Πυώδης αρθρίτιδα

Ο όρος «πυώδης αρθρίτιδα» αναφέρεται σε διάφορες μορφές μη ειδικών φλεγμονωδών και νεκρωτικών διεργασιών που εμφανίζονται στην κοιλότητα της άρθρωσης και στους παρααρθρικούς ιστούς. Η πυώδης αρθρίτιδα των μεγάλων αρθρώσεων αντιπροσωπεύει το 12-20% όλων των πυωδών χειρουργικών παθήσεων. Μέχρι σήμερα, η θεραπεία τους ήταν πολύ δύσκολη, όπως αποδεικνύεται από το υψηλό ποσοστό υποτροπών της νόσου, που ανέρχεται σε 6,1-32,3%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Τι προκαλεί την πυώδη αρθρίτιδα;

Οποιαδήποτε πυογόνα μικρόβια που έχουν διεισδύσει στην κοιλότητα της άρθρωσης μπορούν να προκαλέσουν φλεγμονή των στοιχείων της άρθρωσης ή της άρθρωσης στο σύνολό της, πυώδη αρθρίτιδα. Τα πιο συνηθισμένα παθογόνα είναι το Staphylococcus aureus, το E. coli, το Streptococcus spp., το Enterobacter. Οι μικροβιολογικές μελέτες συχνά αποκαλύπτουν αύξηση των συσχετίσεων αρνητικών κατά Gram και θετικών κατά Gram μικροοργανισμών με υψηλή μικροβιακή μόλυνση του αρθρικού υγρού και των περιβαλλόντων ιστών (έως 108-109 μικροβιακά σώματα σε 1 g ιστού). Κυριαρχούν οι αρνητικοί κατά Gram μικροοργανισμοί (Pseudomonas aeruginosa και Acinetobacter).

Γίνεται διάκριση μεταξύ πυώδους αρθρίτιδας μεγάλων αρθρώσεων εξωγενούς και ενδογενούς προέλευσης. Η εξωγενής πυώδης αρθρίτιδα αναπτύσσεται μετά από ανοιχτούς τραυματισμούς στις αρθρώσεις (μετατραυματικούς και πυροβολισμούς), μετά από ενέσεις και χειρουργική θεραπεία κλειστών τραυματισμών και διαφόρων ορθοπεδικών παθήσεων (μετά από ενέσεις και μετεγχειρητικές). Η ενδογενής πυώδης αρθρίτιδα είναι μια επιπλοκή διαφόρων ασθενειών και μια δευτερογενής εκδήλωση της σήψης.

Η συντριπτική πλειοψηφία των ασθενών με πυώδη αρθρίτιδα μεγάλων αρθρώσεων έχουν μετατραυματική γένεση της νόσου. Σε τραύματα από πυροβολισμούς μεγάλων αρθρώσεων, οι πυώδεις επιπλοκές παρατηρούνται συχνότερα (32-35%) από ό,τι σε ανοιχτά κατάγματα άλλης γένεσης (14-17%). Μετά από χειρουργικές και ενέσιμες επεμβάσεις, αναπτύσσονται σε 6-8% των περιπτώσεων. Η πυώδης αρθρίτιδα μεγάλων αρθρώσεων μετά από ένεση είναι αρκετά σπάνια. Κατά κανόνα, εμφανίζεται μετά την εισαγωγή στεροειδών φαρμάκων στην κοιλότητα της άρθρωσης (συχνότερα Kenalog) για παραμορφωτική αρθροπάθεια, ρευματοειδή πολυαρθρίτιδα και διαβητική οστεοαρθροπάθεια. Η μετατραυματική πυώδης αρθρίτιδα επηρεάζει την άρθρωση του αστραγάλου στις μισές περιπτώσεις. Στην ομάδα ασθενών με αρθρίτιδα μετά από ένεση, κυριαρχεί η βλάβη στην άρθρωση του γόνατος.

Η διάρκεια και η σοβαρότητα της πυώδους αρθρίτιδας αποτελούν την αιτία της επίμονης απώλειας της εργασιακής ικανότητας στους ασθενείς σε ποσοστό 40-45% των περιπτώσεων. Στη συνολική δομή της αναπηρίας, η πυώδης αρθρίτιδα των μεγάλων αρθρώσεων αντιπροσωπεύει το 11,7-12,5%.

