Πώς θεραπεύεται ο οισοφάγος του Barrett στα παιδιά;

Τα προγράμματα για τη θεραπεία παιδιών με οισοφάγο Barrett συνδυάζουν συνήθως τη χρήση μη φαρμακευτικών, φαρμάκων και, σε ορισμένες περιπτώσεις, χειρουργικών μεθόδων θεραπείας. Η λογική αυτών των προγραμμάτων συνίσταται στην κατανόηση του σημαντικότερου παθογενούς ρόλου της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης σε τέτοιους ασθενείς. Με άλλα λόγια, η βασική θεραπεία του οισοφάγου του Barrett και του GERD είναι σχεδόν πανομοιότυπη.

Χωρίς φαρμακευτική αγωγή του οισοφάγου Barrett. Ο κατάλογος των μη φαρμακολογικών δραστηριοτήτων στη θεραπεία του οισοφάγου Barrett είναι τυποποιημένος και περιλαμβάνει τις παραδοσιακές διαιτητικές και διατροφικές συστάσεις. Θα πρέπει να θυμόμαστε ότι το πιο σημαντικό για τον ασθενή είναι η θεραπεία κατά θέση, ειδικά τη νύχτα. Αυτό το απλούστερο μέτρο εμποδίζει την επαναρροή των γαστρικών (ή γαστρεντερικών) περιεχομένων στον οισοφάγο σε οριζόντια θέση. Από την άποψη αυτή, η αύξηση της κεφαλής του κρεβατιού του μωρού γίνεται υποχρεωτική σύσταση. Προσπαθώντας να το κάνετε αυτό αυξάνοντας τον αριθμό ή το μέγεθος των μαξιλαριών είναι ένα λάθος. Βέλτιστο να βάλει κάτω από τα πόδια του κρεβατιού bruski ύψος των 15 cm.

Είναι απαραίτητο να συμμορφώνεστε με άλλα ειδικά μέτρα antireflux: μην τρώτε πριν από το κρεβάτι, μην ξαπλώνετε μετά το φαγητό, αποφύγετε τις σφικτές ζώνες, μην καπνίζετε. Η δίαιτα πρέπει να εξαντλείται σε λίπη και να εμπλουτίζεται με πρωτεΐνες. Είναι απαραίτητο να αποφεύγετε να παίρνετε ερεθιστικά τρόφιμα, ανθρακούχα ποτά, τρόφιμα θερμής και αντίθετης θερμοκρασίας κ.λπ.

Κατά την κατάρτιση του προγράμματος της θεραπείας διατροφής σε παιδιά με ΓΟΠΝ θα πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι στις περισσότερες περιπτώσεις η νόσος συνδυάζεται με γαστρίτιδα, γαστροδωδεκαδακτυλίτιδας, παθήσεις του χοληφόρου συστήματος και του παγκρέατος, του εντέρου. Ως εκ τούτου, ως «βασική» διατροφή θα πρέπει να συνιστούμε τα κατάλληλα διαιτητικά τραπέζια: 1η, 5η, 4η.

Θεραπεία φαρμάκων για τον οισοφάγο του Barrett. Η φαρμακευτική αγωγή για τον οισοφάγο GERD και Barrett στα παιδιά δεν έχει αναπτυχθεί πλήρως αυτή τη στιγμή. Δεν υπάρχει ενότητα σε αυτά τα θέματα και με τους θεραπευτές.

Οι περισσότεροι ερευνητές συνιστάται εκχώρηση H ₂ αποκλειστές ισταμίνης (H ₂ -GB) ή αναστολείς αντλίας πρωτονίων (ΡΡΙ) σε δοσολογίες άνω των στάνταρ 1,5-2 φορές και τα ποσοστά έως και 3 μήνες. Ο σκοπός των υψηλών δόσεων οφείλεται στην ανάγκη επαρκούς καταστολής της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης, δηλ. καταστολή της όξινης "επίθεσης" στον οισοφάγο.

Υπάρχουν δεδομένα που δείχνουν την εμφάνιση περιοχών πλακώδους επιθηλίου στα τμήματα Barrett όταν η ομεπραζόλη χορηγείται σε δόση 20 mg δύο φορές την ημέρα για τουλάχιστον 3 μήνες. Ταυτόχρονα, υπάρχει η άποψη ότι αυτή η θεραπεία δεν είναι αποτελεσματική, δεν μπορεί να προωθήσει την αναγέννηση του επιθηλίου του barrett και να μειώσει τον κίνδυνο εμφάνισης αδενοκαρκινώματος του οισοφάγου. Απαιτείται επίσης μακροχρόνια χορήγηση αντιεκκριτικής θεραπείας σε δόσεις συντήρησης μετά την κύρια κύηση, κάτι που δεν είναι καθόλου επιθυμητό στην παιδιατρική.

