Πυώδης μαστίτιδα

Παρά τις σημαντικές προόδους που έχει σημειώσει η σύγχρονη ιατρική στη θεραπεία και την πρόληψη των λοιμώξεων, η πυώδης μαστίτιδα εξακολουθεί να αποτελεί ένα πιεστικό χειρουργικό πρόβλημα. Οι μεγάλες περίοδοι νοσηλείας, το υψηλό ποσοστό υποτροπών και η σχετική ανάγκη για επαναλαμβανόμενες χειρουργικές επεμβάσεις, οι περιπτώσεις σοβαρής σήψης και τα κακά αισθητικά αποτελέσματα της θεραπείας εξακολουθούν να συνοδεύουν αυτή την κοινή παθολογία.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Αιτίες πυώδης μαστίτιδα

Η πυώδης μαστίτιδα της γαλουχίας εμφανίζεται στο 3,5-6,0% των γυναικών που επιτόκιο. Περισσότερες από τις μισές γυναίκες την εμφανίζουν τις πρώτες τρεις εβδομάδες μετά τον τοκετό. Της πυώδους μαστίτιδας προηγείται η λακτοστασία. Εάν η τελευταία δεν υποχωρήσει εντός 3-5 ημερών, αναπτύσσεται μία από τις κλινικές μορφές.

Η βακτηριολογική εικόνα της πυώδους μαστίτιδας της γαλουχίας έχει μελετηθεί αρκετά καλά. Σε 93,3-95,0% των περιπτώσεων προκαλείται από τον Staphylococcus aureus, που ανιχνεύεται σε μονοκαλλιέργεια.

Η μη γαλακτική πυώδης μαστίτιδα εμφανίζεται 4 φορές λιγότερο συχνά από τη γαλακτική μαστίτιδα. Οι αιτίες εμφάνισής της είναι:

• τραύμα του μαστικού αδένα;
• οξείες πυώδεις-φλεγμονώδεις και αλλεργικές ασθένειες του δέρματος και του υποδόριου ιστού του μαστικού αδένα (φουρούνκλ, καρμπέκ, μικροβιακό έκζεμα κ.λπ.).
• ινοκυστική μαστοπάθεια;
• καλοήθεις όγκοι μαστού (ινωδαδένωμα, ενδοπορικό θηλώωμα, κ.λπ.)
• κακοήθη νεοπλάσματα του μαστικού αδένα.
• εμφύτευση ξένων συνθετικών υλικών στον αδενικό ιστό.
• συγκεκριμένες μολυσματικές ασθένειες του μαστικού αδένα (ακτινομύκωση, φυματίωση, σύφιλη κ.λπ.).

Η βακτηριολογική εικόνα της μη γαλακτικής πυώδους μαστίτιδας είναι πιο ποικίλη. Σε περίπου 20% των περιπτώσεων, ανιχνεύονται βακτήρια της οικογένειας Enterobacteriaceae, P. aeruginosa, καθώς και μη κλωστριδιακή αναερόβια λοίμωξη σε συνδυασμό με Staphylococcus aureus ή Enterobacteria.

Μεταξύ των πολλών ταξινομήσεων της οξείας πυώδους μαστίτιδας που δίνονται στη βιβλιογραφία, η πιο αξιοσημείωτη είναι η ευρέως διαδεδομένη ταξινόμηση του NN Kanshin (1981).

Ι. Οξεία ορώδης.

ΙΙ. Οξεία διηθητική.

III. Αποστηματική πυώδης μαστίτιδα:

1. Αποστηματική πυώδης μαστίτιδα:
   • περιωρισμένος,
   • διάχυτο.
2. Απόστημα μαστού:
   • μονήρης,
   • πολυκοιλότητα.
3. Μικτή αποστηματική πυώδης μαστίτιδα.

