Οξεία αγγειακή ανεπάρκεια στα παιδιά

Η αγγειακή ανεπάρκεια είναι ένα κλινικό σύνδρομο στο οποίο υπάρχει ασυμφωνία μεταξύ του BCC και του όγκου της αγγειακής κοίτης. Από αυτή την άποψη, η αγγειακή ανεπάρκεια μπορεί να εμφανιστεί λόγω μείωσης του BCC (υποβολαιμικός ή κυκλοφορικός τύπος αγγειακής ανεπάρκειας) και λόγω αύξησης του όγκου της αγγειακής κοίτης (αγγειακός τύπος αγγειακής ανεπάρκειας), καθώς και ως αποτέλεσμα συνδυασμού των παραπάνω παραγόντων (συνδυασμένος τύπος αγγειακής ανεπάρκειας).

Η οξεία αγγειακή ανεπάρκεια εκδηλώνεται με τη μορφή διαφόρων τύπων λιποθυμίας, κατάρρευσης και σοκ.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Λιποθυμία σε ένα παιδί

Η λιποθυμία (λατινικά: συγκοπή) είναι μια ξαφνική, βραχυπρόθεσμη απώλεια συνείδησης που προκαλείται από παροδική εγκεφαλική ισχαιμία.

Τα παιδιά βιώνουν διάφορους τύπους λιποθυμίας. Διαφέρουν μεταξύ τους σε αιτιολογικούς παράγοντες και παθογενετικούς μηχανισμούς. Ωστόσο, υπάρχουν παρόμοιες παθογενετικές αλλαγές, η κυριότερη από τις οποίες θεωρείται μια ξαφνική κρίση οξείας υποξίας του εγκεφάλου. Η ανάπτυξη μιας τέτοιας κρίσης βασίζεται στην αναντιστοιχία της λειτουργίας των ολοκληρωτικών συστημάτων του, η οποία προκαλεί διαταραχή στην αλληλεπίδραση των ψυχοφυτικών, σωματικών και ενδοκρινο-χυμικών μηχανισμών που εξασφαλίζουν καθολικές προσαρμοστικές αντιδράσεις.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Ταξινόμηση της συγκοπής

• Νευρογενής συγκοπή:
  • αγγειοκατασταλτικό (απλό, αγγειοπνευμονογαστρικό);
  • ψυχογενής;
  • κόλπος-καρωτίδα;
  • ορθοστατική;
  • νυκτουρική;
  • βλαστητικός;
  • υπεραερισμός;
  • αντανάκλαση.
• Σωματογενής (συμπτωματική) συγκοπή:
  • καρδιογενής;
  • υπογλυκαιμικό;
  • υποογκαιμικό;
  • αναιμικός;
  • αναπνευστικός.
• Λιποθυμία που προκαλείται από φάρμακα.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Συμπτώματα λιποθυμίας

Οι κλινικές εκδηλώσεις διαφόρων τύπων λιποθυμίας είναι παρόμοιες.

• Περίοδοι ανάπτυξης λιποθυμίας: κατάσταση πριν από τη λιποθυμία (υποθυμία), περίοδος απώλειας συνείδησης και κατάσταση μετά τη λιποθυμία (περίοδος ανάρρωσης).
• Προ-λιποθυμική κατάσταση. Η διάρκειά της κυμαίνεται συνήθως από λίγα δευτερόλεπτα έως 2 λεπτά. Υπάρχει ζάλη, ναυτία, αίσθημα δύσπνοιας, γενική δυσφορία, αυξανόμενη αδυναμία, αίσθημα άγχους και φόβου, θόρυβος ή βουητό στα αυτιά, σκούρο χρώμα στα μάτια, δυσάρεστες αισθήσεις στην καρδιά και την κοιλιά, αίσθημα παλμών. Το δέρμα γίνεται χλωμό, υγρό και κρύο.
• Η περίοδος απώλειας συνείδησης μπορεί να διαρκέσει από μερικά δευτερόλεπτα (με ήπια λιποθυμία) έως αρκετά λεπτά (με βαθιά λιποθυμία). Κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου, η εξέταση των ασθενών αποκαλύπτει έντονη ωχρότητα του δέρματος, έντονη μυϊκή υποτονία, αδύναμο, σπάνιο σφυγμό, ρηχή αναπνοή, αρτηριακή υπόταση, διασταλμένες κόρες με μειωμένη αντίδραση στο φως. Είναι πιθανοί κλονικοί και τονικοί σπασμοί και ακούσια ούρηση.
• Περίοδος ανάρρωσης. Τα παιδιά ανακτούν γρήγορα τις αισθήσεις τους. Μετά από λιποθυμία, το άγχος, ο φόβος, η αδυναμία, η δύσπνοια, η ταχυκαρδία επιμένουν για κάποιο χρονικό διάστημα.

