Παθογένεια του συστηματικού ερυθηματώδους λύκου

Ένα ιδιαίτερο χαρακτηριστικό της παθογένεσης του συστηματικού ερυθηματώδους λύκου είναι η διαταραχή της ανοσολογικής ρύθμισης, η οποία συνοδεύεται από απώλεια ανοσολογικής ανοχής στα δικά του αντιγόνα και την ανάπτυξη αυτοάνοσης απόκρισης με την παραγωγή ενός ευρέος φάσματος αντισωμάτων, κυρίως στη χρωματίνη (νουκλεοσώμα) και στα μεμονωμένα συστατικά της, στο φυσικό DNA και στις ιστόνες.

Γενετική προδιάθεση

Ο συστηματικός ερυθηματώδης λύκος είναι μια πολυπαραγοντική νόσος που βασίζεται σε κληρονομική προδιάθεση, η οποία πραγματοποιείται σε συνδυασμό με την επίδραση περιβαλλοντικών παραγόντων. Οι πολυμορφισμοί στα γονίδια που κωδικοποιούν πρωτεΐνες του συστήματος HLA (ειδικά τα HLA-DR2 και HLA-DR3) διαταράσσουν τη διαδικασία παρουσίασης αντιγόνου και συμβάλλουν στον σχηματισμό αυτοάνοσης απόκρισης. Η ανεπάρκεια ή οι λειτουργικές ανωμαλίες των συστατικών του συμπληρώματος (C1q, C2, C4) εμποδίζουν την αποτελεσματική απομάκρυνση των αποπτωτικών κυττάρων και των ανοσοσυμπλεγμάτων. Αυτές οι αλλαγές δημιουργούν συνθήκες για τη συσσώρευση των δικών κυτταρικών δομών του σώματος, οι οποίες γίνονται αντιληπτές από το ανοσοποιητικό σύστημα ως ξένες. Επιπλέον, μεταλλάξεις στα γονίδια που ρυθμίζουν την ενεργοποίηση των υποδοχέων τύπου toll (TLR7 και TLR9) αυξάνουν την ευαισθησία στα νουκλεϊκά οξέα και συμβάλλουν στην υπερενεργοποίηση της έμφυτης ανοσίας.

Επιγενετικές αλλαγές

Οι ασθενείς με ΣΕΛ παρουσιάζουν έντονες επιγενετικές μετατοπίσεις που επηρεάζουν την έκφραση γονιδίων που εμπλέκονται στη ρύθμιση της ανοσολογικής απόκρισης. Η καθολική υπομεθυλίωση του DNA στα CD4⁺ Τ κύτταρα οδηγεί στην ενεργοποίηση γονιδίων που κωδικοποιούν μόρια προσκόλλησης (CD70, CD11a) και προφλεγμονώδεις κυτοκίνες. Αυτό συμβάλλει στη μείωση του ορίου ενεργοποίησης των Τ-λεμφοκυττάρων και στην αυτοεπιθετικότητά τους. Η διαταραχή των τροποποιήσεων των ιστονών (π.χ. ακετυλίωση και μεθυλίωση) ενισχύει περαιτέρω την έκφραση προφλεγμονωδών γονιδίων. Αυτές οι επιγενετικές αλλαγές μπορούν να προκληθούν από εξωτερικούς παράγοντες όπως η υπεριώδης ακτινοβολία, ο καπνός του τσιγάρου και οι ιογενείς λοιμώξεις, οι οποίοι προκαλούν οξειδωτικό στρες και αποσταθεροποιούν τα ένζυμα που διατηρούν την επιγενετική ομοιόσταση.

Διαταραγμένη κάθαρση των αποπτωτικών σωματιδίων

Κανονικά, τα αποπτωτικά κύτταρα απομακρύνονται γρήγορα από τα μακροφάγα και τα δενδριτικά κύτταρα, αποτρέποντας τη διαρροή ενδοκυτταρικού περιεχομένου. Σε ασθενείς με ΣΕΛ, η διαδικασία κάθαρσης διαταράσσεται λόγω ανεπάρκειας συστατικών του συμπληρώματος και λειτουργικών ανωμαλιών των φαγοκυττάρων. Αυτό οδηγεί στη συσσώρευση αποπτωτικών σωματιδίων που περιέχουν πυρηνικά αντιγόνα (DNA, ιστόνες, ριβονουκλεοπρωτεΐνες). Αυτά τα αντιγόνα γίνονται στόχοι για αυτοαντισώματα και σχηματίζουν ανοσοσυμπλέγματα που εναποτίθενται σε διάφορους ιστούς (νεφρά, δέρμα, αρθρώσεις, αιμοφόρα αγγεία), προκαλώντας φλεγμονή και βλάβη.

