Πολλαπλές εγκυμοσύνες - Πορεία και επιπλοκές

Η πορεία της πολλαπλής κύησης

Στις πολύδυμες κυήσεις, οι απαιτήσεις για το σώμα της γυναίκας είναι αυξημένες: το καρδιαγγειακό σύστημα, οι πνεύμονες, το ήπαρ, τα νεφρά και άλλα όργανα λειτουργούν υπό μεγάλη πίεση. Η μητρική νοσηρότητα και θνησιμότητα στις πολύδυμες κυήσεις αυξάνεται 3-7 φορές σε σύγκριση με τις μονήρεις κυήσεις. Όσο υψηλότερη είναι η τάξη των πολύδυμων κυήσεων, τόσο υψηλότερος είναι ο κίνδυνος μητρικών επιπλοκών. Οι γυναίκες με συνδυασμένες σωματικές ασθένειες βιώνουν επιδείνωση σε σχεδόν 100% των περιπτώσεων.

Η συχνότητα εμφάνισης κύησης σε γυναίκες με πολλαπλές κυήσεις φτάνει το 45%. Στις πολλαπλές κυήσεις, η κύηση συνήθως εμφανίζεται νωρίτερα και είναι πιο σοβαρή από ό,τι στις μονήρεις κυήσεις, γεγονός που εξηγείται από την αύξηση του όγκου της πλακουντιακής μάζας («υπερπλακέντωση»).

Σε σημαντικό αριθμό εγκύων γυναικών με δίδυμα, αναπτύσσεται υπέρταση και οίδημα λόγω υπερβολικής ενδοαγγειακής διαστολής του όγκου και ταξινομούνται λανθασμένα ως έγκυες γυναίκες με κύηση. Σε τέτοιες περιπτώσεις, ο ρυθμός σπειραματικής διήθησης είναι αυξημένος, η πρωτεϊνουρία είναι ασήμαντη ή απουσιάζει και η μείωση της τιμής του αιματοκρίτη με την πάροδο του χρόνου υποδηλώνει αυξημένο όγκο πλάσματος αίματος. Σε αυτές τις εγκύους, παρατηρείται σημαντική βελτίωση με την κατάκλιση.

Η αναιμία, η συχνότητα εμφάνισης της οποίας σε δίδυμες κυήσεις φτάνει το 50-100%, θεωρείται «συχνή» επιπλοκή και σχετίζεται με αύξηση του ενδοαγγειακού όγκου. Δεδομένου ότι το κύριο στοιχείο της είναι η αύξηση του όγκου του πλάσματος (σε μεγαλύτερο βαθμό από ό,τι στις μονήρεις κυήσεις), το τελικό αποτέλεσμα είναι η μείωση των επιπέδων αιματοκρίτη και αιμοσφαιρίνης, ειδικά στο δεύτερο τρίμηνο της εγκυμοσύνης. Η φυσιολογική αναιμία είναι πιο έντονη στις πολύδυμες κυήσεις. Μια σημαντική αύξηση της ερυθροποίησης κατά τη διάρκεια δίδυμων κυήσεων μπορεί να οδηγήσει σε ανεπάρκεια αποθεμάτων σιδήρου σε ορισμένους ασθενείς και να παίξει ρόλο στον μηχανισμό ενεργοποίησης της ανάπτυξης σιδηροπενικής αναιμίας. Ο καλύτερος τρόπος για να διακρίνουμε τη φυσιολογική υδραιμία από την πραγματική σιδηροπενική αναιμία σε δίδυμες κυήσεις είναι η εξέταση επιχρισμάτων αίματος.

Η πορεία της πολλαπλής κύησης συχνά περιπλέκεται από καθυστέρηση ανάπτυξης ενός από τα έμβρυα, η συχνότητα της οποίας είναι 10 φορές υψηλότερη από αυτή της μονήρους κύησης και είναι 34 και 23%, αντίστοιχα, για τα μονο- και διχοριονικά δίδυμα. Η εξάρτηση της συχνότητας καθυστέρησης ανάπτυξης και των δύο εμβρύων από τον τύπο πλακουντοποίησης είναι πιο έντονη - 7,5% για τα μονοχοριονικά και 1,7% για τα διχοριονικά δίδυμα.

Μία από τις πιο συχνές επιπλοκές της πολύδυμης κύησης είναι ο πρόωρος τοκετός, ο οποίος θεωρείται συνέπεια της υπερβολικής διάτασης της μήτρας. Επιπλέον, όσο μεγαλύτερος είναι ο αριθμός των εμβρύων που κυοφορούνται, τόσο συχνότερα παρατηρούνται πρόωροι τοκετοί. Έτσι, στα δίδυμα, ο τοκετός συμβαίνει συνήθως στις 36-37 εβδομάδες, στα τρίδυμα - στις 33,5 εβδομάδες, στα τετράδυμα - στις 31 εβδομάδες.

Επιπλοκές πολύδυμων κυήσεων

Τακτικές διαχείρισης

Σε πολλαπλές κυήσεις, μπορεί να εμφανιστούν ορισμένες επιπλοκές που δεν είναι τυπικές για τις μονήρες κυήσεις: σύνδρομο αιμομετάγγισης από δίδυμο σε δίδυμο, αντίστροφη αρτηριακή αιμάτωση, ενδομήτριος θάνατος ενός από τα έμβρυα, συγγενείς αναπτυξιακές ανωμαλίες ενός από τα έμβρυα, σιαμαία δίδυμα, χρωμοσωμική παθολογία ενός από τα έμβρυα.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Σύνδρομο εμβρυϊκής μετάγγισης

Αυτό το σύνδρομο περιγράφηκε για πρώτη φορά από τον Schatz το 1982 και περιπλέκει την πορεία του 5-25% των πολλαπλών μονοζυγωτικών κυήσεων. Η περιγεννητική θνησιμότητα στην FFG φτάνει το 60-100%.