IV. Φλεγμονώδης πυώδης μαστίτιδα.

V. Νεκρωτική γαγγραινώδης.

Ανάλογα με τον εντοπισμό της πυώδους φλεγμονής, διακρίνεται η πυώδης μαστίτιδα:

• υποδόριος,
• υποθωράκιο,
• ενδομαστικός,
• οπισθομαστικός,
• σύνολο.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Συμπτώματα πυώδης μαστίτιδα

Η πυώδης μαστίτιδα της γαλουχίας ξεκινάει οξέως. Συνήθως περνάει από τα στάδια των ορωδών και διηθητικών μορφών. Ο μαστικός αδένας αυξάνεται κάπως σε όγκο, η υπεραιμία του δέρματος από πάνω του φαίνεται από μόλις αισθητή έως έντονη. Η ψηλάφηση αποκαλύπτει μια έντονα επώδυνη διήθηση χωρίς σαφή όρια, στο κέντρο της οποίας μπορεί να ανιχνευθεί μια μαλακτική εστία. Η ευημερία της γυναίκας υποφέρει σημαντικά. Υπάρχει σοβαρή αδυναμία, διαταραχή του ύπνου, της όρεξης, αύξηση της θερμοκρασίας του σώματος στους 38-40 ° C, ρίγη. Λευκοκυττάρωση με ουδετεροφιλική μετατόπιση, αύξηση της ESR παρατηρείται στην κλινική εξέταση αίματος.

Η μη γαλακτική πυώδης μαστίτιδα έχει πιο θολή κλινική εικόνα. Στα αρχικά στάδια, η εικόνα καθορίζεται από την κλινική εικόνα της υποκείμενης νόσου, στην οποία προστίθεται η πυώδης φλεγμονή του ιστού του μαστικού αδένα. Τις περισσότερες φορές, η μη γαλακτική πυώδης μαστίτιδα εμφανίζεται ως υποθηλαϊκό απόστημα.

Έντυπα

Η πυώδης μαστίτιδα χωρίζεται σε δύο μεγάλες ομάδες: τη γαλακτική και τη μη γαλακτική. Διαφέρουν ως προς την αιτία της νόσου, τα κλινικά χαρακτηριστικά και τη διάγνωση, καθώς και τις χειρουργικές μεθόδους θεραπείας.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Διαγνωστικά πυώδης μαστίτιδα

Η πυώδης μαστίτιδα διαγιγνώσκεται με βάση τα τυπικά συμπτώματα της φλεγμονώδους διαδικασίας και δεν προκαλεί καμία δυσκολία. Εάν η διάγνωση είναι αμφίβολη, η παρακέντηση του μαστικού αδένα με μια παχιά βελόνα είναι σημαντική βοήθεια, η οποία αποκαλύπτει τον εντοπισμό, το βάθος της πυώδους καταστροφής, τη φύση και την ποσότητα του εξιδρώματος.

Στις πιο δύσκολες στη διάγνωση περιπτώσεις (για παράδειγμα, αποστεματική πυώδης μαστίτιδα), ο υπέρηχος του μαστικού αδένα επιτρέπει να διευκρινιστεί το στάδιο της φλεγμονώδους διαδικασίας και η παρουσία σχηματισμού αποστήματος. Κατά τη διάρκεια της μελέτης, στην καταστροφική μορφή, προσδιορίζεται μείωση της ηχογένειας του ιστού του αδένα με το σχηματισμό υποηχογενών ζωνών σε σημεία όπου συσσωρεύεται πυώδες περιεχόμενο, διαστολή των γαλακτοφόρων πόρων και διήθηση ιστού. Σε μη γαλακτική πυώδη μαστίτιδα, ο υπέρηχος βοηθά στην αναγνώριση νεοπλασμάτων του μαστικού αδένα και άλλων παθολογιών.

