυρας του εμβρύου.

Παρουσίαση προσώπου

Ο πιο ευνοϊκός τύπος είναι η παρουσίαση στο πρόσωπο, καθώς το κατακόρυφο μέγεθος της κεφαλής, που αντιστοιχεί στο μεγάλο τμήμα στην παρουσίαση του προσώπου, είναι ανάλογο με το μικρό λοξό μέγεθος της κεφαλής του εμβρύου - 9,5 cm. Το κύριο σημείο είναι το πηγούνι. Αυτή η παρουσίαση αναγνωρίζεται από την κατακόρυφη γραμμή του προσώπου, όταν γίνεται προσβάσιμη στην ψηλάφηση.

Ο βιομηχανισμός του τοκετού στην παρουσίαση προσώπου αντικατοπτρίζει τον βιομηχανισμό της παρουσίασης ινιακού. Η πρώτη στιγμή - έκταση της κεφαλής - ξεκινά πάνω από την είσοδο της μικρής λεκάνης, φτάνει στο μέγιστο στο πυελικό έδαφος, με αποτέλεσμα το μπροστινό σημείο να γίνεται το πηγούνι του εμβρύου. Η εσωτερική στροφή (η δεύτερη στιγμή) καταλήγει στο πυελικό έδαφος με το σχηματισμό της οπίσθιας όψης (κατά μήκος της πλάτης).

Στην περίπτωση οπίσθιας στροφής, σχηματίζεται ένα σημείο στερέωσης μεταξύ του κάτω άκρου του ηβικού οστού και του υοειδούς οστού, γύρω από το οποίο κάμπτεται η κεφαλή - η τρίτη στιγμή του βιομηχανισμού του τοκετού. Είναι απαραίτητο να ληφθεί υπόψη η υψηλή συχνότητα τραυματισμών του περινεϊκού ιστού λόγω της ανατολής της κεφαλής με μέγεθος κοντά στον μεγάλο λοξό. Η τέταρτη στιγμή του βιομηχανισμού του τοκετού στην παρουσίαση του προσώπου - η εσωτερική στροφή των ώμων και η εξωτερική στροφή της κεφαλής - συμβαίνει όπως σε όλες τις παρουσιάσεις της κεφαλής.

Η διάγνωση της παρουσίασης στο πρόσωπο βασίζεται σε δεδομένα από εξωτερικές και εσωτερικές μαιευτικές εξετάσεις, καθώς και σε δεδομένα υπερήχων. Η ακτινογραφία δεν έχει χάσει τη σημασία της.

Η διαφορική διάγνωση της μετωπιαίας και της αμιγούς ισχιακής παρουσίασης είναι εξαιρετικά σημαντική. Στην μετωπιαία παρουσίαση, το ύψος του βυθού της μήτρας αντιστοιχεί στην ηλικία κύησης, ενώ στην ισχιακή παρουσίαση είναι κάπως υψηλότερο. Στον βυθό της μήτρας στην μετωπιαία παρουσίαση, βρίσκεται ένα μεγάλο, χαλαρό μέρος, ενώ στην ισχιακή παρουσίαση - μια στρογγυλή, πυκνή, καμπυλωτή κεφαλή. Πάνω από την είσοδο της μικρής λεκάνης στην μετωπιαία παρουσίαση, ψηλαφούνται το πηγούνι και το ινιακό οστό του εμβρύου. 

Κατά τη διάρκεια μιας εσωτερικής μαιευτικής εξέτασης σε περίπτωση προσωποσκόπησης, προσδιορίζονται το πηγούνι και η γραμμή του προσώπου. Η ψηλάφηση των γνάθων και της υπερώας συμπληρώνει τη διάγνωση. Σε περίπτωση ισχιακής οπισθοσκόπησης, εντοπίζονται η άκρη του κόκκυγα και η μεσογλουτιαία πτυχή. Δεν συνιστάται η εισαγωγή δακτύλου στον πρωκτό λόγω της υψηλής πιθανότητας τραυματισμού του περινέου του εμβρύου.

Ο φυσικός τοκετός είναι εφικτός μόνο εάν σχηματιστεί η οπίσθια όψη. Η διαχείριση του τοκετού είναι αναμενόμενη. Εάν εμφανιστούν οι παραμικρές επιπλοκές, για παράδειγμα, πρόωρη ρήξη της εμβρυϊκής ουροδόχου κύστης, αδυναμία του τοκετού, πραγματοποιείται καισαρική τομή. Ο σχηματισμός της πρόσθιας όψης είναι απαράδεκτος, απαιτεί επείγοντα τοκετό με καισαρική τομή, καθώς με την κεφαλή σε έκταση στο πυελικό έδαφος στην πρόσθια όψη, η περαιτέρω κίνηση προς τα εμπρός και η έκταση είναι αδύνατες (η κεφαλή είναι ήδη εκτεταμένη όσο το δυνατόν περισσότερο!) και απειλούν με θάνατο του εμβρύου και ρήξη της μήτρας.

[ 7 ]