Πολλαπλές εγκυμοσύνες - Διάγνωση

Πριν από την εισαγωγή του υπερηχογραφήματος στην μαιευτική πρακτική, η διάγνωση των πολύδυμων κυήσεων συχνά τίθεται σε μεταγενέστερο στάδιο ή ακόμα και κατά τον τοκετό.

Η υποψία για πολλαπλή κύηση μπορεί να τεθεί σε ασθενείς των οποίων το μέγεθος της μήτρας υπερβαίνει το φυσιολογικό όριο κύησης τόσο κατά την κολπική εξέταση (πρώιμα στάδια) όσο και κατά την εξωτερική μαιευτική εξέταση (τελευταία στάδια). Στο δεύτερο μισό της εγκυμοσύνης, είναι μερικές φορές δυνατό να ψηλαφηθούν πολλά μικρά μέρη του εμβρύου και δύο (ή περισσότερα) μεγάλα μέρη που εκκρίνουν (κεφαλές εμβρύου). Τα ακουστικά σημάδια της πολλαπλής κύησης είναι οι εμβρυϊκοί καρδιακοί τόνοι που ακούγονται σε διαφορετικά μέρη της μήτρας με διαφορά στον καρδιακό ρυθμό τουλάχιστον 10 ανά λεπτό. Η εμβρυϊκή καρδιακή δραστηριότητα σε πολλαπλή κύηση μπορεί να καταγραφεί ταυτόχρονα χρησιμοποιώντας ειδικά καρδιολογικά μόνιτορ για δίδυμα (εξοπλισμένα με δύο αισθητήρες).

Η υπερηχογραφική εξέταση θεωρείται η βάση για τη διάγνωση πολλαπλών κυήσεων στη σύγχρονη μαιευτική. Η υπερηχογραφική διάγνωση πολλαπλών κυήσεων είναι δυνατή από τα πρώτα στάδια της εγκυμοσύνης (4-5 εβδομάδες) και βασίζεται στην απεικόνιση αρκετών εμβρύων και ωαρίων στην κοιλότητα της μήτρας.

Για την ανάπτυξη της σωστής τακτικής για τη διαχείριση της εγκυμοσύνης και του τοκετού σε περίπτωση πολύδυμων κυήσεων, ο έγκαιρος (στο πρώτο τρίμηνο) προσδιορισμός της χοριονικότητας (αριθμός πλακούντων) είναι ζωτικής σημασίας.

Η χοριονικότητα (και όχι η ζυγωτία) είναι αυτή που καθορίζει την πορεία της εγκυμοσύνης, τα αποτελέσματά της, την περιγεννητική νοσηρότητα και θνησιμότητα. Η μονοχοριονική πολλαπλή κύηση, που παρατηρείται στο 65% των μονοζυγωτικών διδύμων, έχει τις πιο δυσμενείς περιγεννητικές επιπλοκές. Η περιγεννητική θνησιμότητα στα μονοχοριονικά δίδυμα, ανεξάρτητα από τη ζυγωτία, είναι 3-4 φορές υψηλότερη από ό,τι στα διχοριονικά δίδυμα.

Η παρουσία δύο ξεχωριστά τοποθετημένων πλακούντων, ένα παχύ μεσοεμβρυϊκό διάφραγμα (πάνω από 2 mm) αποτελεί αξιόπιστο κριτήριο για τα διχοριονικά δίδυμα. Όταν ανιχνεύεται μία μόνο «πλακουντιακή μάζα», είναι απαραίτητο να διαφοροποιηθεί ο «μονός πλακούντας» (μονοχοριονικά δίδυμα) από δύο συγχωνευμένα (διχοριονικά δίδυμα). Η παρουσία συγκεκριμένων υπερηχογραφικών κριτηρίων - τα λ-σημάδια Ti που σχηματίζονται στη βάση του μεσοεμβρυϊκού διαφράγματος, με υψηλό βαθμό αξιοπιστίας, μας επιτρέπει να διαγνώσουμε μονο- ή διχοριονικά δίδυμα. Η ανίχνευση του λ-σημείου κατά την υπερηχογραφική εξέταση σε οποιαδήποτε ηλικία κύησης υποδηλώνει διχοριονικό τύπο πλακουντοποίησης, το Τ-σημείο υποδηλώνει μονοχοριονικότητα. Πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι μετά τις 16 εβδομάδες κύησης, το λ-σημείο καθίσταται λιγότερο προσβάσιμο για έρευνα.

