Οξεία περικαρδίτιδα

Η οξεία περικαρδίτιδα είναι μια οξεία φλεγμονή των σπλαχνικών και βρεγματικών στιβάδων του περικαρδίου (με ή χωρίς περικαρδιακή συλλογή) διαφόρων αιτιολογιών. Η οξεία περικαρδίτιδα μπορεί να είναι μια ανεξάρτητη νόσος ή μια εκδήλωση μιας συστηματικής νόσου.

Κωδικός ICD-10

• 130. Οξεία περικαρδίτιδα.

Περιλαμβάνεται οξεία περικαρδιακή συλλογή.

• 130.0. Οξεία μη ειδική ιδιοπαθής περικαρδίτιδα.
• 130.1. Λοιμώδης περικαρδίτιδα.
• 130.8. Άλλες μορφές οξείας περικαρδίτιδας.
• 130.9. Οξεία περικαρδίτιδα, μη καθορισμένη.

Επιδημιολογία της οξείας περικαρδίτιδας

Η συχνότητα εμφάνισης οξείας περικαρδίτιδας είναι δύσκολο να εκτιμηθεί επειδή σε πολλές περιπτώσεις η νόσος δεν διαγιγνώσκεται. Η συχνότητα εμφάνισης οξείας περικαρδίτιδας μεταξύ των νοσηλευόμενων ασθενών είναι περίπου 0,1%. Η νόσος μπορεί να εμφανιστεί σε οποιαδήποτε ηλικία.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Αιτίες οξείας περικαρδίτιδας

Περίπου το 90% των περιπτώσεων μεμονωμένης οξείας περικαρδίτιδας είναι ιογενείς ή άγνωστης αιτιολογίας. Η ιδιοπαθής οξεία περικαρδίτιδα διαγιγνώσκεται όταν μια πλήρης τυπική εξέταση δεν καταφέρει να εντοπίσει μια συγκεκριμένη αιτιολογία. Δεν υπάρχει κλινική διαφορά μεταξύ ιδιοπαθών περιπτώσεων και ιογενούς περικαρδίτιδας (πιθανώς οι περισσότερες ιδιοπαθείς περιπτώσεις διαγιγνώσκονται ως ιογενείς λοιμώξεις).

Οι τυπικές αιτίες οξείας περικαρδίτιδας στο παρελθόν (φυματίωση ή βακτηριακή λοίμωξη) είναι πλέον σπάνιες. Οι βακτηριακές λοιμώξεις προκαλούν οξεία πυώδη περικαρδίτιδα ως άμεση επέκταση πνευμονικής λοίμωξης, με διεισδυτικά τραύματα στο στήθος, υποφρενικό απόστημα ή ως αποτέλεσμα αιματογενούς λοίμωξης με μυοκαρδιακά αποστήματα ή λοιμώδη ενδοκαρδίτιδα. Η φυματίωση πρέπει να λαμβάνεται υπόψη σε περιπτώσεις οξείας περικαρδίτιδας χωρίς ταχεία εξέλιξη, ειδικά σε ομάδες ασθενών με υψηλό κίνδυνο φυματίωσης.

Η οξεία περικαρδίτιδα μπορεί να εμφανιστεί σε ασθενείς με έμφραγμα του μυοκαρδίου. Συνήθως αναπτύσσεται 1 έως 3 ημέρες μετά από διατοιχωματικό έμφραγμα (πιθανώς λόγω της επίδρασης του νεκρωτικού μυοκαρδίου στο παρακείμενο περικάρδιο). Μια δεύτερη μορφή οξείας περικαρδίτιδας που σχετίζεται με έμφραγμα του μυοκαρδίου, το σύνδρομο Dressler, εμφανίζεται συνήθως εβδομάδες έως μήνες μετά το έμφραγμα του μυοκαρδίου. Η οξεία περικαρδίτιδα μπορεί να αναπτυχθεί μετά από τραυματική καρδιακή βλάβη, χειρουργική επέμβαση στο περικάρδιο ή μετά από πνευμονικό έμφραγμα. Το σύνδρομο μετά από καρδιοτομή, όπως το σύνδρομο Dressler, είναι πιθανώς αυτοάνοσης φύσης και εμφανίζεται με σημεία συστηματικής φλεγμονής, συμπεριλαμβανομένου του πυρετού και της πολυσεροσίτιδας. Η συχνότητα εμφάνισης περικαρδίτιδας στο έμφραγμα του μυοκαρδίου μειώνεται μετά από θεραπεία επαναιμάτωσης.

Οξεία περικαρδίτιδα παρατηρείται επίσης σε ασθενείς με ουραιμία που χρειάζονται αιμοκάθαρση, ρευματικό πυρετό, ΣΕΛ, ρευματοειδή αρθρίτιδα και άλλες ρευματικές παθήσεις. Υψηλή συχνότητα οξείας περικαρδίτιδας παρατηρείται με την ακτινοβόληση του θώρακα και του μεσοθωρακίου.

[ 6 ]

Παθογένεια της οξείας περικαρδίτιδας

Όλα τα συμπτώματα της απλής οξείας περικαρδίτιδας προκαλούνται από φλεγμονή του περικαρδίου. Η αυξημένη αγγειακή διαπερατότητα κατά τη διάρκεια της φλεγμονής οδηγεί σε έκκριση υγρών κλασμάτων αίματος και ινωδογόνου στην περικαρδιακή κοιλότητα, η οποία εναποτίθεται ως ινώδες και σχηματίζει καταρροϊκή και στη συνέχεια ινώδη (ξηρή) περικαρδίτιδα. Με εκτεταμένη εμπλοκή του περικαρδίου στη φλεγμονή, η έκκριση υγρών κλασμάτων αίματος υπερβαίνει την επαναπορρόφηση, γεγονός που οδηγεί στον σχηματισμό περικαρδιακής έκκρισης (εξιδρωματική περικαρδίτιδα). Ανάλογα με την αιτιολογία της οξείας περικαρδίτιδας, η έκκριση μπορεί να είναι ορώδης, ορο-ινώδης, αιμορραγική, πυώδης, σηπτική. Ο όγκος μιας μεγάλης περικαρδιακής έκκρισης μπορεί να φτάσει το ένα λίτρο ή περισσότερο (κανονικά, η περικαρδιακή κοιλότητα περιέχει 15-35 ml ορώδους υγρού). Η ταχεία συσσώρευση ακόμη και μιας μικρής ποσότητας αυτού μπορεί να οδηγήσει σε αυξημένη πίεση στην περικαρδιακή κοιλότητα. Η προκύπτουσα διαταραχή στην πλήρωση των δεξιών κοιλοτήτων της καρδιάς οδηγεί σε αντισταθμιστική αύξηση της συστηματικής φλεβικής πίεσης. Εάν η πίεση στην περικαρδιακή κοιλότητα γίνει ίση ή υψηλότερη από την πίεση πλήρωσης των δεξιών κοιλοτήτων της καρδιάς, αναπτύσσεται καρδιακός επιπωματισμός με σύμπτωση του δεξιού κόλπου και της κοιλίας στη διαστολή και πτώση της καρδιακής παροχής και της συστηματικής αρτηριακής πίεσης. Σε περίπου 15% των ασθενών, η οξεία περικαρδίτιδα συνδυάζεται με μυοκαρδίτιδα.

Συμπτώματα οξείας περικαρδίτιδας

Η διάγνωση της οξείας περικαρδίτιδας συνήθως γίνεται σε ασθενείς με μια χαρακτηριστική τριάδα:

• ακρόαση περικαρδιακής τριβής.
• πόνος στο στήθος;
• τυπικές διαδοχικές αλλαγές στο ΗΚΓ.

Περαιτέρω εξέταση στοχεύει στην αξιολόγηση της παρουσίας περικαρδιακής συλλογής και αιμοδυναμικών διαταραχών, καθώς και στον προσδιορισμό της αιτίας της νόσου.

