Παθογένεια του συστηματικού ερυθηματώδους λύκου

Ένα ιδιαίτερο χαρακτηριστικό της παθογένεσης του συστηματικού ερυθηματώδους λύκου είναι η διαταραχή της ανοσολογικής ρύθμισης, η οποία συνοδεύεται από απώλεια ανοσολογικής ανοχής στα δικά του αντιγόνα και την ανάπτυξη αυτοάνοσης απόκρισης με την παραγωγή ενός ευρέος φάσματος αντισωμάτων, κυρίως στη χρωματίνη (νουκλεοσώμα) και στα μεμονωμένα συστατικά της, στο φυσικό DNA και στις ιστόνες.

Οι αυτοάνοσες διαταραχές στον συστηματικό ερυθηματώδη λύκο βασίζονται σε δύο αλληλένδετες διεργασίες: την πολυκλωνική ενεργοποίηση των Β-λεμφοκυττάρων στην πρώιμη φάση της νόσου και την αντιγονο-ειδική Τ-εξαρτώμενη διέγερση της σύνθεσης αυτοαντισωμάτων. Οι ασθενείς με συστηματικό ερυθηματώδη λύκο παρουσιάζουν αύξηση στον αριθμό των Β-κυττάρων, η οποία συσχετίζεται με την παρουσία υπεργαμμασφαιριναιμίας· αντιγονο-ειδικό πολλαπλασιασμό ή συγγενές ελάττωμα ορισμένων υποτύπων που συνθέτουν μη ειδικά για όργανα αυτοαντισώματα· μείωση στον αριθμό των φυσικών φονικών και κατασταλτικών Τ-κυττάρων· αύξηση στον πληθυσμό των CD4 ⁴ Τ-κυττάρων (βοηθητικά)· διαταραχή των σηματοδοτικών λειτουργιών των ανοσοκυττάρων· υπερπαραγωγή κυτοκινών Th2 (IL-4, IL-6, IL-10)· αυξημένο εμβρυϊκό μικροχιμαιρισμό.

Έχει διαπιστωθεί ότι η ενεργοποίηση και η διαφοροποίηση των Β κυττάρων ρυθμίζεται από τον διεγέρτη Β-λεμφοκυττάρων (BlyS). Πιστεύεται ότι η αλληλεπίδραση του BlyS και του αντίστοιχου υποδοχέα, ο οποίος ανήκει στην υπεροικογένεια (TNF), παίζει σημαντικό ρόλο στην παθογένεση του συστηματικού ερυθηματώδους λύκου, κάτι που έχει αποδειχθεί πειραματικά (τα διαγονιδιακά ποντίκια με υπερέκφραση BlyS αναπτύσσουν ένα σύνδρομο τύπου λύκου που μοιάζει με συστηματικό ερυθηματώδη λύκο στους ανθρώπους).

Ο κύριος κρίκος στην παθογένεση του συστηματικού ερυθηματώδους λύκου είναι τα γενετικά καθορισμένα ή επαγόμενα ελαττώματα της απόπτωσης (προγραμματισμένος κυτταρικός θάνατος). Η μειωμένη κάθαρση των αποπτωτικών κυττάρων (συχνά με πυρηνικά αντιγόνα εκφρασμένα στην επιφάνειά τους) και των θραυσμάτων τους καθορίζει τη συσσώρευση κυτταρικών αντιγόνων στο αίμα και στους ιστούς-στόχους, γεγονός που συμβάλλει στην έναρξη μιας ανοσολογικής απόκρισης.

Η ανάπτυξη πολλών συμπτωμάτων του συστηματικού ερυθηματώδους λύκου σχετίζεται με βλάβη των ιστών που προκαλείται από τον σχηματισμό αντισωμάτων και τον σχηματισμό ανοσοσυμπλεγμάτων.

Σε νεφρική βλάβη, τα ανοσοσύμπλοκα περιέχουν πυρηνικά αντιγόνα (συμπεριλαμβανομένου του DNA), αντιπυρηνικά αντισώματα που δεσμεύουν το συμπλήρωμα (IgG1, IgG3) και αντιοξειδωτική δράση (AT) στο DNA. Αυτά τα σύμπλοκα σχηματίζονται στην αγγειακή κοίτη ή σχηματίζονται in situ, όπου τα αντισώματα συνδυάζονται με πυρηνικά αντιγόνα που σχετίζονται με σπειραματικά συστατικά ή φυσικά σπειραματικά αντιγόνα. Έχοντας σχηματίσει αποθέσεις στο μεσάγγειο ή στο υποενδοθηλιακό στρώμα της βασικής μεμβράνης, τα ανοσοσύμπλοκα ενεργοποιούν το σύστημα συμπληρώματος, το οποίο οδηγεί στη δημιουργία χημειοτακτικών παραγόντων και στη μετανάστευση λευκοκυττάρων και μονοπύρηνων κυττάρων. Αυτά τα κύτταρα φαγοκυττάρωνουν ανοσοσύμπλοκα και απελευθερώνουν μεσολαβητές (κυτοκίνες και ενεργοποιητές πήξης) που διατηρούν τη σπειραματική φλεγμονή. Η χρόνια φλεγμονή μπορεί να οδηγήσει στην ανάπτυξη σκλήρυνσης και σε μείωση της νεφρικής λειτουργίας.