Σε μεταγενέστερα στάδια της εγκυμοσύνης (II-III τρίμηνα), η ακριβής διάγνωση της χοριονικότητας είναι δυνατή μόνο με την παρουσία δύο ξεχωριστά τοποθετημένων πλακούντων. Σε περίπτωση παρουσίας μίας μόνο πλακουντιακής μάζας (ένας πλακούντας ή συγχωνευμένοι πλακούντες), ο υπέρηχος συχνά υπερδιαγιγνώσκει τον μονοχοριονικό τύπο πλακουντοποίησης.

Είναι επίσης απαραίτητο, ξεκινώντας από τα πρώιμα στάδια, να διεξάγεται συγκριτική υπερηχογραφική εμβρυομετρία για την πρόβλεψη της ενδομήτριας καθυστέρησης ανάπτυξης του εμβρύου/των εμβρύων σε μεταγενέστερα στάδια της εγκυμοσύνης. Σύμφωνα με τα δεδομένα υπερηχογραφικής εμβρυομετρίας, στις πολλαπλές κυήσεις, διακρίνεται η φυσιολογική ανάπτυξη και των δύο εμβρύων, η ασύμβατη (ασύμβατη) ανάπτυξη των εμβρύων (διαφορά σωματικού βάρους 20% ή περισσότερο) και η καθυστέρηση ανάπτυξης και των δύο εμβρύων.

Εκτός από την εμβρυομετρία, όπως και στις μονήρεις κυήσεις, θα πρέπει να δοθεί προσοχή στην αξιολόγηση της δομής και της ωριμότητας του πλακούντα/των πλακούντα, καθώς και στην ποσότητα του αμνιακού υγρού και στα δύο αμνιακά υγρά. Λαμβάνοντας υπόψη ότι στις πολλαπλές κυήσεις παρατηρείται συχνά ινώδης εισαγωγή του ομφάλιου λώρου και άλλες ανωμαλίες στην ανάπτυξή του, είναι απαραίτητο να εξεταστούν τα σημεία αποχώρησης του ομφάλιου λώρου από την εμβρυϊκή επιφάνεια του πλακούντα/των πλακούντα.

Ιδιαίτερη προσοχή θα πρέπει να δοθεί στην αξιολόγηση της ανατομίας των εμβρύων για τον αποκλεισμό συγγενών ανωμαλιών και, στην περίπτωση μονοαμνιακών διδύμων, για τον αποκλεισμό σιαμαίων διδύμων.

Δεδομένης της αναποτελεσματικότητας του βιοχημικού προγεννητικού ελέγχου σε πολλαπλές κυήσεις (υψηλά επίπεδα άλφα-εμβρυϊκής πρωτεΐνης (3-hCG, πλακουντιακό λακτογόνο, οιστριόλη σε σύγκριση με τις μονοκύτταρες κυήσεις), η αναγνώριση υπερηχογραφικών δεικτών συγγενών αναπτυξιακών ανωμαλιών, συμπεριλαμβανομένης της εξέτασης της αυχενικής διαφάνειας στα έμβρυα, έχει ιδιαίτερη σημασία. Η παρουσία αυχενικού οιδήματος σε ένα από τα έμβρυα σε μονοζυγωτικά δίδυμα δεν θα πρέπει να θεωρείται απόλυτος δείκτης υψηλού κινδύνου χρωμοσωμικής παθολογίας, καθώς μπορεί να είναι ένα από τα πρώιμα ηχογραφικά σημάδια μιας σοβαρής μορφής εμβρυϊκής αιμομετάγγισης (FFT).

Μία από τις σημαντικές στιγμές για την επιλογή της βέλτιστης τακτικής τοκετού σε πολλαπλές κυήσεις θεωρείται ο προσδιορισμός της θέσης και της παρουσίασης των εμβρύων μέχρι το τέλος της εγκυμοσύνης. Τις περισσότερες φορές, και τα δύο έμβρυα βρίσκονται σε διαμήκη θέση (80%): κεφαλοκεφαλική, ισχιακή-ισχιακή, κεφαλοκεφαλική-ισχιακή, ισχιακή-ισχιακή. Λιγότερο συχνές είναι οι ακόλουθες επιλογές θέσης του εμβρύου: η μία σε διαμήκη θέση, η δεύτερη σε εγκάρσια θέση. και οι δύο σε εγκάρσια θέση.

Για την αξιολόγηση της κατάστασης του εμβρύου σε πολλαπλές εγκυμοσύνες, χρησιμοποιούνται γενικά αποδεκτές μέθοδοι λειτουργικής διάγνωσης: καρδιοτοκογραφία, υπερηχογράφημα Doppler της ροής του αίματος στα αγγεία του συστήματος μητέρας-πλακούντα-εμβρύου.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]