Υπερενεργοποίηση της έμφυτης ανοσίας και ο ρόλος των ιντερφερονών τύπου Ι

Τα πλασματοκυτταροειδή δενδριτικά κύτταρα (pDCs) παίζουν βασικό ρόλο στην παθογένεση του ΣΕΛ επειδή παράγουν ενεργά ιντερφερόνες τύπου Ι (IFN-α και IFN-β) σε απόκριση στην αλληλεπίδραση με ανοσοσύμπλοκα που περιέχουν νουκλεϊκά οξέα. Αυτά τα σύμπλοκα ενεργοποιούν υποδοχείς τύπου toll (TLR7 και TLR9) στα pDCs, γεγονός που πυροδοτεί μια ισχυρή αλληλουχία παραγωγής ιντερφερόνης. Οι IFN-Is διεγείρουν την έκφραση γονιδίων που διεγείρονται από ιντερφερόνη (ISGs) σε διάφορα κύτταρα, συμπεριλαμβανομένων των Τ και Β λεμφοκυττάρων, των μονοκυττάρων και των ουδετερόφιλων. Αυτή η «καταιγίδα ιντερφερόνης» ενισχύει την αυτοάνοση απόκριση και διατηρεί τη χρόνια φλεγμονή.

Η ανισορροπία Th17/Treg και ο καταρράκτης κυτοκινών

Στο ανοσοποιητικό σύστημα ασθενών με ΣΕΛ, η αναλογία μεταξύ των τελεστικών κυττάρων Th17 και των ρυθμιστικών κυττάρων Treg διαταράσσεται. Τα κύτταρα Th17 παράγουν ιντερλευκίνη-17 (IL-17), η οποία ενεργοποιεί τα ουδετερόφιλα, αυξάνει την παραγωγή προφλεγμονωδών κυτοκινών (IL-6, TNF-α) και συμβάλλει στη βλάβη των ιστών. Ταυτόχρονα, τα κύτταρα Treg, τα οποία κανονικά καταστέλλουν τις αυτοάνοσες αντιδράσεις, είναι ανεπαρκή σε αριθμό ή έχουν λειτουργικά ελαττώματα. Μια τέτοια προκατάληψη προς την απόκριση Th17 διατηρεί τη χρόνια φλεγμονή και την αυτοεπιθετικότητα.

Σχηματισμός NET και ο ρόλος των ουδετερόφιλων

Τα ουδετερόφιλα σε ασθενείς με ΣΕΛ είναι επιρρεπή σε υπερβολικό σχηματισμό NET (εξωκυτταρική παγίδα ουδετερόφιλων). Αυτά τα δίκτυα, που αποτελούνται από DNA και κοκκιώδεις πρωτεΐνες, απελευθερώνονται στον μεσοκυτταρικό χώρο και συμβάλλουν στην αυξημένη φλεγμονή. Οι δομές NET περιέχουν αυτοαντιγόνα και διεγείρουν τα pDC να παράγουν ιντερφερόνες, δημιουργώντας έναν φαύλο κύκλο παθολογικής ενεργοποίησης του ανοσοποιητικού συστήματος.

Αυτοαντισώματα και σχηματισμός ανοσοσυμπλεγμάτων

Η ενεργοποίηση των Β λεμφοκυττάρων και η διαφοροποίησή τους σε πλασματοκύτταρα οδηγεί στην παραγωγή ενός ευρέος φάσματος αυτοαντισωμάτων: αντιπυρηνικά αντισώματα (ANA), αντι-δίκλωνο DNA (αντι-dsDNA), αντι-Sm, αντι-Ro (SSA), αντι-La (SSB), κ.λπ. Αυτά τα αυτοαντισώματα συνδέονται με τα αντίστοιχα αντιγόνα, σχηματίζοντας ανοσοσυμπλέγματα που εναποτίθενται στους ιστούς και ενεργοποιούν το σύστημα συμπληρώματος. Η επακόλουθη ενεργοποίηση μιας αλληλουχίας φλεγμονωδών μεσολαβητών οδηγεί σε αγγειίτιδα, σπειραματονεφρίτιδα και άλλες βλάβες οργάνων.

Σύγχρονοι βιοδείκτες δραστηριότητας ΣΕΛ

Πρωτεωμικές μελέτες έχουν εντοπίσει μια σειρά από μόρια που σχετίζονται με την ενεργότητα της νόσου και τον κίνδυνο υποτροπής. Μεταξύ αυτών, η αμυλοειδής ορός Α1 (SAA1) έχει ιδιαίτερη σημασία, καθώς εμπλέκεται στην ενεργοποίηση των κυττάρων Th17 και στη διατήρηση της φλεγμονώδους διαδικασίας. Τέτοιοι βιοδείκτες προσφέρουν ευκαιρίες για την έγκαιρη πρόβλεψη των εξάρσεων της νόσου και την παρακολούθηση της αποτελεσματικότητας της θεραπείας.

Η επίδραση περιβαλλοντικών παραγόντων και ορμονών

Η υπεριώδης ακτινοβολία, οι λοιμώξεις (π.χ. ιοί Epstein-Barr), η ατμοσφαιρική ρύπανση (PM2.5, NO₂) και το κάπνισμα προκαλούν οξειδωτικό στρες και ενεργοποίηση της έμφυτης ανοσίας. Αυτές οι επιδράσεις αυξάνουν τις επιγενετικές μεταβολές και προάγουν τις εξάρσεις του ΣΕΛ. Οι ορμονικοί παράγοντες (ιδιαίτερα τα οιστρογόνα) αυξάνουν τη δραστηριότητα του ανοσοποιητικού συστήματος και εξηγούν την υψηλή συχνότητα εμφάνισης του ΣΕΛ σε γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας.