Στη μεμβρανώδη νεφροπάθεια, σχηματίζονται εναποθέσεις στο υποεπιθηλιακό στρώμα και το συμπλήρωμα ενεργοποιείται σε μια περιοχή που διαχωρίζεται από τα κυκλοφορούντα κύτταρα από τη βασική μεμβράνη. Η πρωτεϊνουρία σε αυτούς τους ασθενείς οφείλεται σε βλάβη των επιθηλιακών κυττάρων και όχι σε ενεργό φλεγμονή.

Τα ανοσοσύμπλοκα ανιχνεύονται επίσης με ανοσοφθορισμό ή ηλεκτρονική μικροσκοπία στη δερμο-επιδερμική συμβολή του δέρματος, στο χοριοειδές πλέγμα κ.λπ. Αντισώματα σε διάφορα αντιγόνα στην επιφάνεια των κυττάρων (λευκοκύτταρα, ερυθροκύτταρα, αιμοπετάλια, νευρωνικά κύτταρα κ.λπ.) μπορούν να διαδραματίσουν ρόλο στην ανάπτυξη αγγειίτιδας, θρομβοπενίας, λευκοπενίας, αναιμίας και οργανικής εγκεφαλικής βλάβης.

Η συστηματική ανοσολογική φλεγμονή στον συστηματικό ερυθηματώδη λύκο μπορεί επίσης να σχετίζεται με ενδοθηλιακή βλάβη που εξαρτάται από κυτοκίνες (IL-1 και TNF-a), ενεργοποίηση λευκοκυττάρων και του συστήματος συμπληρώματος, το οποίο έχει μεγάλη σημασία στη βλάβη οργάνων που δεν είναι προσβάσιμα σε ανοσοσυμπλέγματα, όπως το κεντρικό νευρικό σύστημα.

Τα τελευταία χρόνια έχει δοθεί αυξημένη προσοχή σε μια άλλη ομάδα αυτοαντισωμάτων - τα αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα, καθώς και τα αντινετροφιλικά κυτταροπλασματικά αντισώματα. Τα τελευταία θεωρούνται ως ένας από τους πιθανούς μηχανισμούς βλάβης των ιστών μαζί με τα αντισώματα στο DNA. Αντιδρούν με διάφορα κυτταροπλασματικά ένζυμα, κυρίως με την πρωτεϊνάση και τη μυελοϋπεροξειδάση. Όταν αλληλεπιδρούν με τα τελευταία, υπάρχει αύξηση στην αποκοκκίωση των ουδετερόφιλων, οδηγώντας σε βλάβη των ενδοθηλιακών κυττάρων και στην παραγωγή μονοξειδίου του αζώτου. Τα ανοσοσύμπλοκα, που σταθεροποιούνται στους ιστούς, προκαλούν ενεργοποίηση του συστήματος συμπληρώματος, μετανάστευση ουδετερόφιλων, προάγουν την απελευθέρωση κινινών, προσταγλανδινών και άλλων ουσιών που βλάπτουν τους ιστούς. Αυτές οι διεργασίες, με τη σειρά τους, οδηγούν σε διάφορες διαταραχές αιμόστασης, στην ανάπτυξη συνδρόμου DIC, ανοσολογικής θρομβοπενίας, συνδρόμου πολλαπλής μικροθρόμβωσης, το οποίο είναι χαρακτηριστικό του συστηματικού ερυθηματώδους λύκου.

Σε ασθενείς με συστηματικό ερυθηματώδη λύκο, η αυξημένη συχνότητα αυθόρμητης απόπτωσης των λεμφοκυττάρων του αίματος συνδυάζεται με μειωμένη ικανότητα επιδιόρθωσης και υψηλότερο επίπεδο υποβάθρου ελαττωμάτων του DNA, και ο τύπος των ελαττωμάτων του DNA μπορεί να αποτελέσει σταθερό σήμα για απόπτωση. Ελλείψει ενέργειας (κύτταρα με μειωμένο ATP), η απόπτωση μετατρέπεται σε νέκρωση. Αποδείχθηκε ότι ένας αναστολέας τοποϊσομεράσης (ετοποσίδη) προκάλεσε θραύση του διπλού κλώνου του DNA σε μη διεγερμένα ανθρώπινα λεμφοκύτταρα, ενεργοποιώντας τον μηχανισμό της απόπτωσης των λεμφοκυττάρων.

