Πώς αντιμετωπίζονται τα λεμφώματα non-Hodgkin;

Θεμελιώδους σημασίας είναι η επαρκής θεραπεία των αρχικών συνδρόμων που προκαλούνται από την εντόπιση και τη μάζα του όγκου (σύνδρομα συμπίεσης) και των μεταβολικών διαταραχών που οφείλονται στην αποσύνθεσή του (σύνδρομο λύσης όγκου). Στο μη-Hodgkin λέμφωμα, τα θεραπευτικά μέτρα ξεκινούν αμέσως μετά την εισαγωγή του ασθενούς στο νοσοκομείο με την εξασφάλιση φλεβικής πρόσβασης, την απόφαση για την ανάγκη και τη φύση της έγχυσης και την αντιβακτηριακή θεραπεία. Η αρχική θεραπεία του μη-Hodgkin λεμφώματος πραγματοποιείται μέσω περιφερικού καθετήρα, ο καθετηριασμός της κεντρικής φλέβας πραγματοποιείται υπό γενική αναισθησία ταυτόχρονα με τις διαγνωστικές διαδικασίες. Η παρακολούθηση των βιοχημικών παραμέτρων είναι υποχρεωτική για την έγκαιρη ανίχνευση μεταβολικών διαταραχών.

Η βάση της αποτελεσματικής θεραπείας των παιδικών μη-Hodgkin λεμφωμάτων είναι η πολυχημειοθεραπεία. Τα σχήματα και η ένταση της οποίας καθορίζονται από την παραλλαγή και το στάδιο της νόσου. Για όλα τα παιδικά μη-Hodgkin λεμφώματα, η πρόληψη της νευρολευχαιμίας είναι υποχρεωτική. Η τοπική (στην περιοχή της βλάβης) ακτινοθεραπεία δεν χρησιμοποιείται, εκτός από σπάνιες περιπτώσεις (για τη μείωση της μάζας του όγκου στο σύνδρομο συμπίεσης).

Διαφορετικές χώρες προσφέρουν περίπου τα ίδια αποτελεσματικά προγράμματα θεραπείας για τα μη-Hodgkin λεμφώματα στα παιδιά. Στην Ευρώπη, αυτά είναι τα πρωτόκολλα της ομάδας BFM (Γερμανία, Αυστρία) και του SFOP (Γαλλία). Προγράμματα που βασίζονται στα πρωτόκολλα της ομάδας BFM του 1990 και του 1995 χρησιμοποιούνται ευρέως, αλλά, δυστυχώς, όχι πάντα με ενιαίο και σωστό τρόπο.

Τα προγράμματα θεραπείας για διαφορετικούς τύπους μη-Hodgkin λεμφωμάτων ποικίλλουν. Εξαρτώνται από την ιστολογική δομή και τον ανοσοφαινότυπο του όγκου. Τα λεμφοβλαστικά λεμφώματα από πρόδρομα κύτταρα (κυρίως Τ-, λιγότερο συχνά Β-γραμμή) θα πρέπει να αντιμετωπίζονται με τον ίδιο τρόπο, ανεξάρτητα από την ανοσολογική συγγένεια. Μια άλλη τακτική χρησιμοποιείται για τα περισσότερα παιδικά μη-Hodgkin λεμφώματα με πιο ώριμο ανοσοφαινότυπο Β-κυττάρων - λέμφωμα Burkitt και λεμφώματα μεγάλων Β-κυττάρων. Ένα ξεχωριστό πρωτόκολλο προτείνεται στο πλαίσιο του BFM για το αναπλαστικό λέμφωμα μεγάλων κυττάρων και το περιφερικό λέμφωμα Τ-κυττάρων. Έτσι, τα περισσότερα παιδιά με μη-Hodgkin λεμφώματα (περίπου 80%) λαμβάνουν θεραπεία σύμφωνα με ένα από τα δύο βασικά πρωτόκολλα:

• για μη-Hodgkin λεμφώματα Β-κυττάρων και για οξεία λεμφοβλαστική λευχαιμία Β-κυττάρων·
• για μη Β-λεμφοβλαστικά μη-Hodgkin λεμφώματα.

