Παροξυσμική ταχυκαρδία στα παιδιά

Αυτός ο τύπος διαταραχής του καρδιακού ρυθμού νοείται ως μια ξαφνική, απότομη αύξηση του καρδιακού ρυθμού, που εκδηλώνεται με τη μορφή συγκεκριμένων αλλαγών στο ΗΚΓ, που διαρκούν από μερικά δευτερόλεπτα έως πολλές ώρες (μερικές φορές ημέρες) με ένα χαρακτηριστικό ξαφνικό τέλος της επίθεσης και ομαλοποίηση του ρυθμού.

Η παροξυσμική ταχυκαρδία στα παιδιά είναι ένας αρκετά συχνός τύπος αρρυθμίας, που εμφανίζεται με συχνότητα 1:25.000 στον παιδικό πληθυσμό. Μεταξύ άλλων τύπων διαταραχών του καρδιακού ρυθμού, η παροξυσμική ταχυκαρδία ανιχνεύεται στο 10,2% όλων των αρρυθμιών.

Η παροξυσμική ταχυκαρδία είναι μια διαταραχή του καρδιακού ρυθμού που εκδηλώνεται με αιφνίδιες κρίσεις αίσθημα παλμών με συγκεκριμένες ηλεκτροκαρδιογραφικές εκδηλώσεις (καρδιακός ρυθμός πάνω από 150-160 παλμούς ανά λεπτό σε μεγαλύτερα παιδιά και πάνω από 200 παλμούς ανά λεπτό σε μικρότερα παιδιά), που διαρκεί από αρκετά λεπτά έως αρκετές ώρες.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Αιτίες παροξυσμικής ταχυκαρδίας:

• διαταραχές της αυτόνομης ρύθμισης του καρδιακού ρυθμού.
• οργανική καρδιακή νόσος;
• ηλεκτρολυτικές διαταραχές;
• ψυχο-συναισθηματικό και σωματικό στρες.

Η παροξυσμική ταχυκαρδία στις περισσότερες περιπτώσεις εμφανίζεται σε παιδιά χωρίς οργανική καρδιοπάθεια και θεωρείται ισοδύναμη με κρίση πανικού. Όσον αφορά την ηλικία, οι κρίσεις παροξυσμικής ταχυκαρδίας παρατηρούνται σε μεγαλύτερα παιδιά, εφήβους και βρέφη. Η μέγιστη συχνότητα των κρίσεων καθορίζεται στην ηλικία των 4-5 ετών.

Οι ενδοκαρδιακοί μηχανισμοί έναρξης και εφαρμογής μιας κρίσης παροξυσμικής ταχυκαρδίας έχουν μελετηθεί με επαρκή λεπτομέρεια. Η ηλεκτροφυσιολογική βάση της παροξυσμικής ταχυκαρδίας είναι η εμφάνιση ενός κυκλικού κύματος (επανείσοδος) από τον φλεβοκομβικό, κολποκοιλιακό κόμβο ή τον κόλπο, ή μια απότομη αύξηση του εγγενούς αυτοματισμού στην έκτοπη εστία.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Συμπτώματα παροξυσμικής ταχυκαρδίας

Κλινικά, τα παιδιά με παροξυσμικές κρίσεις ταχυκαρδίας έχουν τόσο προδιαθεσικούς όσο και προκλητικούς παράγοντες. Δυσμενής εγκυμοσύνη και τοκετός παρατηρούνται σχεδόν σε όλες τις μητέρες. Κατά κανόνα, οι οικογένειες παιδιών με παροξυσμική ταχυκαρδία έχουν υψηλό ποσοστό ατόμων με δυσλειτουργία του αυτόνομου νευρικού συστήματος, ψυχοσωματικές ασθένειες και νευρώσεις.

