Οργάνωση της ανίχνευσης ασθενών με φυματίωση

Η αναγνώριση ασθενών με φυματίωση είναι μια συστηματική, ειδικά οργανωμένη και υποστηριζόμενη από κανονιστικά έγγραφα δραστηριότητα των ιδρυμάτων υγειονομικής περίθαλψης που στοχεύει στον εντοπισμό ατόμων με υποψία φυματίωσης με επακόλουθη εξέταση για την επιβεβαίωση ή τον αποκλεισμό αυτής της διάγνωσης.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Ταυτοποίηση ασθενών κατά τη θεραπεία

Ένας από τους τομείς προτεραιότητας στο σύστημα μέτρων κατά της φυματίωσης στις σύγχρονες συνθήκες είναι η ανίχνευση της φυματίωσης σε ιδρύματα υγειονομικής περίθαλψης διαφόρων προφίλ μεταξύ των ατόμων που αναζητούν ιατρική περίθαλψη. Η ανίχνευση ασθενών με φυματίωση μεταξύ εκείνων που αναζητούν ιατρική περίθαλψη σε ιδρύματα γενικού ιατρικού δικτύου πραγματοποιείται από υπαλλήλους αυτών των ιδρυμάτων.

Οι ακόλουθοι ασθενείς υποβάλλονται σε εξέταση:

• με συμπτώματα φλεγμονώδους βρογχοπνευμονικής νόσου (αναπνευστικά συμπτώματα):
  • η παρουσία παρατεταμένου βήχα (περισσότερο από 2-3 εβδομάδες) με την απελευθέρωση πτυέλων:
  • αιμόπτυση και πνευμονική αιμορραγία.
  • πόνος στο στήθος που σχετίζεται με την αναπνοή.
• με συμπτώματα δηλητηρίασης που επιμένουν για περισσότερο από 2-3 εβδομάδες:
  • αύξηση της θερμοκρασίας του σώματος.
  • αδυναμία;
  • αυξημένη εφίδρωση, ειδικά τη νύχτα.
  • απώλεια βάρους.

Σε μια μονάδα υγειονομικής περίθαλψης οποιουδήποτε προφίλ, όλα τα άτομα με συμπτώματα αναπνευστικής νόσου υποβάλλονται σε:

• κλινική εξέταση: μελέτη παραπόνων, αναμνησία, διεξαγωγή κλινικής εξέτασης.
• εργαστηριακές εξετάσεις: τα πτύελα (εάν είναι διαθέσιμα) εξετάζονται τρεις φορές στο μικροσκόπιο για οξεάντοχα μυκοβακτήρια χρησιμοποιώντας χρώση Ziehl-Neelsen.
• Ακτινογραφική εξέταση των θωρακικών οργάνων στον όγκο που είναι προσβάσιμος στο ίδρυμα (η βέλτιστη επιλογή είναι η χρήση ψηφιακής φθοριογραφίας). Οι περισσότεροι ασθενείς με μολυσματικές μορφές φυματίωσης έχουν συμπτώματα της νόσου. Επομένως, η μικροσκοπική εξέταση των πτυέλων σε άτομα που αναζητούν ιατρική βοήθεια με παράπονα ύποπτα για φυματίωση είναι ο ταχύτερος τρόπος για τον εντοπισμό επιδημικά επικίνδυνων ασθενών. Το πρώτο και το δεύτερο δείγμα πτυέλων λαμβάνονται παρουσία ενός επαγγελματία υγείας την ημέρα της επίσκεψης του ασθενούς (με διάστημα 1,5-2 ωρών) και στη συνέχεια του δίνεται ένα δοχείο για τη συλλογή πρωινών πτυέλων πριν από τη δεύτερη επίσκεψη στον γιατρό.

Εάν ο ασθενής ζει μακριά από την ιατρική μονάδα ή βρίσκεται σε κακή κατάσταση, νοσηλεύεται για 2-3 ημέρες για εξέταση.

Σε απομακρυσμένους οικισμούς, είναι απαραίτητο να εκπαιδευτούν οι παραϊατρικοί και άλλοι ιατρικοί εργαζόμενοι στην τεχνική συλλογής και διατήρησης πτυέλων. Σε θεραπευτικά, πνευμονολογικά και άλλα νοσοκομεία ιδρυμάτων υγειονομικής περίθαλψης οποιουδήποτε προφίλ, όπου εισάγονται ασθενείς με οξείες και χρόνιες φλεγμονώδεις ασθένειες του αναπνευστικού συστήματος, η μικροσκοπία επιχρισμάτων πτυέλων που έχουν χρωματιστεί σύμφωνα με το Ziehl-Neelsen αποτελεί υποχρεωτικό στοιχείο της εξέτασης. Τα συλλεγόμενα πτύελα πρέπει να παραδίδονται στο εργαστήριο το συντομότερο δυνατό. Εάν αυτό δεν είναι δυνατό, το υλικό φυλάσσεται σε ψυγείο σε θερμοκρασία αέρα 4-10°C. Εάν το εργαστήριο βρίσκεται μακριά από το ίδρυμα υγειονομικής περίθαλψης, η παράδοση υλικού για έρευνα πραγματοποιείται 1 ή 2 φορές την εβδομάδα.

Ελλείψει οξεάντοχων μυκοβακτηρίων και στα τρία εξεταζόμενα επιχρίσματα πτυέλων, αλλά παρουσίας κλινικών και ακτινογραφικών σημείων φλεγμονής στους πνεύμονες, η δοκιμαστική θεραπεία μπορεί να πραγματοποιηθεί για έως και 2 εβδομάδες με αντιβιοτικά ευρέος φάσματος. Σε αυτή την περίπτωση, δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται φάρμακα με αντιφυματική δράση (στρεπτομυκίνη, καναμυκίνη, αμικασίνη, καπρεομυκίνη, ριφαμπικίνη, ριφαμπουτίνη, φθοροκινολόνες κ.λπ.). Εάν η αντιβακτηριακή θεραπεία είναι αναποτελεσματική, ο ασθενής θα πρέπει να παραπεμφθεί σε αντιφυματικό ίδρυμα.

Εάν ο απαραίτητος εξοπλισμός είναι διαθέσιμος σε ιδρύματα υγειονομικής περίθαλψης οποιουδήποτε προφίλ, κυρίως σε θεραπευτικά και πνευμονολογικά νοσοκομεία, θα πρέπει να χρησιμοποιούνται μέθοδοι ενόργανης έρευνας για τη μορφολογική, κυτταρολογική και μικροβιολογική επιβεβαίωση της διάγνωσης της φυματίωσης. Οι επεμβατικές μελέτες διεξάγονται σε νοσοκομειακό περιβάλλον ή, εάν είναι δυνατόν, σε ημερήσια νοσηλεία, ημερήσια νοσηλεία ή άλλες συνθήκες υποκατάστασης νοσοκομείου.

Το εύρος της εξέτασης ενός ασθενούς με υποψία φυματίωσης καθορίζεται από την ανάγκη αξιόπιστης επιβεβαίωσης ή αποκλεισμού της διάγνωσης της φυματίωσης. Εάν είναι αδύνατο να διεξαχθούν οι απαραίτητες εξετάσεις σε ένα δεδομένο ίδρυμα, ο ασθενής θα πρέπει να παραπεμφθεί σε ίδρυμα υγειονομικής περίθαλψης όπου υπάρχει τέτοια δυνατότητα.

Στους σταθμούς feldsher-μαιευτικής, στα εξωτερικά ιατρεία, στα περιφερειακά νοσοκομεία και στις πολυκλινικές, θα πρέπει να συλλέγονται και να αναλύονται παράπονα και αναμνηστικά, η μικροσκοπία πτυέλων με χρώση Ziehl-Neelsen θα πρέπει να πραγματοποιείται τρεις φορές για την ανίχνευση οξεάντοχων μυκοβακτηρίων, θα πρέπει να διενεργούνται γενικές εξετάσεις αίματος και ούρων και για παιδιά και εφήβους θα πρέπει να διεξάγεται δοκιμασία φυματίνης Mantoux.

Σε επίπεδο δημοτικού νοσοκομείου, αυτές οι μελέτες θα πρέπει να συμπληρώνονται από ακτινογραφία (φθορογραφική) εξέταση του ασθενούς και τις απαραίτητες διαβουλεύσεις με ειδικούς στην εξωπνευμονική παθολογία, εάν ενδείκνυται (νευρολόγος, ουρολόγος, ορθοπεδικός χειρουργός, γυναικολόγος, οφθαλμίατρος κ.λπ.).

