Πώς αντιμετωπίζεται ο οισοφάγος Barrett στα παιδιά;

Τα προγράμματα θεραπείας για παιδιά με οισοφάγο Barrett συνήθως συνδυάζουν τη χρήση μη φαρμακευτικών, φαρμακευτικών και, σε ορισμένες περιπτώσεις, χειρουργικών μεθόδων θεραπείας. Η λογική πίσω από τη δημιουργία τέτοιων προγραμμάτων είναι η κατανόηση του σημαντικότερου παθογενετικού ρόλου της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης σε αυτούς τους ασθενείς. Με άλλα λόγια, η βασική θεραπεία του οισοφάγου Barrett και της ΓΟΠΝ είναι πρακτικά πανομοιότυπη.

Μη φαρμακευτική θεραπεία του οισοφάγου Barrett. Ο κατάλογος των μη φαρμακευτικών μέτρων για τη θεραπεία του οισοφάγου Barrett είναι τυποποιημένος και περιλαμβάνει παραδοσιακές συστάσεις για το σχήμα και τη διατροφή. Πρέπει να θυμόμαστε ότι η θεραπεία θέσης είναι ύψιστης σημασίας για τον ασθενή, ειδικά τη νύχτα. Αυτό το απλό μέτρο αποτρέπει την παλινδρόμηση γαστρικού (ή γαστρεντερικού) περιεχομένου στον οισοφάγο σε οριζόντια θέση. Από αυτή την άποψη, η ανύψωση της κεφαλής του κρεβατιού του παιδιού καθίσταται υποχρεωτική σύσταση. Η προσπάθεια να γίνει αυτό αυξάνοντας τον αριθμό ή το μέγεθος των μαξιλαριών είναι λάθος. Είναι βέλτιστο να τοποθετούνται μπάρες ύψους έως 15 cm κάτω από τα πόδια του κρεβατιού.

Είναι επίσης απαραίτητο να ακολουθήσετε άλλα συγκεκριμένα μέτρα κατά της παλινδρόμησης: μην τρώτε πριν τον ύπνο, μην ξαπλώνετε μετά το φαγητό, αποφύγετε τις σφιχτές ζώνες, μην καπνίζετε. Η διατροφή πρέπει να είναι χαμηλή σε λιπαρά και πλούσια σε πρωτεΐνες. Είναι απαραίτητο να αποφεύγετε τα ερεθιστικά τρόφιμα, τα ανθρακούχα ποτά, τα ζεστά και τα φαγητά με αντιθέσεις κ.λπ.

Κατά την κατάρτιση ενός προγράμματος διαιτητικής θεραπείας για παιδιά με ΓΟΠΝ, θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη ότι στις περισσότερες περιπτώσεις η ασθένεια αυτή συνδυάζεται με γαστρίτιδα, γαστροδωδεκαδακτυλίτιδα, παθήσεις του χοληφόρου συστήματος και του παγκρέατος, εντέρων. Επομένως, ως «βασική» δίαιτα, θα πρέπει να συνιστώνται οι ακόλουθοι διατροφικοί πίνακες: 1ος, 5ος, 4ος.

Φαρμακευτική θεραπεία του οισοφάγου Barrett. Η φαρμακευτική θεραπεία της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης (ΓΟΠΝ) και του οισοφάγου Barrett στα παιδιά δεν έχει αναπτυχθεί πλήρως προς το παρόν. Δεν υπάρχει ομοφωνία σε αυτά τα ζητήματα μεταξύ των θεραπευτών.

Οι περισσότεροι ερευνητές συστήνουν τη χρήση αναστολέων H2 ισταμίνης (H2 HB) ή αναστολέων αντλίας πρωτονίων (PPI) σε δόσεις 1,5-2 φορές υψηλότερες από τις τυπικές δόσεις και σε αγωγές έως και 3 μηνών. Η χρήση υψηλών δόσεων οφείλεται στην ανάγκη για επαρκή καταστολή της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης, δηλαδή στην καταστολή της «επίθεσης» οξέος στον οισοφάγο.