Κλινικά, διακρίνεται κυρίως η δερματική δισκοειδής (περιορισμένη, διάχυτη) και η συστηματική (οξεία, υποξεία, σπάνια χρόνια) μορφή, στην οποία επηρεάζονται κυρίως τα εσωτερικά όργανα και δεν παρατηρούνται πάντα δερματικές αλλαγές. Είναι δυνατές μεταβατικές μορφές μεταξύ τους.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Δισκοειδής ερυθηματώδης λύκος

Τα κύρια συμπτώματα της νόσου είναι το ερύθημα, η θυλακική υπερκεράτωση και η ατροφία του δέρματος. Η προτιμώμενη εντόπιση είναι το πρόσωπο, όπου οι βλάβες συχνά μοιάζουν με «πεταλούδα» στο περίγραμμά τους. Κλινικές ποικιλίες: φυγοκεντρικό ερύθημα, ροδόχρου ακμής, υπερκερατωσικό, γύψο-σαν, σμηγματορροϊκό, μυρμηγκιώδες, θηλωματώδες, δυσχρωμικό, μελαγχρωματικό, αιμορραγικό, καρκινοειδές, φυματιοειδές. Οι BM Pashkov et al. (1970) αναγνώρισαν τρεις μορφές ερυθηματώδους λύκου στον στοματικό βλεννογόνο: τυπικό, εξιδρωματικό-υπεραιμικό και διαβρωτικό-ελκωτικό.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Παθομορφολογία του δισκοειδούς ερυθηματώδους λύκου

Τα κύρια ιστολογικά σημάδια του δισκοειδούς ερυθηματώδους λύκου είναι η υπερκεράτωση, η ατροφία της στιβάδας Malpigh, η υδρόπικη εκφύλιση των κυττάρων της βασικής στιβάδας, το οίδημα με αγγειοδιαστολή, μερικές φορές η εξαγγείωση των ερυθροκυττάρων του άνω μέρους του χορίου και η παρουσία εστιακών, κυρίως λεμφοκυτταρικών, διηθήσεων που εντοπίζονται κυρίως γύρω από τα δερματικά εξαρτήματα. Πρέπει να σημειωθεί ότι η ύπαρξη όλων των αναφερόμενων σημείων δεν είναι πάντα δυνατή, επιπλέον, η εντατικοποίηση οποιουδήποτε από αυτά προκαλεί την εμφάνιση κλινικών ποικιλιών μιας ή της άλλης μορφής ερυθηματώδους λύκου.

Στην οξεία περίοδο της νόσου, παρατηρείται έντονη διόγκωση του χορίου, διαστολή των αιμοφόρων αγγείων και των λεμφικών αγγείων, τα οποία σχηματίζουν τις λεγόμενες λεμφικές λίμνες. Τα τοιχώματα των τριχοειδών αγγείων είναι οιδηματώδη, μερικές φορές μπορεί να ανιχνευθεί ινώδες σε αυτά, είναι δυνατές εξαγγειώσεις ερυθροκυττάρων, μερικές φορές σημαντικές. Φλεγμονώδεις διηθήσεις και κυρίως λεμφοϊστιοκυτταρικής φύσης με ανάμειξη ουδετερόφιλων κοκκιοκυττάρων, εντοπίζονται τόσο περιαγγειακά όσο και περιθυλακικά, συχνά διεισδύοντας στα επιθηλιακά έλυτρα των μαλλιών. Αυτό συνοδεύεται από κενοτοπίωση των βασικών κυττάρων, καθώς και των σμηγματογόνων αδένων. Το κολλαγόνο και οι ελαστικές ίνες στις θέσεις των διηθήσεων, κατά κανόνα, καταστρέφονται. Οι αλλαγές στην επιδερμίδα δευτερογενούς φύσης και στα αρχικά στάδια δεν είναι ιδιαίτερα έντονες. παρατηρούνται μόνο ελαφρά υπερ- και παρακεράτωση. Οι αλλαγές οιδήματος με τη μορφή κενοτοπίωσης των κυττάρων της βασικής στιβάδας, αντίθετα, εκφράζονται σημαντικά και αποτελούν προγνωστικό σημάδι αυτής της νόσου ακόμη και στα αρχικά στάδια της διαδικασίας.