Χαρακτηριστικά της σύστασης και της δομής του συστήματος αγωγιμότητας της καρδιάς μπορούν να χρησιμεύσουν ως βάση για την ανάπτυξη παροξυσμικής ταχυκαρδίας. Η ύπαρξη βοηθητικών οδών αγωγιμότητας (ACP) συμβάλλει στην ανάπτυξη του συνδρόμου WPW, προδιαθέτοντας για κρίσεις παροξυσμικής ταχυκαρδίας και επιδεινώνοντάς τες. Στο σύνδρομο WPW, κρίσεις παροξυσμικής ταχυκαρδίας εμφανίζονται στο 22-56% των παιδιών, γεγονός που επιβεβαιώνει τη σημασία μιας ενδελεχούς ηλεκτροκαρδιογραφικής εξέτασης αυτής της κατηγορίας ασθενών. Γενικά, η σωματική κατάσταση των παιδιών με κρίσεις παροξυσμικής ταχυκαρδίας χαρακτηρίζεται από την παρουσία εστιών χρόνιας λοίμωξης (χρόνια αμυγδαλίτιδα, χρόνιες παθήσεις των παραρρινίων κόλπων κ.λπ.), δυσορμονική διαταραχή (καθυστερημένη εφηβεία, ακανόνιστη έμμηνος ρύση σε κορίτσια κ.λπ.), δυσκινητικές εκδηλώσεις από το γαστρεντερικό σωλήνα και τη χοληφόρο οδό. Το σωματικό βάρος των παιδιών με παροξυσμική ταχυκαρδία είναι συνήθως εντός του φυσιολογικού εύρους, αλλά συχνά συναντώνται παιδιά με χαμηλό βάρος, ειδικά σε ηλικία άνω των 10-12 ετών.

Στη νευρολογική κατάσταση, το 86% των παιδιών έχουν μεμονωμένα οργανικά μικροσημεία. Στο 60% των παιδιών, ανιχνεύονται σημάδια υπερτασικού-υδροκεφαλικού συνδρόμου. Τα παιδιά έχουν έντονη φυτική αστάθεια της αγγειοκινητικής συσκευής, που εκδηλώνεται με επίμονο, κόκκινο διάχυτο δερμογραφισμό, ακροϋπεριδρωσία των χεριών και αυξημένο αγγειακό πρότυπο του δέρματος. Στη φυτική κατάσταση, τα περισσότερα έχουν πνευμονογαστρικό αρχικό τόνο και υπερσυμπαθητικο-τονική αντιδραστικότητα. Η φυτική υποστήριξη της δραστηριότητας είναι συνήθως ανεπαρκής, που εκδηλώνεται με μια υπερδιαστολική παραλλαγή της σφηνοειδούς ορθοστατικής δοκιμασίας.

Γενικά, μπορούμε να μιλήσουμε για την ανεπάρκεια του συμπαθητικού τμήματος του αυτόνομου νευρικού συστήματος σε ασθενείς με παροξυσμική ταχυκαρδία, η οποία συνδυάζεται με αυξημένο παρασυμπαθητικό τόνο.

Οι αγχωτικές-καταθλιπτικές και φοβικές εμπειρίες αποτελούν χαρακτηριστικό συστατικό της ψυχικής κατάστασης αυτής της ομάδας ασθενών. Αυτό ισχύει ιδιαίτερα για τα μεγαλύτερα παιδιά που έχουν αρκετά μακρύ ιστορικό ανεπιτυχούς θεραπείας για κρίσεις παροξυσμικής ταχυκαρδίας, ειδικά εάν εμφανίζονται συχνά και απαιτούν ενδοφλέβια χορήγηση αντιαρρυθμικών φαρμάκων από ομάδα ασθενοφόρων για να τις σταματήσει. Εκτός από αυτό το είδος ψυχικού τραύματος, το μικροκοινωνικό περιβάλλον ενός παιδιού με παροξυσμική ταχυκαρδία είναι συχνά δυσμενές (μονογονεϊκές οικογένειες, χρόνιος αλκοολισμός γονέων, συγκρούσεις στην οικογένεια κ.λπ. είναι συχνές), γεγονός που συμβάλλει στον σχηματισμό μιας παθοχαρακτηρολογικής αγχώδους ρίζας προσωπικότητας.