Υπάρχουν δεδομένα που υποδεικνύουν την εμφάνιση περιοχών πλακώδους επιθηλίου στα τμήματα Barrett κατά τη χρήση ομεπραζόλης σε δόση 20 mg 2 φορές την ημέρα για τουλάχιστον 3 μήνες. Ταυτόχρονα, υπάρχει η άποψη ότι αυτή η θεραπεία δεν είναι αποτελεσματική, δεν μπορεί να προωθήσει την αναγέννηση του επιθηλίου Barrett και να μειώσει τον κίνδυνο ανάπτυξης αδενοκαρκινώματος του οισοφάγου. Συνιστάται επίσης η μακροχρόνια χορήγηση αντιεκκριτικής θεραπείας σε δόσεις συντήρησης μετά το κύριο πιάτο, κάτι που δεν συνιστάται στην παιδιατρική.

Υπάρχει η άποψη ότι οι τακτικές θεραπείας για τον οισοφάγο Barrett εξαρτώνται κυρίως από το γεγονός και τον βαθμό της δυσπλασίας. Με άλλα λόγια, η φαρμακευτική διόρθωση σε ασθενείς με οισοφάγο Barrett μπορεί να είναι αποτελεσματική μόνο σε χαμηλούς βαθμούς δυσπλασίας του οισοφαγικού επιθηλίου. Σε υψηλό βαθμό δυσπλασίας, η φαρμακευτική θεραπεία είναι μάλλον παρηγορητική, μειώνοντας τον βαθμό φλεγμονής, ομαλοποιώντας την κινητικότητα κ.λπ. Η μέθοδος εκλογής σε τέτοιες περιπτώσεις είναι η χειρουργική διόρθωση.

Μαζί με τα αντιεκκριτικά φάρμακα, πολλοί συγγραφείς συστήνουν τη χρήση προκινητικών, αντιόξινων και σχετικών παραγόντων σε διάφορους συνδυασμούς και αγωγές διαφορετικής διάρκειας (στη δομή του αλγορίθμου θεραπείας της ΓΟΠΝ).

Πρέπει να σημειωθεί ότι οι συστάσεις ισχύουν κυρίως για ενήλικες και δεν διαφέρουν ουσιαστικά μεταξύ τους.

Η θεραπεία σε παιδιά με ΓΟΠΝ και «μετασχηματισμό Barrett» δεν εξαρτάται από τη μορφολογική μορφή του οισοφάγου Barrett και την παρουσία δυσπλασίας. Ωστόσο, κανένας από τους δύο παράγοντες δεν είναι καθοριστικός για τον καθορισμό του σχεδίου ιατρικής εξέτασης και της πρόγνωσης σε παιδιά με αυτή την παθολογία. Στην πράξη, χρησιμοποιείται το ακόλουθο θεραπευτικό σχήμα:

1. αντιεκκριτικά φάρμακα - H2 αναστολείς ισταμίνης ή αναστολείς αντλίας πρωτονίων (σε παιδιά άνω των 12 ετών) - l 4 εβδομάδες σύμφωνα με το σύστημα βαθμιαίας μείωσης.
2. αντιόξινα - κατά προτίμηση παρασκευάσματα αλγινικού οξέος (τοπαλπάνη, τοπάλ) - 3 εβδομάδες. σε ορισμένες περιπτώσεις, είναι δυνατή η χρήση συνδυασμένων αντιόξινων (φωσφαλυγέλη, μααλόξ).
3. προκινητικά - μοτίλιο, δομπεριδόνη - 3-4 εβδομάδες με την επιθυμητή επανάληψη της πορείας μετά από 3-4 εβδομάδες (μαζί με αντιόξινα).
4. αποκαταστάσεις (για διαβρωτικές και ελκωτικές αλλοιώσεις του οισοφάγου) - παρασκευάσματα σουκραλφάτης, σολκοσερίλη.
5. φάρμακα που έμμεσα ομαλοποιούν τη δραστηριότητα του αυτόνομου νευρικού συστήματος - αγγειοδραστικά φάρμακα, νοοτροπικά, παρασκευάσματα μπελαντόνα.