Πρώτες βοήθειες για λιποθυμία

Σε περίπτωση λιποθυμίας, είναι απαραίτητο να ξαπλώσετε το παιδί οριζόντια, σηκώνοντας τα πόδια σε γωνία 40-50". Ταυτόχρονα, θα πρέπει να ξεκουμπώσετε το κολάρο, να χαλαρώσετε τη ζώνη, να παρέχετε πρόσβαση σε καθαρό αέρα. Μπορείτε να ψεκάσετε το πρόσωπο του παιδιού με κρύο νερό, να το αφήσετε να εισπνεύσει ατμούς αμμωνίας.

Σε περίπτωση παρατεταμένης λιποθυμίας, συνιστάται η χορήγηση υποδορίως διαλύματος καφεΐνης 10% (0,1 ml ανά έτος ζωής) ή νικεθαμίδης (0,1 ml ανά έτος ζωής). Εάν η σοβαρή αρτηριακή υπόταση επιμένει, τότε χορηγείται ενδοφλέβια με έγχυση διαλύματος φαινυλεφρίνης 1% (0,1 ml ανά έτος ζωής).

Σε περίπτωση σοβαρής βαγοτονίας (μείωση της διαστολικής αρτηριακής πίεσης στα 20-30 mm Hg, μείωση του ρυθμού παλμού κατά περισσότερο από 30% του ηλικιακού της κανόνα), συνταγογραφείται διάλυμα ατροπίνης 0,1% με ρυθμό 0,05-0,1 ml ανά έτος ζωής.

Εάν η λιποθυμία προκαλείται από υπογλυκαιμική πάθηση, τότε θα πρέπει να χορηγείται ενδοφλεβίως διάλυμα δεξτρόζης 20% σε όγκο 20-40 ml (2 ml/kg). εάν οφείλεται σε υποογκαιμική πάθηση, τότε εφαρμόζεται θεραπεία με έγχυση.

Σε περίπτωση καρδιογενούς συγκοπής, λαμβάνονται μέτρα για την αύξηση της καρδιακής παροχής και την εξάλειψη των απειλητικών για τη ζωή καρδιακών αρρυθμιών.

[ 18 ]

Κατάρρευση σε ένα παιδί

Η κατάρρευση (λατινικά collapsus - εξασθενημένος, πεσμένος) είναι μια από τις μορφές οξείας αγγειακής ανεπάρκειας που προκαλείται από την απότομη μείωση του αγγειακού τόνου και τη μείωση του BCC. Κατά την κατάρρευση, η αρτηριακή και φλεβική πίεση μειώνεται, εμφανίζεται υποξία του εγκεφάλου και οι λειτουργίες των ζωτικών οργάνων καταστέλλονται. Η παθογένεση της κατάρρευσης βασίζεται στην αύξηση του όγκου της αγγειακής κοίτης και στη μείωση του BCC (ένας συνδυασμένος τύπος αγγειακής ανεπάρκειας). Στα παιδιά, η κατάρρευση εμφανίζεται συχνότερα με οξείες μολυσματικές ασθένειες και εξωγενή δηλητηρίαση, σοβαρές υποξικές καταστάσεις και οξεία επινεφριδιακή ανεπάρκεια.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Συμπτώματα κατάρρευσης

Κλινικές παραλλαγές της κατάρρευσης. Στην παιδιατρική, είναι σύνηθες να γίνεται διάκριση μεταξύ συμπαθητικής-κοτονικής, παραλυτικής κατάρρευσης.