Ολοκληρωμένο μοντέλο παθογένεσης ΣΕΛ

1. Γενετική βάση + εξωγενείς παράγοντες ενεργοποίησης → επιγενετικές αλλαγές (υπομεθυλίωση του DNMT1, υποκινητές και γονίδια ISG)
2. Συσσώρευση αγγειογενετικών υπολειμμάτων λόγω ανεπάρκειας συμπληρώματος
3. Ενεργοποίηση της παραγωγής pDC και IFN-I → υπερέκφραση ISG → αυξημένη ευαισθησία των κυττάρων
4. Διαταραχές στην ισορροπία Th17/Treg, αυξημένη IL-17, IL-6, TNF-α
5. Πρόκληση Β-κυττάρων – προϊόντα: ANA, αντι-dsDNA· σχηματισμός ανοσοσυμπλόκων
6. Πρωτεωμικοί δείκτες (SAA1) – έγκαιρη αναγνώριση των παροξύνσεων
7. Χρόνια αυτοάνοση φλεγμονή και πολυσυστηματική βλάβη

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Δισκοειδής ερυθηματώδης λύκος

Τα κύρια συμπτώματα της νόσου είναι το ερύθημα, η θυλακική υπερκεράτωση και η ατροφία του δέρματος. Η προτιμώμενη εντόπιση είναι το πρόσωπο, όπου οι βλάβες συχνά μοιάζουν με «πεταλούδα» στο περίγραμμά τους. Κλινικές ποικιλίες: φυγοκεντρικό ερύθημα, ροδόχρου ακμής, υπερκερατωσικό, γύψο-σαν, σμηγματορροϊκό, μυρμηγκιώδες, θηλωματώδες, δυσχρωμικό, μελαγχρωματικό, αιμορραγικό, καρκινοειδές, φυματιοειδές. Οι BM Pashkov et al. (1970) αναγνώρισαν τρεις μορφές ερυθηματώδους λύκου στον στοματικό βλεννογόνο: τυπικό, εξιδρωματικό-υπεραιμικό και διαβρωτικό-ελκωτικό.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Παθομορφολογία του δισκοειδούς ερυθηματώδους λύκου

Τα κύρια ιστολογικά σημάδια του δισκοειδούς ερυθηματώδους λύκου είναι η υπερκεράτωση, η ατροφία της στιβάδας Malpigh, η υδρόπικη εκφύλιση των κυττάρων της βασικής στιβάδας, το οίδημα με αγγειοδιαστολή, μερικές φορές η εξαγγείωση των ερυθροκυττάρων του άνω μέρους του χορίου και η παρουσία εστιακών, κυρίως λεμφοκυτταρικών, διηθήσεων που εντοπίζονται κυρίως γύρω από τα δερματικά εξαρτήματα. Πρέπει να σημειωθεί ότι η ύπαρξη όλων των αναφερόμενων σημείων δεν είναι πάντα δυνατή, επιπλέον, η εντατικοποίηση οποιουδήποτε από αυτά προκαλεί την εμφάνιση κλινικών ποικιλιών μιας ή της άλλης μορφής ερυθηματώδους λύκου.

Στην οξεία περίοδο της νόσου, παρατηρείται έντονη διόγκωση του χορίου, διαστολή των αιμοφόρων αγγείων και των λεμφικών αγγείων, τα οποία σχηματίζουν τις λεγόμενες λεμφικές λίμνες. Τα τοιχώματα των τριχοειδών αγγείων είναι οιδηματώδη, μερικές φορές μπορεί να ανιχνευθεί ινώδες σε αυτά, είναι δυνατές εξαγγειώσεις ερυθροκυττάρων, μερικές φορές σημαντικές. Φλεγμονώδεις διηθήσεις και κυρίως λεμφοϊστιοκυτταρικής φύσης με ανάμειξη ουδετερόφιλων κοκκιοκυττάρων, εντοπίζονται τόσο περιαγγειακά όσο και περιθυλακικά, συχνά διεισδύοντας στα επιθηλιακά έλυτρα των μαλλιών. Αυτό συνοδεύεται από κενοτοπίωση των βασικών κυττάρων, καθώς και των σμηγματογόνων αδένων. Το κολλαγόνο και οι ελαστικές ίνες στις θέσεις των διηθήσεων, κατά κανόνα, καταστρέφονται. Οι αλλαγές στην επιδερμίδα δευτερογενούς φύσης και στα αρχικά στάδια δεν είναι ιδιαίτερα έντονες. παρατηρούνται μόνο ελαφρά υπερ- και παρακεράτωση. Οι αλλαγές οιδήματος με τη μορφή κενοτοπίωσης των κυττάρων της βασικής στιβάδας, αντίθετα, εκφράζονται σημαντικά και αποτελούν προγνωστικό σημάδι αυτής της νόσου ακόμη και στα αρχικά στάδια της διαδικασίας.