Σε περιφερειακά, εδαφικά, δημοκρατικά και ομοσπονδιακά ιδρύματα, η εξέταση μπορεί να συμπληρωθεί με υψηλής τεχνολογίας μεθόδους ακτινοδιαγνωστικής (αξονική τομογραφία, μαγνητική τομογραφία, τομογραφία εκπομπής ποζιτρονίων), ενδοσκοπικές εξετάσεις, ανοσολογικές και ειδικές μεθόδους εξέτασης από ειδικούς στην εξωπνευμονική παθολογία, κυτταρολογική και ιστολογική εξέταση δειγμάτων βιοψίας. Σε μεγάλα νοσοκομεία και κλινικές θεραπευτικού, πνευμονολογικού και χειρουργικού προφίλ, μοριακές γενετικές μέθοδοι ανίχνευσης μυκοβακτηρίων φυματίωσης, υψηλής τεχνολογίας επεμβατικές μέθοδοι χειρουργικής διάγνωσης μπορούν επίσης να χρησιμοποιηθούν σύμφωνα με τις ενδείξεις.

Εάν τα αποτελέσματα των εξετάσεων σε ιδρύματα υγειονομικής περίθαλψης οποιουδήποτε προφίλ είναι θετικά ή αμφισβητήσιμα, ο ασθενής παραπέμπεται σε ίδρυμα κατά της φυματίωσης για να επιβεβαιωθεί ή να αποκλειστεί η διάγνωση της φυματίωσης και να εγγραφεί ο ασθενής.

Για την αξιολόγηση του επιπέδου οργάνωσης της έγκαιρης ανίχνευσης ασθενών με φυματίωση, χρησιμοποιούνται οι ακόλουθοι δείκτες και κριτήρια:

• κάλυψη του πληθυσμού με εξετάσεις προληπτικού ελέγχου (θα πρέπει να είναι 60-70% του πληθυσμού που ζει σε μια δεδομένη περιοχή)·
• το ποσοστό των ασθενών με ενεργό φυματίωση που εντοπίστηκαν κατά τη διάρκεια των εξετάσεων προληπτικού ελέγχου μεταξύ όλων όσων εγγράφηκαν για πρώτη φορά (70-75%)·
• το ποσοστό των ασθενών που εντοπίστηκαν ενεργά με μικροσκοπία επιχρίσματος πτυέλων μεταξύ όλων των νεοδιαγνωσμένων ασθενών με αναπνευστική φυματίωση - πρόωρη ανίχνευση (όχι περισσότερο από 10%).
• το ποσοστό ασθενών με ινώδη-σπηλαιώδη φυματίωση μεταξύ των νεοδιαγνωσμένων ασθενών (όχι περισσότερο από 1-1,5%)·
• το ποσοστό των ασθενών που πέθαναν από φυματίωση κατά το πρώτο έτος παρατήρησης, μεταξύ όλων όσων πέθαναν από φυματίωση·
• το ποσοστό των ασθενών με μεταθανάτια διάγνωση μεταξύ όλων όσων πέθαναν από φυματίωση (5%) και μεταξύ όλων όσων εγγράφηκαν για πρώτη φορά (1%).

Ενεργητική ανίχνευση ασθενών με φυματίωση

Στη Ρωσία, η ενεργητική ανίχνευση της φυματίωσης νοείται συνήθως ως η ανίχνευση ασθενών κατά τη διάρκεια εξετάσεων που διεξάγονται ανεξάρτητα από την παρουσία ή απουσία σημείων φυματίωσης. Η ενεργητική ανίχνευση της φυματίωσης πραγματοποιείται κατά τη διάρκεια μαζικών εξετάσεων διαλογής (παραδοσιακά ονομαζόμενες «προληπτικές»), κατά την εξέταση ομάδων κινδύνου ή κατά την εξέταση ατόμων που έχουν ζητήσει ιατρική βοήθεια για οποιαδήποτε ασθένεια και παρουσιάζουν παράπονα που δεν σχετίζονται με τη διαδικασία της φυματίωσης.

Οι επικεφαλής των ιατρικών ιδρυμάτων είναι υπεύθυνοι για το έργο της έγκαιρης ενεργού ανίχνευσης ασθενών με φυματίωση. Ο έλεγχος της ανίχνευσης ασθενών με φυματίωση διεξάγεται από τους επικεφαλής των δημοτικών υγειονομικών αρχών και της Rospotrebnadzor. Οργανωτική και μεθοδολογική βοήθεια παρέχεται από υπαλλήλους των ιδρυμάτων κατά της φυματίωσης.

Για πολλά χρόνια, η βάση για την ενεργό ανίχνευση της αναπνευστικής φυματίωσης σε ενήλικες στη Ρωσία ήταν η φθορογραφική μέθοδος εξέτασης, που διεξήχθη σε ολόκληρο τον πληθυσμό κάθε 1-2 χρόνια. Οι μαζικές φθορογραφικές εξετάσεις κάλυπταν την πλειονότητα του πληθυσμού και επέτρεπαν την αναγνώριση ασθενών με αναπνευστική φυματίωση σε σχετικά πρώιμα στάδια της νόσου, κυρίως με περιορισμένες διεργασίες, ελαφρώς έντονες κλινικές εκδηλώσεις της νόσου ή με πλήρη απουσία τους.

Το σύστημα ενεργητικής ανίχνευσης ασθενών με φυματίωση βρίσκεται επί του παρόντος σε μια περίοδο εκσυγχρονισμού και μετάβασης σε νέες οργανωτικές τεχνολογίες και ερευνητικές μεθόδους.

Στις σύγχρονες συνθήκες, η προτεραιότητα αναγνωρίζεται ως η ενεργός ανίχνευση της φυματίωσης μεταξύ εκείνων των πληθυσμιακών ομάδων όπου η φυματίωση ανιχνεύεται συχνότερα - στις λεγόμενες ομάδες υψηλού κινδύνου για φυματίωση. Σε αυτήν την περίπτωση, μπορούν να χρησιμοποιηθούν όλες οι διαθέσιμες μέθοδοι ανίχνευσης της φυματίωσης.

Τρεις ερευνητικές μέθοδοι χρησιμοποιούνται για την ενεργό αναγνώριση ασθενών με φυματίωση:

• ακτινοβολία (κυρίως φθορογραφική μέθοδος, κατά προτίμηση με χρήση ψηφιακού εξοπλισμού ακτίνων Χ). Αυτή η μέθοδος χρησιμοποιείται για την ανίχνευση φυματίωσης σε ενήλικες και εφήβους.
• μικροβιολογική εξέταση πτυέλων και ούρων σε άτομα με συμπτώματα αναπνευστικών και νεφρικών παθήσεων. Χρησιμοποιείται για την εξέταση ενηλίκων, εφήβων και, λιγότερο συχνά, παιδιών.
• διάγνωση φυματίνης. Χρησιμοποιείται ως μέθοδος διαλογής για την εξέταση παιδιών και, σε κάποιο βαθμό, εφήβων.

Η κύρια μέθοδος ανίχνευσης της φυματίωσης είναι η ακτινογραφική εξέταση. Κατά τις ακτινογραφικές εξετάσεις διαλογής, οι πνευμονικές μορφές φυματίωσης ανιχνεύονται σε πρώιμα στάδια, όταν τα συμπτώματα της νόσου (υποκειμενικά και αντικειμενικά) απουσιάζουν ή είναι ελάχιστα έντονα. Η μικροβιολογική μέθοδος της εξέτασης των πτυέλων είναι μια πολύ σημαντική πρόσθετη μέθοδος ανίχνευσης ασθενών με μολυσματικές μορφές φυματίωσης.

Οι ακόλουθες ομάδες πληθυσμού υποβάλλονται σε εξετάσεις δύο φορές το χρόνο:

• στρατιωτικό προσωπικό που υπηρετεί με υποχρεωτική θητεία·
• υπάλληλοι μαιευτηρίων (τμημάτων)·
• άτομα που βρίσκονται σε στενή οικογενειακή ή επαγγελματική επαφή με πηγές μόλυνσης από φυματίωση·
• άτομα που έχουν διαγραφεί από το μητρώο φαρμακείων σε εξειδικευμένα ιδρύματα θεραπείας και πρόληψης κατά της φυματίωσης λόγω ανάρρωσης - κατά τα πρώτα 3 έτη μετά τη διαγραφή από το μητρώο ·
• άτομα που έχουν φυματιώσει και έχουν υπολειμματικές αλλαγές στους πνεύμονες - κατά τα πρώτα 3 χρόνια από τη στιγμή που εντοπίστηκε η ασθένεια.
• μολυσμένο με HIV;
• ασθενείς που είναι εγγεγραμμένοι σε ιδρύματα απεξάρτησης και ψυχιατρικά ιδρύματα·
• άτομα που αποφυλακίζονται από προδικαστικά κέντρα κράτησης και σωφρονιστικά ιδρύματα - κατά τα πρώτα 2 έτη μετά την αποφυλάκιση·
• κατηγορούμενοι που κρατούνται σε προδικαστικά κέντρα κράτησης και καταδικασμένοι που κρατούνται σε σωφρονιστικά ιδρύματα.

