Παθογένεια της πλακουντιακής ανεπάρκειας

Οι κύριοι κρίκοι στην παθογένεση της πλακουντιακής ανεπάρκειας είναι η μείωση της μητροπλακουντιακής ροής αίματος, η καθυστέρηση στον σχηματισμό κοτυληδόνων και η εμβρυοπλακουντιακή κυκλοφορία του αίματος. Σε αυτό το πλαίσιο, η ανάπτυξη αντισταθμιστικών-προσαρμοστικών μηχανισμών στον πλακούντα συνήθως ενισχύεται, ειδικά στα πρώτα στάδια της εγκυμοσύνης. Ως αποτέλεσμα της υπερβολικής διέγερσης των αντισταθμιστικών μηχανισμών, εμφανίζεται πρόωρη ωρίμανση του πλακούντα, η οποία οδηγεί σε διακοπή των προσαρμοστικών αντιδράσεων και στην εμφάνιση απειλής διακοπής σε οποιοδήποτε στάδιο της κύησης. Το έμβρυο αναπτύσσεται υπό συνθήκες χρόνιας υποξίας, η οποία οδηγεί στη γέννηση ενός παιδιού με έντονα σημάδια ενδομήτριας καθυστέρησης ανάπτυξης, συχνά συμμετρικά.

Σήμερα είναι γενικά αναγνωρισμένο ότι ένας από τους πιο εξαρτώμενους από το οξυγόνο και, ως εκ τούτου, πιο ευαίσθητους στις βλαβερές συνέπειες της υποξίας είναι ο νευρικός ιστός, ο οποίος γίνεται ο αρχικός στόχος των παθολογικών επιπτώσεων της έλλειψης οξυγόνου.

Η υποξία καθυστερεί την ωρίμανση των δομών του εγκεφαλικού στελέχους στο έμβρυο από 6-11 εβδομάδες ανάπτυξης, προκαλεί την εμφάνιση αγγειακής δυσπλασίας, επιβραδύνει την ωρίμανση του αιματοεγκεφαλικού φραγμού, η ατέλεια του οποίου και η αυξημένη διαπερατότητα, με τη σειρά τους, είναι το κλειδί για την εμφάνιση οργανικής παθολογίας του κεντρικού νευρικού συστήματος. Στην μεταγεννητική περίοδο, οι νευρολογικές διαταραχές υποξικής γένεσης ποικίλλουν σημαντικά: από λειτουργικές διαταραχές του κεντρικού νευρικού συστήματος έως σοβαρά σύνδρομα διαταραχών ψυχικής ανάπτυξης.

Το υψηλό επίπεδο περιγεννητικών διαταραχών κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, που περιπλέκονται από πλακουντιακή ανεπάρκεια και αποβολές, υπαγορεύει την ανάγκη για περαιτέρω, πιο εις βάθος μελέτη αυτού του προβλήματος.

Δεν έχει ακόμη αναπτυχθεί μια γενικά αποδεκτή ταξινόμηση της πλακουντιακής ανεπάρκειας λόγω της πολυπαραγοντικής της φύσης, της πιθανότητας εμφάνισης σε διαφορετικούς χρόνους και των ποικίλων βαθμών κλινικών εκδηλώσεων.

Με βάση τις μορφολογικές αλλαγές που οδηγούν σε καθολικές αντιδράσεις στο σώμα της μητέρας και του εμβρύου και, ως εκ τούτου, δεν είναι απομονωμένες, διακρίνονται τρεις μορφές πλακουντιακής ανεπάρκειας:

1. Αιμοδυναμική, που προκαλείται από διαταραχές στις μητροπλακουντιακές και εμβρυο-πλακουντιακές λεκάνες.
2. Πλακουντική μεμβράνη, που χαρακτηρίζεται από μείωση της ικανότητας της πλακουντιακής μεμβράνης να μεταφέρει μεταβολίτες.
3. Κυτταρικό-παρεγχυματικό, που σχετίζεται με διαταραχές στην κυτταρική δραστηριότητα της τροφοβλάστης και του πλακούντα.

Για την πρακτική ιατρική, είναι πιο σημαντικό να διαφοροποιηθεί η πλακουντιακή ανεπάρκεια σε πρωτοπαθή (έως 16 εβδομάδες), η οποία προκαλείται από αγγειακή και ενζυματική ανεπάρκεια λόγω διαταραχής της ορμονικής λειτουργίας των ωοθηκών, αλλαγών στο ενδο- και μυομήτριο, σωματικών ασθενειών της γυναίκας και επιβλαβών περιβαλλοντικών παραγόντων. Η δευτεροπαθής πλακουντιακή ανεπάρκεια είναι συνέπεια διαταραχής της ροής του αίματος στη μήτρα ως αποτέλεσμα υπο- ή υπέρτασης στη μητέρα, εμφράγματος του μυοκαρδίου, αποκόλλησης μέρους του πλακούντα, αλλαγών στις ρεολογικές ιδιότητες του αίματος, καθώς και φλεγμονωδών αντιδράσεων λόγω της παρουσίας μολυσματικού παράγοντα στο σώμα της μητέρας σε μεταγενέστερα στάδια.