Αναμνηστικά και παράπονα ασθενών

Οι περισσότεροι ασθενείς με οξεία περικαρδίτιδα (90%) εμφανίζουν πόνο στο στήθος:

• ο πόνος εντοπίζεται πίσω από το στέρνο και εξαπλώνεται στον αυχένα, τον αριστερό ώμο, τα χέρια, τους τραπεζοειδείς μύες. στα παιδιά, εμφανίζεται πόνος στο επιγάστριο.
• η έναρξη του πόνου μπορεί να είναι ξαφνική, στη συνέχεια ο πόνος γίνεται σταθερός (διαρκεί ώρες και ημέρες), συχνά μονότονος, μπορεί να είναι οξύς, θαμπός, με αίσθημα καύσου ή πίεσης.
• η ένταση του πόνου μπορεί να ποικίλλει από ήπια έως έντονη.
• ο πόνος συνήθως αυξάνεται όταν εισπνέετε, ξαπλώνετε ανάσκελα, καταπίνετε ή κινείτε το σώμα σας και μειώνεται όταν κάθεστε όρθιοι ή σκύβετε προς τα εμπρός.
• Σε ορισμένες περιπτώσεις, ο καρδιακός πόνος μπορεί να απουσιάζει, για παράδειγμα, αυτό παρατηρείται συχνά με περικαρδίτιδα σε ασθενείς με ρευματοειδή αρθρίτιδα.

Κατά τη μελέτη του ιστορικού της νόσου σε ασθενείς, μπορεί να αποκαλυφθεί μια σύνδεση μεταξύ της εμφάνισης καρδιακού πόνου και της λοίμωξης. μπορεί να παρατηρηθεί πυρετός, αδυναμία, μυαλγία στην προδρομική περίοδο. Πληροφορίες σχετικά με τη φυματίωση, αυτοάνοσες ή καρκινικές ασθένειες στο παρελθόν μπορούν να βοηθήσουν στη διάγνωση συγκεκριμένων αιτιών οξείας περικαρδίτιδας.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Κλινικά συμπτώματα που υποδηλώνουν περικαρδιακή συλλογή

Παράπονα του ασθενούς.

• Αίσθημα πίεσης και δυσφορίας στο στήθος.
• Καρδιοχτύπι.
• Επίμονος ξηρός βήχας με «γάβγισμα», δύσπνοια, βραχνάδα φωνής.
• Λόξυγκας, δυσφαγία.

Σωματική εξέταση.

• Καρδιαγγειακό σύστημα
  • Επέκταση της καρδιακής νωθρότητας προς όλες τις κατευθύνσεις, αλλαγή στα όρια της καρδιάς κατά την αλλαγή θέσης (σε όρθια θέση, η ζώνη νωθρότητας στον δεύτερο και τρίτο μεσοπλεύριο χώρο συστέλλεται και στα κάτω τμήματα επεκτείνεται), ασυνήθιστη ένταση καρδιακής νωθρότητας, σύμπτωση της ζώνης απόλυτης καρδιακής νωθρότητας με τη ζώνη σχετικής νωθρότητας στα κάτω τμήματα.
  • Η κορυφαία ώθηση μετατοπίζεται προς τα πάνω και προς τα μέσα από το κάτω αριστερό όριο της καρδιακής νωθρότητας (σημείο Jardin), η οποία εξασθενεί.
  • Οίδημα των σφαγιδιτικών φλεβών, αυξημένη κεντρική φλεβική πίεση.
  • Οι καρδιακοί ήχοι εξασθενούν έντονα στα κάτω αριστερά τμήματα της καρδιακής νωθρότητας, αλλά μπορούν να ακουστούν καθαρά προς τα μέσα από την κορυφαία ώθηση.
  • Εάν υπάρχει περικαρδιακή τριβή, ακούγεται καλύτερα στην ύπτια θέση στο τέλος της εισπνοής (σύμπτωμα Poten) ή όταν το κεφάλι γυρίζει προς τα πίσω (σύμπτωμα Herx). με την αύξηση της έκκρισης, η τριβή μπορεί να εξαφανιστεί.
  • Ταχυκαρδία (μπορεί να απουσιάζει σε υποθυρεοειδισμό ή ουραιμία).
  • Ακροκυάνωση.
• Αναπνευστικό σύστημα
  • Σημείο Evard - θαμπός ήχος κρουστών κάτω από τη γωνία της αριστερής ωμοπλάτης λόγω συμπίεσης του αριστερού πνεύμονα από περικαρδιακή συλλογή, σε αυτό το σημείο ο φωνητικός κροτάλισμα αυξάνεται, η αναπνοή εξασθενεί. Όταν σκύβουμε προς τα εμπρός, η θαμπάδα κάτω από την ωμοπλάτη εξαφανίζεται, αλλά εμφανίζεται άηχος συριγμός με λεπτές φυσαλίδες (σημείο Pen).
• Πεπτικό σύστημα
  • Η κοιλιά δεν συμμετέχει στην πράξη της αναπνοής (σύμβολο του Winter) λόγω περιορισμένης κινητικότητας του διαφράγματος.
  • Οι μικρές ή αργά συσσωρευόμενες περικαρδιακές συλλογές μπορεί να είναι ασυμπτωματικές. Μεγάλες συλλογές εμφανίζονται σε έως και 5% των περιπτώσεων οξείας περικαρδίτιδας. Οι μη αναγνωρισμένες περικαρδιακές συλλογές μπορεί να οδηγήσουν σε ταχεία, απροσδόκητη επιδείνωση και θάνατο από καρδιακό επιπωματισμό.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Επιπλοκές της οξείας περικαρδίτιδας

• καρδιακός επιπωματισμός;
• Υποτροπές οξείας περικαρδίτιδας εμφανίζονται στο 15-32% των ασθενών. Συχνότερα στην αυτοάνοση περικαρδίτιδα, ορισμένες περιπτώσεις υποτροπής μπορεί να σχετίζονται με επανενεργοποίηση ιογενούς περικαρδίτιδας ή ανεπαρκή θεραπεία κατά το πρώτο επεισόδιο οξείας περικαρδίτιδας. Οι υποτροπές είναι πιο συχνές μετά από θεραπεία με γλυκοκορτικοειδή, περικαρδιοτομή ή δημιουργία περικαρδιακού παραθύρου, λιγότερο συχνές μετά από θεραπεία με κολχικίνη. Οι υποτροπές μπορεί να επανεμφανιστούν αυθόρμητα σε διάστημα αρκετών ετών ή με τη διακοπή των αντιφλεγμονωδών φαρμάκων.
• χρόνια συμπιεστική περικαρδίτιδα στην έκβαση (λιγότερο από 10%).

Η ιδιοπαθής ή ιογενής οξεία περικαρδίτιδα σπάνια εξελίσσεται σε καρδιακό επιπωματισμό. Καταστάσεις με κίνδυνο καρδιακού επιπωματισμού περιλαμβάνουν μέτρια ή μεγάλη φρέσκια ή αυξανόμενη συλλογή, πυώδη οξεία περικαρδίτιδα, φυματιώδη οξεία περικαρδίτιδα και αιμορραγία στην περικαρδιακή κοιλότητα. Ο μεγαλύτερος κίνδυνος εξέλιξης της περικαρδιακής συλλογής σε επιπωματισμό υπάρχει σε ασθενείς με πρόσφατη μεγάλη περικαρδιακή συλλογή με σημάδια διαστολικής κατάρρευσης της δεξιάς καρδιάς. Αν και η πιθανότητα επιπωματισμού είναι χαμηλή με μικρές (σύμφωνα με τη διαθωρακική ηχοκαρδιογραφία) συλλογές, μπορεί να εμφανιστεί απροσδόκητα σε περιπτώσεις ταχείας συσσώρευσης υγρού, όπως στο αιμοπερικάρδιο, ή εάν υπάρχει στην πραγματικότητα μια μεγάλη αλλά ασυνήθιστα εντοπισμένη συλλογή που δεν αναγνωρίζεται από τη διαθωρακική ηχοκαρδιογραφία, καθώς και σε ορισμένες περιπτώσεις συνδυασμού μεγάλης πλευριτικής και μικρής περικαρδιακής συλλογής. Επομένως, η επιπωματισμός θα πρέπει να υποψιάζεται σε ασθενείς με αιμοδυναμικές διαταραχές, ανεξάρτητα από την ποσότητα του περικαρδιακού υγρού. Ο καρδιακός επιπωματισμός μπορεί να εμφανιστεί ξαφνικά ή να παρατηρηθεί για μεγάλο χρονικό διάστημα. Τα κλινικά συμπτώματα του καρδιακού επιπωματισμού εξαρτώνται από τον βαθμό αύξησης της περικαρδιακής πίεσης: με μικρή αύξηση της πίεσης (<10 mm Hg), ο επιπωματισμός είναι συχνά ασυμπτωματικός, με μέτρια και ιδιαίτερα με απότομη αύξηση της πίεσης (>15 και έως 20 mm Hg), εμφανίζεται αίσθημα δυσφορίας στην περιοχή της καρδιάς και δύσπνοια. Η κλινική και η οργανική διάγνωση του επιπωματισμού παρουσιάζονται παρακάτω. Εάν υπάρχει υποψία καρδιακού επιπωματισμού, ενδείκνυται επείγουσα ηχοκαρδιογραφική εξέταση.