Οι προϋποθέσεις για την ανάπτυξη λοίμωξης στην άρθρωση είναι η παραβίαση της στεγανότητάς της και η παρουσία υγρών κοιλοτήτων που περιβάλλονται από αρθρικό υμένα με πλούσιο τριχοειδές δίκτυο. Ανάλογα με το στάδιο ανάπτυξης της φλεγμονώδους διαδικασίας, η αρθρίτιδα μπορεί να εμφανιστεί με τη μορφή αρθρίτιδας (φλεγμονή μόνο του αρθρικού υμένα), παρααρθρικού φλέγματος, παναρθρίτιδας, χονδρίτιδας και οστεοαρθρίτιδας. Η φλεγμονή του αρθρικού υμένα μπορεί να είναι πυώδης ή ορώδης. Όταν η φλεγμονώδης διαδικασία εξαπλώνεται στον αρθρικό χόνδρο και τον οστικό ιστό, σχηματίζονται πυώδης-καταστροφική οστεοαρθρίτιδα, παρααρθρικό φλέγμα, επιφυσιακή οστεομυελίτιδα, παναρθρίτιδα.

Συμπτώματα πυώδους αρθρίτιδας

Η πυώδης αρθρίτιδα εκδηλώνεται με διαφορετικούς τρόπους, τα συμπτώματά της εξαρτώνται από την επικράτηση της διαδικασίας. Η μεμονωμένη θυλακίτιδα και η βλάβη του αρθρικού υμένα εκδηλώνονται κυρίως με πόνο και ευαισθησία κατά την ψηλάφηση. Οι ενεργές κινήσεις περιορίζονται λόγω του πόνου, η άρθρωση αυξάνεται σε όγκο, οι πτυχές του δέρματος λειαίνονται. προσδιορίζεται υπερθερμία και υπεραιμία του δέρματος. Η καταστροφή του συνδέσμου οδηγεί σε παθολογική κινητικότητα ή εξαρθρώσεις της άρθρωσης. Η κύρια διαγνωστική μέθοδος είναι η παρακέντηση της άρθρωσης με επακόλουθη εξέταση της παρακέντησης. Το στάδιο ανάπτυξης της πυώδους αρθρίτιδας και η έκταση της βλάβης στους παρααρθρικούς ιστούς προσδιορίζονται με κλινικές μεθόδους και χρησιμοποιώντας ένα σύνολο ίδιων αντικειμενικών κριτηρίων όπως στην οστεομυελίτιδα. Πρέπει να σημειωθεί ότι στις φλεγμονώδεις παθήσεις των αρθρώσεων, η μαγνητική τομογραφία έχει υψηλότερη ευαισθησία από την αξονική τομογραφία. Η αρθροσκόπηση έχει μεγαλύτερες διαγνωστικές δυνατότητες στον προσδιορισμό του βαθμού βλάβης στις ενδοαρθρικές δομές.

Ταξινόμηση

Ανάλογα με τις οδούς διείσδυσης των μικροοργανισμών, η πυώδης αρθρίτιδα μπορεί να είναι πρωτοπαθής - ως αποτέλεσμα βλάβης στην άρθρωση, και δευτεροπαθής - όταν η φλεγμονώδης διαδικασία μετακινείται από τις γύρω ή απομακρυσμένες εστίες φλεγμονής. Ανάλογα με τον όγκο της βλάβης των ιστών, διακρίνονται τρεις τύποι αρθρίτιδας:

Πυώδης αρθρίτιδα χωρίς καταστροφικές αλλαγές στα στοιχεία της άρθρωσης:

• χωρίς βλάβη στους παρααρθρικούς ιστούς.
• με πυώδη φλεγμονή και πυώδη-νεκρωτικά τραύματα της παρααρθρικής περιοχής.

Πυώδης αρθρίτιδα με καταστροφικές αλλαγές στην κάψουλα, τους συνδέσμους και τον χόνδρο:

• χωρίς βλάβη στους παρααρθρικούς ιστούς.
• με πυώδη φλεγμονή και πυώδη-νεκρωτικά τραύματα της παρααρθρικής περιοχής.
• με πυώδη συρίγγια της παρααρθρικής περιοχής.