Στα χρόνια στάδια του δισκοειδούς ερυθηματώδους λύκου, οι αλλαγές είναι πιο έντονες και τυπικές. Το οίδημα του χορίου μειώνεται. Τα διηθήματα, διατηρώντας την περιαγγειακή και περιθυλακική θέση, αποτελούνται κυρίως από λεμφοκύτταρα. Μεταξύ των οποίων είναι τα πλασματοκύτταρα. Οι θύλακες των τριχών είναι ατροφικοί, απουσιάζουν τρίχες σε αυτά, στη θέση τους υπάρχουν κερατώδεις μάζες. Τα τριχοειδή τοιχώματα είναι παχιά, ομογενοποιημένα. PAS-θετικά. Οι ίνες κολλαγόνου στην περιοχή των διηθήσεων είναι οι ίδιες. Όπως και στην οξεία μορφή, οι πλαστικές ίνες καταστρέφονται με φαινόμενα πάχυνσης στις υποεπιδερμικές τομές. Στην επιδερμίδα - υπερκεράτωση με την παρουσία κερατοειδών βυσμάτων στις κοιλότητες και τα στόμια των τριχοθυλακίων (θυλακική υπερκεράτωση), καθώς και οίδημα και κενοτοπίωση των κυττάρων της βασικής στιβάδας, η οποία είναι παθογνωμονική για αυτή την ασθένεια. Η στιβάδα Malpigh μπορεί να έχει ποικίλο πάχος, αλλά ως επί το πλείστον λεπταίνει με λείανση των επιδερμικών εκβλαστήσεων. Τα περισσότερα επιδερμικά κύτταρα εμφανίζονται οιδηματώδη με ωχρούς χρωματισμένους πυρήνες. Κατά κανόνα, υπάρχει έντονη υπερκεράτωση, σε μορφές με μυρμηγκιές - θηλωμάτωση. Συχνά εντοπίζονται δύο τύποι υαλινών ή κολλοειδών σωματίων (σωμάτια Civatte), στρογγυλά ή οβάλ, ηωσινοφιλικά, διαμέτρου 10 μm. Ο πρώτος τύπος σωματίων σχηματίζεται ως αποτέλεσμα δυστροφικών αλλαγών στα επιδερμικά κύτταρα, βρίσκονται συχνότερα στη βασική στιβάδα της ή στις δερματικές θηλές, ο δεύτερος τύπος σωματίων εμφανίζεται όταν αλλάζει η βασική μεμβράνη. Και οι δύο τύποι υαλινών πηκτωμάτων είναι PAS-θετικοί, ανθεκτικοί στη διαστάση, δίνουν άμεση αντίδραση ανοσοφθορισμού, περιέχουν IgG, IgM, IgA, συμπλήρωμα και ινώδες.

Οι ποικιλίες του δισκοειδούς ερυθηματώδους λύκου εξαρτώνται από τη σοβαρότητα ενός ή του άλλου συμπτώματος της νόσου. Έτσι, σε ερυθηματώδεις εστίες, η υδρωπική εκφύλιση των κυττάρων της βασικής στιβάδας και το οίδημα του χορίου είναι πιο συχνές, οι αιμορραγίες δίνουν στις εστίες αιμορραγικό χαρακτήρα και η εμφάνιση μεγάλης ποσότητας μελανίνης στα ανώτερα μέρη του χορίου ως αποτέλεσμα της ακράτειάς της από τα προσβεβλημένα βασικά επιθηλιακά κύτταρα προκαλεί μελάγχρωση κ.λπ.

Στην ογκοειδική μορφή, ιστολογικά ανευρίσκονται υπερκεράτωση με εστιακή παρακεράτωση και κερατώδη βύσματα στα διευρυμένα ανοίγματα των τριχοθυλακίων. Η στιβάδα Malpigh είναι ατροφική και στα βασικά κύτταρα υπάρχει κενοτοπική δυστροφία. Στο χόριο, υπάρχει έντονο οίδημα και τελαγγειίτιδα, πυκνά λεμφοκυτταρικά διηθήματα που εντοπίζονται σε εστίες στο πάχος του χορίου και του υποδόριου ιστού. Σε αυτό το πυκνό διήθημα, εντοπίζονται πάντα τα λεγόμενα αντιδραστικά κέντρα, που μοιάζουν με τις δομές των λεμφαδένων, και αποτελούνται από κύτταρα με μεγάλους, φτωχούς σε χρωματίνη πυρήνες. Αυτά τα κέντρα μπορεί να περιέχουν γιγαντιαία κύτταρα και μιτωτικές μορφές. Το διήθημα με επιδερμοτροπισμό εισβάλλει στις θυλακικές δομές. Η βασική μεμβράνη είναι παχιά, το ελαστικό δίκτυο είναι αραιό. Με άμεσο ανοσοφθορισμό, προσδιορίζονται εναποθέσεις συστατικών συμπληρώματος IgG, IgM, C3 και C1q στη ζώνη της βασικής μεμβράνης.

Οι επιδερμικές αλλαγές στον δισκοειδή ερυθηματώδη λύκο θα πρέπει να διαφοροποιούνται από εκείνες στον ομαλό λειχήνα, ειδικά εάν η κενοτοπική δυστροφία του κοινότατου στρώματος της επιδερμίδας είναι έντονα έντονη και σχηματίζεται μια υποεπιδερμική φουσκάλα. Σε αυτές τις περιπτώσεις, πρέπει να δοθεί προσοχή στις χαρακτηριστικές αλλαγές στην επιδερμίδα στον ομαλό λειχήνα, στις οποίες οι επιδερμικές εκβλαστήσεις αποκτούν το σχήμα "δοντιών πριονιού". Οι αλλαγές στο χόριο μπορεί να μοιάζουν με λεμφοκυτταρικό Spiegler-Fendt και λεμφοκυτταρική διήθηση Jesner-Kanof. Ωστόσο, στη λεμφοκυτταρική διήθηση και στο λεμφοκυτταρικό, το διήθημα δεν τείνει να εντοπίζεται γύρω από τους θύλακες των τριχών και σε αυτές τις ασθένειες, ανώριμα κύτταρα βρίσκονται συχνά στο διήθημα, ενώ στο λεμφοκυτταρικό Spiegler-Fendt, υπάρχουν πολλά ιστιοκύτταρα μεταξύ των λεμφοκυττάρων και σε ορισμένα σημεία, φωτεινά κέντρα που μοιάζουν με τα βλαστικά κέντρα των λεμφικών θυλακίων βρίσκονται στο διήθημα. Στη λεμφοειδή διήθηση Jesner-Kanof, το δερματικό διήθημα δεν διαφέρει από αυτό στα πρώιμα στάδια του ερυθηματώδους λύκου. Σε αυτές τις περιπτώσεις, η μικροσκοπία ανοσοφθορισμού χρησιμοποιείται στη διαφορική διάγνωση για την ανίχνευση ανοσοσφαιρινών, καθώς και ως εξέταση για την ανίχνευση κυκλοφορούντων κυττάρων LE.