[ 14 ]

Κλινικά συμπτώματα που υποδηλώνουν καρδιακό επιπωματισμό ή την απειλή του σε οξεία περικαρδίτιδα

Παράπονα ασθενών:

• η εμφάνιση επώδυνων κρίσεων σοβαρής αδυναμίας με αδύναμο, γρήγορο παλμό.
• η εμφάνιση λιποθυμίας, ζάλης, φόβου θανάτου.
• αυξημένη δύσπνοια (λόγω υποογκαιμίας της πνευμονικής κυκλοφορίας).

Δεδομένα από εξετάσεις και μεθόδους φυσικής έρευνας:

Καρδιαγγειακό σύστημα:

• οίδημα των σφαγιδιτικών φλεβών (λιγότερο αισθητό σε ασθενείς με υποογκαιμία)· υψηλή κεντρική φλεβική πίεση (200-300 mm H2O) εκτός από περιπτώσεις επιπωματισμού χαμηλής πίεσης σε ασθενείς με υποογκαιμία· επιμένει η μείωση της φλεβικής πίεσης κατά την εισπνοή·
• αρτηριακή υπόταση (μπορεί να απουσιάζει, ειδικά σε ασθενείς με προηγουμένως παρατηρούμενη αρτηριακή υπέρταση).
• Η τριάδα του Beck στον περικαρδιακό επιπωματισμό: αρτηριακή υπόταση, εξασθένηση των καρδιακών ήχων, διαστολή των σφαγιτιδικών φλεβών.
• παράδοξος σφυγμός: μείωση της συστολικής αρτηριακής πίεσης κατά περισσότερο από 10 mm Hg κατά την εισπνοή.
• αυξανόμενη ταχυκαρδία;
• αδύναμος περιφερειακός σφυγμός, εξασθενημένος κατά την εισπνοή.
• έντονη ακροκυάνωση.

Αναπνευστικό σύστημα:

• δύσπνοια ή γρήγορη αναπνοή χωρίς συριγμό στους πνεύμονες.

Πεπτικό σύστημα:

• διεύρυνση και πόνος του ήπατος
• η εμφάνιση ασκίτη.

Γενική επιθεώρηση:

• η θέση του ασθενούς είναι καθιστή, σκύβοντας προς τα εμπρός και ακουμπώντας το μέτωπό του σε ένα μαξιλάρι (θέση Breitman), μια θέση βαθιάς υπόκλισης.
• χλωμό δέρμα, γκρίζα κυάνωση, κρύα άκρα.
• μπορεί να εμφανιστεί πρήξιμο στο πρόσωπο, τον ώμο και το χέρι, περισσότερο στα αριστερά (συμπίεση της ανώνυμης φλέβας).
• αυξανόμενο περιφερικό οίδημα.

Στις πιο σοβαρές περιπτώσεις, οι ασθενείς μπορεί να χάσουν τις αισθήσεις τους και, με εξαίρεση την αυξημένη φλεβική πίεση, η κλινική εικόνα μοιάζει με υποογκαιμικό σοκ. Ο απαρατήρητος καρδιακός επιπωματισμός μπορεί να ξεκινήσει με συμπτώματα επιπλοκών που σχετίζονται με διαταραχή της κυκλοφορίας του αίματος στα όργανα - νεφρική ανεπάρκεια, ηπατικό σοκ, μεσεντερική ισχαιμία. Ο καρδιακός επιπωματισμός σε έναν ασθενή με πυρετό μπορεί να αξιολογηθεί λανθασμένα ως σηπτικό σοκ.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Τεχνική για τον προσδιορισμό του παράδοξου σφυγμού

Η περιχειρίδα φουσκώνει σε πίεση πάνω από τη συστολική. Καθώς ο αέρας απελευθερώνεται αργά, ακούγεται ο διαλείπων πρώτος ήχος Korotkov. Συγκρίνοντάς τον με τον κύκλο αναπνοής του ασθενούς, προσδιορίζεται το σημείο στο οποίο ο ήχος ακούγεται κατά την εκπνοή και εξαφανίζεται κατά την εισπνοή. Με περαιτέρω μείωση της πίεσης στην περιχειρίδα, επιτυγχάνεται ένα σημείο στο οποίο ο ήχος ακούγεται καθ' όλη τη διάρκεια του κύκλου αναπνοής. Μια διαφορά στη συστολική πίεση μεταξύ αυτών των σημείων άνω των 10 mm Hg ορίζεται ως θετικός παράδοξος σφυγμός. Για γρήγορο κλινικό προσανατολισμό, αυτό το σημάδι μπορεί επίσης να εξεταστεί με απλή ψηλάφηση του σφυγμού στην κερκιδική αρτηρία, ο οποίος μειώνεται σημαντικά ή εξαφανίζεται κατά τη διάρκεια μιας φυσιολογικής ρηχής εισπνοής. Ο παράδοξος σφυγμός δεν είναι παθογνωμονικό σύμπτωμα καρδιακού επιπωματισμού και μπορεί επίσης να παρατηρηθεί σε πνευμονική εμβολή, υποξεία μιτροειδή ανεπάρκεια, έμφραγμα της δεξιάς κοιλίας και βρογχικό άσθμα. Από την άλλη πλευρά, ο παράδοξος σφυγμός είναι δύσκολο να ανιχνευθεί σε ασθενείς με καρδιακό επιπωματισμό σε σοβαρό σοκ, μπορεί επίσης να απουσιάζει σε καρδιακό επιπωματισμό σε ασθενείς με συνυπάρχουσες παθολογικές αλλαγές στην καρδιά: ανεπάρκεια αορτικής βαλβίδας, μεσοκολπικό έλλειμμα, υπερτροφία ή διαστολή της αριστερής κοιλίας,

Ενόργανες μέθοδοι για τη διάγνωση καρδιακού επιπωματισμού (Οδηγίες για τη διάγνωση και θεραπεία περικαρδιακών παθήσεων της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρείας, 2004)