Χειρουργική θεραπεία του οισοφάγου Barrett. Δεν υπάρχουν ενιαίες συστάσεις σχετικά με το χρονοδιάγραμμα και την τακτική της χειρουργικής διόρθωσης του οισοφάγου Barrett στα παιδιά. Δεν υπάρχει πλήρης ενότητα απόψεων σχετικά με αυτό το πρόβλημα ούτε μεταξύ των ενηλίκων χειρουργών.

Υπάρχει η άποψη ότι η οισοφαγεκτομή με επακόλουθη κολοπλαστική θα πρέπει να πραγματοποιείται σε περίπτωση δυσπλασίας υψηλού βαθμού, καθώς ακόμη και τα αποτελέσματα πολλαπλών βιοψιών δεν μπορούν πάντα να διαφοροποιήσουν μεταξύ πρώιμου αδενοκαρκινώματος και δυσπλασίας υψηλού βαθμού. Προβλέπεται επίσης η χρήση θολοπλαστικής. Σύμφωνα με άλλα δεδομένα, οι αντιρενφορικές επεμβάσεις δεν επηρεάζουν την υποχώρηση του οισοφάγου Barrett και δεν εμποδίζουν την ανάπτυξη μεταπλασίας στο κυλινδρικό κυτταρικό επιθήλιο, αλλά εξαλείφουν μόνο τη γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση για κάποιο χρονικό διάστημα.

Παράλληλα με την άποψη σχετικά με την ανάγκη χειρουργικής θεραπείας ασθενών με υψηλό βαθμό δυσπλασίας, υπάρχουν ενδείξεις ότι η χειρουργική θεραπεία δεν εμποδίζει την περαιτέρω ανάπτυξη νεοπλασματικών αλλοιώσεων στο υπόλοιπο τμήμα του οισοφάγου και το αδενοκαρκίνωμα του οισοφάγου μπορεί να αναπτυχθεί ακόμη και μετά από χειρουργική επέμβαση για οισοφάγο Barrett.

Δεδομένου του υψηλού κινδύνου κακοήθειας, πολλοί συγγραφείς προτείνουν μια πιο ριζοσπαστική μέθοδο θεραπείας - οισοφαγογαστρεκτομή. Σύμφωνα με τους συγγραφείς, οι απόλυτες ενδείξεις για αυτή την επέμβαση είναι:

1. δυσπλασία υψηλού βαθμού
2. βαθιά διείσδυση ελκών.
3. πειστική υποψία κακοήθειας·
4. πολλαπλές ανεπιτυχείς προηγούμενες αντιρενπτικές θεραπείες.

Διακρίνονται επίσης σχετικές ενδείξεις:

1. στενώσεις που δεν ανταποκρίνονται στην ανίχνευση.
2. νεαροί ασθενείς που αρνούνται τη μακροπρόθεσμη παρακολούθηση.

Ορισμένες δημοσιεύσεις παρουσιάζουν μια ακόμη πιο ριζοσπαστική άποψη, σύμφωνα με την οποία είναι απαραίτητο να πραγματοποιηθεί χειρουργική θεραπεία του οισοφάγου Barrett ανεξάρτητα από την απουσία ή την παρουσία δυσπλασίας με τη μέθοδο της οισοφαγογαστρεκτομής λόγω του υψηλού κινδύνου ανάπτυξης αδενοκαρκινώματος του οισοφάγου στο κυλινδρικό κυτταρικό επιθήλιο. Σύμφωνα με τους H. Othersen et al., η ριζική χειρουργική επέμβαση (εκτομή τμήματος του οισοφάγου Barrett) συνιστάται να πραγματοποιηθεί εάν δεν υπάρχει αποτέλεσμα από τη συντηρητική θεραπεία εντός 4 μηνών.