[ 8 ], [ 9 ]

Διάχυτος ερυθηματώδης λύκος

Ο διάχυτος ερυθηματώδης λύκος χαρακτηρίζεται από πολλαπλές αλλοιώσεις παρόμοιες με αυτές της δισκοειδούς μορφής. Συχνότερα από ό,τι στη δισκοειδή μορφή, ανιχνεύονται σημάδια βλάβης στα εσωτερικά όργανα, υπάρχει μεγάλη πιθανότητα ανάπτυξης συστηματικής διαδικασίας.

Παθομορφολογία

Οι αλλαγές εκφράζονται πολύ πιο έντονα από ό,τι στη δισκοειδή μορφή. Ιδιαίτερα έντονα αποκαλύπτονται η ατροφία της επιδερμίδας, η κενοτοπική εκφύλιση των κυττάρων της βασικής στιβάδας και το οίδημα του χορίου, το οποίο σε ορισμένες περιπτώσεις οδηγεί στο σχηματισμό υποεπιδερμικών ρωγμών και ακόμη και φουσκαλών. Το φλεγμονώδες διήθημα έχει διάχυτο χαρακτήρα, η σύνθεσή του είναι παρόμοια με αυτή της χρόνιας δισκοειδούς μορφής. Οι ινωδοειδείς αλλαγές στις ίνες κολλαγόνου είναι πιο σημαντικές.

Ιστογένεση

Η ανοσοϊστοχημική μελέτη της λεμφοκυτταρικής διήθησης στον δισκοειδή ερυθηματώδη λύκο χρησιμοποιώντας μονοκλωνικά αντισώματα έδειξε ότι οι περισσότεροι ασθενείς έχουν OKT6-θετικά επιδερμικά μακροφάγα και HLA-DP-θετικά ενεργοποιημένα Τ-λεμφοκύτταρα. Οι πληθυσμοί CD4+ Τ-λεμφοκυττάρων ανιχνεύονται κυρίως, τα κύτταρα CD8+ βρίσκονται κυρίως στην επιδερμίδα στη ζώνη βλάβης των βασικών κερατινοκυττάρων. Υποδεικνύεται ο ρόλος των γενετικών παραγόντων στην παθογένεση του δισκοειδούς ερυθηματώδους λύκου. Έτσι, οι V. Voigtlander et al. (1984) διαπίστωσαν ότι σε οικογενείς μορφές αυτής της νόσου, η ανεπάρκεια C4 ανιχνεύθηκε τόσο σε ασθενείς όσο και σε υγιείς συγγενείς.

Βαθύς ερυθηματώδης λύκος

Ο βαθύς ερυθηματώδης λύκος (συνώνυμο παννικουλίτιδα του λύκου) είναι σπάνιος και δεν τείνει να εξελιχθεί σε συστηματική μορφή. Κλινικά χαρακτηρίζεται από την παρουσία ενός ή περισσότερων βαθιά εντοπισμένων πυκνών οζωδών σχηματισμών, το δέρμα από πάνω από τους οποίους είναι αμετάβλητο ή έχει στάσιμο-γαλαζωπό χρώμα. Οι βλάβες εντοπίζονται κυρίως στην περιοχή των ώμων, των μάγουλων, του μετώπου, των γλουτών, υπάρχουν για μεγάλο χρονικό διάστημα και είναι δυνατή η ασβεστοποίηση. Μετά την υποχώρηση, παραμένει η βαθιά ατροφία του δέρματος. Τυπικές βλάβες του δισκοειδούς ερυθηματώδους λύκου συνήθως ανιχνεύονται ταυτόχρονα. Αναπτύσσεται κυρίως σε ενήλικες, αλλά μπορεί επίσης να παρατηρηθεί σε παιδιά.