Πυώδης οστεοαρθρίτιδα με καταστροφικές αλλαγές στον αρθρικό χόνδρο και οστεομυελίτιδα των οστών:

• χωρίς βλάβη στους παρααρθρικούς ιστούς.
• με πυώδη φλεγμονή και πυώδη-νεκρωτικά τραύματα της παρααρθρικής περιοχής.
• με πυώδη συρίγγια της παρααρθρικής περιοχής.

Η βλάβη των μαλακών ιστών μπορεί να εκπροσωπείται από τις ακόλουθες μορφές: παρααρθρικό φλέγμα, πυώδη-νεκρωτικά και πυώδη-κοκκιώδη τραύματα στην περιοχή μιας μεγάλης άρθρωσης, πυώδη συρίγγια της παρααρθρικής περιοχής. Η έκταση της βλάβης των ιστών καθορίζει τη φύση του πρωτοπαθούς τραυματισμού κατά τη διάρκεια του τραύματος, το μέγεθος της πρωτοπαθούς πυώδους εστίας και τον όγκο των χειρουργικών επεμβάσεων (οστεοσύνθεση μετάλλου εμβάπτισης που περιπλέκεται από πυώδη λοίμωξη και πολυάριθμες χειρουργικές θεραπείες που αναπόφευκτα οδήγησαν σε αύξηση του αρχικού μεγέθους των τραυμάτων).

[ 11 ], [ 12 ]

Θεραπεία της πυώδους αρθρίτιδας

Η πυώδης αρθρίτιδα αντιμετωπίζεται με τον ίδιο τρόπο όπως η οστεομυελίτιδα.

Χειρουργική θεραπεία

Η τακτική της χειρουργικής θεραπείας βασίζεται στις αρχές της μεθόδου ενεργητικής χειρουργικής αντιμετώπισης πυωδών τραυμάτων. Αποτελείται από τα ακόλουθα κύρια στοιχεία:

• παρακέντηση άρθρωσης;
• αποστράγγιση ροής-αναρρόφησης της κοιλότητας της άρθρωσης με διάτρητους σωλήνες ακολουθούμενη από μακροχρόνιο ξέπλυμα της κοιλότητας της άρθρωσης με αντισηπτικά και αντιβιοτικά διαλύματα.
• ριζική χειρουργική θεραπεία της πυώδους εστίασης με εκτομή όλων των μη βιώσιμων μαλακών ιστών και εκτομή νεκρωτικών περιοχών.
• τοπική θεραπεία τραυμάτων στην παρααρθρική περιοχή με πολυσυστατικές αλοιφές με βάση την πολυαιθυλενογλυκόλη ή σε ελεγχόμενο μη βακτηριακό περιβάλλον.
• πρόσθετες φυσικές μέθοδοι θεραπείας τραυμάτων: παλλόμενη ροή αντισηπτικών και αντιβιοτικών, έκθεση σε υπερήχους χαμηλής συχνότητας μέσω διαλυμάτων αντιβιοτικών και πρωτεολυτικών ενζύμων.
• πρώιμο πλαστικό κλείσιμο του τραύματος και αντικατάσταση του ελαττώματος των μαλακών ιστών με αγγειωμένους κρημνούς πλήρους στιβάδας.
• επανορθωτικές πλαστικές χειρουργικές επεμβάσεις οστών.

Η ανάλυση των αποτελεσμάτων της θεραπείας σε προηγούμενα στάδια έδειξε ότι η πολυπλοκότητα της θεραπείας οφειλόταν στους ακόλουθους παράγοντες:

• η δυσκολία προσδιορισμού της φύσης και της έκτασης της βλάβης σε μια μεγάλη άρθρωση και τους περιβάλλοντες ιστούς χρησιμοποιώντας παραδοσιακές διαγνωστικές μεθόδους·
• η σοβαρότητα της βλάβης και η δυσκολία καταπολέμησης της πυώδους λοίμωξης στην κοιλότητα, λόγω των ανατομικών και λειτουργικών χαρακτηριστικών της δομής της.
• η χρήση μεγάλου αριθμού παρηγορητικών επεμβάσεων που έχουν σχεδιαστεί μόνο για την αποστράγγιση της κοιλότητας, ακόμη και σε καταστροφικές μορφές βλάβης.
• κακώς επιλεγμένη και παρατεταμένη ακινητοποίηση κατά τη διάρκεια θεραπείας πολλαπλών σταδίων, η οποία επιδεινώνει σημαντικά τα λειτουργικά αποτελέσματα στη θεραπεία της πυώδους αρθρίτιδας χωρίς καταστροφικές αλλαγές.
• σοβαρότητα της πρωτοπαθούς βλάβης των αρθρώσεων σε μορφές αρθρίτιδας μετά από ένεση.