Υπάρχει μια άποψη ότι η θεραπευτική τακτική για τον οισοφάγο του Barrett εξαρτάται κυρίως από το γεγονός και το βαθμό της δυσπλασίας. Με άλλα λόγια, η διόρθωση φαρμακευτικής αγωγής σε ασθενείς με οισοφάγο του Barrett μπορεί να είναι αποτελεσματική μόνο σε χαμηλό βαθμό δυσπλασίας του οισοφαγικού επιθηλίου. Με υψηλό βαθμό δυσπλασίας, η φαρμακευτική αγωγή είναι πιο καταπραϋντική στη φύση, μειώνοντας τον βαθμό της φλεγμονής, ομαλοποιώντας τις κινητικές δεξιότητες, κλπ. Η μέθοδος επιλογής σε τέτοιες περιπτώσεις είναι η χειρουργική διόρθωση.

Μαζί με αντιεκκριτική πολλοί συγγραφείς συνέστησε τη χρήση προκινητικών, τα αντιόξινα και relarativnyh παράγοντες και διάφορους συνδυασμούς των διαφορετικών συντελεστών και διάρκεια (στη δομή της θεραπείας GERD αλγόριθμο).

Πρέπει να σημειωθεί ότι οι συστάσεις σχετίζονται κυρίως με τον ενήλικο πληθυσμό και δεν διαφέρουν θεμελιωδώς μεταξύ τους.

Η θεραπεία σε παιδιά με GERD και "μετασχηματισμό barrett" δεν εξαρτάται από τη μορφολογική μορφή του οισοφάγου Barrett και την παρουσία δυσπλασίας. Ωστόσο, δεν είναι αποφασιστικοί παράγοντες για τον καθορισμό του σχεδίου ιατρικής εξέτασης και πρόγνωσης σε παιδιά που πάσχουν από παθολογία. Στην πράξη, χρησιμοποιείται το ακόλουθο θεραπευτικό σχήμα:

1. αντιεπιληπτικά φάρμακα - αντιοξειδωτικά H ₂ ή αναστολείς αντλίας πρωτονίων (σε παιδιά άνω των 12 ετών) -l 4 εβδομάδες στο σύστημα αποβίβασης.
2. αντιόξινα - κατά προτίμηση παρασκευάσματα αλγινικού οξέος (topalpan, topal) - 3 εβδομάδες. σε ορισμένες περιπτώσεις, τη χρήση συνδυασμένων αντιόξινων ουσιών (φωσφαγουλάλη, maalox).
3. προκινητική - motilium, domperidone - 3-4 εβδομάδες με την επιθυμητή επανάληψη της πορείας σε 3-4 εβδομάδες (μαζί με τα αντιόξινα).
4. (με διαβρωτικές και ελκωτικές βλάβες του οισοφάγου) - παρασκευάσματα σουκραλφάτης, σοκοσκέρλη.
5. φάρμακα που ομαλοποιούν έμμεσα τη δραστηριότητα του αυτόνομου νευρικού συστήματος - αγγειοδραστικά φάρμακα, νοοτροπικά, παρασκευάσματα του belladonna.

Χειρουργική θεραπεία του οισοφάγου Barrett. Δεν υπάρχουν ενιαίες συστάσεις σχετικά με το χρονοδιάγραμμα και την τακτική της χειρουργικής διόρθωσης του οισοφάγου Barrett στα παιδιά. Δεν υπάρχει πλήρης ενότητα στις απόψεις σχετικά με αυτό το πρόβλημα σε ενήλικες χειρούργους.

Πιστεύεται ότι ezofagoektomiyu ακολούθησε koloplastikoy θα πρέπει να πραγματοποιείται με υψηλό βαθμό δυσπλασίας, καθώς τα αποτελέσματα της ακόμα και πολλαπλές βιοψία δεν είναι πάντα δυνατό να γίνει διάκριση μεταξύ της πρόωρης αδενοκαρκίνωμα και υψηλού βαθμού δυσπλασία. Προβλέπεται η χρήση και η σωτηρία. Σύμφωνα με άλλους, παλινδρόμησης χειρουργική επέμβαση δεν επηρεάζει την παλινδρόμηση του οισοφάγου Barrett και όχι την πρόληψη της ανάπτυξης των μετάπλαση στο tsilindrokletochnom επιθήλιο, αλλά μόνο για λίγο την εξάλειψη της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης.

Μαζί με τη γνώμη της ανάγκης για χειρουργική θεραπεία των ασθενών με υψηλού βαθμού δυσπλασία, υπάρχουν ενδείξεις ότι η χειρουργική θεραπεία δεν εμποδίζει την περαιτέρω ανάπτυξη των νεοπλασματικών βλαβών στο υπόλοιπο τμήμα του οισοφάγου και του αδενοκαρκινώματος του οισοφάγου μπορεί να αναπτυχθεί ακόμη και μετά από επεμβάσεις για οισοφάγο Barrett.