[ 13 ], [ 14 ]

Θεραπεία πυώδης μαστίτιδα

Η επιλογή της χειρουργικής προσέγγισης εξαρτάται από την τοποθεσία και τον όγκο των προσβεβλημένων ιστών. Σε περίπτωση υποθηλαίας και κεντρικής ενδομαστικής πυώδους μαστίτιδας, πραγματοποιείται παραθηλαϊκή τομή. Σε έναν μικρό μαστικό αδένα, μπορεί να πραγματοποιηθεί CGO από την ίδια προσέγγιση, καταλαμβάνοντας όχι περισσότερα από δύο τεταρτημόρια. Στη χειρουργική θεραπεία της πυώδους μαστίτιδας που εξαπλώνεται σε 1-2 άνω ή έσω τεταρτημόρια, με την ενδομαστική μορφή των άνω τεταρτημορίων, γίνεται ακτινική τομή σύμφωνα με τον Angerer. Η πρόσβαση στα πλάγια τεταρτημόρια του μαστικού αδένα γίνεται κατά μήκος της εξωτερικής μεταβατικής πτυχής σύμφωνα με τον Mostkov. Εάν η εστία φλεγμονής εντοπίζεται στα κάτω τεταρτημόρια, με οπισθομαστική και ολική πυώδη μαστίτιδα, πραγματοποιείται CGO τομή του μαστικού αδένα χρησιμοποιώντας την προσέγγιση Hennig. Εκτός από ένα μη ικανοποιητικό αισθητικό αποτέλεσμα, είναι πιθανή η ανάπτυξη μαστοπτώσης Bardengeuer, που εκτείνεται κατά μήκος της κάτω μεταβατικής πτυχής του μαστικού αδένα. Οι προσεγγίσεις Hennig και Rovninsky δεν είναι αισθητικές, δεν έχουν κανένα πλεονέκτημα έναντι των προαναφερθέντων, επομένως πρακτικά δεν χρησιμοποιούνται προς το παρόν.

Η χειρουργική θεραπεία της πυώδους μαστίτιδας βασίζεται στην αρχή της CHO. Ο όγκος της εκτομής των προσβεβλημένων ιστών του μαστικού αδένα εξακολουθεί να αποφασίζεται αμφιλεγόμενα από πολλούς χειρουργούς. Μερικοί συγγραφείς προτιμούν ήπιες μεθόδους θεραπείας για την πρόληψη της παραμόρφωσης και της παραμόρφωσης του μαστικού αδένα, που συνίστανται στην διάνοιξη και παροχέτευση της πυώδους εστίας από μια μικρή τομή με ελάχιστη νεκρεκτομή ή χωρίς αυτήν. Άλλοι, συχνά σημειώνοντας με τέτοιες τακτικές τη μακροχρόνια επιμονή των συμπτωμάτων δηλητηρίασης, την υψηλή ανάγκη για επαναλαμβανόμενες επεμβάσεις, τις περιπτώσεις σήψης που σχετίζονται με ανεπαρκή όγκο αφαίρεσης των προσβεβλημένων ιστών και την εξέλιξη της διαδικασίας, κατά τη γνώμη μας, ορθώς κλίνουν υπέρ της ριζικής CHO.

Η εκτομή μη βιώσιμων και διηθημένων ιστών του μαστικού αδένα πραγματοποιείται εντός των υγιών ιστών, πριν από την εμφάνιση τριχοειδούς αιμορραγίας. Σε περίπτωση μη γαλακτικής πυώδους μαστίτιδας σε φόντο ινοκυστικής μαστοπάθειας, ινοαδενωμάτων, πραγματοποιείται παρέμβαση με τον τύπο της τομεακής εκτομής. Σε όλες τις περιπτώσεις πυώδους μαστίτιδας, είναι απαραίτητο να πραγματοποιηθεί ιστολογική εξέταση των αφαιρεθέντων ιστών για τον αποκλεισμό κακοήθων νεοπλασμάτων και άλλων ασθενειών του μαστικού αδένα.