Στην εγχώρια βιβλιογραφία υπάρχουν συστάσεις για την εκτέλεση εκτομής του οισοφάγου με μονοβάθμια κολοοισοφαγοπλαστική σε παιδιά με οισοφάγο Barrett σε περίπτωση οισοφαγικής μεταπλασίας τύπου λεπτού εντέρου με εκτεταμένη στένωση του οισοφάγου. Ελλείψει εκτεταμένων στενώσεων, η θολοπλαστική μπορεί να πραγματοποιηθεί παράλληλα με φαρμακευτική αγωγή.

Σύμφωνα με ορισμένους ερευνητές, η παρουσία οισοφάγου Barrett σε ένα παιδί αποτελεί απόλυτη ένδειξη για χειρουργική θεραπεία, η οποία συνίσταται σε εκτομή του αλλοιωμένου τμήματος του οισοφάγου ακολουθούμενη από πλαστική χειρουργική επέμβαση ή μεταμόσχευση παχέος εντέρου ή τοπικών ιστών με ταυτόχρονη αντιπαλινδρομική προστασία (χωρίς Nissen ή Beisi),

Μερικοί γιατροί πιστεύουν ότι ούτε η συντηρητική ούτε η χειρουργική θεραπεία αποκλείουν την εξέλιξη της νόσου και η πιθανότητα ανάπτυξης αδενοκαρκινώματος οισοφάγου δεν εξαρτάται από το μέγεθος του προσβεβλημένου τμήματος ή τον βαθμό δυσπλασίας.

Εναλλακτικές θεραπείες για τον οισοφάγο Barrett, συμπεριλαμβανομένης της λεγόμενης πειραματικής θεραπείας, στοχεύουν στην εξάλειψη του έκτοπου επιθηλίου. Μία από τις ποικιλίες της είναι η θερμική θεραπεία, η οποία χρησιμοποιεί μια δέσμη λέιζερ που καταστρέφει το επιφανειακό επιθήλιο με αφαίρεση ή πήξη. Οι πρώτες προσπάθειες αφαίρεσης του δυσπλαστικού επιθηλίου χρησιμοποιώντας λέιζερ νεοδυμίου YAG ή ηλεκτροκαυτηρίαση ήταν ανεπιτυχείς λόγω επακόλουθης υποτροπής της νόσου. Η διαενδοσκοπική καταστροφή του μεταπλαστικού βλεννογόνου με λέιζερ αργού σε συνδυασμό με καταστολή οξέος μπορεί να οδηγήσει σε επιθηλιακή αποκατάσταση. Η αντιεκκριτική θεραπεία σε αυτές τις περιπτώσεις θα πρέπει να πραγματοποιείται τόσο πριν όσο και μετά τη θερμική αφαίρεση, καθώς η απουσία υδροχλωρικού οξέος επιτρέπει στην εκτεθειμένη επιφάνεια του οισοφάγου να κάμπτεται με φυσιολογικό επιθήλιο σε σχεδόν 80% των περιπτώσεων. Ωστόσο, θα πρέπει επίσης να θυμόμαστε τις επιπλοκές αυτής της διαδικασίας, όπως η οδυνοφαγία και η διάτρηση του οισοφάγου.

Ένας άλλος τύπος θεραπείας με λέιζερ είναι η φωτοδυναμική θεραπεία. Η κλινική της χρήση ξεκίνησε τη δεκαετία του '80. Ο ασθενής υποβάλλεται σε προεπεξεργασία με μια φωτοευαίσθητη πορφυρίνη, η οποία συσσωρεύεται μη επιλεκτικά στο δυσπλαστικό επιθήλιο. Μια δέσμη φωτός με ειδικό μήκος κύματος επηρεάζει τον βλεννογόνο, αλληλεπιδρώντας με την πορφυρίνη, και ως αποτέλεσμα μιας φωτοχημικής αντίδρασης, το επιθήλιο Barrett στην περιοχή έκθεσης στο φως καταστρέφεται.