Δεδομένου του υψηλού κινδύνου κακοήθειας, πολλοί συγγραφείς προτείνουν μια πιο ριζική μέθοδο θεραπείας - esophagogastectomy. Σύμφωνα με τους συγγραφείς, απόλυτες ενδείξεις για αυτή τη λειτουργία είναι:

1. υψηλό βαθμό δυσπλασίας
2. βαθιά διείσδυση.
3. πειστικές υποψίες κακοήθειας ·
4. πολλαπλές ανεπιτυχείς προηγούμενες διαδικασίες αντιρροής.

Υπάρχουν επίσης σχετικές ενδείξεις:

1. Stricture, δεν επιδεικνύουν bougie?
2. νέους ασθενείς που αρνούνται να τηρούν για μεγάλο χρονικό διάστημα.

Ένας αριθμός δημοσιεύσεων που αντιπροσωπεύεται πιο ριζοσπαστική άποψη που είναι απαραίτητες για τη διεξαγωγή χειρουργική θεραπεία του οισοφάγου Barrett, ανεξάρτητα από την απουσία ή παρουσία δυσπλασίας ezofagogastroektomii μεθόδου σε σύνδεση με ένα υψηλό κίνδυνο αδενοκαρκινώματος του οισοφάγου ανάπτυξης tsilindrokletochnom επιθήλιο. Σύμφωνα με τους H.Othersen et al. ρίζα χειρουργική επέμβαση (οισοφάγος τμήμα εκτομή του Barrett) διεξάγεται πλεονεκτικά εν τη απουσία της επίδρασης της συντηρητικής θεραπείας για 4 μήνες.

Στη ρωσική λογοτεχνία υπάρχουν συστάσεις για την εφαρμογή του εκρίζωση του οισοφάγου με ένα στάδιο koloezofagoplastikoy σε παιδιά με οισοφάγο Barrett με εντερική μεταπλασία του οισοφάγου του τύπου με μεγάλη στένωση του οισοφάγου. Επειδή δεν υπάρχουν εκτεταμένες διαταραχές, είναι δυνατό να διεξαχθούν ερεθίσματα μαζί με τη θεραπεία με φάρμακα.

Σύμφωνα με κάποια issledvateley παρουσία οισοφάγο Barrett στο παιδί είναι η απόλυτη ένδειξη για χειρουργική θεραπεία, η οποία είναι τροποποιημένη οισοφαγικό τμήμα εκτομή ακολουθούμενη από εμβολιασμό ή με κόλου μόσχευμα ή τοπικούς ιστούς με ταυτόχρονη προστασία κατά της παλινδρόμησης (δεν Nissen ή Beisi),

Μερικοί γιατροί πιστεύουν ότι ούτε συντηρητική ούτε χειρουργική θεραπεία δεν αποκλείει την εξέλιξη της νόσου, και την πιθανότητα εμφάνισης αδενοκαρκινώματος του οισοφάγου δεν εξαρτάται από το μέγεθος της βλάβης ή του βαθμού δυσπλασία.

Εναλλακτικές μέθοδοι για τη θεραπεία του οισοφάγου Barrett, συμπεριλαμβανομένης της αποκαλούμενης πειραματικής θεραπείας, αποσκοπούν στην εξάλειψη του εκτοπικού επιθηλίου. Μία από τις ποικιλίες της είναι η θερμική θεραπεία, η οποία χρησιμοποιεί δέσμη λέιζερ που καταστρέφει το επιφανειακό επιθήλιο με αποκοπή ή πήξη. Οι πρώιμες προσπάθειες απομάκρυνσης του δυσπλασιαστικού επιθηλίου με τη χρήση λέιζερ από νεοδύμιο YAG ή ηλεκτροκαυτήρα δεν ήταν επιτυχείς λόγω μιας επακόλουθης υποτροπής της νόσου. Η μεταδιδοσκοπική καταστροφή από το βλεννογόνο μετα-πλαστικού με λέιζερ αργού σε συνδυασμό με καταστολή οξέων μπορεί να οδηγήσει στην αποκατάσταση του επιθηλίου. Η αντιεκκριτική θεραπεία σε αυτές τις περιπτώσεις θα πρέπει να πραγματοποιείται τόσο πριν όσο και μετά από τη θερμική αφαίρεση, καθώς η απουσία υδροχλωρικού οξέος επιτρέπει στην εκτεθειμένη επιφάνεια του οισοφάγου να κάμπτεται στο φυσιολογικό επιθήλιο σε σχεδόν 80% των περιπτώσεων. Ωστόσο, πρέπει επίσης να θυμηθείτε τις επιπλοκές αυτής της διαδικασίας, όπως η μοναξιά και η διάτρηση του οισοφάγου.