Παθομορφολογία

Η επιδερμίδα είναι συνήθως χωρίς σημαντικές αλλαγές. Στο θηλώδες στρώμα του χορίου, υπάρχουν μικρές περιαγγειακές λεμφοϊστιοκυτταρικές διηθήσεις. Σε ορισμένες περιοχές, τα λοβίδια του λίπους είναι σχεδόν πλήρως νεκρωτικά. παρατηρείται ομογενοποίηση και υαλίνωση των ινών κολλαγόνου του στρώματος. Επιπλέον, εντοπίζονται εστίες βλεννώδους μετασχηματισμού και πυκνά εστιακά λεμφοϊστιοκυτταρικά διηθήματα, μεταξύ των οποίων βρίσκεται μεγάλος αριθμός πλασματοκυττάρων, μερικές φορές ηωσινοφιλικά κοκκιοκύτταρα. Αποκαλύπτονται περιοχές που αποτελούνται από υπολείμματα νεκρωτικών κυττάρων. Τα αγγεία διηθούνται με λεμφοκύτταρα και ιστιοκύτταρα, μεμονωμένα αρτηρίδια με ινωδοειδή νέκρωση. Η μέθοδος άμεσου ανοσοφθορισμού αποκάλυψε εναποθέσεις IgG και του συστατικού C3 του συμπληρώματος στη ζώνη της βασικής μεμβράνης της επιδερμίδας και του θυλακικού επιθηλίου.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Συστηματικός ερυθηματώδης λύκος

Ο συστηματικός ερυθηματώδης λύκος είναι μια σοβαρή ασθένεια με βλάβη σε διάφορα εσωτερικά όργανα και συστήματα (νεφρίτιδα του λύκου, πολυσεροσίτιδα, αρθρίτιδα, κ.λπ.). Οι δερματικές αλλοιώσεις είναι πολυμορφικές: όπως φυγοκεντρικό ερύθημα, ερυσίπελας υπεραιμία του προσώπου, ερυθηματώδης, ερυθηματώδης-κνιδωτική, ερυθηματώδης-πλακώδης, κηλιδώδης, οζώδης. Τα εξανθήματα μπορεί να μοιάζουν με οστρακιά, ψωριασική, σμηγματορροϊκή, τοξικοδερμία, συχνά έχουν αιμορραγικό συστατικό, μερικές φορές σχηματίζονται φουσκάλες, όπως στο πολύμορφο εξιδρωματικό ερύθημα. Η τριχοειδίτιδα στο δέρμα των χεριών είναι χαρακτηριστική, ειδικά στις άκρες των δακτύλων. Παρατηρείται λευκοπενία, υπεργαμμασφαιριναιμία, θρομβοπενία, εξασθενημένη κυτταρική ανοσία, ανιχνεύονται κύτταρα LE και αντιπυρηνικός παράγοντας. Τα παιδιά των οποίων οι μητέρες έπασχαν από συστηματικό ερυθηματώδη λύκο μπορεί να έχουν περιορισμένες ή συρρέουσες ερυθηματώδεις κηλίδες στο πρόσωπο κατά τη νεογνική περίοδο, λιγότερο συχνά σε άλλα μέρη του σώματος, οι οποίες συνήθως εξαφανίζονται μέχρι το τέλος του πρώτου έτους ζωής και αφήνουν δυσχρωμία ή ατροφικές αλλαγές στο δέρμα. Με την ηλικία, τέτοια παιδιά μπορεί να αναπτύξουν συστηματικό ερυθηματώδη λύκο.