Οι πιο χαρακτηριστικές εκδηλώσεις παρατηρούνται κατά τη διάρκεια ενός παροξυσμού παροξυσμικής ταχυκαρδίας. Μια κρίση παροξυσμικής ταχυκαρδίας εμφανίζεται κυρίως σε φόντο συναισθηματικού στρες και μόνο στο 10% των περιπτώσεων η σωματική δραστηριότητα είναι ο παράγοντας που την προκαλεί. Μερικά παιδιά μπορεί να έχουν μια προαίσθηση μιας επικείμενης κρίσης. Τα περισσότερα μεγαλύτερα παιδιά και έφηβοι μπορούν να προσδιορίσουν τη στιγμή της έναρξης και του τέλους μιας κρίσης με απόλυτη ακρίβεια. Μια κρίση παροξυσμικής ταχυκαρδίας συνοδεύεται από αισθητές αλλαγές στην αιμοδυναμική: μειώνεται η παροχή εγκεφαλικού επεισοδίου, αυξάνεται η περιφερική αντίσταση, με αποτέλεσμα να επιδεινώνεται η περιφερειακή παροχή αίματος στον εγκέφαλο, την καρδιά και άλλα εσωτερικά όργανα, συνοδευόμενη από επώδυνες, δυσάρεστες αισθήσεις. Κατά τη διάρκεια μιας κρίσης παροξυσμικής ταχυκαρδίας, εφιστάται η προσοχή στην αυξημένη παλμική κίνηση των αγγείων του λαιμού, την ωχρότητα, την εφίδρωση του δέρματος, την ελαφρά κυάνωση των χειλιών, των βλεννογόνων της στοματικής κοιλότητας, την πιθανή αύξηση της θερμοκρασίας σε υποφλέβιους αριθμούς και την υπερκινητικότητα που μοιάζει με ρίγος. Μετά την κρίση, απεκκρίνεται μεγάλη ποσότητα ελαφρών ούρων. Η αντίδραση του παιδιού στην κρίση καθορίζεται από την ηλικία και τα συναισθηματικά και προσωπικά του χαρακτηριστικά. Μερικά παιδιά ανέχονται την κρίση ταχυκαρδίας αρκετά ήρεμα και μπορούν να συνεχίσουν να κάνουν τις συνήθεις δραστηριότητές τους (παιχνίδι, ανάγνωση). Μερικές φορές μόνο οι προσεκτικοί γονείς μπορούν να ανιχνεύσουν την παρουσία σύντομων κρίσεων παροξυσμικής ταχυκαρδίας από κάποια υποκειμενικά σημάδια. Εάν η κρίση είναι μεγάλη (ώρες, ημέρες), τότε η υγεία των παιδιών επιδεινώνεται αισθητά. Οι ασθενείς τραβούν την προσοχή στον εαυτό τους με αγχώδη συμπεριφορά, ανησυχία, παραπονιούνται για σοβαρή ταχυκαρδία («η καρδιά πηδάει έξω από το στήθος»), αίσθημα παλμών στους κροτάφους, ζάλη, αδυναμία, μαύρους κύκλους στα μάτια, αίσθημα έλλειψης αέρα, ναυτία και επιθυμία για εμετό.

Μερικά παιδιά έχουν αναπτύξει δεξιότητες που τους επιτρέπουν να σταματούν μια κρίση κρατώντας την αναπνοή τους και τεντώνοντας την (δηλαδή, πνευμονογαστρικά αντανακλαστικά), μερικές φορές βοηθάει ο εμετός, μετά τον οποίο η κρίση τελειώνει. Στο 45% των παιδιών, οι κρίσεις εμφανίζονται το βράδυ και τη νύχτα, στο 1/3 - μόνο κατά τη διάρκεια της ημέρας. Οι βραδινές κρίσεις παροξυσμικής ταχυκαρδίας είναι οι πιο σοβαρές. Η μέση διάρκεια μιας κρίσης είναι 30-40 λεπτά.