Ένας άλλος τύπος θεραπείας με λέιζερ είναι η φωτοδυναμική θεραπεία. Η κλινική χρήση του άρχισε στη δεκαετία του ογδόντα. Ο ασθενής έχει προεπιλεγεί φωτοευαίσθητη πορφυρίνη, η οποία συσσωρεύεται μη επιλεκτικά στο δυσπλαστικό επιθήλιο. Μία δέσμη φωτός με ειδικό μήκος κύματος ενεργεί επί της βλεννογόνου μεμβράνης, αλληλεπιδρά με πορφυρίνη και ως αποτέλεσμα της φωτοχημικής αντίδρασης, καταστρέφεται το επιθήλιο της εκθέσεως του φωτός του φωτός.

Σε ορισμένες κλινικές στις ΗΠΑ και τη Γαλλία, αυτή η θεραπεία έχει δοκιμαστεί με ποικίλους βαθμούς επιτυχίας.

Δεν υπάρχουν ενιαίες προσεγγίσεις στη χρήση της φωτοδυναμικής θεραπείας. Μερικοί επιστήμονες πιστεύουν ότι αυτή η θεραπεία πρέπει να χρησιμοποιείται μόνο με υψηλό βαθμό δυσπλασίας ή αδενοκαρκίνωμα του οισοφάγου σε ασθενείς που έχουν αντενδείξεις στη χειρουργική θεραπεία. Η χρήση της φωτοδυναμικής θεραπείας για χαμηλής δυσπλασίας παράγει καλύτερα αποτελέσματα. Ωστόσο, προς το παρόν δεν μπορεί να ειπωθεί με βεβαιότητα ότι η χρήση και των δύο αυτών μορφών θεραπείας με λέιζερ μειώνει τον κίνδυνο ανάπτυξης αδενοκαρκινώματος του οισοφάγου. Θα πρέπει επίσης να θυμηθούμε τις συνέπειες της θεραπείας με λέιζερ, αφού είναι γνωστό ότι η βλάβη διάβρωσης αποτελεί παράγοντα κινδύνου για το καρκίνωμα των πλακωδών κυττάρων.

Ένα από τα κύρια μειονεκτήματα της φωτοδυναμικής θεραπείας είναι το υψηλό κόστος. Η τιμή μιας δόσης εξαιρετικά ευαίσθητης πορφυρίνης είναι περίπου 3.000 δολάρια, και ένα εξειδικευμένο λέιζερ - 375.000 δολάρια. Αυτό, φυσικά, περιορίζει την ευρεία χρήση αυτής της μεθόδου.

Κλινική εξέταση

Ένα από τα κύρια καθήκοντα της κλινικής εξέτασης ασθενών με οισοφάγο του Barrett είναι η πρόληψη της ανάπτυξης αδενοκαρκινώματος του οισοφάγου. Μόνο δυναμική ενδοσκοπική παρατήρηση με πολλαπλή βιοψία επιτρέπει την έγκαιρη διάγνωση των δυσπλασιών στο μεταπλαστικό επιθήλιο και τον προσδιορισμό της τακτικής της θεραπείας.

Η φύση της δυναμικής παρατήρησης, κατά την άποψή μας, πρέπει να προσδιορίζεται από τα ακόλουθα σημεία: την παρουσία δυσπλασίας, το βαθμό της, την έκταση της μεταπλαστικής θέσης (μικρού ή μεγάλου τμήματος).

Εάν εντοπιστεί ένα μικρό τμήμα χωρίς δυσπλασία, η συχνότητα της ενδοσκοπικής εξέτασης δεν πρέπει να υπερβαίνει τη 1 φορά σε 2 χρόνια. Η ανίχνευση ενός μεγάλου τμήματος προτείνει μια ενδοσκοπική μελέτη με βιοψία μία φορά το χρόνο.

Με χαμηλή δυσπλασία, το PHAGS εκτελείται μία φορά κάθε 6-12 μήνες. υπό το πρίσμα της ενεργού θεραπείας. Η υψηλού βαθμού δυσπλασία στον οισοφάγο του Barrett υποδηλώνει ενδοσκοπική εξέταση με βιοψία μία φορά κάθε 3-6 μήνες. εάν είναι αδύνατο ή δεν επιθυμεί να πραγματοποιήσει χειρουργική θεραπεία.

Θα πρέπει επίσης να οδηγήσει τη γνώμη των απαισιόδοξων που υποστηρίζουν ότι δεν υπάρχουν σημαντικές διαφορές στο μέσο προσδόκιμο ζωής των ασθενών ανεξάρτητα από την κανονικότητα του ενδοσκοπικού ελέγχου.

[1], [2], [3], [4], [5]