Στα χρόνια στάδια του δισκοειδούς ερυθηματώδους λύκου, οι αλλαγές είναι πιο έντονες και τυπικές. Το οίδημα του χορίου μειώνεται. Τα διηθήματα, διατηρώντας την περιαγγειακή και περιθυλακική θέση, αποτελούνται κυρίως από λεμφοκύτταρα. Μεταξύ των οποίων είναι τα πλασματοκύτταρα. Οι θύλακες των τριχών είναι ατροφικοί, απουσιάζουν τρίχες σε αυτά, στη θέση τους υπάρχουν κερατώδεις μάζες. Τα τριχοειδή τοιχώματα είναι παχιά, ομογενοποιημένα. PAS-θετικά. Οι ίνες κολλαγόνου στην περιοχή των διηθήσεων είναι οι ίδιες. Όπως και στην οξεία μορφή, οι πλαστικές ίνες καταστρέφονται με φαινόμενα πάχυνσης στις υποεπιδερμικές τομές. Στην επιδερμίδα - υπερκεράτωση με την παρουσία κερατοειδών βυσμάτων στις κοιλότητες και τα στόμια των τριχοθυλακίων (θυλακική υπερκεράτωση), καθώς και οίδημα και κενοτοπίωση των κυττάρων της βασικής στιβάδας, η οποία είναι παθογνωμονική για αυτή την ασθένεια. Η στιβάδα Malpigh μπορεί να έχει ποικίλο πάχος, αλλά ως επί το πλείστον λεπταίνει με λείανση των επιδερμικών εκβλαστήσεων. Τα περισσότερα επιδερμικά κύτταρα εμφανίζονται οιδηματώδη με ωχρούς χρωματισμένους πυρήνες. Κατά κανόνα, υπάρχει έντονη υπερκεράτωση, σε μορφές με μυρμηγκιές - θηλωμάτωση. Συχνά εντοπίζονται δύο τύποι υαλινών ή κολλοειδών σωματίων (σωμάτια Civatte), στρογγυλά ή οβάλ, ηωσινοφιλικά, διαμέτρου 10 μm. Ο πρώτος τύπος σωματίων σχηματίζεται ως αποτέλεσμα δυστροφικών αλλαγών στα επιδερμικά κύτταρα, βρίσκονται συχνότερα στη βασική στιβάδα της ή στις δερματικές θηλές, ο δεύτερος τύπος σωματίων εμφανίζεται όταν αλλάζει η βασική μεμβράνη. Και οι δύο τύποι υαλινών πηκτωμάτων είναι PAS-θετικοί, ανθεκτικοί στη διαστάση, δίνουν άμεση αντίδραση ανοσοφθορισμού, περιέχουν IgG, IgM, IgA, συμπλήρωμα και ινώδες.

Οι ποικιλίες του δισκοειδούς ερυθηματώδους λύκου εξαρτώνται από τη σοβαρότητα ενός ή του άλλου συμπτώματος της νόσου. Έτσι, σε ερυθηματώδεις εστίες, η υδρωπική εκφύλιση των κυττάρων της βασικής στιβάδας και το οίδημα του χορίου είναι πιο συχνές, οι αιμορραγίες δίνουν στις εστίες αιμορραγικό χαρακτήρα και η εμφάνιση μεγάλης ποσότητας μελανίνης στα ανώτερα μέρη του χορίου ως αποτέλεσμα της ακράτειάς της από τα προσβεβλημένα βασικά επιθηλιακά κύτταρα προκαλεί μελάγχρωση κ.λπ.

Στην ογκοειδική μορφή, ιστολογικά ανευρίσκονται υπερκεράτωση με εστιακή παρακεράτωση και κερατώδη βύσματα στα διευρυμένα ανοίγματα των τριχοθυλακίων. Η στιβάδα Malpigh είναι ατροφική και στα βασικά κύτταρα υπάρχει κενοτοπική δυστροφία. Στο χόριο, υπάρχει έντονο οίδημα και τελαγγειίτιδα, πυκνά λεμφοκυτταρικά διηθήματα που εντοπίζονται σε εστίες στο πάχος του χορίου και του υποδόριου ιστού. Σε αυτό το πυκνό διήθημα, εντοπίζονται πάντα τα λεγόμενα αντιδραστικά κέντρα, που μοιάζουν με τις δομές των λεμφαδένων, και αποτελούνται από κύτταρα με μεγάλους, φτωχούς σε χρωματίνη πυρήνες. Αυτά τα κέντρα μπορεί να περιέχουν γιγαντιαία κύτταρα και μιτωτικές μορφές. Το διήθημα με επιδερμοτροπισμό εισβάλλει στις θυλακικές δομές. Η βασική μεμβράνη είναι παχιά, το ελαστικό δίκτυο είναι αραιό. Ο άμεσος ανοσοφθορισμός αποκαλύπτει εναποθέσεις συστατικών συμπληρώματος IgG, IgM, C3 και C1q στη ζώνη της βασικής μεμβράνης.

