Παθογένεια των λοιμώξεων του ουροποιητικού συστήματος

Οδοί λοιμώξεων του ουροποιητικού συστήματος

Συζητούνται τρεις οδοί μόλυνσης για την ουρολοίμωξη: η ανιούσα (ή ουρογενής), η αιματογενής και η λεμφογενής.

Η ουρογενετική (ή ανιούσα) οδός μόλυνσης είναι πιο συχνή στα παιδιά. Η ανιούσα οδός μόλυνσης διευκολύνεται από τον αποικισμό του κολπικού προθαλάμου, της περιουρηθρικής περιοχής, του σάκου της ακροποσθίας και των περιφερικών τμημάτων της ουρήθρας με ουροπαθογόνους μικροοργανισμούς. Κανονικά, ο αποικισμός της ουροπαθογόνου χλωρίδας στα κορίτσια εμποδίζεται από την φυσιολογική κολπική μικροχλωρίδα, η οποία αντιπροσωπεύεται κυρίως από λακτοβάκιλλους που παράγουν γαλακτικό οξύ (μειώνουν το pH του κόλπου) και υπεροξείδιο του υδρογόνου, το οποίο δημιουργεί ένα δυσμενές περιβάλλον για την ανάπτυξη ουροπαθογόνων μικροβίων. Η διαταραχή της κολπικής μικροχλωρίδας μπορεί να σχετίζεται με ανεπάρκεια οιστρογόνων, μειωμένη τοπική έκκριση IgA. Με υποτροπιάζουσα ουρολοίμωξη, το επίπεδο της εκκριτικής IgA μειώνεται απότομα και η έκκριση της λυσοζύμης διαταράσσεται. Στα νεογνά, η συγκέντρωση της εκκριτικής IgA στα ούρα είναι εξαιρετικά χαμηλή, γεγονός που χρησιμεύει ως παράγοντας κινδύνου για την ανάπτυξη ουρολοίμωξης στη νεογνική περίοδο.

Η διείσδυση μικροβίων από την περιουρηθρική περιοχή στην ουρήθρα παρεμποδίζεται κανονικά από τη ροή των ούρων. Συνεπώς, όσο πιο συχνή και άφθονη είναι η ούρηση, τόσο χαμηλότερος είναι ο κίνδυνος ανιούσας ουρολοίμωξης. Μια βραχύτερη ουρήθρα στα κορίτσια και η στροβιλώδης ροή των ούρων κατά την ούρηση διευκολύνουν τη διείσδυση βακτηρίων στην ουροδόχο κύστη και συγκαταλέγονται στους κύριους λόγους για την υψηλότερη συχνότητα ουρολοιμώξεων στα κορίτσια. Μαζί με την ούρηση και τις τοπικές διαταραχές ανοσίας, η πρώιμη σεξουαλική δραστηριότητα μπορεί να διευκολύνει τη διείσδυση μικροοργανισμών στην ουρήθρα. Κατά τη σεξουαλική επαφή, το εξωτερικό άνοιγμα της ουρήθρας υπόκειται σε μηχανική δράση, διευκολύνοντας τη διείσδυση ουροπαθογόνων μικροβίων που αποικίζουν την κολπική περιοχή.

Σε χώρες όπου η περιτομή είναι παραδοσιακή, η συχνότητα εμφάνισης ουρολοιμώξεων στα αγόρια είναι πολύ χαμηλή.

Η αιματογενής οδός μόλυνσης είναι πιθανότερη σε βακτηριακές λοιμώξεις, σήψη και αποστεματώδη νεφρίτιδα. Η παρουσία της λεμφογενούς οδού μόλυνσης είναι αμφιλεγόμενη. Υπάρχει μια υπόθεση σχετικά με τη λεμφογενή μετανάστευση μικροοργανισμών που σχετίζεται με τη διαδικασία της μετατόπισής τους από το έντερο στους μεσεντερικούς λεμφαδένες και την κυκλοφορία του αίματος.

Ανάπτυξη λοίμωξης στην ουροδόχο κύστη

Η διείσδυση ουροπαθογόνων βακτηρίων στην ουροδόχο κύστη δεν συνοδεύεται πάντα από την ανάπτυξη φλεγμονώδους διαδικασίας. Αν και τα ούρα αποτελούν καλό θρεπτικό μέσο, σε υγιή παιδιά το ουροποιητικό σύστημα είναι αποστειρωμένο εκτός από το περιφερικό τμήμα της ουρήθρας. Παράλληλα με τη μηχανική απομάκρυνση των μικροβίων από τη ροή των ούρων, υπάρχουν ορισμένοι προστατευτικοί παράγοντες που διασφαλίζουν την ασφάλεια του βλεννογόνου της ουροδόχου κύστης. Η κυτταρική στιβάδα του μεταβατικού επιθηλίου καλύπτεται με μια μεμβράνη βλεννοπολυσακχαρίτη (γλυκοζαμινογλυκάνη με υδρόφιλες ιδιότητες). Η στιβάδα της γλυκοζαμινογλυκάνης εμποδίζει την επαφή των βακτηρίων με το ουροεπιθήλιο, περιπλέκοντας την πρόσφυσή τους. Εξωγενείς μηχανικές και χημικές επιδράσεις καταστρέφουν τη στιβάδα βλεννοπολυσακχαρίτη. Ωστόσο, εντός 24 ωρών αυτή η στιβάδα είναι σε θέση να ανακάμψει, διατηρώντας την προστατευτική της δράση.