• Η συμπαθητικοτονική κατάρρευση εμφανίζεται με υποογκαιμία, συνήθως συνδεδεμένη με εξίκωση ή απώλεια αίματος. Σε αυτή την περίπτωση, υπάρχει αντισταθμιστική αύξηση της δραστηριότητας του συμπαθητικού-επινεφριδιακού συστήματος, σπασμός των αρτηριδίων και συγκέντρωση της κυκλοφορίας του αίματος (υποογκαιμικός τύπος αγγειακής ανεπάρκειας). Χαρακτηριστικά είναι η ωχρότητα και η ξηρότητα του δέρματος, καθώς και οι βλεννογόνοι, η ταχεία απώλεια βάρους, τα κρύα χέρια και πόδια, η ταχυκαρδία. τα χαρακτηριστικά του προσώπου γίνονται πιο έντονα. Στα παιδιά, η συστολική αρτηριακή πίεση μειώνεται κυρίως, η παλμική αρτηριακή πίεση μειώνεται απότομα.
• Η βαγοτονική κατάρρευση εμφανίζεται συχνότερα με εγκεφαλικό οίδημα μολυσματικής-τοξικής ή άλλης προέλευσης, το οποίο συνοδεύεται από αυξημένη ενδοκρανιακή πίεση και ενεργοποίηση του παρασυμπαθητικού τμήματος του αυτόνομου νευρικού συστήματος. Αυτό με τη σειρά του προκαλεί αγγειοδιαστολή, αύξηση του όγκου της αγγειακής κοίτης (αγγειακός τύπος αγγειακής ανεπάρκειας). Κλινικά, η βαγοτονική κατάρρευση χαρακτηρίζεται από κηλίδες του δέρματος με γκριζωπή-κυανωτική απόχρωση, ακροκυάνωση και βραδυκαρδία. Αποκαλύπτεται κόκκινος διάχυτος δερμογραφισμός. Η αρτηριακή πίεση μειώνεται απότομα, ιδιαίτερα η διαστολική, λόγω της οποίας αυξάνεται η παλμική αρτηριακή πίεση.
• Η παραλυτική κατάρρευση εμφανίζεται ως αποτέλεσμα της ανάπτυξης μεταβολικής οξέωσης, της συσσώρευσης τοξικών μεταβολιτών, βιογενών αμινών, βακτηριακών τοξινών, προκαλώντας βλάβη στους αγγειακούς υποδοχείς. Σε αυτή την περίπτωση, η αρτηριακή πίεση των παιδιών μειώνεται απότομα, ο παλμός γίνεται νηματοειδής, εμφανίζεται ταχυκαρδία, σημάδια εγκεφαλικής υποξίας με καταστολή της συνείδησης. Μπορεί να εμφανιστούν μπλε-μωβ κηλίδες στο δέρμα.

Επείγουσα περίθαλψη σε περίπτωση κατάρρευσης

Το παιδί τοποθετείται σε οριζόντια θέση με ανασηκωμένα πόδια, εξασφαλίζοντας ελεύθερη διέλευση αέρα και ροή φρέσκου αέρα. Ταυτόχρονα, το παιδί θα πρέπει να ζεσταθεί με θερμοφόρες και ζεστό τσάι.

Ο πρωταγωνιστικός ρόλος στη θεραπεία της κατάρρευσης παίζει η θεραπεία έγχυσης-μετάγγισης, με τη βοήθεια της οποίας επιτυγχάνεται η αντιστοιχία μεταξύ του BCC και του όγκου της αγγειακής κοίτης. Σε περίπτωση αιμορραγίας, μεταγγίζεται μάζα ερυθρών αιμοσφαιρίων, σε περίπτωση αφυδάτωσης - έγχυση κρυσταλλοειδών (διάλυμα χλωριούχου νατρίου 0,9%, διάλυμα Ringer, δισόλιο, διάλυμα δεξτρόζης 5% και 10%, κ.λπ.), κολλοειδή υποκατάστατα πλάσματος (συνήθως παράγωγα δεξτράνης). Επιπλέον, μπορεί να πραγματοποιηθεί μετάγγιση πλάσματος, διάλυμα λευκωματίνης 5% και 10%.