Οι επιδερμικές αλλαγές στον δισκοειδή ερυθηματώδη λύκο θα πρέπει να διαφοροποιούνται από εκείνες στον ομαλό λειχήνα, ειδικά εάν η κενοτοπική δυστροφία του κοινότατου στρώματος της επιδερμίδας είναι έντονα έντονη και σχηματίζεται μια υποεπιδερμική φουσκάλα. Σε αυτές τις περιπτώσεις, πρέπει να δοθεί προσοχή στις χαρακτηριστικές αλλαγές στην επιδερμίδα στον ομαλό λειχήνα, στις οποίες οι επιδερμικές εκβλαστήσεις αποκτούν το σχήμα "δοντιών πριονιού". Οι αλλαγές στο χόριο μπορεί να μοιάζουν με λεμφοκυτταρικό Spiegler-Fendt και λεμφοκυτταρική διήθηση Jesner-Kanof. Ωστόσο, στη λεμφοκυτταρική διήθηση και στο λεμφοκυτταρικό, το διήθημα δεν τείνει να εντοπίζεται γύρω από τους θύλακες των τριχών και σε αυτές τις ασθένειες, ανώριμα κύτταρα βρίσκονται συχνά στο διήθημα, ενώ στο λεμφοκυτταρικό Spiegler-Fendt, υπάρχουν πολλά ιστιοκύτταρα μεταξύ των λεμφοκυττάρων και σε ορισμένα σημεία, φωτεινά κέντρα που μοιάζουν με τα βλαστικά κέντρα των λεμφικών θυλακίων βρίσκονται στο διήθημα. Στη λεμφοειδή διήθηση Jesner-Kanof, το δερματικό διήθημα δεν διαφέρει από αυτό στα πρώιμα στάδια του ερυθηματώδους λύκου. Σε αυτές τις περιπτώσεις, η μικροσκοπία ανοσοφθορισμού χρησιμοποιείται στη διαφορική διάγνωση για την ανίχνευση ανοσοσφαιρινών, καθώς και ως εξέταση για την ανίχνευση κυκλοφορούντων κυττάρων LE.

[ 8 ], [ 9 ]

Διάχυτος ερυθηματώδης λύκος

Ο διάχυτος ερυθηματώδης λύκος χαρακτηρίζεται από πολλαπλές αλλοιώσεις παρόμοιες με αυτές της δισκοειδούς μορφής. Συχνότερα από ό,τι στη δισκοειδή μορφή, ανιχνεύονται σημάδια βλάβης στα εσωτερικά όργανα, υπάρχει μεγάλη πιθανότητα ανάπτυξης συστηματικής διαδικασίας.

Παθομορφολογία

Οι αλλαγές εκφράζονται πολύ πιο έντονα από ό,τι στη δισκοειδή μορφή. Ιδιαίτερα έντονα αποκαλύπτονται η ατροφία της επιδερμίδας, η κενοτοπική εκφύλιση των κυττάρων της βασικής στιβάδας και το οίδημα του χορίου, το οποίο σε ορισμένες περιπτώσεις οδηγεί στο σχηματισμό υποεπιδερμικών ρωγμών και ακόμη και φουσκαλών. Το φλεγμονώδες διήθημα έχει διάχυτο χαρακτήρα, η σύνθεσή του είναι παρόμοια με αυτή της χρόνιας δισκοειδούς μορφής. Οι ινωδοειδείς αλλαγές στις ίνες κολλαγόνου είναι πιο σημαντικές.

Ιστογένεση

Η ανοσοϊστοχημική μελέτη της λεμφοκυτταρικής διήθησης στον δισκοειδή ερυθηματώδη λύκο χρησιμοποιώντας μονοκλωνικά αντισώματα έδειξε ότι οι περισσότεροι ασθενείς έχουν OKT6-θετικά επιδερμικά μακροφάγα και HLA-DP-θετικά ενεργοποιημένα Τ-λεμφοκύτταρα. Οι πληθυσμοί CD4+ Τ-λεμφοκυττάρων ανιχνεύονται κυρίως, τα κύτταρα CD8+ βρίσκονται κυρίως στην επιδερμίδα στη ζώνη βλάβης των βασικών κερατινοκυττάρων. Υποδεικνύεται ο ρόλος των γενετικών παραγόντων στην παθογένεση του δισκοειδούς ερυθηματώδους λύκου. Έτσι, οι V. Voigtlander et al. (1984) διαπίστωσαν ότι σε οικογενείς μορφές αυτής της νόσου, η ανεπάρκεια C4 ανιχνεύθηκε τόσο σε ασθενείς όσο και σε υγιείς συγγενείς.

Βαθύς ερυθηματώδης λύκος

Ο βαθύς ερυθηματώδης λύκος (συνώνυμο παννικουλίτιδα του λύκου) είναι σπάνιος και δεν τείνει να εξελιχθεί σε συστηματική μορφή. Κλινικά χαρακτηρίζεται από την παρουσία ενός ή περισσότερων βαθιά εντοπισμένων πυκνών οζωδών σχηματισμών, το δέρμα από πάνω από τους οποίους είναι αμετάβλητο ή έχει στάσιμο-γαλαζωπό χρώμα. Οι βλάβες εντοπίζονται κυρίως στην περιοχή των ώμων, των μάγουλων, του μετώπου, των γλουτών, υπάρχουν για μεγάλο χρονικό διάστημα και είναι δυνατή η ασβεστοποίηση. Μετά την υποχώρηση, παραμένει η βαθιά ατροφία του δέρματος. Τυπικές βλάβες του δισκοειδούς ερυθηματώδους λύκου συνήθως ανιχνεύονται ταυτόχρονα. Αναπτύσσεται κυρίως σε ενήλικες, αλλά μπορεί επίσης να παρατηρηθεί σε παιδιά.