Οι χειρουργικές τακτικές και το εύρος της χειρουργικής θεραπείας σχεδιάζονται ανάλογα με τα αποτελέσματα μιας ολοκληρωμένης εξέτασης του ασθενούς. Ανάλογα με την χειρουργική κατάσταση (εύρος, φύση και χαρακτηριστικά της βλάβης στις δομές), οι βασικές αρχές της χειρουργικής θεραπείας της πυώδους αρθρίτιδας των μεγάλων αρθρώσεων εφαρμόζονται σε ένα ή περισσότερα στάδια.

Η μέθοδος θεραπείας για την πυώδη αρθρίτιδα επιλέγεται με βάση τον τύπο της νόσου. Στην πυώδη αρθρίτιδα χωρίς καταστροφικές αλλαγές στα στοιχεία της άρθρωσης (τύπος Ι), παρατηρούνται αρθρίτιδα και πυώδες εξίδρωμα στην κοιλότητα της άρθρωσης. Μετά τον προσδιορισμό της έκτασης της βλάβης, πραγματοποιείται παρακέντηση και παροχέτευση της κοιλότητας μιας μεγάλης άρθρωσης με διάτρητο σωλήνα σιλικόνης. Και τα δύο άκρα του σωλήνα εξέρχονται στο δέρμα μέσω ξεχωριστών διατρήσεων. Εάν είναι απαραίτητο, ανάλογα με τη διαμόρφωση της προσβεβλημένης άρθρωσης, εισάγονται αρκετοί σωλήνες παροχέτευσης. Σε σοβαρές περιπτώσεις, η παροχέτευση πραγματοποιείται υπό υπερηχογράφημα ή αξονική τομογραφία. Στη συνέχεια, πραγματοποιείται μακροχρόνια παροχέτευση ροής-αναρρόφησης με αντισηπτικά και αντιβιοτικά διαλύματα που επιλέγονται με βάση την ευαισθησία των μικροοργανισμών σε αυτά. Η μέση διάρκεια της πλύσης της κοιλότητας είναι 20-25 ημέρες. Πρέπει να τονιστεί ότι η μακροχρόνια παροχέτευση ροής-αναρρόφησης είναι ύψιστης σημασίας στη θεραπεία της μεμονωμένης αρθρίτιδας, όταν είναι ακόμα δυνατό να διατηρηθεί η ανατομική και λειτουργική ακεραιότητα της προσβεβλημένης άρθρωσης. Κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου, στο πλαίσιο της συστηματικής αντιβακτηριακής θεραπείας, στη συντριπτική πλειοψηφία των περιπτώσεων, τα φαινόμενα της πυώδους αρθρίτιδας μπορούν να εξαλειφθούν. Η θεραπεία πυωδών τραυμάτων και η αντικατάσταση ελαττωμάτων μαλακών ιστών στην παρααρθρική περιοχή σε ασθενείς με πυώδη φλεγμονή και πυώδη-νεκρωτικά τραύματα σε αυτήν την περιοχή πραγματοποιείται σύμφωνα με τις αρχές της θεραπείας των πυωδών τραυμάτων.

Η χειρουργική θεραπεία ασθενών με πυώδη αρθρίτιδα και καταστροφικές αλλοιώσεις στην κάψουλα, τους συνδέσμους και τον χόνδρο (τύπος II) συνίσταται σε ευρεία αρθροτομή, εκτομή μη βιώσιμων μαλακών ιστών, εκτομή των προσβεβλημένων αρθρικών επιφανειών. Η αποστράγγιση της κοιλότητας πραγματοποιείται υπό οπτικό έλεγχο με τον παραπάνω περιγραφόμενο τρόπο με τη σύνδεση ενός συστήματος ροής-αναρρόφησης. Η αποκατάσταση της κάψουλας και του πλήρους δέρματος πραγματοποιείται κυρίως ή στα πρώιμα στάδια με μία από τις μεθόδους της πλαστικής χειρουργικής. Η ακινητοποίηση ή η αρθρόδεση πραγματοποιείται χρησιμοποιώντας ορθωτική ή εξωτερική συσκευή στερέωσης.