Στην καθιερωμένη αποβολή, η πλακουντιακή ανεπάρκεια είναι πάντα πρωτοπαθής. Αυτό οφείλεται στην πολυαιτιολογία της καθιερωμένης αποβολής (υπολειτουργία των ωοθηκών, ανεπάρκεια της συσκευής υποδοχέα της μήτρας λόγω συχνής προηγούμενης απόξεσης ή βρεφικού θανάτου των γεννητικών οργάνων, παρουσία φλεγμονωδών αντιδράσεων στο μυομήτριο, καθώς και αλλαγές στην πήξη σε αυτοάνοσες διεργασίες). Επιπλέον, η πρωτοπαθής πλακουντιακή ανεπάρκεια εμφανίζεται λόγω ανατομικής διαταραχής της δομής, της θέσης και της πρόσφυσης του πλακούντα, καθώς και ελαττωμάτων αγγείωσης και διαταραχών στην ωρίμανση του χορίου.

Γίνεται διάκριση μεταξύ οξείας και χρόνιας πλακουντιακής ανεπάρκειας. Στην παθογένεση της οξείας ανεπάρκειας, σημαντικό ρόλο παίζει η οξεία διαταραχή της αιμάτωσης του φθαρτού πόρου, η οποία εξελίσσεται σε κυκλική βλάβη του πλακούντα. Αυτός ο τύπος πλακουντιακής ανεπάρκειας εμφανίζεται ως συνέπεια εκτεταμένων εμφράκτων του πλακούντα και πρόωρης αποκόλλησης με τη φυσιολογική του θέση (ΠΑΠ) με σχηματισμό οπισθοπλακουντιακού αιματώματος, που έχει ως αποτέλεσμα σχετικά γρήγορο θάνατο του εμβρύου και τερματισμό της κύησης. Τον πρωταγωνιστικό ρόλο στην παθογένεση της ΠΑΠ παίζουν οι διαταραχές της διαδικασίας εμφύτευσης και πλακουντοποίησης. Ένας ορισμένος ρόλος δίνεται σε ορμονικούς παράγοντες, ψυχικό και μηχανικό τραύμα.

Χρόνια πλακουντιακή ανεπάρκεια παρατηρείται σε κάθε τρίτη γυναίκα από την ομάδα υψηλού περιγεννητικού κινδύνου. Εκδηλώνεται αρχικά με διαταραχή της θρεπτικής λειτουργίας και στη συνέχεια με ορμονικές διαταραχές. Αργότερα, μπορεί να εμφανιστούν σημάδια διαταραχής της αναπνευστικής λειτουργίας του πλακούντα. Στην παθογένεση αυτού του τύπου παθολογίας, η κύρια σημασία είναι η χρόνια διαταραχή της αιμάτωσης του φθαρτού πόρου με παραβίαση της πλακουντοποίησης και της πλακουντιακής ρύθμισης. Η περιγεννητική θνησιμότητα στη χρόνια πλακουντιακή ανεπάρκεια είναι 60%.

Η χρόνια πλακουντιακή ανεπάρκεια χαρακτηρίζεται από μια κλινική εικόνα μακροπρόθεσμης απειλής τερματισμού της κύησης και καθυστερημένης εμβρυϊκής ανάπτυξης στο δεύτερο και, συχνότερα, στο τρίτο τρίμηνο. Η ανάπτυξη χρόνιας πλακουντιακής ανεπάρκειας σε φόντο διαταραχών στις αντισταθμιστικές αντιδράσεις της μικροκυκλοφορίας μπορεί να οδηγήσει σε απόλυτη πλακουντιακή ανεπάρκεια και ενδομήτριο θάνατο του εμβρύου. Η διατήρηση των αντισταθμιστικών διεργασιών υποδηλώνει σχετική πλακουντιακή ανεπάρκεια. Σε αυτές τις περιπτώσεις, η εγκυμοσύνη συνήθως τελειώνει με έγκαιρο τοκετό, αλλά είναι πιθανή η ανάπτυξη προ- ή ενδογενούς υποξίας ή/και εμβρυϊκής υποτροφίας ποικίλης σοβαρότητας. Μερικοί συγγραφείς (Radzinsky VE, 1985) διακρίνουν αντισταθμισμένες, υποαντισταθμισμένες και μη αντιρροπούμενες μορφές πλακουντιακής ανεπάρκειας.

Παρά την πολυπαραγοντική φύση της πλακουντιακής ανεπάρκειας, υπάρχουν ορισμένα πρότυπα στην ανάπτυξη αυτού του συνδρόμου. Κατά κανόνα, μπορούν να εντοπιστούν με σαφήνεια δύο κύριοι τρόποι ανάπτυξης χρόνιας πλακουντιακής ανεπάρκειας:

• Παραβίαση της θρεπτικής λειτουργίας ή τροφική ανεπάρκεια, στην οποία διαταράσσεται η απορρόφηση και η αφομοίωση των θρεπτικών συστατικών, καθώς και η σύνθεση των μεταβολικών προϊόντων του εμβρύου.
• Αναπνευστική ανεπάρκεια που συνίσταται σε διαταραχή της μεταφοράς οξυγόνου και διοξειδίου του άνθρακα.

Πρέπει να σημειωθεί ότι η εμφάνιση πλακουντιακής ανεπάρκειας του πρώτου τύπου εμφανίζεται στα πρώτα στάδια της εγκυμοσύνης και πολύ συχνότερα οδηγεί σε καθυστέρηση στην ενδομήτρια ανάπτυξη του εμβρύου. Και οι δύο αυτές παθολογίες δυσλειτουργίας του πλακούντα μπορούν να υπάρχουν ανεξάρτητα ή να συνδυάζονται μεταξύ τους. Υποκρύπτουν την παθογένεση τόσο της πρωτοπαθούς όσο και της δευτεροπαθούς πλακουντιακής ανεπάρκειας.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]