Μέθοδος έρευνας	Αποτελέσματα της μελέτης στον καρδιακό επιπωματισμό
ΗΚΓ	Μπορεί να είναι φυσιολογικό ή να έχει μη ειδικές αλλαγές (κύμα ST-T). ηλεκτρική αλλοίωση (μεταβλητότητα τάσης QRS, λιγότερο συχνά κύματα Τ, που προκαλείται από υπερβολική καρδιακή κινητικότητα), βραδυκαρδία (στο τελικό στάδιο). ηλεκτρομηχανική αποσύνδεση (στην ατονική φάση).
Ακτινογραφία θώρακος	Διευρυμένη καρδιακή σκιά με φυσιολογικά πνευμονικά σημάδια
EchoCG	Μεγάλη «κυκλική» περικαρδιακή συλλογή: όψιμη διαστολική κατάρρευση του δεξιού κόλπου (το πιο ευαίσθητο σημάδι, που παρατηρείται στο 100% των ασθενών με καρδιακό επιπωματισμό), πρώιμη διαστολική κατάρρευση του πρόσθιου ελεύθερου τοιχώματος της δεξιάς κοιλίας· κατάρρευση της δεξιάς κοιλίας που διαρκεί περισσότερο από το ένα τρίτο της διαστολής (το πιο συγκεκριμένο σημάδι)· κατάρρευση του τοιχώματος του αριστερού κόλπου στο τέλος της διαστολής και στην αρχή της συστολής (παρατηρείται σε περίπου 25% των ασθενών με επιπωματισμό που έχει υψηλή ειδικότητα)· αυξημένο πάχος των τοιχωμάτων της αριστερής κοιλίας στη διαστολή, «ψευδοϋπερτροφία»· διπαθητική φλέβα της κάτω κοίλης φλέβας, μειωμένη κατάρρευση της κάτω κοίλης φλέβας κατά την εισπνοή (λιγότερο από 50%)· «ταλαντευόμενη καρδιά»
DEHOCG	Αυξημένη ροή στην τριγλώχινα και μειωμένη ροή στην μιτροειδή κατά την εισπνοή (το αντίθετο ισχύει κατά την εκπνοή). Στις συστηματικές φλέβες, η συστολική και η διαστολική ροή μειώνονται κατά την εκπνοή και η αντίστροφη ροή αυξάνεται κατά τη συστολή των κόλπων.
Έγχρωμο Doppler EchoCG	Σημαντικές διακυμάνσεις της ροής στη μιτροειδή και τριγλώχινα βαλβίδα που σχετίζονται με την αναπνοή
Καρδιακός καθετηριασμός	Επιβεβαίωση της διάγνωσης και ποσοτική αξιολόγηση αιμοδυναμικών διαταραχών· η πίεση στον δεξιό κόλπο είναι αυξημένη κατά 10-30 mm Hg (η συστολική Χ-σάρωση διατηρείται και η διαστολική Υ-σάρωση της καμπύλης πίεσης του δεξιού κόλπου και η συστηματική φλεβική πίεση απουσιάζει ή μειώνεται). η πίεση στην περικαρδιακή κοιλότητα είναι αυξημένη και σχεδόν ίση με την πίεση στον δεξιό κόλπο (και οι δύο πιέσεις μειώνονται κατά την αναπνοή): η μέση διαστολική πίεση στη δεξιά κοιλία είναι αυξημένη και ίση με την πίεση στον δεξιό κόλπο και την πίεση στην περικαρδιακή κοιλότητα (χωρίς «διαστολική κατάθλιψη και πλατό»). η διαστολική πίεση στην πνευμονική αρτηρία είναι ελαφρώς αυξημένη και μπορεί να αντιστοιχεί στην πίεση της δεξιάς κοιλίας - η πίεση σφήνας των πνευμονικών τριχοειδών είναι επίσης αυξημένη και είναι σχεδόν ίση με την περικαρδιακή πίεση και την πίεση του δεξιού κόλπου: η συστολική πίεση της αριστερής κοιλίας και της αορτής μπορεί να είναι φυσιολογική ή μειωμένη. Επιβεβαίωση ότι η αναρρόφηση περικαρδιακής συλλογής βελτιώνει την αιμοδυναμική. Αναγνώριση συναφών αιμοδυναμικών διαταραχών (αριστερή κοιλιακή ανεπάρκεια, στένωση, πνευμονική υπέρταση).
Αγγειογραφία δεξιάς και αριστερής κοιλίας	Κολπική κατάρρευση και μικρές υπερδραστήριες κοιλιακές κοιλότητες
Αξονική τομογραφία	Αλλαγή στη διαμόρφωση των κοιλιών και των κόλπων (σύγκρουση του κόλπου και της κοιλίας)

Παράδειγμα διατύπωσης διάγνωσης

Οξεία ιδιοπαθής περικαρδίτιδα. HK0 (1 FC).

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Διαφορική διάγνωση οξείας περικαρδίτιδας

Η διαφορική διάγνωση πραγματοποιείται με άλλες ασθένειες που χαρακτηρίζονται από πόνο στο στήθος. Πρώτα απ 'όλα, αποκλείονται απειλητικές για τη ζωή αιτίες πόνου και καρδιακές παθήσεις, όπως το έμφραγμα του μυοκαρδίου, η αορτική ανατομή, η πνευμονική εμβολή, η στηθάγχη. Το διαφορικό διαγνωστικό σχέδιο περιλαμβάνει επίσης πλευρίτιδα ή πλευροπνευμονία, αυθόρμητο πνευμοθώρακα, έρπητα ζωστήρα, οισοφαγίτιδα, οισοφαγόσπασμο, ρήξη οισοφάγου, σε ορισμένες περιπτώσεις - οξεία γαστρίτιδα και γαστρικό έλκος, τραυματική διαφραγματοκήλη, σύνδρομο Tietze και ορισμένες άλλες ασθένειες που προκαλούν πόνο στο στήθος. Η περικαρδιακή τριβή πρέπει να διαφοροποιείται από την πλευριτική τριβή, η οποία εξαφανίζεται κατά το κράτημα της αναπνοής, ενώ η περικαρδιακή τριβή επιμένει κατά το κράτημα της αναπνοής.

Οι αλλαγές στο ηλεκτροκαρδιογράφημα στην οξεία περικαρδίτιδα είναι παρόμοιες με εκείνες στο έμφραγμα του μυοκαρδίου, στο σύνδρομο πρώιμης επαναπόλωσης και στο σύνδρομο Brugada. Ωστόσο, στο έμφραγμα του μυοκαρδίου, η ανάσπαση του ST έχει σχήμα θόλου, οι αλλαγές είναι εστιακές με αντίστροφη κατάσπαση του τμήματος ST και όχι διάχυτες όπως στην οξεία περικαρδίτιδα (στην μετεμφραγματική περικαρδίτιδα, η ανάσπαση του τμήματος ST μπορεί επίσης να εντοπιστεί). Το παθολογικό Q και η μειωμένη τάση του κύματος R είναι χαρακτηριστικά, εμφανίζεται αρνητικό T πριν από την ομαλοποίηση του ST, η κατάσπαση του PR είναι άτυπη. Στο σύνδρομο πρώιμης επαναπόλωσης, παρατηρείται ανάσπαση του τμήματος ST σε λιγότερες απαγωγές. Απουσιάζουν η κατάσπαση του τμήματος PR και οι αλλαγές ST-T ειδικές για το στάδιο. Στο σύνδρομο Brugada, η ανάσπαση του τμήματος ST περιορίζεται στις δεξιές θωρακικές απαγωγές (VI-V3) σε φόντο αλλαγών στο σύμπλεγμα QRS παρόμοιων με τον δεξιό αποκλεισμό κλάδου δεσμίδας.

Σε περίπτωση περικαρδιακής συλλογής, η διαφορική διάγνωση πραγματοποιείται με συλλογές μη φλεγμονώδους φύσης (σε περίπτωση καρδιακής ανεπάρκειας, νεφρωσικού συνδρόμου, υποθυρεοειδισμού).

Τα κλινικά σημεία του καρδιακού επιπωματισμού διαφοροποιούνται από άλλες επείγουσες καταστάσεις που προκαλούν αρτηριακή υπόταση, σοκ και αυξημένη συστηματική φλεβική πίεση, συμπεριλαμβανομένου του καρδιογενούς σοκ σε μυοκαρδιακές παθήσεις, του εμφράγματος του μυοκαρδίου της δεξιάς κοιλίας, της οξείας δεξιάς κοιλιακής ανεπάρκειας λόγω πνευμονικής εμβολής ή άλλων αιτιών. Κατά την αξιολόγηση των αποτελεσμάτων μιας ηχοκαρδιογραφικής μελέτης σε έναν ασθενή με υποψία καρδιακού επιπωματισμού, θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη ότι η διαστολική κατάρρευση του δεξιού κόλπου, χαρακτηριστική του καρδιακού επιπωματισμού, μπορεί επίσης να οφείλεται σε μαζική πλευριτική συλλογή.