Παθομορφολογία

Η επιδερμίδα είναι συνήθως χωρίς σημαντικές αλλαγές. Στο θηλώδες στρώμα του χορίου, υπάρχουν μικρές περιαγγειακές λεμφοϊστιοκυτταρικές διηθήσεις. Σε ορισμένες περιοχές, τα λοβίδια του λίπους είναι σχεδόν πλήρως νεκρωτικά. παρατηρείται ομογενοποίηση και υαλίνωση των ινών κολλαγόνου του στρώματος. Επιπλέον, εντοπίζονται εστίες βλεννώδους μετασχηματισμού και πυκνά εστιακά λεμφοϊστιοκυτταρικά διηθήματα, μεταξύ των οποίων βρίσκεται μεγάλος αριθμός πλασματοκυττάρων, μερικές φορές ηωσινοφιλικά κοκκιοκύτταρα. Αποκαλύπτονται περιοχές που αποτελούνται από υπολείμματα νεκρωτικών κυττάρων. Τα αγγεία διηθούνται με λεμφοκύτταρα και ιστιοκύτταρα, μεμονωμένα αρτηρίδια με ινωδοειδή νέκρωση. Η μέθοδος άμεσου ανοσοφθορισμού αποκάλυψε εναποθέσεις IgG και του συστατικού C3 του συμπληρώματος στη ζώνη της βασικής μεμβράνης της επιδερμίδας και του θυλακικού επιθηλίου.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Συστηματικός ερυθηματώδης λύκος

Ο συστηματικός ερυθηματώδης λύκος είναι μια σοβαρή ασθένεια με βλάβη σε διάφορα εσωτερικά όργανα και συστήματα (νεφρίτιδα του λύκου, πολυσεροσίτιδα, αρθρίτιδα, κ.λπ.). Οι δερματικές αλλοιώσεις είναι πολυμορφικές: όπως φυγοκεντρικό ερύθημα, ερυσίπελας υπεραιμία του προσώπου, ερυθηματώδης, ερυθηματώδης-κνιδωτική, ερυθηματώδης-πλακώδης, κηλιδώδης, οζώδης. Τα εξανθήματα μπορεί να μοιάζουν με οστρακιά, ψωριασική, σμηγματορροϊκή, τοξικοδερμία, συχνά έχουν αιμορραγικό συστατικό, μερικές φορές σχηματίζονται φουσκάλες, όπως στο πολύμορφο εξιδρωματικό ερύθημα. Η τριχοειδίτιδα στο δέρμα των χεριών είναι χαρακτηριστική, ειδικά στις άκρες των δακτύλων. Παρατηρείται λευκοπενία, υπεργαμμασφαιριναιμία, θρομβοπενία, εξασθενημένη κυτταρική ανοσία, ανιχνεύονται κύτταρα LE και αντιπυρηνικός παράγοντας. Τα παιδιά των οποίων οι μητέρες έπασχαν από συστηματικό ερυθηματώδη λύκο μπορεί να έχουν περιορισμένες ή συρρέουσες ερυθηματώδεις κηλίδες στο πρόσωπο κατά τη νεογνική περίοδο, λιγότερο συχνά σε άλλα μέρη του σώματος, οι οποίες συνήθως εξαφανίζονται μέχρι το τέλος του πρώτου έτους ζωής και αφήνουν δυσχρωμία ή ατροφικές αλλαγές στο δέρμα. Με την ηλικία, τέτοια παιδιά μπορεί να αναπτύξουν συστηματικό ερυθηματώδη λύκο.