Η θεραπεία της τελευταίας ομάδας όγκων δεν είναι εύκολη υπόθεση, δεν είναι ακόμη αρκετά επιτυχημένη. Είναι απαραίτητο να αναπτυχθούν νέα προγράμματα που χρησιμοποιούν άλλες ομάδες φαρμάκων, ανοσοθεραπεία.

[ 1 ], [ 2 ]

Βασικά στοιχεία προγραμματικής πολυχημειοθεραπείας

Λεμφοβλαστικά λεμφώματα από προδρομικά κύτταρα, κυρίως Τ-λεμφοκύτταρα, λιγότερο συχνά μη-Hodgkin λεμφώματα από Β-λεμφοκύτταρα:

• μια μακροχρόνια συνεχής πορεία πολυχημειοθεραπείας, παρόμοια με τα προγράμματα για τη θεραπεία της οξείας λεμφοβλαστικής λευχαιμίας που χρησιμοποιούν γλυκοκορτικοστεροειδή, βινκριστίνη, κυκλοφωσφαμίδη, μεθοτρεξάτη κ.λπ. (συνολική διάρκεια 24-30 μήνες).
• βασικά φάρμακα - παράγωγα ανθρακυκλίνης:
• συνεχής θεραπεία συντήρησης με μερκαπτοπουρίνη και μεθοτρεξάτη για 1,5-2 χρόνια.
• η ένταση της αρχικής φάσης της θεραπείας καθορίζεται από το στάδιο της νόσου.
• Η πρόληψη και η θεραπεία της βλάβης του ΚΝΣ περιλαμβάνουν την υποχρεωτική ενδοοσφυϊκή χορήγηση κυτταροστατικών (κυταραβίνη και μεθοτρεξάτη) και γλυκοκορτικοστεροειδών σε δόσεις κατάλληλες για την ηλικία, καθώς και κρανιακή ακτινοβολία σε δόση 12-24 Gy για ασθενείς με λέμφωμα σταδίου III-IV.

Μη Hodgkin λεμφώματα Β-κυττάρων (λέμφωμα Burkitt και λέμφωμα τύπου Burkitt, διάχυτα λεμφώματα μεγάλων Β κυττάρων):

• 5-6ήμερα μαθήματα πολυχημειοθεραπείας υψηλής δόσης σε αυστηρά καθορισμένο σχήμα.
• τα κύρια φάρμακα είναι η μεθοτρεξάτη υψηλής δόσης και η κυκλοφωσφαμίδη (κλασματοποίηση).
• το κυτταροστατικό φορτίο (αριθμός κύκλων) καθορίζεται από το στάδιο της νόσου, τη μάζα του όγκου (υπολογιζόμενη με βάση τη δραστικότητα της LDH) και την πιθανότητα πλήρους εκτομής του.
• δεν χρησιμοποιείται υποστηρικτική θεραπεία.
• συνολική διάρκεια θεραπείας - 2-6 κύκλοι από 1 έως 6 μήνες.
• πρόληψη βλάβης του ΚΝΣ με ενδοοσφυϊκή χορήγηση κυτταροστατικών.

Στη θεραπεία αλλοιώσεων του ΚΝΣ, ενδείκνυται η χρήση της δεξαμενής Omayo. Για ασθενείς υψηλού κινδύνου (στάδιο IV και οξεία λεμφοβλαστική λευχαιμία Β-κυττάρων), ελλείψει πλήρους ύφεσης εντός των χρονικών πλαισίων που ορίζονται από το πρωτόκολλο, είναι απαραίτητο να αποφασιστεί η πιθανότητα αλλογενούς ή αυτογενούς μεταμόσχευσης αιμοποιητικών βλαστοκυττάρων, η χρήση στοχευμένης ανοσοθεραπείας και άλλων πειραματικών προσεγγίσεων.