Για τη διάγνωση της ταυτόχρονης μυοκαρδίτιδας σε ασθενείς με οξεία περικαρδίτιδα, τα ακόλουθα σημεία είναι σημαντικά:

• ανεξήγητη αδυναμία και κόπωση κατά τη διάρκεια σωματικής άσκησης, αίσθημα παλμών,
• αρρυθμίες, ιδιαίτερα κοιλιακές.
• ηχοκαρδιογραφικά σημάδια δυσλειτουργίας του μυοκαρδίου.
• Ανύψωση του διαστήματος ST κατά την έναρξη της νόσου.
• αυξημένη τροπονίνη Ι για περισσότερο από 2 εβδομάδες, CPK και μυοσφαιρίνη.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Διάγνωση οξείας περικαρδίτιδας

Το παθογνωμονικό σημάδι της οξείας περικαρδίτιδας είναι η περικαρδιακή τριβή, η οποία ανιχνεύεται στο 85% των ασθενών με αυτή την ασθένεια:

• ένας ήχος γρατσουνίσματος, ξυσίματος, σαν τρίψιμο δέρματος με δέρμα·
• Ο τυπικός θόρυβος (περισσότερο από το 50% των περιπτώσεων) έχει τρεις φάσεις:
  • 1η φάση - προσυστολικό φύσημα που προηγείται του 1ου τόνου, που εμφανίζεται κατά τη διάρκεια της κολπικής συστολής.
  • 2η φάση - συστολικό φύσημα μεταξύ του πρώτου και του δεύτερου τόνου, που εμφανίζεται κατά τη διάρκεια της κοιλιακής συστολής και συμπίπτει με τη μέγιστη συχνότητα παλμού στις καρωτιδικές αρτηρίες.
  • 3η φάση - πρώιμο διαστολικό φύσημα μετά τον δεύτερο τόνο (συνήθως το πιο αδύναμο), αντανακλά την ταχεία πλήρωση των κοιλιών στην πρώιμη διαστολή.
• σε περίπτωση ταχυκαρδίας, κολπικής μαρμαρυγής ή κατά την έναρξη της νόσου, το φύσημα μπορεί να είναι διφασικό συστολικό-διαστολικό ή μονοφασικό συστολικό.
• ο θόρυβος ακούγεται καλύτερα πάνω από την αριστερή κάτω άκρη του στέρνου εντός των ορίων της απόλυτης καρδιακής νωθρότητας και δεν διεξάγεται πουθενά.
• Ο θόρυβος μεταβάλλεται με την πάροδο του χρόνου και είναι λιγότερο ακουστός κατά την έναρξη της νόσου. Για να μην τον χάσετε, είναι απαραίτητη η συχνή επαναλαμβανόμενη ακρόαση.
• μπορεί να επιμένει ακόμη και όταν εμφανίζεται περικαρδιακή συλλογή.

Οι ασθενείς συχνά έχουν χαμηλό πυρετό. Ωστόσο, ο πυρετός άνω των 38°C με ρίγη είναι ασυνήθιστος και μπορεί να υποδηλώνει την πιθανότητα πυώδους βακτηριακής οξείας περικαρδίτιδας. Μπορεί να υπάρχουν και άλλα σημάδια συστηματικής ή συστηματικής νόσου, ανάλογα με την αιτιολογία. Ο καρδιακός ρυθμός στην οξεία περικαρδίτιδα είναι συνήθως κανονικός, αλλά η ταχυκαρδία είναι συχνή. Η αναπνοή μπορεί να είναι ρηχή λόγω πόνου. Είναι πιθανή η δύσπνοια.

Σε περίπτωση περικαρδιακής συλλογής, τα συμπτώματα εμφανίζονται λόγω αύξησης του όγκου του περικαρδιακού σάκου, διαταραχής της φλεβικής ροής και μείωσης της καρδιακής παροχής.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Ενόργανη και εργαστηριακή διάγνωση οξείας περικαρδίτιδας

Οι αλλαγές στο ΗΚΓ είναι το 3ο κλασικό διαγνωστικό σημάδι της οξείας περικαρδίτιδας (εμφανίζεται στο 90% των ασθενών). Οι τυπικές αλλαγές στο ΗΚΓ περνούν σταθερά από 4 στάδια.

• Στο πρώιμο στάδιο της οξείας περικαρδίτιδας, η ανύψωση του τμήματος ST με θετικά κύματα Τ σε όλες τις απαγωγές εκτός από τις απαγωγές aVR και VI και οι αποκλίσεις του τμήματος PR προς την αντίθετη κατεύθυνση από το κύμα P είναι τυπικές. Σε ορισμένες περιπτώσεις, παρατηρείται κατάπτωση του τμήματος PR απουσία ανύψωσης του τμήματος ST.
• Μετά από μερικές ημέρες, το τμήμα ST και στη συνέχεια το τμήμα PR επιστρέφουν στην ισογραμμή.
• Τα κύματα Τ γίνονται προοδευτικά πεπλατυσμένα και ανεστραμμένα στις περισσότερες απαγωγές.
• Το ΗΚΓ συνήθως επιστρέφει στην αρχική του τιμή εντός 2 εβδομάδων.
• Τυπικές αλλαγές στο ΗΚΓ μπορεί να απουσιάζουν σε ασθενείς με ουραιμική περικαρδίτιδα. Η περικαρδιακή συλλογή χαρακτηρίζεται από χαμηλή τάση ΗΚΓ και φλεβοκομβική ταχυκαρδία.

Η διαθωρακική ηχοκαρδιογραφία είναι το πρότυπο για τη μη επεμβατική διάγνωση της περικαρδιακής συλλογής. Θα πρέπει να γίνεται σε όλους τους ασθενείς με οξεία περικαρδίτιδα ή εάν υπάρχει υποψία για αυτήν την ασθένεια. Η ηχοκαρδιογραφία σε ασθενείς με οξεία περικαρδίτιδα μπορεί να ανιχνεύσει περικαρδιακή συλλογή, ένα σημάδι της οποίας είναι ένας χώρος χωρίς ηχώ μεταξύ του σπλαχνικού και του βρεγματικού περικαρδίου. Οι μικρές συλλογές αντιπροσωπεύονται από έναν χώρο χωρίς ηχώ μικρότερο από 5 mm και είναι ορατές στην οπίσθια επιφάνεια της καρδιάς. Με μέτριες συλλογές, το πάχος του χώρου χωρίς ηχώ είναι 5-10 mm. Οι μεγάλες συλλογές έχουν πάχος μεγαλύτερο από 1 cm και περιβάλλουν πλήρως την καρδιά. Η παρουσία συλλογής επιβεβαιώνει τη διάγνωση της οξείας περικαρδίτιδας, αλλά στους περισσότερους ασθενείς με ξηρή οξεία περικαρδίτιδα, το ηχοκαρδιογράφημα είναι φυσιολογικό. Η ηχοκαρδιογραφία μας επιτρέπει να διαπιστώσουμε αιμοδυναμικές διαταραχές που προκαλούνται από την ανάπτυξη καρδιακού επιπωματισμού, χαρακτηρίζοντας έτσι τη σημασία της συλλογής, καθώς και να αξιολογήσουμε τη λειτουργία του μυοκαρδίου, η οποία είναι σημαντική για τη διάγνωση της ταυτόχρονης μυοκαρδίτιδας. Η διοισοφάγεια ηχοκαρδιογραφία είναι χρήσιμη για τον χαρακτηρισμό τοπικών συλλογών, περικαρδιακής πάχυνσης και περικαρδιακών νεοπλασματικών βλαβών.

Η ακτινογραφία θώρακος πραγματοποιείται για την αξιολόγηση της καρδιακής σκιάς, αποκλείοντας αλλαγές στους πνεύμονες και το μεσοθωράκιο, οι οποίες μπορεί να υποδηλώνουν μια συγκεκριμένη αιτιολογία της περικαρδίτιδας. Στην ξηρή οξεία περικαρδίτιδα, η καρδιακή σκιά παραμένει αμετάβλητη. Με σημαντική περικαρδιακή συλλογή (περισσότερα από 250 ml), παρατηρείται αύξηση και αλλαγή στη διαμόρφωση της καρδιακής σκιάς ("σκιά φιάλης", σφαιρικό σχήμα σε οξεία μεγάλη συλλογή, τριγωνικό σχήμα σε μακροχρόνιες συλλογές), εξασθένηση του παλμού του περιγράμματος της καρδιακής σκιάς.

Εργαστηριακές εξετάσεις αίματος (γενική ανάλυση, βιοχημική ανάλυση):

• Οι ασθενείς με οξεία περικαρδίτιδα συνήθως έχουν σημεία συστηματικής φλεγμονής, όπως λευκοκυττάρωση, αυξημένη ΤΚΕ και αυξημένα επίπεδα C-αντιδρώσας πρωτεΐνης.
• Ελαφρώς αυξημένα επίπεδα τροπονίνης Ι παρατηρούνται στο 27-50% των ασθενών με ιογενή ή ιδιοπαθή περικαρδίτιδα χωρίς άλλα σημάδια μυοκαρδιακής βλάβης. Τα επίπεδα τροπονίνης ομαλοποιούνται εντός 1-2 εβδομάδων, ενώ μεγαλύτερη αύξηση υποδηλώνει μυοπερικαρδίτιδα, η οποία επιδεινώνει την πρόγνωση. Αυξημένα επίπεδα CPK στην οξεία περικαρδίτιδα παρατηρούνται λιγότερο συχνά.
• Η κρεατινίνη και η ουρία στο πλάσμα είναι απότομα αυξημένες στην ουραιμική οξεία περικαρδίτιδα.
• Τεστ HIV.