Παθομορφολογία

Στα αρχικά στάδια της διαδικασίας, οι αλλαγές στο δέρμα είναι μη ειδικές και εκφράζονται ασθενώς. Αργότερα, σε πιο ανεπτυγμένες εστίες, η ιστολογική εικόνα μοιάζει με αυτή του δισκοειδούς ερυθηματώδους λύκου, αλλά με πιο έντονες αλλαγές στο κολλαγόνο και στην κύρια ουσία του χορίου. Παρατηρείται επιδερμική ατροφία, μέτρια υπερκεράτωση και κενοτοπική εκφύλιση των κυττάρων της βασικής στιβάδας, σοβαρό οίδημα των άνω τμημάτων του χορίου, συχνά ορατά εξαγγειώματα ερυθροκυττάρων και περιαγγειακά λεμφοϊστιοκυτταρικά διηθήματα. Σε έντονα οιδηματώδεις και ερυθηματώδεις εστίες, εναποθέσεις ινώδους εντοπίζονται με τη μορφή ομοιογενών ηωσινοφιλικών μαζών που βρίσκονται τόσο στην κύρια ουσία όσο και γύρω από τα τριχοειδή αγγεία (ινώδες). Παρόμοιες μάζες μπορούν επίσης να εντοπιστούν βαθύτερα, ανάμεσα σε διογκωμένες και ομογενοποιημένες ίνες κολλαγόνου. Παρατηρείται διάχυτος πολλαπλασιασμός ιστιοκυττάρων και ινοβλαστών. Ο συστηματικός ερυθηματώδης λύκος χαρακτηρίζεται από βλεννώδες οίδημα της βασικής ουσίας του χορίου, των ινών κολλαγόνου και των τοιχωμάτων των αγγείων. Στο στάδιο του βλεννώδους οιδήματος, οι ίνες κολλαγόνου πυκνώνουν, αποκτούν βασεόφιλο χρώμα, βάφονται κίτρινα με πικροφουξίνη και ροζ με μπλε τολουϊδίνης (μεταχρωμασία). Αργότερα, εμφανίζεται μια βαθύτερη αποδιοργάνωση του συνδετικού ιστού - ινωδοειδές οίδημα, το οποίο βασίζεται στην καταστροφή του κολλαγόνου και της μεσοκυττάριας ουσίας, συνοδευόμενη από μια απότομη παραβίαση της αγγειακής διαπερατότητας. Οι αλλοιωμένες ίνες βάφονται κόκκινες με αζάν, η οποία σχετίζεται με τον εμποτισμό τους με πρωτεΐνες πλάσματος, μερικές φορές με ανάμειξη ινώδους, είναι έντονα αργυροφιλικές και δίνουν μια έντονη αντίδραση PAS. Ινωδοειδείς αλλαγές μπορούν επίσης να παρατηρηθούν στα τοιχώματα των αιμοφόρων αγγείων. Παρόμοιες αλλαγές υπάρχουν και στο υποδόριο λιπώδες στρώμα, όπου αναπτύσσεται εστιακή βλεννοειδής δυστροφία με αντιδραστική λεμφοκυτταρική διήθηση. Οι δοκίδες που χωρίζουν τα λοβίδια του λιπώδους ιστού είναι παχύρρευστες, οιδηματώδεις, με σημάδια διακοπής ινωδοειδούς. Οι αλλαγές στον υποδόριο ιστό είναι παρόμοιες με εκείνες στον βαθύ ερυθηματώδη λύκο και ονομάζονται "παννικουλίτιδα του λύκου". Οι παγοννομονικές είναι αλλαγές στα αγγεία του δέρματος, οι οποίες είναι παρόμοιες με αυτές στα εσωτερικά όργανα. Μερικοί ερευνητές σημειώνουν πολλαπλασιαστική-καταστροφική αγγειίτιδα με διήθηση των αγγειακών τοιχωμάτων από λεμφοκύτταρα, πλασματοκύτταρα και ιστιοκύτταρα στον συστηματικό ερυθηματώδη λύκο, σε ορισμένα από αυτά - τα φαινόμενα σκλήρυνσης και πυκνώσεως. Οι VV Serov et al. (1974), μελετώντας τα νεφρικά αγγεία με ηλεκτρονική μικροσκοπία, ανακάλυψαν επίσης σημαντικές αλλαγές στις βασικές μεμβράνες των σπειραματικών τριχοειδών αγγείων ("μεμβρανώδης μετασχηματισμός") που σχετίζονται με την παρουσία υποενδοθηλιακών αποθέσεων ανοσοσυμπλεγμάτων. Σε ορισμένες περιπτώσεις, παρατηρείται ιστολογική εικόνα λευκοκλαστικής αγγειίτιδας, ειδικά σε εστίες που μοιάζουν με κνίδωση. Τα περιστασιακά συναντώμενα φαινόμενα ατροφίας στον συστηματικό ερυθηματώδη λύκο είναι πολύ παρόμοια κλινικά και ιστολογικά με την κακοήθη ατροφική παπουλίωση του Legos.

Τα πομφολυγώδη εξανθήματα του ερυθηματώδους λύκου είναι πολύ δύσκολο να διαφοροποιηθούν από διάφορες πομφολυγώδεις δερματοπάθειες, ειδικά εάν η πορεία του ερυθηματώδους λύκου είναι σχετικά ήρεμη. Η διαφοροποίηση από το πεμφιτοειδές μπορεί να βασιστεί μόνο στην ανοσοϊστοχημεία. Ο άμεσος ανοσοφθορισμός αποκαλύπτει εναποθέσεις IgG και συστατικού συμπληρώματος C3 που βρίσκονται γραμμικά στη δερμοεπιδερμική μεμβράνη, δηλαδή στη βασική πλάκα, και όχι στο φωτεινό έλασμα. Η ανοσοηλεκτρονική εξέταση αποκάλυψε εναποθέσεις IgA και IgG κοντά στη βασική μεμβράνη στη ζώνη των ινιδίων αγκύρωσης, κάτι που είναι τυπικό για τον συστηματικό ερυθηματώδη λύκο.

Ιστολογικά, η επιδερμίδα είναι ατροφική, υπερκεράτωση με κερατώδη βύσματα στα στόμια των τριχοθυλακίων, κενοτοπίωση των κυττάρων της βασικής στιβάδας. Το χόριο είναι έντονα οιδηματώδες, ειδικά στο άνω μισό του με σχηματισμό φυσαλίδων γεμάτων με νήματα ινώδους σε αυτές τις περιοχές. Παρόμοιες αλλαγές παρατηρούνται κοντά σε ατροφικούς τριχοθυλάκους.