Αυτή η θεραπεία έχει δοκιμαστεί σε ορισμένες κλινικές στις Ηνωμένες Πολιτείες και τη Γαλλία με ποικίλους βαθμούς επιτυχίας.

Δεν υπάρχουν ομοιόμορφες προσεγγίσεις στη χρήση της φωτοδυναμικής θεραπείας. Ορισμένοι επιστήμονες πιστεύουν ότι αυτή η θεραπεία θα πρέπει να χρησιμοποιείται μόνο για υψηλού βαθμού δυσπλασία ή αδενοκαρκίνωμα του οισοφάγου σε ασθενείς με αντενδείξεις για χειρουργική θεραπεία. Η χρήση φωτοδυναμικής θεραπείας για χαμηλού βαθμού δυσπλασία δίνει καλύτερα αποτελέσματα. Ωστόσο, προς το παρόν, δεν μπορεί να ειπωθεί με βεβαιότητα ότι η χρήση και των δύο αυτών μορφών θεραπείας με λέιζερ μειώνει τον κίνδυνο ανάπτυξης αδενοκαρκινώματος του οισοφάγου. Είναι επίσης απαραίτητο να θυμόμαστε τις συνέπειες της θεραπείας με λέιζερ, καθώς είναι γνωστό ότι η διαβρωτική βλάβη αποτελεί παράγοντα κινδύνου για πλακώδες καρκίνωμα.

Ένα από τα κύρια μειονεκτήματα της φωτοδυναμικής θεραπείας είναι το υψηλό κόστος της. Η τιμή μιας δόσης εξαιρετικά ευαίσθητης πορφυρίνης είναι περίπου 3 χιλιάδες δολάρια και ενός εξειδικευμένου λέιζερ είναι 375 χιλιάδες δολάρια. Αυτό σίγουρα περιορίζει την ευρεία χρήση αυτής της μεθόδου.

Κλινική εξέταση

Ένα από τα κύρια καθήκοντα της κλινικής εξέτασης ασθενών με οισοφάγο Barrett είναι η πρόληψη της ανάπτυξης αδενοκαρκινώματος του οισοφάγου. Μόνο η δυναμική ενδοσκοπική παρατήρηση με πολλαπλές βιοψίες επιτρέπει την έγκαιρη διάγνωση δυσπλαστικών αλλαγών στο μεταπλαστικό επιθήλιο και τον καθορισμό τακτικών θεραπείας.

Η φύση της δυναμικής παρατήρησης, κατά τη γνώμη μας, θα πρέπει να καθορίζεται από τα ακόλουθα σημεία: την παρουσία δυσπλασίας, τον βαθμό της, το μήκος της μεταπλαστικής περιοχής (βραχύ ή μακρύ τμήμα).

Εάν ανιχνευθεί ένα βραχύ τμήμα χωρίς δυσπλασία, η συχνότητα της ενδοσκοπικής εξέτασης δεν πρέπει να υπερβαίνει τη μία φορά κάθε 2 χρόνια. η ανίχνευση ενός μεγάλου τμήματος απαιτεί ενδοσκοπική εξέταση με βιοψία μία φορά το χρόνο.

Σε περίπτωση δυσπλασίας χαμηλού βαθμού, η FEGDS πραγματοποιείται μία φορά κάθε 6-12 μήνες στο πλαίσιο της ενεργού θεραπείας. Η δυσπλασία υψηλού βαθμού στον οισοφάγο Barrett απαιτεί ενδοσκοπική εξέταση με βιοψία μία φορά κάθε 3-6 μήνες εάν η χειρουργική θεραπεία είναι αδύνατη ή ανεπιθύμητη.

Αξίζει επίσης να αναφερθεί η άποψη των απαισιόδοξων που υποστηρίζουν ότι δεν υπάρχουν σημαντικές διαφορές στο μέσο προσδόκιμο ζωής των ασθενών ανεξάρτητα από την τακτικότητα της ενδοσκοπικής παρακολούθησης.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]