Πρόσθετες μελέτες στην οξεία περικαρδίτιδα

Πρόσθετες εργαστηριακές εξετάσεις αίματος σύμφωνα με κλινικές ενδείξεις:

• βακτηριολογική εξέταση (καλλιέργεια) αίματος εάν υπάρχει υποψία πυώδους οξείας περικαρδίτιδας.
• τίτλος αντιστρεπτολυσίνης-Ο σε περίπτωση υποψίας ρευματικού πυρετού (σε νεαρούς ασθενείς).
• ρευματοειδής παράγοντας, αντιπυρηνικά αντισώματα, αντισώματα κατά του DNA, ειδικά εάν η νόσος είναι παρατεταμένη ή σοβαρή με συστηματικές εκδηλώσεις.
• αξιολόγηση της λειτουργίας του στυλοειδούς αδένα σε ασθενείς με μεγάλη περικαρδιακή συλλογή (ύποπτος υποθυρεοειδισμός):
• Ειδικές μελέτες για καρδιοτροπικούς ιούς γενικά δεν ενδείκνυνται, καθώς τα αποτελέσματά τους δεν αλλάζουν τις τακτικές θεραπείας.

Διεξαγωγή φυματινικού τεστ, εξέταση πτυέλων για Mycobacterium tuberculosis εάν η νόσος διαρκεί περισσότερο από μία εβδομάδα.

Η περικαρδιοπαρακέντηση ενδείκνυται σε καρδιακό επιπωματισμό ή σε υποψία πυώδους, φυματιώδους ή ογκικής εξιδρωματικής οξείας περικαρδίτιδας. Η κλινική και διαγνωστική αποτελεσματικότητα της ρουτίνας παροχέτευσης μεγάλης περικαρδιακής συλλογής (περισσότερο από 20 mm στη διαστολή σύμφωνα με το ηχοκαρδιογράφημα) δεν έχει αποδειχθεί. Η περικαρδιοπαρακέντηση δεν ενδείκνυται εάν η διάγνωση μπορεί να τεθεί χωρίς αυτή τη μελέτη ή εάν η συλλογή στην τυπική ιογενή ή ιδιοπαθή οξεία περικαρδίτιδα υποχωρήσει λόγω αντιφλεγμονώδους θεραπείας. Η περικαρδιοπαρακέντηση αντενδείκνυται σε περίπτωση υποψίας αορτικού διαχωρισμού, μη διορθωμένης πήξης του αίματος, αντιπηκτικής θεραπείας (εάν σχεδιάζεται περικαρδιοπαρακέντηση για ασθενείς που λαμβάνουν συνεχώς από του στόματος αντιπηκτικά, το INR θα πρέπει να μειωθεί σε <1,5), θρομβοπενία μικρότερη από 50x10 ⁹ /l.

Η ανάλυση του περικαρδιακού υγρού θα πρέπει να περιλαμβάνει μελέτη της κυτταρικής σύνθεσης (λευκοκύτταρα, καρκινικά κύτταρα), πρωτεΐνη, LDH, αδενοσίνη δεαμινάση (δείκτης κυτταρικής ανοσολογικής απόκρισης στο Mycobacterium tuberculosis, συμπεριλαμβανομένης της ενεργοποίησης Τ-λεμφοκυττάρων και μακροφάγων), καλλιέργεια, άμεση εξέταση και διαγνωστική PCR για Mycobacterium tuberculosis, ειδικές μελέτες περικαρδιακού υγρού σύμφωνα με κλινικά δεδομένα (δείκτες όγκου εάν υπάρχει υποψία κακοήθους νόσου, διαγνωστική PCR για καρδιοτροπικούς ιούς εάν υπάρχει υποψία ιογενούς περικαρδίτιδας, εξέταση "γαλακτώδους" συλλογής για τριγλυκερίδια).

Η αξονική τομογραφία και η μαγνητική τομογραφία μπορούν να ανιχνεύσουν μικρές και εντοπισμένες περικαρδιακές συλλογές που μπορεί να μην εντοπιστούν από την ηχοκαρδιογραφία, να χαρακτηρίσουν τη σύνθεση του περικαρδιακού υγρού και μπορούν να είναι χρήσιμες όταν άλλες απεικονιστικές μελέτες είναι ασυνεπείς.

Εάν η σημαντική κλινική δραστηριότητα επιμένει για 3 εβδομάδες μετά την έναρξη της θεραπείας ή ο καρδιακός επιπωματισμός επανεμφανιστεί μετά από περικαρδιοπαρακέντηση χωρίς τεκμηριωμένη αιτιολογική διάγνωση, ορισμένοι συγγραφείς συνιστούν περικαρδιοσκόπηση, περικαρδιακή βιοψία με ιστολογική και βακτηριολογική εξέταση.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Ενδείξεις για διαβούλευση με άλλους ειδικούς

Σε οξείες ιδιοπαθείς περιπτώσεις, ο ασθενής αντιμετωπίζεται από καρδιολόγο ή θεραπευτή.

Σε περίπλοκες ή ειδικές περιπτώσεις οξείας περικαρδίτιδας (φυματιώδης, πυώδης, ουραιμική, όγκος), απαιτείται διεπιστημονική προσέγγιση, συμπεριλαμβανομένων των διαβουλεύσεων με καρδιοχειρουργό και ειδικούς (λοιμωξιολόγο, φθισιατρό, νεφρολόγο, ενδοκρινολόγο, ογκολόγο).

Θεραπεία οξείας περικαρδίτιδας

Στην ιδιοπαθή και ιογενή περικαρδίτιδα, η θεραπεία στοχεύει στη μείωση της περικαρδιακής φλεγμονής και στην ανακούφιση από τον πόνο. Σε συγκεκριμένες περιπτώσεις οξείας περικαρδίτιδας γνωστής αιτιολογίας, είναι δυνατή η αιτιοτροπική θεραπεία. Εάν η περικαρδίτιδα είναι εκδήλωση συστηματικής νόσου, πραγματοποιείται θεραπεία αυτής της νόσου.

Ενδείξεις για νοσηλεία

Οι περισσότεροι ασθενείς με ιογενή ή ιδιοπαθή οξεία περικαρδίτιδα (70-85%) μπορούν να αντιμετωπιστούν ως εξωτερικοί ασθενείς, καθώς η νόσος είναι συνήθως καλοήθης, με συμπτώματα που διαρκούν περίπου 2 εβδομάδες και καλή ανταπόκριση στα ΜΣΑΦ. Εάν υπάρχει μικρή έως μέτρια συλλογή υγρών, υποχωρεί μέσα σε λίγες εβδομάδες. Η επαναξιολόγηση δεν είναι απαραίτητη εκτός εάν τα συμπτώματα επανεμφανιστούν ή επιδεινωθούν.

Για να προσδιοριστούν οι ενδείξεις νοσηλείας, είναι απαραίτητο να αξιολογηθεί η παρουσία αιμοδυναμικής αστάθειας και η ασφάλεια της εξωτερικής θεραπείας. Οι κύριες ενδείξεις για νοσηλεία σε νοσοκομείο είναι δείκτες κακής πρόγνωσης:

• πυρετός άνω των 38°C;
• υποξεία πορεία της νόσου.
• ανοσοκαταστολή;
• συσχέτιση οξείας περικαρδίτιδας με τραύμα·
• οξεία περικαρδίτιδα σε ασθενή που λαμβάνει από του στόματος αντιπηκτικά.
• μυοπερικαρδίτιδα;
• μεγάλη περικαρδιακή συλλογή.
• ανεπαρκής επίδραση της θεραπείας με ΜΣΑΦ.