Είναι απαραίτητο να διεξαχθεί διαφορική διάγνωση μεταξύ χρόνιας (μη παροξυσμικής) ταχυκαρδίας και παροξυσμικής ταχυκαρδίας εάν η παροξυσμική ταχυκαρδία διαρκεί αρκετές ημέρες. Η πρώτη κρίση παροξυσμικής ταχυκαρδίας σταματά μόνη της στο 90% των περιπτώσεων, ενώ οι επαναλαμβανόμενες - μόνο στο 18%. Οι δοκιμασίες του πνευμονογαστρικού συστήματος (οφθαλμοκαρδιακό αντανακλαστικό, δοκιμασία Valsalva, ηλιακό αντανακλαστικό Thomas-Roux - πίεση με σφιγμένη γροθιά στην περιοχή του ηλιακού πλέγματος) χρησιμοποιούνται για να σταματήσουν μια κρίση παροξυσμικής ταχυκαρδίας. Τα παιδιά, που έχουν διευρυμένο σύμπλεγμα QRS στο ΗΚΓ κατά τη διάρκεια της κρίσης, ανέχονται χειρότερα την παροξυσμική ταχυκαρδία. Σε αυτή την παραλλαγή, είναι πιθανές περιφερειακές αιμοδυναμικές διαταραχές.

Δευτερογενείς αλλαγές στο ΗΚΓ λόγω μείωσης του όγκου παλμού κατά τη διάρκεια παροξυσμικής ταχυκαρδίας και επιδείνωσης της στεφανιαίας ροής αίματος μπορεί να παρατηρηθούν ακόμη και αρκετές ημέρες μετά την κρίση. Το ΗΕΓ δείχνει σημάδια ανεπάρκειας των μεσοδιεγκεφαλικών δομών του εγκεφάλου στο 72% των περιπτώσεων, με μείωση του ορίου ετοιμότητας για επιληπτικές κρίσεις κατά την πρόκληση στο 66%. Δεν παρατηρείται επιληπτική δραστηριότητα.

Τύποι παροξυσμικής ταχυκαρδίας

Οι περισσότεροι συγγραφείς διακρίνουν δύο κύριες μορφές παροξυσμικής ταχυκαρδίας: υπερκοιλιακή και κοιλιακή.

• Παροξυσμικές υπερκοιλιακές ταχυκαρδίες. Στα παιδιά, στις περισσότερες περιπτώσεις, είναι λειτουργικής φύσης και συχνά εμφανίζονται ως αποτέλεσμα αλλαγών στην αυτόνομη ρύθμιση της καρδιακής δραστηριότητας.
• Κοιλιακές παροξυσμικές ταχυκαρδίες. Εμφανίζονται σπάνια. Θεωρούνται απειλητικές για τη ζωή καταστάσεις. Κατά κανόνα, εμφανίζονται στο πλαίσιο οργανικών καρδιακών παθήσεων.

Τα ακόλουθα κριτήρια χρησιμοποιούνται για τη διάγνωση μιας κρίσης παροξυσμικής ταχυκαρδίας:

1. καρδιακός ρυθμός μεγαλύτερος από 200 παλμούς ανά 1 λεπτό σε μικρά παιδιά και περισσότερους από 150 παλμούς ανά 1 λεπτό σε μεγαλύτερα παιδιά και εφήβους, ενώ ο ρυθμός είναι σταθερός.
2. ασυνήθιστο κύμα P διαφορετικό από το κύμα του κόλπου.
3. ένας παροξυσμός ορίζεται ως η παρουσία τουλάχιστον 3 συσπάσεων στη σειρά.
4. το κοιλιακό σύμπλεγμα QRS προηγείται από ένα κύμα P.
5. Το διάστημα PR είναι συνήθως φυσιολογικό ή παρατεταμένο.
6. παρατηρούνται δευτερογενείς αλλαγές ST-T.
7. η χρήση πνευμονογαστρικών δοκιμασιών (Dagnini-Aschner, ηλιακό αντανακλαστικό) οδηγεί στην παύση της επίθεσης (με την έκτοπη παραλλαγή της παροξυσμικής ταχυκαρδίας, το αποτέλεσμα συχνά απουσιάζει).