Οι ακόλουθες ομάδες πληθυσμού υποβάλλονται σε εξέταση μία φορά το χρόνο:

• ασθενείς με χρόνιες μη ειδικές ασθένειες του αναπνευστικού συστήματος, του γαστρεντερικού σωλήνα, του ουρογεννητικού συστήματος.
• ασθενείς με διαβήτη:
• άτομα που λαμβάνουν κορτικοστεροειδή, ακτινοβολία και κυτταροστατική θεραπεία·
• άτομα που ανήκουν σε κοινωνικές ομάδες υψηλού κινδύνου για ανάπτυξη φυματίωσης:
  • άστεγος;
  • μετανάστες, πρόσφυγες, αναγκαστικοί μετανάστες·
  • κάτοικοι σταθερών ιδρυμάτων κοινωνικής πρόνοιας και ιδρυμάτων κοινωνικής πρόνοιας για άτομα χωρίς σταθερή κατοικία και επάγγελμα·
• άτομα που εργάζονται:
  • σε ιδρύματα κοινωνικής πρόνοιας για παιδιά και εφήβους·
  • σε ιατρικά και προληπτικά, θέρετρα υγείας, εκπαιδευτικά, υγειονομικά και αθλητικά ιδρύματα για παιδιά και εφήβους.

Τα ακόλουθα υποβάλλονται σε έκτακτες ιατρικές εξετάσεις για την ανίχνευση της φυματίωσης:

• άτομα που ζουν μαζί με έγκυες γυναίκες και νεογνά·
• πολίτες που καλούνται να υπηρετήσουν στρατιωτική θητεία ή εισέρχονται σε στρατιωτική θητεία με σύμβαση ·
• άτομα που έχουν διαγνωστεί με HIV λοίμωξη για πρώτη φορά.

Κατά την ανάλυση της κάλυψης του πληθυσμού με εξετάσεις και του ποσοστού των νεοδιαγνωσμένων ασθενών με ενεργό φυματίωση, είναι απαραίτητο να συγκριθούν αυτοί οι δείκτες με το επίπεδο επίπτωσης της φυματίωσης στον πληθυσμό.

Η μείωση της κάλυψης του πληθυσμού με εξετάσεις προληπτικού ελέγχου και η υποβάθμιση της ποιότητας αυτών των εξετάσεων δημιούργησαν την ψευδαίσθηση ευεξίας, η οποία δεν επέτρεψε την έγκαιρη ανάπτυξη κατάλληλων μέτρων για τη βελτίωση της ανίχνευσης των ασθενών με φυματίωση.

Το 2005, 51.594 ασθενείς με ενεργό φυματίωση εντοπίστηκαν κατά τη διάρκεια εξετάσεων προληπτικού ελέγχου.

Έτσι, χωρίς τη χρήση της φθορογραφικής μεθόδου, περίπου οι μισοί από τους νεοδιαγνωσμένους ασθενείς με φυματίωση (49,5%) θα παρέμεναν άγνωστοι και δεν θα είχαν ληφθεί μέτρα θεραπείας και πρόληψης για αυτούς και τους γύρω τους. Η ανάλυση των αποτελεσμάτων των μεθόδων βακτηριολογικής έρευνας για την ενεργό ανίχνευση ασθενών με φυματίωση υποδεικνύει την ανεπαρκή χρήση τους και την ανάγκη βελτίωσης της εργασίας σε αυτόν τον τομέα.

Η αποτελεσματικότητα των φθορογραφικών εξετάσεων εξαρτάται από:

• πλήρης καταγραφή των προσώπων που υποβάλλονται σε εξετάσεις και προγραμματισμός της εξέτασής τους·
• οργάνωση εξετάσεων σε αίθουσες φθοριογραφίας ·
• οργάνωση εξέτασης ατόμων με εντοπισμένες αλλαγές.

Ο σχεδιασμός, η οργάνωση και η αναφορά των εξετάσεων παρέχονται από τους επικεφαλής των ιατρικών και προληπτικών ιδρυμάτων με βάση τα δεδομένα της ατομικής καταγραφής του πληθυσμού σύμφωνα με την εδαφική ή εδαφική-παραγωγική αρχή. Οι εξετάσεις διεξάγονται σε αίθουσες φθοριογραφίας πολυκλινικών, νοσοκομείων, αντιφυματικών ιατρείων στον τόπο κατοικίας, στον τόπο εργασίας, κατά την αναζήτηση ιατρικής περίθαλψης. Είναι πολύ σημαντικό να λαμβάνονται υπόψη όλα τα δεδομένα σε εδαφική κλίμακα για στατιστική και ιατρική επεξεργασία, κάτι που είναι δυνατό με την παρουσία ενός ενιαίου συστήματος πληροφοριών. Το σύστημα θα πρέπει να είναι διαθέσιμο στα ιατρικά ιδρύματα για επαναλαμβανόμενες εξετάσεις ασθενών. Η εισαγωγή ενός τέτοιου συστήματος θα επιτρέψει:

• μείωση της έκθεσης των ασθενών σε ακτινοβολία·
• εξάλειψη των επικαλύψεων εξετάσεων·
• να αξιοποιηθεί η ευκαιρία της αναδρομικής μελέτης ακτινολογικών εξετάσεων προηγούμενων ετών, να μειωθεί ο χρόνος διάγνωσης και, ως εκ τούτου, να ξεκινήσει επαρκής θεραπεία σε προγενέστερο στάδιο·
• να εντοπίσει τη διαδικασία της φυματίωσης στα πρώιμα στάδια ανάπτυξης, η οποία θα αυξήσει την αποτελεσματικότητα της θεραπείας και θα οδηγήσει σε μείωση της θνησιμότητας.
• να δημιουργήσει μια βάση δεδομένων για την επιστημονική ανάλυση των τάσεων στην ανάπτυξη της φυματιώδους διαδικασίας και την ανταλλαγή πληροφοριών.

Εκτός από τη φυματίωση, οι ακτινογραφικές εξετάσεις διαλογής αποκαλύπτουν μεταφυματικές αλλοιώσεις, καρκίνο του πνεύμονα, μεταστατικές πνευμονικές αλλοιώσεις, καλοήθεις όγκους, σαρκοείδωση, πνευμονοκονίαση, πνευμονικό εμφύσημα, πνευμονοϊνωση, υπεζωκοτικά στρώματα, συμφύσεις, ασβεστοποιήσεις, παθολογία του μεσοθωρακίου, καρδιακή παθολογία, σκολίωση της σπονδυλικής στήλης, αναπτυξιακές παραλλαγές και παθολογικές αλλοιώσεις στις πλευρές κ.λπ.

Η ραγδαία ανάπτυξη των ψηφιακών τεχνολογιών στη διαγνωστική ακτίνων Χ τα τελευταία 10 χρόνια έχει καταστήσει δυνατή τη μείωση της δόσης ακτινοβολίας του ασθενούς πολλές φορές και την αξιοποίηση όλων των πλεονεκτημάτων της επεξεργασίας εικόνας μέσω υπολογιστή. Η ενεργή εισαγωγή ψηφιακού εξοπλισμού ακτίνων Χ στην πρακτική υγειονομική περίθαλψη έχει αλλάξει δραματικά την στάση απέναντι στην κατάσταση των ακτινογραφικών εξετάσεων και έχει αυξήσει τις διαγνωστικές δυνατότητες της μεθόδου για την ανίχνευση της φυματίωσης και άλλων πνευμονικών παθήσεων. Είναι ικανοποιητικό να σημειωθεί ότι η εγχώρια βιομηχανία μπορεί ήδη να παρέχει στη χώρα ψηφιακούς ακτινογραφικούς μηχανισμούς καλής ποιότητας. Ταυτόχρονα, το κόστος τους είναι 4-5 φορές χαμηλότερο από το κόστος των ξένων αναλόγων.