Το ζήτημα της χρήσης πρωτογενούς ή πρωτογενούς-καθυστερημένης ραφής μετά από ριζική CHO με παροχέτευση και πλύση με αναρρόφηση ροής του τραύματος στην αποστηματική μορφή συζητείται εκτενώς στη βιβλιογραφία. Σημειώνοντας τα πλεονεκτήματα αυτής της μεθόδου και τη μείωση της διάρκειας της νοσηλείας που σχετίζεται με τη χρήση της, θα πρέπει να σημειωθεί ότι υπάρχει αρκετά υψηλή συχνότητα εμφάνισης διαπύησης τραύματος, τα στατιστικά στοιχεία της οποίας γενικά αγνοούνται στη βιβλιογραφία. Σύμφωνα με τον AP Chadayev (2002), η συχνότητα εμφάνισης διαπύησης τραύματος μετά την εφαρμογή πρωτογενούς ράμματος σε κλινική που θεραπεύει ειδικά την πυώδη μαστίτιδα είναι τουλάχιστον 8,6%. Παρά το μικρό ποσοστό διαπύησης, μια ανοιχτή μέθοδος διαχείρισης τραύματος με επακόλουθη εφαρμογή πρωτογενούς-καθυστερημένης ή δευτερογενούς ράμματος θα πρέπει να θεωρείται ασφαλέστερη για ευρεία κλινική χρήση. Αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι δεν είναι πάντα κλινικά δυνατό να εκτιμηθεί επαρκώς ο όγκος της βλάβης των ιστών από την πυώδη-φλεγμονώδη διαδικασία και, ως εκ τούτου, να πραγματοποιηθεί πλήρης νεκρεκτομή. Ο αναπόφευκτος σχηματισμός δευτερογενούς νέκρωσης, η υψηλή μόλυνση του τραύματος με παθογόνους μικροοργανισμούς αυξάνουν τον κίνδυνο υποτροπής της πυώδους φλεγμονής μετά την εφαρμογή του πρωτογενούς ράμματος. Η εκτεταμένη υπολειμματική κοιλότητα που σχηματίζεται μετά από ριζική αιμορραγία καρωτίδας είναι δύσκολο να απομακρυνθεί. Το εξίδρωμα ή το αιμάτωμα που συσσωρεύεται σε αυτό οδηγεί σε συχνή διαπύηση του τραύματος ακόμη και υπό συνθήκες φαινομενικά επαρκούς αποστράγγισης. Παρά την επούλωση του τραύματος του μαστού με πρωταρχική πρόθεση, το αισθητικό αποτέλεσμα μετά από χειρουργική επέμβαση κατά τη χρήση του πρωτογενούς ράμματος συνήθως αφήνει πολύ επιθυμητό.

Οι περισσότεροι κλινικοί γιατροί ακολουθούν την τακτική της θεραπείας δύο σταδίων για την πυώδη μαστίτιδα. Στο πρώτο στάδιο, εκτελούμε ριζική CHO. Αντιμετωπίζουμε το τραύμα ανοιχτά χρησιμοποιώντας αλοιφές σε υδατοδιαλυτή βάση, διαλύματα ιωδοφόρου ή απορροφητικά αποστράγγισης. Σε περίπτωση συμπτωμάτων SIRS και εκτεταμένης βλάβης στον μαστικό αδένα, συνταγογραφούμε αντιβακτηριακή θεραπεία (οξακιλλίνη 1,0 g 4 φορές την ημέρα ενδομυϊκά ή κεφαζολίνη 2,0 g 3 φορές ενδομυϊκά). Σε περίπτωση πυώδους μαστίτιδας εκτός γαλουχίας, η εμπειρική αντιβακτηριακή θεραπεία περιλαμβάνει κεφαζολίνη + μετρονιδαζόλη ή λινκομυκίνη (κλινδαμυκίνη) ή αμοξικλάβη σε μονοθεραπεία.