Η θεραπεία του πιο σοβαρού αριθμού ασθενών, στους οποίους η πυώδης-νεκρωτική διαδικασία καλύπτει όλα τα στοιχεία της άρθρωσης και επεκτείνεται στα οστά που αποτελούν την άρθρωση, προκαλώντας την καταστροφή και την απομόνωσή τους (τύπος III), περιλαμβάνει όλες τις αρχές της μεθόδου ενεργητικής χειρουργικής θεραπείας της πυώδους αρθρίτιδας. Η χειρουργική επέμβαση συνίσταται στην εκτομή της κατεστραμμένης άρθρωσης, στο ευρύ άνοιγμα της πυώδους εστίας με εκτομή μη βιώσιμων μαλακών ιστών και στην τελική εκτομή των προσβεβλημένων περιοχών των οστών εντός υγιών ιστών. Μετά από ριζική χειρουργική θεραπεία της πυώδους εστίας, σχηματίζονται εκτεταμένες επιφάνειες τραύματος και οστικά ελαττώματα. Μετά την εκτομή των αρθρικών επιφανειών, πραγματοποιείται αρθρόδεση της άρθρωσης χρησιμοποιώντας εξωτερική συσκευή στερέωσης. Εάν το οστικό ελάττωμα είναι πάνω από 3 cm, πραγματοποιείται δοσολογική προσέγγιση των οστικών θραυσμάτων με την επακόλουθη συμπίεσή τους. Το προκύπτον ελάττωμα του μακρού οστού ή η βράχυνση του άκρου διορθώνεται χρησιμοποιώντας τη μέθοδο οστεοσύνθεσης διάσπασης Ilizarov.

Η χειρουργική θεραπεία πυωδών-νεκρωτικών τραυμάτων της παρααρθρικής περιοχής, καθώς και η εκτομή πυωδών συριγγίων με ουλώδη αλλοιωμένο δέρμα συνοδεύονται από τον σχηματισμό εκτεταμένων επιφανειών τραύματος και ελαττωμάτων μαλακών ιστών. Για το κλείσιμό τους και την αποκατάσταση πλήρους δέρματος στις παρααρθρικές περιοχές, χρησιμοποιούνται διάφορες μέθοδοι πλαστικής χειρουργικής - από πλαστική χειρουργική τραύματος με ελεύθερο σχισμένο δερματικό πτερύγιο σε μη λειτουργική ζώνη έως πλαστική χειρουργική με διάφορα πτερύγια που παρέχονται με αίμα, συμπεριλαμβανομένων των μικροχειρουργικών τεχνικών. Η φύση των επανορθωτικών επεμβάσεων εξαρτάται από το μέγεθος των προκύπτοντων ελαττωμάτων τραύματος των μαλακών ιστών. Οι πρωτογενείς και οι πρώιμες πλαστικές χειρουργικές επεμβάσεις επιτρέπουν το πρώιμο κλείσιμο εκτεταμένων επιφανειών τραύματος με πλήρες δέρμα. Αυτό δημιουργεί βέλτιστες συνθήκες για φυσιολογική λειτουργία των αρθρώσεων ή αποτελεσματική οστεοπλαστική χειρουργική και σχηματισμό κάλου.

Η χρήση της μεθόδου ενεργητικής χειρουργικής θεραπείας της πυώδους αρθρίτιδας επιτρέπει την εξάλειψη της πυώδους εστίας, την αποκατάσταση της υποστηρικτικής ικανότητας του προσβεβλημένου άκρου. Τα τελευταία χρόνια, οι αρθροσκοπικές τεχνικές έχουν χρησιμοποιηθεί αποτελεσματικά στη θεραπεία σοβαρής αρθρίτιδας με άθικτο αρθρικό χόνδρο και περιορισμένη φλεγμονώδη διαδικασία. Αυτή η τεχνολογία επιτρέπει την άρνηση της ανοιχτής αρθροτομής και της πρώιμης αρθρεκτομής σε ένα σημαντικό μέρος των ασθενών, γεγονός που οδηγεί σε καλύτερα αποτελέσματα για όσους πάσχουν από πυώδη αρθρίτιδα.