Θεραπεία ανάλογα με την κλινική μορφή της κατάρρευσης

• Συμπαθητικοτονική κατάρρευση. Στο πλαίσιο της θεραπείας με έγχυση, συνταγογραφούνται φάρμακα που ανακουφίζουν από τον σπασμό των προτριχοειδικών αρτηριδίων (γαγγλιοαναστολείς, παπαβερίνη, βενδαζόλη, δροταβερίνη), τα οποία χορηγούνται ενδομυϊκά. Με την αποκατάσταση του BCC, η κεντρική φλεβική πίεση ομαλοποιείται, η καρδιακή παροχή αυξάνεται, η αρτηριακή πίεση αυξάνεται και η παραγωγή ούρων αυξάνεται σημαντικά. Εάν η ολιγουρία επιμένει, τότε μπορεί κανείς να σκεφτεί την προσθήκη νεφρικής ανεπάρκειας.
• Βαγοτονική και παραλυτική κατάρρευση. Δίνεται κύρια προσοχή στην αποκατάσταση του όγκου του κυκλοφορούντος αίματος. Για τη θεραπεία έγχυσης για τη διατήρηση του όγκου του κυκλοφορούντος αίματος, μπορούν να χρησιμοποιηθούν ρεοπολυγλυκίνη (10 ml/kg ανά ώρα), διάλυμα χλωριούχου νατρίου 0,9%, διάλυμα Ringer και διάλυμα δεξτρόζης 5-10% (10 ml/kg ανά ώρα) ή υδροξυαιθυλικό άμυλο. Το τελευταίο συνταγογραφείται μόνο σε παιδιά άνω των 10 ετών, καθώς μπορεί να προκαλέσει αναφυλακτικές αντιδράσεις. Σε σοβαρή κατάρρευση, ο ρυθμός χορήγησης υγρών που υποκαθιστούν το πλάσμα μπορεί να αυξηθεί. Σε αυτή την περίπτωση, συνιστάται η χορήγηση αρχικής δόσης σοκ κρυσταλλοειδών με ρυθμό 10 ml/kg σε διάστημα 10 λεπτών, όπως στο σοκ, και η ενδοφλέβια χορήγηση με ρυθμό 1 ml/kg x min) μέχρι να σταθεροποιηθούν οι λειτουργίες των ζωτικών οργάνων. Ταυτόχρονα, χορηγούνται ενδοφλεβίως πρεδνιζολόνη έως 5 mg/kg, υδροκορτιζόνη έως 10-20 mg/kg, ειδικά σε περίπτωση λοιμώδους τοξίκωσης, καθώς η υδροκορτιζόνη μπορεί να έχει άμεση αντιτοξική δράση δεσμεύοντας τις τοξίνες. Επιπλέον, η δεξαμεθαζόνη μπορεί να χρησιμοποιηθεί με ρυθμό 0,2-0,5 mg/kg. Εάν η αρτηριακή υπόταση επιμένει κατά τη διάρκεια της θεραπείας με έγχυση, συνιστάται η χορήγηση διαλύματος φαινυλεφρίνης 1% με ρυθμό 0,5-1 mcg/kg x min ενδοφλεβίως, διαλύματος νορεπινεφρίνης 0,2% με ρυθμό 0,5-1 mcg/kg x min στην κεντρική φλέβα υπό τον έλεγχο της αρτηριακής πίεσης. Σε λιγότερο σοβαρές περιπτώσεις, η φαινυλεφρίνη μπορεί να χορηγηθεί υποδορίως, και εάν το Infusomat δεν είναι διαθέσιμο, μπορεί να χορηγηθεί ως διάλυμα 1% ενδοφλεβίως με στάγδην (0,1 ml ανά έτος ζωής σε 50 ml διαλύματος δεξτρόζης 5%) με ρυθμό 10-30 σταγόνες ανά λεπτό υπό τον έλεγχο της αρτηριακής πίεσης. Η νορεπινεφρίνη συνιστάται για χρήση στη θεραπεία του σεπτικού σοκ. Ωστόσο, λόγω της σοβαρής αγγειοσύσπασης, η χρήση της είναι σημαντικά περιορισμένη, καθώς οι παρενέργειες της θεραπείας μπορεί να περιλαμβάνουν γάγγραινα του άκρου, νέκρωση και εξέλκωση μεγάλων περιοχών ιστού όταν το διάλυμα του εισέρχεται στο υποδόριο λίπος. Όταν χορηγείται σε μικρές δόσεις (λιγότερο από 2 mcg/min), το φάρμακο έχει καρδιοδιεγερτική δράση μέσω της ενεργοποίησης των βήτα-αδρενεργικών υποδοχέων. Η προσθήκη χαμηλών δόσεων ντοπαμίνης (1 mcg/kg ανά λεπτό) βοηθά στη μείωση της αγγειοσύσπασης και στη διατήρηση της νεφρικής ροής αίματος στο πλαίσιο της χορήγησης νορεπινεφρίνης. Στη θεραπεία της κατάρρευσης, η ντοπαμίνη μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε καρδιοδιεγερτικές (8-10 mcg/kg ανά λεπτό) ή αγγειοσυσπαστικές (12-15 mcg/kg ανά λεπτό) δόσεις.