Υπάρχουν συστάσεις καλής πρακτικής για βραχυπρόθεσμη νοσηλεία όλων των ασθενών με οξεία περικαρδίτιδα για την αξιολόγηση των παραγόντων κινδύνου, ακολουθούμενη από εξιτήριο για εξωτερική θεραπεία εντός 24-48 ωρών για τους ασθενείς που δεν έχουν παράγοντες κινδύνου και των οποίων ο πόνος έχει υποχωρήσει γρήγορα με ΜΣΑΦ. Η επείγουσα νοσηλεία και η νοσηλεία σε μονάδα εντατικής θεραπείας είναι απαραίτητες για περικαρδιακή συλλογή με καρδιακό επιπωματισμό. Η νοσηλεία είναι επίσης υποχρεωτική εάν απαιτούνται πρόσθετες επεμβατικές μελέτες για την εξακρίβωση της αιτιολογίας της νόσου.

Μη φαρμακευτική θεραπεία της οξείας περικαρδίτιδας

Στους ασθενείς με οξεία περικαρδίτιδα συνιστάται να περιορίζουν τη σωματική δραστηριότητα.

Φαρμακευτική θεραπεία οξείας περικαρδίτιδας

Η βασική θεραπεία για την οξεία περικαρδίτιδα είναι η χρήση ΜΣΑΦ, τα οποία έχουν ως αποτέλεσμα την ανακούφιση από τον θωρακικό πόνο στο 85-90% των ασθενών με ιδιοπαθή ή ιογενή οξεία περικαρδίτιδα εντός λίγων ημερών. Σύμφωνα με τις συστάσεις της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρείας (2004), προτιμάται η ιβουπροφαίνη (λιγότερες παρενέργειες και καμία δυσμενής επίδραση στη στεφανιαία ροή αίματος) σε δόση 300-800 mg κάθε 6-8 ώρες για αρκετές ημέρες ή εβδομάδες μέχρι να εξαφανιστεί ο πόνος ή η έκκριση. Το προτιμώμενο ΜΣΑΦ είναι το ακετυλοσαλικυλικό οξύ (ασπιρίνη), 2-4 g/ημέρα για τη θεραπεία ασθενών με περικαρδίτιδα μετά από έμφραγμα του μυοκαρδίου (καθώς υπάρχουν πειραματικά δεδομένα ότι άλλα ΜΣΑΦ μπορούν να επιδεινώσουν τον σχηματισμό ουλής μετά από έμφραγμα). Η παρεντερική χορήγηση κετορολάκης (ΜΣΑΦ με έντονη αναλγητική δράση) στα 30 mg κάθε 6 ώρες μπορεί να είναι αποτελεσματική για την ανακούφιση από τον πόνο τις πρώτες ημέρες της νόσου. Μερικές φορές, με έντονο πόνο, είναι απαραίτητη η πρόσθετη χρήση ναρκωτικών αναλγητικών. Υπάρχουν επίσης συστάσεις για τη συνταγογράφηση μιας σύντομης αγωγής με πρεδνιζολόνη από το στόμα σε δόση 60-80 mg / ημέρα για 2 ημέρες με σταδιακή πλήρη διακοπή εντός μιας εβδομάδας. Η αποτελεσματικότητα της προσθήκης στατινών στα ΜΣΑΦ (ροσουβαστατίνη 10 mg / ημέρα) για ταχύτερη μείωση της φλεγμονής, που έχει παρατηρηθεί σε μεμονωμένες μελέτες, πρέπει ακόμη να επιβεβαιωθεί και να αξιολογηθεί περαιτέρω. Κατά τη χρήση ΜΣΑΦ, θα πρέπει να παρέχεται προστασία των βλεννογόνων του γαστρεντερικού σωλήνα (κατά κανόνα, οι αναστολείς της H+ και K+ -ATPάσης χρησιμοποιούνται για τη μείωση της γαστρικής έκκρισης). Τα ΜΣΑΦ δεν προλαμβάνουν την καρδιακή ανεπάρκεια, την περικαρδιακή συστολή ή την υποτροπή της έκκρισης στο μέλλον.

Τα αποτελέσματα της πρόσφατα δημοσιευμένης τυχαιοποιημένης μελέτης COPE (Colchicine for Acute Pericarditis, 2005) επιτρέπουν μια ευρύτερη σύσταση για τη συνήθη χρήση της κολχικίνης στη θεραπεία της οξείας περικαρδίτιδας. Σε ασθενείς με οξεία περικαρδίτιδα με υποτροπιάζοντα ή 14ήμερο πόνο χορηγούνται 1-2 mg κολχικίνης την πρώτη ημέρα και στη συνέχεια 0-5-1 mg/ημέρα σε δύο δόσεις (για τουλάχιστον 3 μήνες), ξεχωριστά ή σε συνδυασμό με ΜΣΑΦ. Αυτή η θεραπεία είναι καλά ανεκτή, μειώνει την πιθανότητα καρδιακού επιπωματισμού και την έκβαση της συμπιεστικής περικαρδίτιδας και είναι πιο αποτελεσματική για την πρόληψη υποτροπών οξείας περικαρδίτιδας.

Η οξεία περικαρδίτιδα συνήθως ανταποκρίνεται καλά στα γλυκοκορτικοειδή, αλλά υπάρχουν ενδείξεις ότι οι ασθενείς που τα έλαβαν κατά την έναρξη της νόσου είναι πιο πιθανό να εμφανίσουν υποτροπές οξείας περικαρδίτιδας (πιθανώς λόγω της πειραματικά επιβεβαιωμένης πιθανότητας επιδείνωσης μιας ιογενούς λοίμωξης). Σύμφωνα με την τυχαιοποιημένη μελέτη COPE, η χρήση γλυκοκορτικοειδών αποτελεί ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου για υποτροπή της οξείας περικαρδίτιδας, επομένως η χρήση τους μπορεί να εξεταστεί μόνο σε ασθενείς με κακή γενική κατάσταση που είναι ανθεκτικοί στα ΜΣΑΦ και την κολχικίνη ή σε ασθενείς με αυτοάνοση οξεία περικαρδίτιδα. Πριν από τη συνταγογράφηση γλυκοκορτικοειδών, είναι απαραίτητη μια ενδελεχής εξέταση για να διευκρινιστεί η αιτιολογία της οξείας περικαρδίτιδας. Η πρεδνιζολόνη χρησιμοποιείται από το στόμα σε δόση 1-1,5 mg / kg την ημέρα για τουλάχιστον ένα μήνα, ακολουθούμενη από αργή μείωση της δόσης πριν από την ακύρωση. Τα γλυκοκορτικοειδή πρέπει να ακυρώνονται εντός 3 μηνών, μετά την οποία συνταγογραφείται κολχικίνη ή ιβουπροφαίνη. Υπάρχουν ενδείξεις ότι η ενδοπερικαρδιακή χορήγηση γλυκοκορτικοειδών είναι αποτελεσματική στην αυτοαντιδραστική οξεία περικαρδίτιδα και δεν συνοδεύεται από αυξημένο κίνδυνο υποτροπής, αλλά αυτό περιορίζει την επεμβατική φύση της μεθόδου.