Κανονικά, τα βακτήρια στην ουροδόχο κύστη καταστρέφονται εντός 15 λεπτών. Η τοπική προστασία του οργάνου μειώνεται απότομα εάν αυξηθεί η ποσότητα των υπολειμματικών ούρων. Είναι γνωστό ότι η συγκέντρωση βακτηρίων στην ουροδόχο κύστη μειώνεται αρκετές φορές με συχνή κένωση, η οποία είναι ένας από τους τρόπους πρόληψης λοιμώξεων του ουροποιητικού συστήματος. Ωστόσο, σε μικρά παιδιά (έως 4-5 ετών) παρατηρείται φυσιολογική αδυναμία πλήρους κένωσης της ουροδόχου κύστης. Η ατελής κένωση της ουροδόχου κύστης παρατηρείται συχνά στο πλαίσιο της χρόνιας δυσκοιλιότητας.

Οι αντιμικροβιακές ιδιότητες των ούρων οφείλονται στην υψηλή οσμωτικότητα, το χαμηλό pH, την υψηλή περιεκτικότητα σε ουρία και οργανικά οξέα. Αυτές οι ιδιότητες είναι σημαντικά λιγότερο έντονες στα βρέφη, γεγονός που συμβάλλει στην αυξημένη ευαισθησία σε λοιμώξεις του ουροποιητικού συστήματος. Τα ουρομυκοειδή (π.χ. πρωτεΐνη Tamm-Horsfatt) και οι ολιγοσακχαρίτες που περιέχονται στα φυσιολογικά ούρα εμποδίζουν την προσκόλληση στελεχών E. coli ευαίσθητων στη μαννόζη στο ουροεπιθήλιο.

Οι μικροοργανισμοί μπορούν να διεισδύσουν στην ουροδόχο κύστη, παρακάμπτοντας την ουρήθρα, παρουσία αναπτυξιακών ελαττωμάτων (για παράδειγμα, κυστεοκολπικά και κυστεοεντερικά συρίγγια).

Ανάπτυξη λοίμωξης στους ουρητήρες και το νεφρικό παρέγχυμα

Φυσιολογικά, η διείσδυση βακτηρίων στους ουρητήρες και η άνοδός τους στη νεφρική πύελο εμποδίζεται από το κλείσιμο των ουρητηρικών στομίων και την περιφερικά κατευθυνόμενη περισταλτική τους κίνηση. Η παραβίαση αυτών των παραγόντων και οποιεσδήποτε άλλες παραλλαγές διαταραχών της φυσιολογικής ουροδυναμικής που οδηγούν σε διαστολή των ουρητήρων διευκολύνουν την ανοδική μεταφορά μικροοργανισμών.

Η ανάπτυξη λοίμωξης στο νεφρικό παρέγχυμα συνοδεύεται από τη σύνθεση αντιβακτηριακών αντισωμάτων που στρέφονται κατά των Ο- και Κ-αντιγόνων και των Ρ-ινιδίων του E. coli. Η συγκέντρωση αντισωμάτων στον ορό του αίματος σχετίζεται άμεσα με τη σοβαρότητα της φλεγμονής και τον σχηματισμό εστιών συρρίκνωσης του νεφρικού παρεγχύματος. Παράλληλα με τη σύνθεση αντισωμάτων, ενεργοποιείται η φαγοκυττάρωση. Ως αποτέλεσμα της ενδοαγγειακής συσσωμάτωσης κοκκιοκυττάρων και του οιδήματος, μπορεί να αναπτυχθεί τοπική ισχαιμία, η οποία οδηγεί στον σχηματισμό σκλήρυνσης. Η αύξηση της συγκέντρωσης IgG και IgA διεγείρει τον σχηματισμό συμπληρώματος, το οποίο με τη σειρά του ενισχύει τη δράση των φλεγμονωδών μεσολαβητών. Η τοπική φλεγμονή στο νεφρικό παρέγχυμα εμποδίζει την εξάπλωση της λοίμωξης από το σημείο ανάπτυξής της. Στον αυλό των νεφρικών σωληναρίων, η λυσοζύμη και η υπεροξειδάση απελευθερώνονται υπό την επίδραση της φλεγμονής, οδηγώντας στον σχηματισμό ριζών οξυγόνου που είναι τοξικές όχι μόνο για τα βακτήρια, αλλά και για τα σωληναριακά κύτταρα.

Οι νεφρικές θηλές και ο μυελός είναι πιο ευαίσθητοι στη μικροβιακή φλεγμονώδη διαδικασία. Αυτό εξηγείται από τη χαμηλότερη ένταση της ροής του αίματος, το χαμηλότερο pH, την υψηλότερη οσμωτικότητα και την υψηλότερη συγκέντρωση αμμωνίου σε σύγκριση με τον φλοιό. Οι αναφερόμενοι παράγοντες δημιουργούν ευνοϊκές συνθήκες για την ανάπτυξη βακτηρίων και καταστέλλουν τη χημειοταξία των λευκοκυττάρων.

Είναι γνωστό ότι στα νεογνά, τα οποία δεν είναι ικανά για πλήρη ανοσοαπόκριση, η μολυσματική διαδικασία στο νεφρικό παρέγχυμα τείνει να γενικεύεται με σηπτική φύση της πορείας. Οι χαμηλές τιμές της νεφρικής ροής αίματος σε αυτή την ηλικιακή ομάδα προδιαθέτουν για την ανάπτυξη νεφρικής συρρίκνωσης.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]