Ένα νέο στάδιο στη βελτίωση των ψηφιακών τεχνολογιών στη διαγνωστική ακτίνων Χ θεωρείται η δημιουργία ψηφιακών συσκευών χαμηλής δόσης της επόμενης γενιάς με υψηλή ανάλυση (από 2,3 ζεύγη γραμμών ανά 1 mm και άνω), επιτρέποντας όχι μόνο την ανίχνευση αλλαγών στους πνεύμονες αλλά και τη διάγνωση της φυματίωσης στα πρώιμα στάδια.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Διάγνωση φυματίωσης σε παιδιά και εφήβους

Χαρακτηριστικό γνώρισμα της φυματίωσης στα παιδιά είναι η εμπλοκή ολόκληρου του λεμφικού συστήματος στην παθολογική διαδικασία, κυρίως των ενδοθωρακικών λεμφαδένων, και η αργή υποστροφή συγκεκριμένων αλλαγών σε αυτούς. Ο εντοπισμός του παθογόνου στο λεμφικό σύστημα είναι ένας από τους λόγους που περιορίζουν την πιθανότητα βακτηριολογικής επιβεβαίωσης της διάγνωσης (τουλάχιστον το 90% των παιδιών και το 50% των εφήβων με νεοδιαγνωσμένη φυματίωση των πνευμόνων και των ενδοθωρακικών λεμφαδένων δεν είναι απεκκριτές βακτηρίων). Σε αυτές τις περιπτώσεις, η διάγνωση της φυματίωσης βασίζεται σε έναν συνδυασμό δεδομένων αναμνησίας, αποτελεσμάτων διαγνωστικής φυματίνης, κλινικών και ακτινολογικών δεδομένων και αποτελεσμάτων εργαστηριακών εξετάσεων.

Η επιλογή της μεθοδολογίας έρευνας καθορίζεται από τα βιολογικά ηλικιακά χαρακτηριστικά του παιδιού και του εφήβου και, κατά συνέπεια, από τα χαρακτηριστικά της πορείας της φυματιώδους λοίμωξης σε ένα παιδί. Τα καθήκοντα των γενικών ιατρών και προληπτικών ιατρών του δικτύου στο χώρο, σε παιδικά ιδρύματα (παιδικός σταθμός, σχολείο), γενικών ιατρών, οικογενειακών ιατρών περιλαμβάνουν μαζική διάγνωση φυματίωσης, εμβολιασμό κατά της φυματίωσης νεογνών που δεν έχουν εμβολιαστεί στο μαιευτήριο, επανεμβολιασμό BCG.

[ 11 ], [ 12 ]

Διάγνωση φυματίωσης κατά την αναζήτηση ιατρικής περίθαλψης

Κατά την αναζήτηση ιατρικής βοήθειας, η φυματίωση ανιχνεύεται στο 40-60% των μεγαλύτερων παιδιών και εφήβων, και στη συντριπτική πλειοψηφία των παιδιών στο πρώτο έτος της ζωής τους. Κατά κανόνα, ανιχνεύονται οι πιο συχνές και σοβαρές μορφές. Σχεδόν όλα τα μικρά παιδιά με φυματίωση εισάγονται πρώτα σε γενικά σωματικά τμήματα με διαγνώσεις όπως πνευμονία, οξεία ιογενής λοίμωξη του αναπνευστικού και μηνιγγίτιδα. Εάν δεν υπάρχει θετική δυναμική κατά τη διάρκεια της θεραπείας, υπάρχει υποψία φυματίωσης, μετά την οποία τα παιδιά νοσηλεύονται σε εξειδικευμένα τμήματα παιδικής φυματίωσης.

Οι έφηβοι (φοιτητές σε δευτεροβάθμια εξειδικευμένα εκπαιδευτικά ιδρύματα, εργαζόμενοι, ανοργάνωτοι) θα πρέπει να εξετάζονται χρησιμοποιώντας τη μέθοδο ακτίνων Χ (φθορογραφική) στις ακόλουθες περιπτώσεις:

• σε οποιαδήποτε επίσκεψη σε γιατρό, εάν δεν πραγματοποιήθηκε φθοριογραφία κατά το τρέχον έτος.
• όταν επισκέπτεστε έναν γιατρό με συμπτώματα που επιτρέπουν σε κάποιον να υποψιαστεί φυματίωση (παρατεταμένες πνευμονικές παθήσεις (περισσότερες από 14 ημέρες), εξιδρωματική πλευρίτιδα, υποξεία και χρόνια λεμφαδενίτιδα, οζώδες ερύθημα, χρόνιες παθήσεις των οφθαλμών, του ουροποιητικού συστήματος κ.λπ.)
• πριν από τη συνταγογράφηση φυσικοθεραπείας.
• πριν από τη συνταγογράφηση θεραπείας με κορτικοστεροειδή.
• Συχνά και μακροχρόνια άρρωστοι έφηβοι εξετάζονται κατά τη διάρκεια περιόδων παροξύνσεων, ανεξάρτητα από το χρονοδιάγραμμα της προηγούμενης φθοριογραφίας.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Ανίχνευση φυματίωσης κατά τη διάρκεια προληπτικών εξετάσεων

Η μαζική διάγνωση φυματίνης διεξάγεται με την αντίδραση Mantoux με 2 μονάδες φυματίνης (TU) για παιδιά και εφήβους που έχουν εμβολιαστεί κατά της φυματίωσης. Η εξέταση πραγματοποιείται μία φορά το χρόνο, ξεκινώντας από την ηλικία του ενός έτους. Για παιδιά και εφήβους που δεν έχουν εμβολιαστεί κατά της φυματίωσης, η εξέταση πραγματοποιείται μία φορά κάθε 6 μήνες, ξεκινώντας από την ηλικία των 6 μηνών μέχρι τον εμβολιασμό.

Η φθοριογραφία πραγματοποιείται σε εφήβους στον τόπο εργασίας ή σπουδών τους. Για όσους εργάζονται σε μικρές επιχειρήσεις και σε μη οργανωμένες - σε πολυκλινικές και μόνιμες κλινικές.

Η φθοριογραφία πραγματοποιείται σε εφήβους ηλικίας 15 έως 17 ετών ετησίως και στη συνέχεια, σύμφωνα με το πρόγραμμα εξέτασης του ενήλικου πληθυσμού, τουλάχιστον μία φορά κάθε 2 χρόνια. Η φθοριογραφία πραγματοποιείται σε εφήβους που έφτασαν σε εκπαιδευτικά ιδρύματα από άλλες περιοχές της Ρωσίας και των χωρών της ΚΑΚ, εάν δεν παρέχεται ή έχουν περάσει περισσότεροι από 6 μήνες από την εκτέλεσή της.

Πριν από τη γέννηση του παιδιού, κατά τους πρώτους 6 μήνες της εγκυμοσύνης, πραγματοποιείται φθοριογραφία σε όλα τα άτομα που θα ζήσουν με το παιδί στο ίδιο διαμέρισμα.

Βακτηριολογικές μελέτες για τη διάγνωση της φυματίωσης διεξάγονται εάν το παιδί έχει:

• χρόνιες αναπνευστικές παθήσεις (εξετάζονται πτύελα).
• χρόνιες παθήσεις του ουροποιητικού συστήματος (εξετάζονται ούρα).
• μηνιγγίτιδα (το εγκεφαλονωτιαίο υγρό εξετάζεται για μυκοβακτηρίδιο της φυματίωσης και ινώδες φιλμ).

Ανίχνευση κατά την εξέταση μέσω επαφής. Όταν εντοπιστεί οποιαδήποτε περίπτωση ενεργού φυματίωσης (ένα άρρωστο άτομο, ένα άρρωστο ζώο), τα παιδιά και οι έφηβοι που έχουν έρθει σε επαφή μαζί τους πρέπει να παραπέμπονται για συμβουλευτική σε έναν φθισίατρο και να παρακολουθούνται στο αντιφυματικό φαρμακείο στο Κρατικό Ίδρυμα IV. Πιθανές επαφές:

• νοικοκυριό (οικογένεια, συγγενικό)·
• ζουν σε ένα διαμέρισμα;
• ζώντας στην ίδια προσγείωση·
• διαμονή στο έδαφος ιδρύματος φυματίωσης ·
• που ζουν σε οικογένειες κτηνοτρόφων που εκτρέφουν ζώα που νοσούν από φυματίωση ή που εργάζονται σε αγροκτήματα με υψηλό κίνδυνο φυματίωσης.