Το φάρμακο ριτουξιμάμπη (mabthera), το οποίο εμφανίστηκε τα τελευταία χρόνια και περιέχει ανθρωποποιημένα αντισώματα κατά του CD20, έχει δείξει καλά αποτελέσματα στη θεραπεία επιθετικών λεμφωμάτων Β-κυττάρων σε ενήλικες. Το φάρμακο κατέστησε δυνατή την υπερνίκηση της ανθεκτικότητας του όγκου χωρίς να έχει έντονη τοξική επίδραση στον ασθενή. Διεξάγονται μελέτες με την ένταξη της ριτουξιμάμπης σε προγράμματα πολυχημειοθεραπείας για παιδιά με οξεία λεμφοβλαστική λευχαιμία Β-κυττάρων, με ανθεκτική πορεία και υποτροπές λεμφωμάτων μη Hodgkin Β-κυττάρων.

Το πρωτόκολλο θεραπείας για το αναπλαστικό λέμφωμα από μεγάλα κύτταρα ουσιαστικά επαναλαμβάνει τα προαναφερθέντα στοιχεία μιας αγωγής πολυχημειοθεραπείας χωρίς επακόλουθη υποστήριξη. Η ένταση της πολυχημειοθεραπείας είναι χαμηλότερη από ό,τι στο πρωτόκολλο για το μη Hodgkin λέμφωμα Β-κυττάρων, κυρίως λόγω χαμηλότερης δόσης μεθοτρεξάτης (με εξαίρεση το στάδιο IV της νόσου, το οποίο σπάνια παρατηρείται σε αυτόν τον τύπο λεμφώματος).

Το ποσοστό ίασης (5ετής επιβίωση χωρίς επεισόδια) σε παιδιά με τους κύριους τύπους μη-Hodgkin λεμφώματος είναι, ανάλογα με το στάδιο της νόσου, περίπου 80%: με εντοπισμένους όγκους σταδίων Ι και II, το ποσοστό επιβίωσης είναι σχεδόν 100%, σε «προχωρημένα» στάδια (III και IV), ειδικά με βλάβη στο ΚΝΣ, αυτό το ποσοστό είναι χαμηλότερο - 60-70%. Γι' αυτό είναι εξαιρετικά σημαντικό να ανιχνευθεί η νόσος έγκαιρα και να ξεκινήσει η θεραπεία στα πρώιμα στάδια της νόσου, να χρησιμοποιηθεί η πιο ριζική θεραπεία και επίσης να αναζητηθούν νέοι τρόποι επηρεασμού του όγκου.

Θεραπεία υποτροπιάζοντος μη-Hodgkin λεμφώματος

Η θεραπεία των υποτροπών του μη-Hodgkin λεμφώματος είναι ένα δύσκολο έργο, και στο λέμφωμα Burkitt είναι πρακτικά απελπιστική. Σε άλλους τύπους λεμφώματος, η αποτελεσματικότητα της θεραπείας σε περίπτωση υποτροπής είναι επίσης πολύ χαμηλή. Εκτός από την εντατική πολυχημειοθεραπεία, μπορούν να χρησιμοποιηθούν πειραματικές μέθοδοι στη θεραπεία των υποτροπών - ανοσοθεραπεία με αντισώματα κατά των Β-κυττάρων του όγκου (ριτουξιμάμπη) και μεταμόσχευση αιμοποιητικών βλαστικών κυττάρων.

Τα πρωτόκολλα θεραπείας για τα παιδικά λεμφώματα περιλαμβάνουν λεπτομερή ανάπτυξη διαγνωστικών και θεραπευτικών μέτρων λαμβάνοντας υπόψη τα χαρακτηριστικά της πορείας της νόσου, πιθανές επείγουσες καταστάσεις, καθώς και συστάσεις για την αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας της θεραπείας και τη δυναμική παρακολούθηση των ασθενών μετά την ολοκλήρωσή της. Η εφαρμογή της προγραμματισμένης θεραπείας είναι δυνατή με αυστηρή τήρηση όχι μόνο των πολυχημειοθεραπείας, αλλά και ολόκληρου του συμπλέγματος των παραπάνω μέτρων σε εξειδικευμένα τμήματα ως μέρος πολυεπιστημονικών, υψηλής εξειδίκευσης παιδιατρικών νοσοκομείων. Μόνο αυτή η προσέγγιση μας επιτρέπει να επιτύχουμε καλά αποτελέσματα θεραπείας για το μη-Hodgkin λέμφωμα - μια εξαιρετικά κακοήθη και μία από τις πιο συχνές ογκολογικές ασθένειες της παιδικής ηλικίας.