Πώς αντιμετωπίζεται η θαλασσαιμία;

Θεραπεία μετάγγισης

Ενδείξεις για την έναρξη μεταγγιστικής θεραπείας:

• μείζων μορφή β-θαλασσαιμίας, αιμοσφαιρινοπάθεια Η με επίπεδο αιμοσφαιρίνης κάτω από 70 g/l.
• ενδιάμεσες και κύριες μορφές β-θαλασσαιμίας, αιμοσφαιρινοπάθεια Η με επίπεδο αιμοσφαιρίνης 70-90 g/l με έντονη καθυστέρηση στη σωματική ανάπτυξη, παρουσία οστικών αλλαγών και σημαντική αύξηση του σπλήνα.

Η μετάγγιση ερυθρών αιμοσφαιρίων στη θαλασσαιμία είναι απαραίτητη για τη διατήρηση του επιπέδου αιμοσφαιρίνης περίπου 120 g/l, το οποίο αποτρέπει την ανάπτυξη δευτεροπαθούς υπερσπληνισμού, σκελετικής οστικής παραμόρφωσης και υπερογκαιμίας λόγω της καταστολής της αναποτελεσματικής ερυθροποίησης. Το διάστημα μεταξύ των μεταγγίσεων είναι κατά μέσο όρο 2-6 εβδομάδες και εξαρτάται από την ικανότητα του ασθενούς να επισκέπτεται την κλινική με συγκεκριμένη συχνότητα, καθώς και από τον όγκο των διαθέσιμων ερυθρών αιμοσφαιρίων.

Ελλείψει συνοδών νοσημάτων, ο ρυθμός μείωσης της συγκέντρωσης αιμοσφαιρίνης μετά από μετάγγιση είναι περίπου 10 g/l ανά εβδομάδα. Ο όγκος των μεταγγιζόμενων ερυθρών αιμοσφαιρίων καθορίζεται ανάλογα με το διάστημα μεταξύ των μεταγγίσεων και τη συγκέντρωση των διαθέσιμων ερυθρών αιμοσφαιρίων.

Κατά μέσο όρο, για την αύξηση του επιπέδου αιμοσφαιρίνης του ασθενούς κατά 10 g/L, απαιτούνται 3 ml ερυθρών αιμοσφαιρίων ανά κιλό σωματικού βάρους του ασθενούς με Ht ερυθρών αιμοσφαιρίων 70%. Ο σίδηρος συσσωρεύεται στον οργανισμό με τον πιο αργό ρυθμό, με επίπεδο αιμοσφαιρίνης πριν από τη μετάγγιση 90-100 g/L και με διαστήματα μεταξύ των μεταγγίσεων που υπερβαίνουν τις 2 εβδομάδες.

Θεραπεία χηλίωσης για δευτερογενή (μετά από μετάγγιση) υπερφόρτωση σιδήρου

Η υπερφόρτωση σιδήρου μπορεί να εκτιμηθεί από την ποσότητα των ερυθρών αιμοσφαιρίων που μεταγγίζονται, τον κορεσμό τρανσφερίνης με σίδηρο ή το επίπεδο SF. Αυτές οι παράμετροι συσχετίζονται τόσο με τα συνολικά αποθέματα σιδήρου του σώματος όσο και με την περιεκτικότητα σε σίδηρο του ήπατος (άμεση μέτρηση της ποσότητας σιδήρου στην ξηρή ουσία μιας βιοψίας ήπατος με φασματομετρία ατομικής απορρόφησης). Οι ασθενείς με τη μεγάλη μορφή β-θαλ λαμβάνουν κατά μέσο όρο 165 (140) mg μάζας ερυθρών αιμοσφαιρίων/kg ετησίως, που αντιστοιχεί σε 180 (160) mg Fe/kg ετησίως ή 0,49 (0,44) mg Fe/kg ανά ημέρα (οι τιμές για τους ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε σπληνεκτομή δίνονται σε παρενθέσεις). Η περίσσεια σιδήρου συσσωρεύεται στα κύτταρα του φαγοκυτταρικού συστήματος μακροφάγων, η χωρητικότητά τους είναι περίπου 10-15 g σιδήρου. Στη συνέχεια, ο σίδηρος εναποτίθεται σε όλα τα παρεγχυματικά όργανα και στο δέρμα, οδηγώντας στην ανάπτυξη απειλητικών για τη ζωή επιπλοκών:

• κίρρωση του ήπατος;
• καρδιομυοπάθεια;
• σακχαρώδης διαβήτης;
• υποθυρεοειδισμός;
• υποπαραθυρεοειδισμός;
• υπογοναδισμός.

Ο μόνος τρόπος πρόληψης της βλάβης οργάνων και ιστών είναι η μακροχρόνια χορήγηση χηλικών παραγόντων. Για την επίτευξη αρνητικού ισοζυγίου σιδήρου σε ασθενείς που εξαρτώνται από μεταγγίσεις, είναι απαραίτητη η απέκκριση 0,4-0,5 mg/kg σιδήρου ημερησίως.

Η τυπική θεραπεία χηλίωσης πραγματοποιείται με το φάρμακο δεφεροξαμίνη (Desferal - DF) υποδορίως σε δόση 20-40 mg/kg ημερησίως σε παιδιά και 40-50 mg/kg ημερησίως σε ενήλικες, 8-12 ώρες επί 5-7 ημέρες την εβδομάδα συνεχώς ή ενδοφλεβίως συνεχώς για 24 ώρες επί 7 ημέρες, ακολουθούμενη από μετάβαση σε υποδόρια χορήγηση.