Ένας παιδίατρος σε ένα γενικό δίκτυο εξωτερικής θεραπείας πρέπει να είναι σε θέση να εντοπίζει παιδιά που διατρέχουν κίνδυνο ανάπτυξης φυματίωσης, να πραγματοποιεί τα απαραίτητα διαγνωστικά και θεραπευτικά και προφυλακτικά μέτρα για παιδιά σε αυτές τις ομάδες και να εφαρμόζει σωστά και συστηματικά μεθόδους για την αναγνώριση της φυματιώδους λοίμωξης και την πρόληψη της ανάπτυξης της νόσου στην παιδική ηλικία.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Ανίχνευση φυματίωσης σε εγκαταστάσεις γενικής ιατρικής περίθαλψης

Στα γενικά ιατρικά ιδρύματα δικτύου, διεξάγεται πρωτογενής διαφορική διάγνωση της φυματίωσης με ασθένειες μη φυματιώδους αιτιολογίας. Για το σκοπό αυτό:

• συλλογή ιστορικού ευαισθησίας στη φυματίνη για προηγούμενα έτη και πληροφοριών σχετικά με τον εμβολιασμό με το εμβόλιο BCG·
• διεξάγει ατομική διάγνωση φυματίνης.
• τα παιδιά και οι έφηβοι συμβουλεύονται από φθισιατρικό γιατρό.
• Με τη σύσταση ενός φθισιατρικού, διεξάγονται κλινικές διαγνωστικές φυματίνης, ακτινογραφικές εξετάσεις κ.λπ.

Ανίχνευση φυματίωσης σε φυματιολογικά φαρμακεία

Ένα από τα καθήκοντα του Τμήματος Φυματίωσης είναι η οργάνωση της πρωτοβάθμιας κλινικής εξέτασης παιδιών και εφήβων από ομάδες υψηλού κινδύνου για την ανάπτυξη φυματίωσης (GDU 0, IV και VI). Το υποχρεωτικό διαγνωστικό ελάχιστο των εξετάσεων που διεξάγονται σε συνθήκες Φυματίωσης περιλαμβάνει:

• εξοικείωση με το ιστορικό και την κλινική εξέταση παιδιών και εφήβων που διατρέχουν κίνδυνο εμφάνισης της νόσου·
• ατομική διάγνωση φυματίνης;
• εργαστηριακή διάγνωση (εξετάσεις αίματος και ούρων) ·
• βακτηριολογική διάγνωση: φθορίζουσα μικροσκοπία και καλλιέργεια ούρων, πτυέλων ή φαρυγγικού επιχρίσματος για Mycobacterium tuberculosis (τρεις φορές).
• Ακτινογραφία ή/και τομογραφία.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Παρατήρηση εξωτερικών ασθενών

Ένας από τους σημαντικότερους τομείς δραστηριότητας των ιδρυμάτων κατά της φυματίωσης είναι η παρατήρηση των ασθενών από τα φαρμακεία. Οι μορφές και οι μέθοδοι της φαρμακευτικής εργασίας έχουν αλλάξει κατά τη διάρκεια των πολλών ετών ύπαρξης των ιδρυμάτων κατά της φυματίωσης. Η αρχή της μακροπρόθεσμης (2-4 ετών) παρακολούθησης της σταθερότητας της θεραπείας μετά την ολοκλήρωση της σύνθετης θεραπείας αποτέλεσε τη βάση όλων των υπαρχουσών φαρμακευτικών ομάδων (1938, 1948, 1962, 1973, 1988, 1995).

Λόγω της μείωσης της αποτελεσματικότητας της θεραπείας της φυματίωσης, της αύξησης του αριθμού των βακτηριακών απεκκριτών (κατά 3 φορές τα τελευταία 15 χρόνια), τροποποιήθηκαν οι αρχές της παρατήρησης των ομάδων των ιδρυμάτων κατά της φυματίωσης από το ιατρείο. Η κανονιστική και νομική βάση για το νέο σύστημα παρατήρησης και καταγραφής των ομάδων των ιδρυμάτων κατά της φυματίωσης από το ιατρείο ήταν ο ομοσπονδιακός νόμος «για την πρόληψη της εξάπλωσης της φυματίωσης στη Ρωσική Ομοσπονδία», το ψήφισμα της κυβέρνησης της Ρωσικής Ομοσπονδίας σχετικά με την εφαρμογή αυτού του νόμου αριθ. 892 της 25ης Δεκεμβρίου 2001 και η εντολή του Υπουργείου Υγείας της Ρωσίας αριθ. 109 της 2ας Μαρτίου 2003. Με βάση αυτές, αναθεωρήθηκαν οι αρχές της παρατήρησης των ομάδων των ιδρυμάτων κατά της φυματίωσης από το ιατρείο, ο αριθμός των εγγεγραμμένων ομάδων μειώθηκε κατά σχεδόν 1 εκατομμύριο και η προσοχή των φθισιολόγων επικεντρώθηκε στους ασθενείς που χρειάζονται θεραπεία. Οι ακόλουθες αρχές αποτελούν τη βάση της νέας ομαδοποίησης των ιατρείων:

• την εγκυρότητα του προσδιορισμού της δραστηριότητας της διαδικασίας της φυματίωσης και τη διεξαγωγή διαφορικής διάγνωσης.
• η εγκυρότητα και η έγκαιρη λήψη της απόφασης σχετικά με την κλινική θεραπεία της φυματίωσης·
• επιβεβαίωση της ανθεκτικότητας της θεραπείας κατά την παρατήρηση ασθενών σε ομάδες ελέγχου·
• διεξαγωγή μαθημάτων θεραπείας κατά της υποτροπής όπως υποδεικνύεται.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Ομάδες παρατήρησης και εγγραφής ενηλίκων σε εξωτερικούς ασθενείς

Υπάρχουν διάφορες ομάδες παρατήρησης φαρμακείου (GDN) και εγγραφής (GDU) ενηλίκων ομάδων ιδρυμάτων κατά της φυματίωσης.

Ομάδα παρατήρησης φαρμακείου 0 (GDN 0)

Αυτή η ομάδα περιλαμβάνει άτομα που χρειάζονται διάγνωση της δραστηριότητας της φυματιώδους διαδικασίας (GDN 0A) και διαφορική διάγνωση (GDN OB). Η νόσος διαγιγνώσκεται τόσο σε ασθενείς που έχουν υποβάλει αίτηση σε ίδρυμα κατά της φυματίωσης για πρώτη φορά όσο και σε εκείνους που έχουν εγγραφεί προηγουμένως. Η διάρκεια της διαγνωστικής περιόδου και της περιόδου παρατήρησης στο GDN 0 θα πρέπει να είναι 2-3 εβδομάδες και όχι περισσότερο από 3 μήνες σε περίπτωση δοκιμαστικής θεραπείας.

Μετά το τέλος της διαγνωστικής περιόδου, εάν προσδιοριστεί ενεργός μορφή φυματίωσης, ο ασθενής μεταφέρεται στο GDN I. Εάν εντοπιστεί μη φυματιώδης νόσος ή ανενεργή φυματίωση, ο ασθενής διαγράφεται από το μητρώο και αποστέλλεται σε πολυκλινική με τις κατάλληλες συστάσεις. Τα άτομα που είναι εγγεγραμμένα στο GDN III, IV, τα οποία έχουν ανάγκη να προσδιορίσουν τη δραστηριότητα των υπαρχουσών αλλαγών, δεν μεταφέρονται στο GDN 0. Αυτά τα ζητήματα επιλύονται κατά την εξέταση και την παρατήρηση τέτοιων ασθενών στην ίδια ομάδα εγγραφής.

Ομάδα παρατήρησης φαρμακείου Ι (GDN I)

Στην GDN I, οι ασθενείς με ενεργές μορφές φυματίωσης περιλαμβάνονται: στην υποομάδα IA - με νεοδιαγνωσμένη νόσο, στην IB - με υποτροπή της φυματίωσης. Και οι δύο υποομάδες διαιρούνται περαιτέρω σε 2 ανάλογα με την παρουσία βακτηριακής απέκκρισης στον ασθενή: IA (MBT+), IA (MBT-), IB (MBT+) και IB (MBT-). Επιπλέον, σε αυτήν την ομάδα, η υποομάδα IB διακρίνεται για ασθενείς που διέκοψαν αυθόρμητα τη θεραπεία ή δεν εξετάστηκαν έγκαιρα στο τέλος της θεραπείας (δηλαδή, το αποτέλεσμα της θεραπείας παρέμεινε άγνωστο). Η ομάδα για την καταγραφή ασθενών με φυματίωση των αναπνευστικών οργάνων ορίζεται ως IA TOD, η ομάδα για την καταγραφή ασθενών με φυματίωση με εξωπνευμονικές και εντοπισμένες λοιμώξεις - IA TVL.