Θεραπεία παροξυσμικής ταχυκαρδίας

Παροξυσμική υπερκοιλιακή ταχυκαρδία

Στη θεραπεία της παροξυσμικής υπερκοιλιακής ταχυκαρδίας, πραγματοποιούνται εξετάσεις του πνευμονογαστρικού συστήματος, συνταγογραφούνται φάρμακα που επηρεάζουν το κεντρικό νευρικό σύστημα και αντιαρρυθμικά φάρμακα.

• Πνευμονογαστρικές δοκιμασίες (αντανακλαστική δράση στο πνευμονογαστρικό νεύρο).
• Μασάζ καρωτιδικού κόλπου. Κάθε κόλπος επηρεάζεται με τη σειρά του για 10-15 δευτερόλεπτα, ξεκινώντας από τον αριστερό, καθώς έχει περισσότερες απολήξεις πνευμονογαστρικού νεύρου.
• Δοκιμασία Valsalva - τέντωμα με μέγιστη εισπνοή κρατώντας την αναπνοή για 30-40 δευτερόλεπτα.
• Μηχανικός ερεθισμός του φάρυγγα - πρόκληση του αντανακλαστικού της εμετού. Σε μικρότερα παιδιά, αυτές οι διαδικασίες αντικαθίστανται από ισχυρή πίεση στην κοιλιά, η οποία συχνά προκαλεί αντανακλαστικό τάνυσης ή αντανακλαστικό «βουτιάς». Αυτό το σύνθετο αντανακλαστικό μπορεί επίσης να προκληθεί με ερεθισμό του κεφαλιού ή/και του προσώπου του παιδιού με παγωμένο νερό. Είναι απαραίτητο να είστε προετοιμασμένοι για την αντιμετώπιση σοβαρής βραδυκαρδίας και ακόμη και ασυστολίας, η οποία μπορεί να συμβεί λόγω απότομης αύξησης του πνευμονογαστρικού τόνου με τέτοια διακοπή των υπερκοιλιακών αρρυθμιών.
• Φάρμακα που επηρεάζουν το κεντρικό νευρικό σύστημα.

Η ανακούφιση από μια κρίση παροξυσμικής υπερκοιλιακής ταχυκαρδίας θα πρέπει να ξεκινά με τη συνταγογράφηση φαρμάκων που ομαλοποιούν τις φλοιο-υποφλοιώδεις σχέσεις. Μπορείτε να συνταγογραφήσετε φαινίμπουτ (από 1/2 έως 1 δισκίο), καρβαμαζεπίνη (10-15 mg/kg την ημέρα), βάμμα βαλεριάνας (1-2 σταγόνες ανά έτος ζωής), βάμμα παιώνιας (1-2 σταγόνες ανά έτος ζωής), βάμμα κράταιγου (1-2 σταγόνες ανά έτος ζωής), καθώς και παρασκευάσματα καλίου και μαγνησίου (ασπαρτικό κάλιο και μαγνήσιο).

• Αντιαρρυθμικά φάρμακα

Εάν η παραπάνω θεραπεία είναι αναποτελεσματική, συνταγογραφούνται αντιαρρυθμικά φάρμακα μετά από 30-60 λεπτά, τα οποία χρησιμοποιούνται διαδοχικά (εάν δεν υπάρχει επίδραση στην προηγούμενη) σε διαστήματα 10-20 λεπτών. Αρχικά, συνιστάται η χρήση διαλύματος τριφοσαδενίνης 1% χωρίς αραίωση σε δόση 0,5 mg/kg ενδοφλεβίως με jet stream γρήγορα (σε 2-3 δευτερόλεπτα). Εάν είναι απαραίτητο, το φάρμακο μπορεί να χορηγηθεί ξανά σε διπλή δόση μετά από 5-10 λεπτά. Εάν το σύμπλεγμα QRS στο ηλεκτροκαρδιογράφημα είναι στενό και η χρήση τριφοσαδενίνης δεν οδήγησε στην παύση της κρίσης, συνιστάται η χρήση διαλύματος βεραπαμίλης 0,25% ενδοφλεβίως σε διάλυμα χλωριούχου νατρίου 0,9% σε δόση 0,1-0,15 mg/kg. Οι αντενδείξεις για τη χρήση του περιλαμβάνουν κολποκοιλιακό αποκλεισμό, αρτηριακή υπόταση, σύνδρομο Wolff-Parkinson-White, σοβαρή διαταραχή της συσταλτικότητας του μυοκαρδίου και θεραπεία με βήτα-αναστολείς. Εάν είναι απαραίτητο, μετά τη βεραπαμίλη, χορηγούνται αργά ενδοφλεβίως 0,1-0,3 ml διαλύματος διγοξίνης 0,025% για υπερκοιλιακή ταχυκαρδία.