Κατά τη διάρκεια της μετεγχειρητικής θεραπείας, ο χειρουργός έχει την ευκαιρία να ελέγχει την εξέλιξη της πληγής, κατευθύνοντάς την προς τη σωστή κατεύθυνση. Με την πάροδο του χρόνου, οι φλεγμονώδεις αλλαγές στην περιοχή του τραύματος σταματούν σταθερά, η μόλυνση της μικροχλωρίδας μειώνεται κάτω από το κρίσιμο επίπεδο, η κοιλότητα γεμίζει εν μέρει με κοκκιώματα.

Στο δεύτερο στάδιο, μετά από 5-10 ημέρες, πραγματοποιούμε δερματικό μόσχευμα του τραύματος του μαστού με τοπικούς ιστούς. Λαμβάνοντας υπόψη ότι περισσότερο από το 80% των ασθενών με πυώδη μαστίτιδα είναι γυναίκες κάτω των 40 ετών, θεωρούμε το στάδιο της επανορθωτικής θεραπείας εξαιρετικά σημαντικό και απαραίτητο για την επίτευξη καλών αισθητικών αποτελεσμάτων.

Η δερματική μεταμόσχευση πραγματοποιείται με την τεχνική J. Zoltan. Οι άκρες του δέρματος, τα τοιχώματα και ο πυθμένας του τραύματος αφαιρούνται, δίνοντάς του ένα σφηνοειδές σχήμα κατάλληλο για συρραφή, εάν είναι δυνατόν. Το τραύμα παροχετεύεται με μια λεπτή διαμπερή αποστράγγιση που εξάγεται μέσω αντίθετων ανοιγμάτων. Η υπολειμματική κοιλότητα εξαλείφεται εφαρμόζοντας βαθιά ράμματα από απορροφήσιμο νήμα σε μια ατραυματική βελόνα. Ένα ενδοδερμικό ράμμα εφαρμόζεται στο δέρμα. Η αποστράγγιση συνδέεται με έναν πνευματικό αναρροφητήρα. Δεν υπάρχει ανάγκη για συνεχές πλύσιμο του τραύματος με τις τακτικές θεραπείας δύο σταδίων. Πραγματοποιείται μόνο αναρρόφηση του εκκρίματος του τραύματος. Η αποστράγγιση αφαιρείται συνήθως την 3η ημέρα. Σε περίπτωση λακτορίας, η αποστράγγιση μπορεί να παραμείνει στο τραύμα για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα. Το ενδοδερμικό ράμμα αφαιρείται την 8η-10η ημέρα.

Η εκτέλεση δερματικού μοσχεύματος μετά την υποχώρηση της πυώδους διαδικασίας επιτρέπει τη μείωση του αριθμού των επιπλοκών στο 4,0%. Ταυτόχρονα, ο βαθμός παραμόρφωσης του μαστικού αδένα μειώνεται και το αισθητικό αποτέλεσμα της παρέμβασης αυξάνεται.

Συνήθως, η πυώδης-φλεγμονώδης διαδικασία επηρεάζει έναν μαστικό αδένα. Η αμφοτερόπλευρη πυώδης μαστίτιδα της γαλουχίας είναι αρκετά σπάνια, εμφανίζεται μόνο στο 6% των περιπτώσεων.

Σε ορισμένες περιπτώσεις, όταν η πυώδης μαστίτιδα έχει ως αποτέλεσμα μια μικρή επίπεδη πληγή του μαστικού αδένα, αυτός συρράπτεται σφιχτά, χωρίς τη χρήση παροχέτευσης.

Η θεραπεία σοβαρών μορφών πυώδους μη γαλακτικής πυώδους μαστίτιδας, που εμφανίζεται με τη συμμετοχή αναερόβιας χλωρίδας, ειδικά σε ασθενείς με επιβαρυμένο ιστορικό, παρουσιάζει σημαντικές δυσκολίες. Η ανάπτυξη σήψης στο πλαίσιο μιας εκτεταμένης πυώδους-νεκρωτικής εστίας οδηγεί σε υψηλή θνησιμότητα.