Το ζήτημα της εγγραφής νεοδιαγνωσμένων ασθενών με φυματίωση και της διαγραφής τους από το μητρώο αποφασίζεται από την Κεντρική Επιτροπή Φυματιολογίας ή την Επιτροπή Κλινικών Εμπειρογνωμόνων με βάση την παρουσίαση ενός φθισιατρού ή του αρμόδιου ειδικού του αντιφυματικού ιδρύματος (τμήμα φυματίωσης). Η διάρκεια της παρατήρησης στο GDN I καθορίζεται από τον χρόνο εξαφάνισης των σημείων ενεργού φυματίωσης των αναπνευστικών οργάνων, αλλά δεν πρέπει να υπερβαίνει τους 24 μήνες από την ημερομηνία εγγραφής. Μετά την εξαφάνιση των σημείων ενεργού φυματίωσης, η θεραπεία θεωρείται πλήρης και αποτελεσματική και ο ασθενής, ως κλινικά θεραπευμένος, μεταφέρεται στο GDN III για επακόλουθη παρακολούθηση της σταθερότητας της θεραπείας και της αιτιολόγησης της μεταφοράς του στην ομάδα III.

Ομάδα παρατήρησης φαρμακείου II (GDN II TOD, GDN II TVL)

Στην GDN II, παρατηρούνται ασθενείς με ενεργές μορφές φυματίωσης με χρόνια πορεία της νόσου, κυρίως με βακτηριακή απέκκριση και καταστροφικές αλλοιώσεις. Η ομάδα περιλαμβάνει 2 υποομάδες. Στην υποομάδα IIA, παρατηρούνται ασθενείς που χρειάζονται εντατική θεραπεία, με τη βοήθεια της οποίας είναι δυνατή η επίτευξη κλινικής ίασης και η μεταφορά του ασθενούς στην GDN III. Η υποομάδα BP περιλαμβάνει ασθενείς με προχωρημένη νόσο, που απαιτούν γενική ενδυνάμωση, συμπτωματική θεραπεία και περιοδική (εάν ενδείκνυται) αντιφυματική θεραπεία. Οι περίοδοι παρατήρησης στην GDN II δεν είναι περιορισμένες.

Η χρόνια πορεία των ενεργών μορφών φυματίωσης είναι μια μακροχρόνια (περισσότερο από 2 χρόνια) κυματοειδής (ύφεση, επιδείνωση) πορεία της νόσου, στην οποία επιμένουν κλινικά, ακτινολογικά και βακτηριολογικά σημάδια της δραστηριότητας της φυματιώδους διαδικασίας. Η χρόνια πορεία των ενεργών μορφών φυματίωσης συμβαίνει λόγω καθυστερημένης ανίχνευσης της νόσου, ανεπαρκούς και μη συστηματικής θεραπείας, χαρακτηριστικών της ανοσολογικής κατάστασης του σώματος ή παρουσίας συναφών ασθενειών που περιπλέκουν την πορεία της φυματίωσης.

Δεν επιτρέπεται η μεταφορά ασθενών που έχουν ολοκληρώσει την αγωγή χωρίς καταστροφικές αλλαγές και βακτηριακή απέκκριση από το GDN I στο GDN II. για να επιβεβαιωθεί η σταθερότητα της θεραπείας. Αυτή είναι η θεμελιώδης διαφορά μεταξύ του GDN II του νέου συστήματος παρακολούθησης και του προηγούμενου.

Ομάδα καταχώρισης ιατρείου III (GDU III TOD. GDU III TVL)

Στην GDU III (ομάδα ελέγχου), λαμβάνονται υπόψη άτομα που έχουν θεραπευτεί από φυματίωση, με ή χωρίς μείζονες και μικρές υπολειμματικές αλλαγές. Η GDU III αποτελεί ομάδα με υψηλό κίνδυνο εμφάνισης υποτροπής της φυματίωσης. Σε αυτήν την ομάδα, η σταθερότητα της κλινικής ίασης και η εγκυρότητα αυτής της διάγνωσης παρακολουθούνται μετά την ολοκλήρωση της παρατήρησης στις GDU I και II.

Η περίοδος παρατήρησης εξαρτάται από το μέγεθος των υπολειμματικών αλλαγών και των επιβαρυντικών παραγόντων, συμπεριλαμβανομένων των συνυπαρχόντων νοσημάτων. Η περίοδος παρατήρησης για άτομα με μεγάλες υπολειμματικές αλλαγές παρουσία επιβαρυντικών παραγόντων είναι 3 έτη, με μικρές υπολειμματικές αλλαγές χωρίς επιβαρυντικούς παράγοντες - 2 έτη, χωρίς υπολειμματικές αλλαγές - 1 έτος.

Τα τελευταία χρόνια, έχει παρατηρηθεί αύξηση στην επανενεργοποίηση της φυματίωσης σε ασθενείς με GDU III. Η αύξηση του αριθμού των υποτροπών συμβαίνει, αφενός, λόγω λανθασμένης αξιολόγησης της δραστηριότητας της διαδικασίας (θεραπείας) κατά τη μεταφορά στην GDU III και, αφετέρου, λόγω της πραγματικής επανενεργοποίησης της νόσου. Από αυτή την άποψη, συνιστάται η αύξηση της περιόδου παρατήρησης στην GDU III στα 5 έτη.

Ομάδα εγγραφής φαρμακείου IV (DRG IV)

Η GDU IV περιλαμβάνει άτομα που έρχονται σε επαφή με ασθενείς με φυματίωση. Η ομάδα χωρίζεται σε 2 υποομάδες. Η υποομάδα IVA περιλαμβάνει άτομα που έρχονται σε επαφή στο σπίτι (οικογένεια, συγγενείς, διαμέρισμα) με ασθενή με ενεργό φυματίωση με εγκατεστημένη και μη εγκατεστημένη βακτηριακή απέκκριση. Η περίοδος παρατήρησης σε αυτήν την ομάδα περιορίζεται σε ένα έτος μετά το τέλος της αποτελεσματικής θεραπείας του ασθενούς με φυματίωση, την παραμονή του στο επίκεντρο ή μετά τον θάνατο του ασθενούς από φυματίωση. Αυτά τα άτομα υποβάλλονται σε δύο κύκλους χημειοπροφύλαξης διάρκειας 3 μηνών κατά τη διάρκεια του πρώτου έτους μετά την ανίχνευση της πηγής μόλυνσης. Μια ολοκληρωμένη εξέταση των ατόμων που έρχονται σε επαφή με ασθενή με φυματίωση πραγματοποιείται 2 φορές το χρόνο.

Η υποομάδα IVB περιλαμβάνει άτομα που έχουν επαγγελματική και βιομηχανική επαφή με άτομα και ζώα που πάσχουν από φυματίωση, καθώς και όλα τα άτομα που έχουν επαφή με απεκκριτές βακτηρίων στον τόπο εργασίας τους. Η διάρκεια παραμονής στην IVB GDU καθορίζεται από την περίοδο εργασίας σε συνθήκες επαγγελματικού κινδύνου και βιομηχανικής επαφής συν 1 έτος μετά τη λήξη της. Διεξάγεται πλήρης εξέταση ελέγχου τουλάχιστον μία φορά το χρόνο. Στα άτομα που περιλαμβάνονται σε αυτήν την GDU συνιστώνται γενικά μέτρα υγείας (κατά προτίμηση σε σανατόριο ή οίκο ευγηρίας). Η χημειοπροφύλαξη της φυματίωσης πραγματοποιείται σύμφωνα με τις ενδείξεις.

Ομάδες για την παρατήρηση και την καταγραφή παιδιών στο ιατρείο

Αυτή η ομαδοποίηση είναι ομοιόμορφη για μικρά παιδιά, μεγαλύτερα παιδιά και εφήβους. Οι ομάδες παιδιών και εφήβων που υπόκεινται σε εγγραφή στο φαρμακείο χωρίζονται σε 5 κύριες ομάδες.

Μηδενική ομάδα (0)

Η μηδενική ομάδα παρακολουθεί παιδιά και εφήβους που παραπέμπονται για να διευκρινίσει τη φύση της θετικής ευαισθησίας στη φυματίνη ή/και να πραγματοποιήσει διαφορικά διαγνωστικά μέτρα προκειμένου να επιβεβαιώσει ή να αποκλείσει τη φυματίωση οποιασδήποτε εντόπισης.

Πρώτη ομάδα (Ι)

Η Ομάδα Ι περιλαμβάνει ασθενείς με ενεργές μορφές φυματίωσης οποιασδήποτε εντόπισης. Η ομάδα χωρίζεται σε 2 υποομάδες:

• υποομάδα IA. Περιλαμβάνει ασθενείς με εκτεταμένη και επιπλεγμένη φυματίωση.
• υποομάδα IB, συμπεριλαμβανομένων ασθενών με ήπιες και μη επιπλεγμένες μορφές φυματίωσης.