Παθομορφολογία

Στα αρχικά στάδια της διαδικασίας, οι αλλαγές στο δέρμα είναι μη ειδικές και εκφράζονται ασθενώς. Αργότερα, σε πιο ανεπτυγμένες εστίες, η ιστολογική εικόνα μοιάζει με αυτή του δισκοειδούς ερυθηματώδους λύκου, αλλά με πιο έντονες αλλαγές στο κολλαγόνο και στην κύρια ουσία του χορίου. Παρατηρείται επιδερμική ατροφία, μέτρια υπερκεράτωση και κενοτοπική εκφύλιση των κυττάρων της βασικής στιβάδας, σοβαρό οίδημα των άνω τμημάτων του χορίου, συχνά ορατά εξαγγειώματα ερυθροκυττάρων και περιαγγειακά λεμφοϊστιοκυτταρικά διηθήματα. Σε έντονα οιδηματώδεις και ερυθηματώδεις εστίες, εναποθέσεις ινώδους εντοπίζονται με τη μορφή ομοιογενών ηωσινοφιλικών μαζών που βρίσκονται τόσο στην κύρια ουσία όσο και γύρω από τα τριχοειδή αγγεία (ινώδες). Παρόμοιες μάζες μπορούν επίσης να εντοπιστούν βαθύτερα, ανάμεσα σε διογκωμένες και ομογενοποιημένες ίνες κολλαγόνου. Παρατηρείται διάχυτος πολλαπλασιασμός ιστιοκυττάρων και ινοβλαστών. Ο συστηματικός ερυθηματώδης λύκος χαρακτηρίζεται από βλεννώδες οίδημα της βασικής ουσίας του χορίου, των ινών κολλαγόνου και των τοιχωμάτων των αγγείων. Στο στάδιο του βλεννώδους οιδήματος, οι ίνες κολλαγόνου πυκνώνουν, αποκτούν βασεόφιλο χρώμα, βάφονται κίτρινα με πικροφουξίνη και ροζ με μπλε τολουϊδίνης (μεταχρωμασία). Αργότερα, εμφανίζεται μια βαθύτερη αποδιοργάνωση του συνδετικού ιστού - ινωδοειδές οίδημα, το οποίο βασίζεται στην καταστροφή του κολλαγόνου και της μεσοκυττάριας ουσίας, συνοδευόμενη από μια απότομη παραβίαση της αγγειακής διαπερατότητας. Οι αλλοιωμένες ίνες βάφονται κόκκινες με αζάν, η οποία σχετίζεται με τον εμποτισμό τους με πρωτεΐνες πλάσματος, μερικές φορές με ανάμειξη ινώδους, είναι έντονα αργυροφιλικές και δίνουν μια έντονη αντίδραση PAS. Ινωδοειδείς αλλαγές μπορούν επίσης να παρατηρηθούν στα τοιχώματα των αιμοφόρων αγγείων. Παρόμοιες αλλαγές υπάρχουν και στο υποδόριο λιπώδες στρώμα, όπου αναπτύσσεται εστιακή βλεννοειδής δυστροφία με αντιδραστική λεμφοκυτταρική διήθηση. Οι δοκίδες που χωρίζουν τα λοβίδια του λιπώδους ιστού είναι παχύρρευστες, οιδηματώδεις, με σημάδια διακοπής ινωδοειδούς. Οι αλλαγές στον υποδόριο ιστό είναι παρόμοιες με εκείνες στον βαθύ ερυθηματώδη λύκο και ονομάζονται "παννικουλίτιδα του λύκου". Οι παγοννομονικές είναι αλλαγές στα αγγεία του δέρματος, οι οποίες είναι παρόμοιες με αυτές στα εσωτερικά όργανα. Μερικοί ερευνητές σημειώνουν πολλαπλασιαστική-καταστροφική αγγειίτιδα με διήθηση των αγγειακών τοιχωμάτων από λεμφοκύτταρα, πλασματοκύτταρα και ιστιοκύτταρα στον συστηματικό ερυθηματώδη λύκο, σε ορισμένα από αυτά - τα φαινόμενα σκλήρυνσης και πυκνώσεως. Οι VV Serov et al. (1974), μελετώντας τα νεφρικά αγγεία με ηλεκτρονική μικροσκοπία, ανακάλυψαν επίσης σημαντικές αλλαγές στις βασικές μεμβράνες των σπειραματικών τριχοειδών αγγείων ("μεμβρανώδης μετασχηματισμός") που σχετίζονται με την παρουσία υποενδοθηλιακών αποθέσεων ανοσοσυμπλεγμάτων. Σε ορισμένες περιπτώσεις, παρατηρείται ιστολογική εικόνα λευκοκλαστικής αγγειίτιδας, ειδικά σε εστίες που μοιάζουν με κνίδωση. Τα περιστασιακά συναντώμενα φαινόμενα ατροφίας στον συστηματικό ερυθηματώδη λύκο είναι πολύ παρόμοια κλινικά και ιστολογικά με την κακοήθη ατροφική παπουλίωση του Legos.

Τα πομφολυγώδη εξανθήματα του ερυθηματώδους λύκου είναι πολύ δύσκολο να διαφοροποιηθούν από διάφορες πομφολυγώδεις δερματοπάθειες, ειδικά εάν η πορεία του ερυθηματώδους λύκου είναι σχετικά ήρεμη. Η διαφοροποίηση από το πεμφιτοειδές μπορεί να βασιστεί μόνο στην ανοσοϊστοχημεία. Ο άμεσος ανοσοφθορισμός αποκαλύπτει εναποθέσεις IgG και συστατικού συμπληρώματος C3 που βρίσκονται γραμμικά στη δερμοεπιδερμική μεμβράνη, δηλαδή στη βασική πλάκα, και όχι στο φωτεινό έλασμα. Η ανοσοηλεκτρονική εξέταση αποκάλυψε εναποθέσεις IgA και IgG κοντά στη βασική μεμβράνη στη ζώνη των ινιδίων αγκύρωσης, κάτι που είναι τυπικό για τον συστηματικό ερυθηματώδη λύκο.

Ιστολογικά, η επιδερμίδα είναι ατροφική, υπερκεράτωση με κερατώδη βύσματα στα στόμια των τριχοθυλακίων, κενοτοπίωση των κυττάρων της βασικής στιβάδας. Το χόριο είναι έντονα οιδηματώδες, ειδικά στο άνω μισό του με σχηματισμό φυσαλίδων γεμάτων με νήματα ινώδους σε αυτές τις περιοχές. Παρόμοιες αλλαγές παρατηρούνται κοντά σε ατροφικούς τριχοθυλάκους.