Η SFFG, το μορφολογικό υπόστρωμα της οποίας είναι τα αναστομωτικά αγγεία μεταξύ δύο εμβρυϊκών κυκλοφορικών συστημάτων, αποτελεί μια ειδική επιπλοκή για μονοζυγωτικά δίδυμα με μονοχοριονικό τύπο πλακουντοποίησης, η οποία παρατηρείται στο 63-74% των μονοζυγωτικών πολύδυμων κυήσεων. Η πιθανότητα αναστομώσεων σε μονοζυγωτικά δίδυμα με διχοριονικό τύπο πλακουντοποίησης δεν είναι μεγαλύτερη από ό,τι σε διζυγωτικά δίδυμα.

Η SFFH χαρακτηρίζεται από αρτηριοφλεβώδεις αναστομώσεις που δεν εντοπίζονται στην επιφάνεια, αλλά στο πάχος του πλακούντα και σχεδόν πάντα διέρχονται από την τριχοειδή κοτυληδόνα. Η σοβαρότητα της SFFH (ήπια, μέτρια, σοβαρή) εξαρτάται από τον βαθμό ανακατανομής του αίματος μέσω αυτών των αναστομώσεων.

Η κύρια αιτία για την ανάπτυξη της οξείας αιμορραγίας του πλακούντα (SFFH) είναι η παθολογία του πλακούντα ενός από τα έμβρυα, το οποίο γίνεται δότης. Η αυξημένη περιφερική αντίσταση της ροής του αίματος στον πλακούντα οδηγεί σε παράκαμψη του αίματος σε ένα άλλο, το λεγόμενο έμβρυο-δέκτη. Έτσι, η κατάσταση του λεγόμενου εμβρύου-δότη επηρεάζεται ως αποτέλεσμα της υποογκαιμίας λόγω απώλειας αίματος και υποξίας στο πλαίσιο της πλακουντιακής ανεπάρκειας. Το έμβρυο-δέκτης αντισταθμίζει την αύξηση του όγκου του κυκλοφορούντος αίματος με πολυουρία. Σε αυτή την περίπτωση, η αύξηση της κολλοειδούς οσμωτικής πίεσης οδηγεί σε υπερβολική πρόσληψη υγρών από την κυκλοφορία του αίματος της μητέρας μέσω του πλακούντα. Ως αποτέλεσμα, η κατάσταση του εμβρύου-δέκτη επηρεάζεται λόγω καρδιακής ανεπάρκειας που προκαλείται από υπερογκαιμία.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Διάγνωση μετάγγισης εμβρυϊκού αίματος

Για πολλά χρόνια, η διάγνωση του FTTS γινόταν αναδρομικά στη νεογνική περίοδο με βάση τη διαφορά στη συγκέντρωση αιμοσφαιρίνης (50 g/L ή περισσότερο) στο περιφερικό αίμα των διδύμων και τη διαφορά στο βάρος γέννησης των νεογνών (20% ή περισσότερο). Ωστόσο, σημαντικές διαφορές στη συγκέντρωση αιμοσφαιρίνης και το βάρος γέννησης είναι επίσης χαρακτηριστικές για ορισμένα διχοριονικά δίδυμα και τα τελευταία χρόνια αυτοί οι δείκτες έχουν πάψει να θεωρούνται σημάδια του συνδρόμου αιμομετάγγισης από δίδυμο σε δίδυμο.

Με βάση τα κριτήρια υπερήχων, αναπτύχθηκαν στάδια του συνδρόμου εμβρυϊκής αιμομεταγγίσεως, τα οποία χρησιμοποιούνται στην πράξη για τον προσδιορισμό των τακτικών διαχείρισης της εγκυμοσύνης:

• Στάδιο Ι - προσδιορίζεται η ουροδόχος κύστη του εμβρύου δότη.
• Στάδιο II - η ουροδόχος κύστη του εμβρύου-δότη δεν έχει προσδιοριστεί, η κατάσταση της ροής του αίματος (στην ομφαλική αρτηρία ή/και στον φλεβικό πόρο) δεν θεωρείται κρίσιμη.
• Στάδιο III - κρίσιμη κατάσταση ροής αίματος (στην ομφαλική αρτηρία ή/και στον φλεβικό πόρο) στον δότη ή/και στον λήπτη.
• Στάδιο IV - ύδρωπας στο έμβρυο-δέκτη.
• Στάδιο V - προγεννητικός θάνατος ενός ή και των δύο εμβρύων.

Παθογνωμονικά ηχογραφικά σημάδια σοβαρής SFFH θεωρούνται η παρουσία μεγάλης ουροδόχου κύστης στο έμβρυο-δέκτη με πολυουρία σε φόντο σοβαρού πολυϋδραμνίου και η «απουσία» ουροδόχου κύστης στο έμβρυο-δότη με ανουρία, η οποία χαρακτηρίζεται από μειωμένη κινητική δραστηριότητα σε φόντο σοβαρού ολιγοϋδραμνίου.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]