Ιστογένεση

Όπως υποδεικνύεται, ο ερυθηματώδης λύκος είναι μια αυτοάνοση ασθένεια, στην οποία εντοπίζονται τόσο χυμικές όσο και Τ-κυττάρων (ελάττωμα καταστολής Τ). Οι πιο ποικίλες δομές ιστών και κυττάρων μπορούν να χρησιμεύσουν ως αντιγόνα: κολλαγόνο, DNA, RNA, νουκλεοπρωτεΐνες, ιστόνες, καρδιολιπίνη, ριβοσώματα, κ.λπ. Τα αντισώματα κατά του DNA έχουν τη μεγαλύτερη διαγνωστική σημασία. Έχει διαπιστωθεί ότι η ανίχνευση αντισωμάτων κατά του μετουσιωμένου DNA (ssDNA) είναι μια εξαιρετικά ευαίσθητη μέθοδος, ενώ τα αντισώματα κατά του φυσικού DNA (nDNA) είναι μια πιο ειδική αλλά λιγότερο ευαίσθητη μέθοδος, παθογνωμονική για τον συστηματικό ερυθηματώδη λύκο. Τα αντισώματα κατά μικρών πυρηνικών και κυτταροπλασματικών ριβονουκλεοπρωτεΐνων (Ro (SS-A)· Sm· La (SS-B)) ανιχνεύονται με χαμηλότερη συχνότητα και μεταβλητότητα ανάλογα με τη μορφή και τη δραστηριότητα της διαδικασίας. Ο σχηματισμός ανοσοσυμπλεγμάτων που εναποτίθενται στα τοιχώματα των μικρών αγγείων και κάτω από τη βασική μεμβράνη της επιδερμίδας, η καταστολή των Τ-λεμφοκυττάρων, κυρίως λόγω των Τ-κατασταλτών, η ενεργοποίηση των Β-κυττάρων, η συσχέτιση με άλλες αυτοάνοσες ασθένειες, συμπεριλαμβανομένων των δερματικών παθήσεων (ερπητοειδής δερματίτιδα Duhring, πεμφιγοειδές) επιβεβαιώνουν επίσης την ανάπτυξη φλεγμονής στο δέρμα σε αυτή την ασθένεια σε ανοσοποιητική βάση. Επιπλέον, οι BS Andrews et al. (1986) διαπίστωσαν στις αλλοιώσεις μείωση στον αριθμό των επιδερμικών μακροφάγων, μειωμένη έκφραση του αντιγόνου HLA-DR στην επιφάνεια των επιθηλιακών κυττάρων και την κυριαρχία των Τ-βοηθητικών μεταξύ των κυττάρων διήθησης, αύξηση στον αριθμό των μονοπύρηνων μακροφάγων με σπάνια ανίχνευση Β-κυττάρων. Η αιτία εμφάνισης αυτοαντισωμάτων δεν έχει τεκμηριωθεί. Ο ρόλος της γενετικής προδιάθεσης με έναν πιθανό αυτοσωμικό επικρατή τύπο κληρονομικότητας αποδεικνύεται από οικογενειακές περιπτώσεις, συμπεριλαμβανομένης της ανάπτυξης της νόσου σε δίδυμα, της συσχέτισης του ερυθηματώδους λύκου και των μεμονωμένων μορφών του με ορισμένους γενετικούς δείκτες, όπως HLA-A1, HLA-A24, HLA-B25, HLA-B7, HLA-B8, HLA-B15, HLA-C4, HLA-DR2, HLA-DR3, HLA-DRw6, κ.λπ., της κληρονομικής ανεπάρκειας ορισμένων συστατικών του συμπληρώματος, ιδιαίτερα των C2 και C4, και της ανίχνευσης ανοσολογικών διαταραχών σε υγιείς συγγενείς. Υποτίθεται ο ρόλος της χρόνιας λοίμωξης, η εμφάνιση αυτοαντιγόνων υπό την επίδραση της υπεριώδους ακτινοβολίας και άλλων ανεπιθύμητων ενεργειών, φαρμάκων (υδρολυσίνη, προκαϊναμίδη, ισοθειαζίδη, πενικιλαμίνη, γκριζεοφουλβίνη, ρεσερπίνη, μεθυλντόπα, αντισυλληπτικά, κ.λπ.), η παρουσία μεταλλάξεων σε λεμφοειδή βλαστικά κύτταρα σε γενετικά προδιατεθειμένα άτομα. Δείχνεται η σημασία των διαταραχών του μεταβολισμού των νουκλεοτιδίων. Έχει παρατηρηθεί η εμφάνιση διαταραχών σε νευροενδοκρινικές δυσλειτουργίες, ιδιαίτερα υπεροιστρογονισμός και υπολειτουργία του φλοιού των επινεφριδίων. Ο VK Podymov (1983) αποδίδει πρωταρχική σημασία στην ανεπάρκεια της Ν-ακετυλοτρανσφεράσης και στην αναστολή της λυσυλ οξυλάσης. Πιθανώς, αυτός μπορεί να είναι ένας από τους παράγοντες που συμβάλλουν στην ανάπτυξη συστηματικού ερυθηματώδους λύκου που προκαλείται από φάρμακα. Το παρανεοπλασματικό σύνδρομο μπορεί να εμφανιστεί ως υποξεία δερματική μορφή ερυθηματώδους λύκου.