Ιστογένεση

Όπως υποδεικνύεται, ο ερυθηματώδης λύκος είναι μια αυτοάνοση ασθένεια, στην οποία εντοπίζονται τόσο χυμικές όσο και Τ-κυττάρων (ελάττωμα καταστολής Τ). Οι πιο ποικίλες δομές ιστών και κυττάρων μπορούν να χρησιμεύσουν ως αντιγόνα: κολλαγόνο, DNA, RNA, νουκλεοπρωτεΐνες, ιστόνες, καρδιολιπίνη, ριβοσώματα, κ.λπ. Τα αντισώματα κατά του DNA έχουν τη μεγαλύτερη διαγνωστική σημασία. Έχει διαπιστωθεί ότι η ανίχνευση αντισωμάτων κατά του μετουσιωμένου DNA (ssDNA) είναι μια εξαιρετικά ευαίσθητη μέθοδος, ενώ τα αντισώματα κατά του φυσικού DNA (nDNA) είναι μια πιο ειδική αλλά λιγότερο ευαίσθητη μέθοδος, παθογνωμονική για τον συστηματικό ερυθηματώδη λύκο. Τα αντισώματα κατά μικρών πυρηνικών και κυτταροπλασματικών ριβονουκλεοπρωτεΐνων (Ro (SS-A)· Sm· La (SS-B)) ανιχνεύονται με χαμηλότερη συχνότητα και μεταβλητότητα ανάλογα με τη μορφή και τη δραστηριότητα της διαδικασίας. Ο σχηματισμός ανοσοσυμπλεγμάτων που εναποτίθενται στα τοιχώματα των μικρών αγγείων και κάτω από τη βασική μεμβράνη της επιδερμίδας, η καταστολή των Τ-λεμφοκυττάρων, κυρίως λόγω των Τ-κατασταλτών, η ενεργοποίηση των Β-κυττάρων, η συσχέτιση με άλλες αυτοάνοσες ασθένειες, συμπεριλαμβανομένων των δερματικών παθήσεων (ερπητοειδής δερματίτιδα Duhring, πεμφιγοειδές) επιβεβαιώνουν επίσης την ανάπτυξη φλεγμονής στο δέρμα σε αυτή την ασθένεια σε ανοσοποιητική βάση. Επιπλέον, οι BS Andrews et al. (1986) διαπίστωσαν στις αλλοιώσεις μείωση στον αριθμό των επιδερμικών μακροφάγων, μειωμένη έκφραση του αντιγόνου HLA-DR στην επιφάνεια των επιθηλιακών κυττάρων και την κυριαρχία των Τ-βοηθητικών μεταξύ των κυττάρων διήθησης, αύξηση στον αριθμό των μονοπύρηνων μακροφάγων με σπάνια ανίχνευση Β-κυττάρων. Η αιτία εμφάνισης αυτοαντισωμάτων δεν έχει τεκμηριωθεί. Ο ρόλος της γενετικής προδιάθεσης με έναν πιθανό αυτοσωμικό επικρατή τύπο κληρονομικότητας αποδεικνύεται από οικογενειακές περιπτώσεις, συμπεριλαμβανομένης της ανάπτυξης της νόσου σε δίδυμα, της συσχέτισης του ερυθηματώδους λύκου και των μεμονωμένων μορφών του με ορισμένους γενετικούς δείκτες, όπως HLA-A1, HLA-A24, HLA-B25, HLA-B7, HLA-B8, HLA-B15, HLA-C4, HLA-DR2, HLA-DR3, HLA-DRw6, κ.λπ., της κληρονομικής ανεπάρκειας ορισμένων συστατικών του συμπληρώματος, ιδιαίτερα των C2 και C4, και της ανίχνευσης ανοσολογικών διαταραχών σε υγιείς συγγενείς. Υποτίθεται ο ρόλος της χρόνιας λοίμωξης, η εμφάνιση αυτοαντιγόνων υπό την επίδραση της υπεριώδους ακτινοβολίας και άλλων ανεπιθύμητων ενεργειών, φαρμάκων (υδρολυσίνη, προκαϊναμίδη, ισοθειαζίδη, πενικιλαμίνη, γκριζεοφουλβίνη, ρεσερπίνη, μεθυλντόπα, αντισυλληπτικά, κ.λπ.), η παρουσία μεταλλάξεων σε λεμφοειδή βλαστικά κύτταρα σε γενετικά προδιατεθειμένα άτομα. Δείχνεται η σημασία των διαταραχών του μεταβολισμού των νουκλεοτιδίων. Έχει παρατηρηθεί η εμφάνιση διαταραχών σε νευροενδοκρινικές δυσλειτουργίες, ιδιαίτερα υπεροιστρογονισμός και υπολειτουργία του φλοιού των επινεφριδίων. Ο VK Podymov (1983) αποδίδει πρωταρχική σημασία στην ανεπάρκεια της Ν-ακετυλοτρανσφεράσης και στην αναστολή της λυσυλ οξυλάσης. Πιθανώς, αυτός μπορεί να είναι ένας από τους παράγοντες που συμβάλλουν στην ανάπτυξη συστηματικού ερυθηματώδους λύκου που προκαλείται από φάρμακα. Το παρανεοπλασματικό σύνδρομο μπορεί να εμφανιστεί ως υποξεία δερματική μορφή ερυθηματώδους λύκου.