Δεύτερη ομάδα (II)

Η Ομάδα II περιλαμβάνει ασθενείς με ενεργές μορφές φυματίωσης οποιασδήποτε εντόπισης και χρόνιας πορείας της νόσου. Οι ασθενείς μπορούν να παρατηρηθούν σε αυτήν την ομάδα με συνέχιση της θεραπείας (συμπεριλαμβανομένης της ατομικής) και για περισσότερο από 24 μήνες.

Τρίτη ομάδα (III)

Η ομάδα III περιλαμβάνει παιδιά και εφήβους που διατρέχουν κίνδυνο υποτροπής της φυματίωσης οποιασδήποτε εντόπισης. Περιλαμβάνει 2 υποομάδες:

• υποομάδα IIIA. Περιλαμβάνει νεοδιαγνωσμένους ασθενείς με υπολειμματικές μεταφυματικές αλλοιώσεις.
• υποομάδα IIIB, η οποία περιλαμβάνει άτομα που μεταφέρθηκαν από τις ομάδες I και II, καθώς και υποομάδα IIIA.

Τέταρτη ομάδα (IV)

Η τέταρτη ομάδα περιλαμβάνει παιδιά και εφήβους που έρχονται σε επαφή με πηγές μόλυνσης από φυματίωση. Η ομάδα χωρίζεται σε 2 υποομάδες:

• υποομάδα IVA. Αυτό περιλαμβάνει άτομα που βρίσκονται σε οικογενειακή, συγγενική και οικιακή επαφή με φορείς βακτηρίων, καθώς και σε επαφή με φορείς βακτηρίων σε παιδικά και εφηβικά ιδρύματα· παιδιά και έφηβοι που ζουν στο έδαφος ιδρυμάτων φυματίωσης:
• Υποομάδα IVB. Περιλαμβάνει άτομα που έχουν έρθει σε επαφή με ασθενείς με ενεργό φυματίωση χωρίς βακτηριακή απέκκριση· άτομα που ζουν σε οικογένειες κτηνοτρόφων που εργάζονται σε αγροκτήματα με υψηλό κίνδυνο φυματίωσης, καθώς και σε οικογένειες που εκτρέφουν ζώα φάρμας με φυματίωση.

Πέμπτη ομάδα (V)

Η πέμπτη ομάδα περιλαμβάνει παιδιά και εφήβους με επιπλοκές μετά από αντιφυματικά εμβόλια. Διακρίνονται τρεις υποομάδες:

• υποομάδα VA, η οποία περιλαμβάνει ασθενείς με γενικευμένες και εκτεταμένες αλλοιώσεις.
• υποομάδα VB, η οποία περιλαμβάνει ασθενείς με τοπικές και περιορισμένες αλλοιώσεις.
• υποομάδα VB. Περιλαμβάνει άτομα με ανενεργές τοπικές επιπλοκές, τόσο πρόσφατα εντοπισμένες όσο και εκείνες που μεταφέρθηκαν από τις υποομάδες VA και VB.

Έκτη ομάδα (VI)

Η έκτη ομάδα περιλαμβάνει άτομα με αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης τοπικής φυματίωσης. Περιλαμβάνει 3 υποομάδες:

• υποομάδα VIA, η οποία περιλαμβάνει εφήβους και εφήβους στην πρώιμη περίοδο της πρωτοπαθούς φυματιώδους λοίμωξης (στροφή των φυματινικών αντιδράσεων):
• υποομάδα VIB. Περιλαμβάνει προηγουμένως μολυσμένα παιδιά και εφήβους με υπερεργική αντίδραση στη φυματίνη.
• υποομάδα VIB, η οποία περιλαμβάνει παιδιά και εφήβους με αυξανόμενη ευαισθησία στη φυματίνη.

Ορισμοί που χρησιμοποιούνται στην παρατήρηση και καταγραφή της δραστηριότητας της φυματίωσης σε φαρμακεία

Φυματίωση αμφίβολης δραστηριότητας. Αυτός ο όρος αναφέρεται σε φυματιώδεις αλλοιώσεις στους πνεύμονες και άλλα όργανα, η δραστηριότητα των οποίων είναι ασαφής.

Ενεργός φυματίωση. Η ενεργός φυματίωση είναι μια συγκεκριμένη φλεγμονώδης διαδικασία που προκαλείται από μυκοβακτήρια φυματίωσης και καθορίζεται από κλινικά, εργαστηριακά και ακτινολογικά (ακτινολογικά) σημεία. Οι ασθενείς με ενεργό φυματίωση χρειάζονται θεραπεία, διαγνωστικά, αντιεπιδημικά, αποκατάστασης και κοινωνικά μέτρα.

Το ζήτημα της εγγραφής των νεοδιαγνωσμένων φυματικών ασθενών και της διαγραφής τους από το μητρώο αποφασίζεται από το Κεντρικό ΚΕΚ (ΚΕΚ) με βάση την υποβολή ενός φθισιατρού ή του αρμόδιου ειδικού του αντιφυματικού ιδρύματος (τμήμα φυματίωσης). Το αντιφυματικό ίδρυμα ειδοποιεί τον ασθενή εγγράφως, με συμπληρωμένη ειδοποίηση, για την τοποθέτηση του υπό παρακολούθηση από το ιατρείο και για τη λήξη της παρακολούθησης. Οι ημερομηνίες ειδοποίησης καταγράφονται σε ειδικό ημερολόγιο.

Η κλινική θεραπεία είναι η εξαφάνιση όλων των σημείων ενεργού φυματίωσης ως αποτέλεσμα της κύριας πορείας σύνθετης θεραπείας. Κριτήρια για την αποτελεσματικότητα της θεραπείας ασθενών με φυματίωση:

• εξαφάνιση κλινικών και εργαστηριακών σημείων φυματιώδους φλεγμονής.
• επίμονη διακοπή της βακτηριακής απέκκρισης, επιβεβαιωμένη με μικροσκοπικές και πολιτισμικές μελέτες.
• υποχώρηση των υπολειμματικών ακτινολογικών εκδηλώσεων της φυματίωσης στο πλαίσιο επαρκούς θεραπείας τους τελευταίους 2 μήνες.

Η πολυανθεκτικότητα του παθογόνου είναι η αντοχή του Mycobacterium tuberculosis σε οποιαδήποτε δύο ή περισσότερα αντιφυματικά φάρμακα, εκτός από την ταυτόχρονη αντοχή στην ισονιαζίδη και τη ριφαμπικίνη.

Η πολλαπλή αντοχή του παθογόνου στα φάρμακα είναι η αντοχή του Mycobacterium tuberculosis στη δράση τόσο της ισονιαζίδης όσο και της ριφαμπικίνης, ανεξάρτητα από την παρουσία ή απουσία αντοχής σε οποιαδήποτε άλλα αντιφυματικά φάρμακα.

Η μονοανθεκτικότητα του παθογόνου είναι η αντοχή του Mycobacterium tuberculosis σε ένα (οποιοδήποτε) αντιφυματικό φάρμακο.

Μια επιδημική εστία (εστία μεταδοτικής ασθένειας) είναι η τοποθεσία της πηγής μόλυνσης και η γύρω περιοχή, εντός της οποίας είναι δυνατή η εξάπλωση του μολυσματικού παράγοντα. Άτομα που έρχονται σε επαφή με την πηγή μόλυνσης θεωρούνται εκείνα που έρχονται σε επαφή με τον απεκκριτή βακτηρίων. Μια επιδημική εστία λαμβάνεται υπόψη στον πραγματικό τόπο διαμονής του ασθενούς. Τα αντιφυματικά ιδρύματα (τμήματα, γραφεία) θεωρούνται επίσης εστία φυματιώδους λοίμωξης. Σε αυτή τη βάση, οι υπάλληλοι των αντιφυματικών ιδρυμάτων ταξινομούνται ως άτομα που έρχονται σε επαφή με απεκκριτές βακτηρίων και λογίζονται στο GDU IVB.

Οι βακτηριακοί απεκκριτές είναι ασθενείς με ενεργό μορφή φυματίωσης, στους οποίους το Mycobacterium tuberculosis βρίσκεται σε βιολογικά υγρά ή/και παθολογικό υλικό που απεκκρίνεται στο εξωτερικό περιβάλλον. Οι ασθενείς με εξωπνευμονικές μορφές φυματίωσης ταξινομούνται ως βακτηριακοί απεκκριτές εάν εντοπιστεί Mycobacterium tuberculosis στο έκκριμα από συρίγγιο, στα ούρα, στο αίμα περιόδου ή σε έκκριμα από άλλα όργανα. Τέτοιοι ασθενείς θεωρούνται βακτηριολογικά επικίνδυνοι για τους άλλους. Οι ασθενείς που έχουν ανάπτυξη Mycobacterium tuberculosis κατά την παρακέντηση, τη βιοψία ή την καλλιέργεια χειρουργικού υλικού δεν θεωρούνται βακτηριακοί απεκκριτές.