Η χορήγηση της δεσφεράλης ξεκινά όταν το επίπεδο φερριτίνης (SF) στον ορό είναι μεγαλύτερο από 100 ng/ml ή ο σίδηρος στο ήπαρ είναι μεγαλύτερος από 3,2 mg/g ξηράς ουσίας. Η αρχική δόση δεσφεράλης για παιδιά είναι 25-30 mg/kg 5 νύχτες την εβδομάδα. Η θεραπεία πραγματοποιείται υπό τον έλεγχο του θεραπευτικού δείκτη, ο οποίος πρέπει να διατηρείται τουλάχιστον 0,025. Σε παιδιά κάτω των 5 ετών, δεν είναι επιθυμητό να χρησιμοποιείται δεσφεράλη σε δόση μεγαλύτερη από 35 mg/kg, πριν από το τέλος της περιόδου ανάπτυξης - μεγαλύτερη από 50 mg/kg. Εάν η θεραπεία χηλίωσης ξεκινήσει πριν από την ηλικία των 3 ετών, είναι απαραίτητη η προσεκτική παρακολούθηση των διαδικασιών ανάπτυξης και ανάπτυξης των οστών.

Θεραπευτικός δείκτης = μέση ημερήσια δόση (mg/kg) / SF (ng/ml)

Ενδείξεις για ενδοφλέβια χορήγηση δεφεροξαμίνης:

Απόλυτος:

• βαριά υπερφόρτωση σιδήρου:
  • Το SF είναι σταθερά πάνω από 2500 mcg/l.
  • ο σίδηρος στο ήπαρ είναι περισσότερος από 15 mg/g ξηράς ουσίας·
• σημαντική καρδιακή βλάβη:
  • αρρυθμία;
  • συγκοπή;

Επιπλέον:

• δυσκολίες με τακτικές υποδόριες εγχύσεις·
• περίοδος εγκυμοσύνης;
• προγραμματισμένη BMT;
• ενεργή ιογενής ηπατίτιδα.

Η δεφερασιρόξη είναι ένας άλλος χηλικός παράγοντας που χορηγείται από το στόμα και χρησιμοποιείται σήμερα ως μονοθεραπεία πρώτης γραμμής για την υπερφόρτωση σιδήρου που προκαλείται από μεταγγίσεις σε ασθενείς με θαλασσαιμία. Η συνιστώμενη αρχική δόση σε ασθενείς με μείζονα θαλασσαιμία είναι 20 mg/kg μία φορά την ημέρα, με πιθανές αυξήσεις στα 40 mg/kg.

Σπληνεκτομή

Ενδείξεις για σπληνεκτομή σε θαλασσαιμικά σύνδρομα:

• αύξηση της ανάγκης για μεταγγίσεις ερυθρών αιμοσφαιρίων άνω των 200-220 ml/kg ετησίως (με Ht 75%)·
• σπληνομεγαλία, συνοδευόμενη από πόνο στο αριστερό υποχόνδριο ή/και απειλή ρήξης του σπλήνα.
• φαινόμενα υπερσπληνισμού.

Η σπληνεκτομή σε θαλασσαιμικά σύνδρομα θα πρέπει να πραγματοποιείται σύμφωνα με πολύ αυστηρές ενδείξεις σε ηλικία όχι νωρίτερα από 5 ετών μετά την ολοκλήρωση του προφυλακτικού εμβολιασμού, συμπεριλαμβανομένων των εμβολίων κατά του μηνιγγιτιδοκοκκικού, του πνευμονιοκοκκικού, του Haemophilus influenzae τύπου Β και της ηπατίτιδας Β (όχι νωρίτερα από 2 εβδομάδες μετά τον εμβολιασμό).

Δεδομένης της τάσης των ασθενών με θαλασσαιμία για υπερπηκτικότητα, αμέσως πριν από την επέμβαση είναι απαραίτητο να μελετηθεί η αιμόσταση, να συνταγογραφηθούν προφυλακτικές δόσεις ακετυλοσαλικυλικού οξέος (80 mg/kg ημερησίως) ή αντιπηκτικά άμεσης δράσης στην πρώιμη μετεγχειρητική περίοδο.

Παρατήρηση εξωτερικών ασθενών

Μία φορά το μήνα - γενική κλινική εξέταση αίματος.

Μία φορά το τρίμηνο - δοκιμή μεταβολισμού σιδήρου, βιοχημική εξέταση αίματος (συγκέντρωση γλυκόζης, ουρικό οξύ, ουρία, κρεατινίνη, δραστικότητα αλκαλικής φωσφατάσης, γ-GTP, ALT, AST, LDH).

Μία φορά κάθε 6 μήνες - ΗΚΓ, ηχοκαρδιογράφημα (μέτρηση κοιλιακών όγκων, συσταλτικότητας του μυοκαρδίου, κλάσματος εξώθησης, συστολικών και διαστολικών δεικτών).

Μία φορά το χρόνο - ιολογική εξέταση:

• δείκτες ηπατίτιδας Β και C, HIV;
• βιοψία ήπατος με προσδιορισμό της περιεκτικότητας σε σίδηρο σε ξηρή ουσία.
• αξιολόγηση της λειτουργίας των ενδοκρινών αδένων: προσδιορισμός της συγκέντρωσης ελεύθερης T4 _, TSH, παραθυρεοειδούς ορμόνης, ωοθυλακιοτρόπου ορμόνης, ωχρινοτρόπου ορμόνης, τεστοστερόνης, οιστραδιόλης, κορτιζόλης· δοκιμασία ανοχής γλυκόζης, πυκνομετρία, προσδιορισμός του επιπέδου του συνολικού και ιονισμένου ασβεστίου στο αίμα.

Εάν εντοπιστούν αποκλίσεις από τον κανόνα, θα πρέπει να πραγματοποιηθεί κατάλληλη θεραπεία.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]