Χαρακτηριστικά της θεραπείας της οξείας περικαρδίτιδας παρουσία περικαρδιακής συλλογής χωρίς την απειλή επιπωματισμού:

• Η ειδική θεραπεία της περικαρδιακής συλλογής εξαρτάται από την αιτιολογία.
• σε ιδιοπαθή ή ιογενή οξεία περικαρδίτιδα, η αντιφλεγμονώδης θεραπεία είναι συνήθως αποτελεσματική.
• ενδείκνυται περιορισμός της σωματικής δραστηριότητας·
• είναι απαραίτητο να αποφευχθεί η αφυδάτωση (η λανθασμένη συνταγογράφηση διουρητικών μπορεί να οδηγήσει στην ανάπτυξη καρδιακού επιπωματισμού με «χαμηλή φλεβική πίεση»).
• η χρήση βήτα-αναστολέων, οι οποίοι καταστέλλουν την αντισταθμιστική ενεργοποίηση του συμπαθητικού συστήματος, και άλλων φαρμάκων που επιβραδύνουν τον καρδιακό ρυθμό θα πρέπει να αποφεύγεται·
• εάν ο ασθενής έχει λάβει προηγουμένως αντιπηκτικά, συνιστάται η προσωρινή διακοπή τους ή η αντικατάσταση των έμμεσων αντιπηκτικών με ηπαρίνες,

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Τακτικές θεραπείας για περικαρδιακή συλλογή με καρδιακό επιπωματισμό

• επείγουσα περικαρδιοκέντηση ή περικαρδιακή παροχέτευση (η απομάκρυνση ακόμη και μικρής ποσότητας υγρού οδηγεί σε σημαντική ανακούφιση από τα συμπτώματα και βελτίωση της αιμοδυναμικής)
• Η αφαίρεση όλων των συλλεγόμενων υγρών ομαλοποιεί την περικαρδιακή πίεση, την κολπική και κοιλιακή διαστολική πίεση, την αρτηριακή πίεση και την καρδιακή παροχή, εκτός εάν ο ασθενής έχει ταυτόχρονη περικαρδιακή στένωση ή άλλη καρδιακή νόσο. Η περικαρδιοκέντηση αντενδείκνυται σε καρδιακό επιπωματισμό λόγω αορτικής ανατομής.
• αναπλήρωση του ενδοαγγειακού όγκου για την προετοιμασία της περικαρδιακής παροχέτευσης (μικρές ποσότητες αλατούχου ή κολλοειδών διαλυμάτων - 300-500 ml - μπορούν να βοηθήσουν στη βελτίωση της αιμοδυναμικής, ειδικά στην υποογκαιμία. τα αγγειοσυσπαστικά δοβουταμίνη σε δόση 5-20 mcg/kg ανά λεπτό, η ντοπαμίνη είναι λιγότερο αποτελεσματικά).
• έλλειψη αερισμού θετικής πίεσης - αυτό μειώνει τη φλεβική επιστροφή και την καρδιακή παροχή και μπορεί να προκαλέσει απότομη πτώση της αρτηριακής πίεσης.
• αιμοδυναμική παρακολούθηση.

Τα ηχοκαρδιογραφικά σημεία διαστολικής σύμπτωσης των δεξιών καρδιακών κοιλοτήτων, ελλείψει κλινικών σημείων επιπωματισμού, δεν αποτελούν υποχρεωτική βάση για επείγουσα περικαρδιοκέντηση. Τέτοιοι ασθενείς απαιτούν προσεκτική κλινική παρατήρηση, καθώς ακόμη και μια μικρή περαιτέρω αύξηση της συλλογής υγρών μπορεί να προκαλέσει καρδιακό επιπωματισμό. Σε ορισμένους ασθενείς, τα ηχοκαρδιογραφικά σημεία συμπίεσης των δεξιών κοιλοτήτων μπορεί να εξαφανιστούν μέσα σε λίγες ημέρες και η περικαρδιοκέντηση μπορεί να αποφευχθεί.

Χειρουργική θεραπεία οξείας περικαρδίτιδας

Η περικαρδιοκέντηση ενδείκνυται στις ακόλουθες περιπτώσεις.

• καρδιακός επιπωματισμός;
• υποψία πυώδους ή νεοπλασματικής περικαρδίτιδας.
• πολύ μεγάλη έκκριση με κλινικές εκδηλώσεις, ανθεκτική στη φαρμακευτική αγωγή για μια εβδομάδα.

Η παροχέτευση του περικαρδίου μέσω μόνιμου καθετήρα (για αρκετές ημέρες) μειώνει τον κίνδυνο υποτροπιάζοντος επιπωματισμού εάν η συσσώρευση υγρού συνεχιστεί. Η χειρουργική παροχέτευση της περικαρδιακής κοιλότητας προτιμάται σε περιπτώσεις πυώδους περικαρδίτιδας, υποτροπιάζουσων συλλογών ή ανάγκης για περικαρδιακή βιοψία. Σε έναν μικρό αριθμό ασθενών με οξεία περικαρδίτιδα με συχνές και σοβαρές υποτροπές παρά την ιατρική θεραπεία, μπορεί να είναι απαραίτητη η χειρουργική περικαρδιεκτομή.

Κατά προσέγγιση περίοδοι ανικανότητας για εργασία

Στην απλή ιδιοπαθή οξεία περικαρδίτιδα, η περίοδος αναπηρίας είναι περίπου 2-4 εβδομάδες.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ]

Περαιτέρω διαχείριση

Μετά από οξεία περικαρδίτιδα, οι ασθενείς χρειάζονται παρακολούθηση από καρδιολόγο με σκοπό την έγκαιρη διάγνωση υποτροπής ή την προσθήκη συμπιεστικής περικαρδίτιδας.

Θεραπεία και πρόληψη υποτροπών οξείας περικαρδίτιδας

Φαρμακευτική αγωγή - τα αποτελέσματα της τυχαιοποιημένης μελέτης CORE (Colchicine in Recurrent Pericarditis, 2007) δείχνουν την αποτελεσματικότητα της θεραπείας με κολχικίνη για έως και 6 μήνες σε συνδυασμό με ασπιρίνη. παραδοσιακά χρησιμοποιούνται άλλα ΜΣΑΦ ή πρεδνιζολόνη. εάν μια τέτοια θεραπεία είναι αναποτελεσματική, με συχνές υποτροπές, ανοσοπαθολογικές μορφές, η χρήση κυκλοφωσφαμίδης ή αζαθειοπρίνης (σε δόση 50-100 mg / ημέρα) ή η ενδοπερικαρδιακή χορήγηση τριαμκινολόνης (στα 300 mg / m3 ⁾ μπορεί να είναι αποτελεσματική.

Η περικαρδιεκτομή ή περικαρδιακό παράθυρο ενδείκνυται μόνο σε περιπτώσεις συχνών και κλινικά σημαντικών υποτροπών που είναι ανθεκτικές στη φαρμακευτική αγωγή. Οι ασθενείς δεν πρέπει να λαμβάνουν γλυκοκορτικοειδή για αρκετές εβδομάδες πριν από την περικαρδιεκτομή.

Πληροφορίες για ασθενείς

Οι ασθενείς θα πρέπει να ενημερώνονται για τα κλινικά συμπτώματα της επιδείνωσης της οξείας περικαρδίτιδας και την απειλή επιπωματισμού (αυξημένη δύσπνοια, μειωμένη ανοχή στην άσκηση), τα οποία απαιτούν επείγουσα ιατρική φροντίδα λόγω της πιθανής ανάγκης για επείγουσα θεραπεία. Οι ασθενείς που έχουν υποφέρει στο παρελθόν από οξεία περικαρδίτιδα θα πρέπει να ενημερώνονται για την πιθανότητα υποτροπής της νόσου και των συμπτωμάτων (πόνος στο στήθος, δύσπνοια, αίσθημα παλμών), τα οποία απαιτούν ιατρική φροντίδα και επαναλαμβανόμενη εξέταση.

Πώς να αποτρέψετε την οξεία περικαρδίτιδα;

Η πρόληψη της οξείας περικαρδίτιδας δεν πραγματοποιείται.

Πρόγνωση για οξεία περικαρδίτιδα

Το αποτέλεσμα της οξείας περικαρδίτιδας μπορεί να είναι η απορρόφηση της έκχυσης όταν υποχωρήσει η φλεγμονή, λιγότερο συχνά - η οργάνωση της έκχυσης με το σχηματισμό περικαρδιακών συμφύσεων, μερική ή πλήρη εξάλειψη της περικαρδιακής κοιλότητας. Σε έναν μικρό αριθμό ασθενών που έχουν περάσει αυτή την ασθένεια, μπορεί στη συνέχεια να αναπτυχθεί συμπιεστική περικαρδίτιδα. Η θνησιμότητα εξαρτάται από την αιτία. Η ιδιοπαθής και η ιογενής περικαρδίτιδα έχουν μια αυτοπεριοριζόμενη ευνοϊκή πορεία χωρίς επιπλοκές σε σχεδόν το 90% των ασθενών. Η πυώδης, φυματιώδης και ογκώδης περικαρδίτιδα έχουν μια πιο σοβαρή πορεία: με φυματιώδη περικαρδίτιδα, θανατηφόρα αποτελέσματα αναφέρονται σε 17-40% των περιπτώσεων, με μη θεραπευμένη πυώδη περικαρδίτιδα, η θνησιμότητα φτάνει το 100%.