Ο τερματισμός μιας κρίσης υπερκοιλιακής ταχυκαρδίας μπορεί να επιτευχθεί με βήτα-αναστολείς (η προπρανολόλη συνταγογραφείται σε δόση 0,01-0,02 mg/kg με αύξηση σε μέγιστη συνολική δόση 0,1 mg/kg, η εσμολόλη - σε δόση 0,5 mg/kg και άλλες ενδοφλεβίως). Ωστόσο, στα παιδιά, τα φάρμακα αυτής της ομάδας σπάνια χρησιμοποιούνται.

• Παροξυσμική ταχυκαρδία με ευρέα συμπλέγματα QRS

Η διακοπή μιας κρίσης ταχυκαρδίας μετά τη χρήση τριφοσαδενίνης πραγματοποιείται πρώτα με γλουριθμάλη, αμιωδαρόνη ή προκαϊναμίδη μαζί με φαινυλεφρίνη και μόνο εάν δεν υπάρχει αποτέλεσμα, η λιδοκαΐνη χρησιμοποιείται ενδοφλεβίως με τη μορφή διαλύματος 1% με αργό ρεύμα αέρα σε διάλυμα δεξτρόζης 5% με ρυθμό 0,5-1 mg/kg.

• Θεραπεία όταν δεν είναι δυνατή η καταγραφή ηλεκτροκαρδιογραφήματος

Ενδείκνυται αργή ενδοφλέβια χορήγηση διαλύματος γκιλουριταλίνης 2,5% σε δόση 1 mg/kg. Επιπλέον, χρησιμοποιείται ενδοφλέβια αργά διάλυμα αμιωδαρόνης 5% σε διάλυμα δεξτρόζης 5% σε δόση 5 mg/kg. Εάν δεν υπάρχει αποτέλεσμα, χορηγείται ενδοφλέβια αργά διάλυμα προκαϊναμίδης 10% σε διάλυμα χλωριούχου νατρίου 0,9% με ρυθμό 0,15-0,2 ml/kg με ταυτόχρονη ενδομυϊκή χορήγηση διαλύματος φαινυλεφρίνης 1% σε δόση 0,1 ml ανά έτος ζωής.

• Ηλεκτροπαλμική θεραπεία

Εάν η φαρμακευτική αγωγή είναι αναποτελεσματική, η κρίση επιμένει για 24 ώρες ή εάν τα σημάδια καρδιακής ανεπάρκειας αυξηθούν, πραγματοποιείται ηλεκτροπαλμική θεραπεία.

Η πρόγνωση για την παροξυσμική ταχυκαρδία είναι καλή, εκτός αν, φυσικά, προστεθεί οργανική καρδιακή νόσος. Η θεραπεία της παροξυσμικής ταχυκαρδίας, εκτός από την κρίση, όταν χρησιμοποιούνται αντιαρρυθμικά φάρμακα (σε περίπτωση αποτυχίας της αντανακλαστικής δράσης από τις δοκιμασίες του πνευμονογαστρικού συστήματος), πραγματοποιείται στην μεσοκριτική περίοδο. Η χρήση φινλεψίνης (σε δόση κατάλληλη για την ηλικία) σε συνδυασμό με ψυχοτρόπα (ηρεμιστικά) φάρμακα, ο διορισμός βελονισμού, φυτοτρόπων φαρμάκων, η ψυχοθεραπεία είναι αποτελεσματικά.