Οι ασθενείς καταγράφονται ως απεκκριτές βακτηρίων στις ακόλουθες περιπτώσεις:

• εάν υπάρχουν κλινικά και ακτινολογικά δεδομένα που υποδεικνύουν τη δραστηριότητα της φυματιώδους διαδικασίας. Σε αυτήν την περίπτωση, ο ασθενής εγγράφεται ακόμη και αν ανιχνευθεί Mycobacterium tuberculosis μία φορά:
• σε περίπτωση διπλής ανίχνευσης μυκοβακτηρίων φυματίωσης με οποιαδήποτε μέθοδο μικροβιολογικής εξέτασης, ελλείψει κλινικών και ακτινολογικών σημείων ενεργού φυματιώδους διαδικασίας. Σε αυτή την περίπτωση, η πηγή βακτηριακής απέκκρισης μπορεί να είναι η ενδοβρογχίτιδα, η διείσδυση ενός τυρώδους λεμφαδένα στον αυλό του βρόγχου ή η αποσύνθεση μιας μικρής βλάβης που είναι δύσκολο να προσδιοριστεί με ακτινολογική μέθοδο κ.λπ.

Μία μόνο ανίχνευση του Mycobacterium tuberculosis σε ασθενείς του ΙΙΙ Κρατικού Ιατρείου, ελλείψει κλινικών και ακτινολογικών συμπτωμάτων που επιβεβαιώνουν την επανενεργοποίηση της φυματίωσης, απαιτεί τη χρήση εις βάθος κλινικών, ακτινολογικών, εργαστηριακών και οργανικών μεθόδων εξέτασης σε νοσοκομειακό περιβάλλον, προκειμένου να διαπιστωθεί η πηγή της βακτηριακής απέκκρισης και η παρουσία ή απουσία υποτροπής της φυματίωσης.

Κάθε ασθενής με φυματίωση θα πρέπει να υποβάλλεται σε διεξοδική εξέταση των πτυέλων (βρογχικών εκπλυμάτων) και άλλων παθολογικών εκκρίσεων τουλάχιστον 3 φορές με βακτηριοσκόπηση και καλλιέργεια πριν από την έναρξη της θεραπείας. Μικροβιολογικές και ακτινολογικές εξετάσεις ελέγχου πραγματοποιούνται εντός ενός μήνα από την έναρξη της θεραπείας και επαναλαμβάνονται μία φορά κάθε 2-3 μήνες μέχρι το τέλος της παρατήρησης στην Κρατική Οδοντιατρική Κλινική Ι.

Παύση της βακτηριακής απέκκρισης (αφακίλλωση) - η εξαφάνιση των μυκοβακτηρίων της φυματίωσης από βιολογικά υγρά που απελευθερώνονται στο εξωτερικό περιβάλλον και η παθολογική απόρριψη από τα όργανα του ασθενούς, επιβεβαιωμένη από δύο αρνητικές διαδοχικές (βακτηριοσκοπικές και πολιτισμικές) μελέτες με διαστήματα 2-3 μηνών μετά την πρώτη αρνητική ανάλυση.

Σε περίπτωση καταστροφικής φυματίωσης σε γεμισμένες ή απολυμασμένες κοιλότητες (συμπεριλαμβανομένων αυτών μετά από θωρακοπλαστική και καβερνοτομή), οι ασθενείς διαγράφονται από τα επιδημιολογικά αρχεία 1 έτος μετά την εξαφάνιση της βακτηριακής απέκκρισης.

Το ζήτημα της καταγραφής των ασθενών ως απεκκριτών βακτηρίων και της διαγραφής τους από αυτό το μητρώο αποφασίζεται από το Κεντρικό VKK (KEK) μετά την παρουσίαση του θεράποντος ιατρού με την αποστολή αντίστοιχης ειδοποίησης στο κέντρο Rospotrebnadzor.

Υπολειμματικές μεταφυματικές αλλαγές - πυκνές ασβεστοποιημένες εστίες και εστίες διαφόρων μεγεθών, ινώδεις ουλές και κιρρωτικές αλλαγές (συμπεριλαμβανομένων και με υπολειμματικές απολυμασμένες κοιλότητες), πλευρικά στρώματα, μετεγχειρητικές αλλαγές στους πνεύμονες, τον υπεζωκότα και άλλα όργανα και ιστούς, λειτουργικές αποκλίσεις που προσδιορίζονται μετά την κλινική θεραπεία.

Μικρές υπολειμματικές αλλαγές - μεμονωμένες (έως 3 cm), μικρές (έως 1 cm), πυκνές και ασβεστοποιημένες εστίες, περιορισμένη ίνωση (εντός 2 τμημάτων). Σημαντικές υπολειμματικές αλλαγές - όλες οι άλλες υπολειμματικές αλλαγές.

Η καταστροφική φυματίωση είναι μια ενεργός μορφή της φυματιώδους διαδικασίας με την παρουσία φθοράς των ιστών, η οποία προσδιορίζεται με μεθόδους ακτινολογικής εξέτασης. Η κύρια μέθοδος για την αναγνώριση καταστροφικών αλλαγών σε όργανα και ιστούς θεωρείται η ακτινολογική εξέταση (ακτινογραφία: ακτινογραφίες έρευνας σε άμεσες και πλευρικές προβολές, διάφοροι τύποι τομογραφίας κ.λπ.). Επιπλέον, στη φυματίωση των ουρογεννητικών οργάνων, η υπερηχογραφική εξέταση (US) έχει μεγάλη σημασία. Το κλείσιμο (επούλωση) της κοιλότητας φθοράς είναι η εξαφάνισή της, η οποία επιβεβαιώνεται με τομογραφικές και άλλες μεθόδους ακτινολογικής διάγνωσης.

Η εξέλιξη είναι η εμφάνιση νέων σημείων ενεργού φυματιώδους διαδικασίας μετά από μια περίοδο βελτίωσης ή αύξησης των υπαρχόντων σημείων της νόσου, όταν παρατηρούνται στο GDN I και II, πριν από την τεκμηρίωση της διάγνωσης της κλινικής θεραπείας. Σε περίπτωση επιδείνωσης και εξέλιξης της φυματίωσης, οι ασθενείς παρατηρούνται στις ίδιες ομάδες εγγραφής φαρμακείου στις οποίες βρίσκονταν (GDN I, II). Η εμφάνιση επιδείνωσης ή εξέλιξης υποδηλώνει ανεπιτυχή θεραπεία και απαιτεί τη διόρθωσή της.

Η υποτροπή είναι η εμφάνιση σημείων ενεργού φυματίωσης σε άτομα που έχουν προηγουμένως υποφέρει από αυτήν την ασθένεια και έχουν θεραπευτεί από αυτήν κατά τη διάρκεια της παρατήρησης στο GDU III ή έχουν διαγραφεί από το μητρώο λόγω ανάρρωσης. Αυτοί οι ασθενείς δεν θεωρούνται νεοδιαγνωσμένοι ασθενείς με φυματίωση. Η επανενεργοποίηση της φυματίωσης που εμφανίζεται σε άτομα που έχουν αναρρώσει αυθόρμητα και δεν ήταν προηγουμένως εγγεγραμμένα σε αντιφυματικά ιατρεία θεωρείται νέα περίπτωση της νόσου.

Η κύρια πορεία θεραπείας για ασθενείς με φυματίωση είναι ένα σύνολο θεραπευτικών μέτρων, που περιλαμβάνουν εντατικές και υποστηρικτικές φάσεις και στοχεύουν στην επίτευξη κλινικής ίασης της ενεργού φυματιώδους διαδικασίας. Η κύρια μέθοδος θεραπείας είναι η συνδυασμένη φαρμακευτική θεραπεία με αντιφυματικά φάρμακα: ταυτόχρονη χορήγηση αρκετών αντιφυματικών φαρμάκων στον ασθενή σύμφωνα με εγκεκριμένα τυποποιημένα σχήματα και ατομική διόρθωση. Εάν υπάρχουν ενδείξεις, θα πρέπει να χρησιμοποιούνται χειρουργικές μέθοδοι θεραπείας.

Οι επιβαρυντικοί παράγοντες είναι παράγοντες που συμβάλλουν στη μείωση της αντοχής στη φυματιώδη λοίμωξη, στην επιδείνωση της φυματιώδους διαδικασίας και στην επιβράδυνση της ανάρρωσης. Οι επιβαρυντικοί παράγοντες περιλαμβάνουν:

• ιατρικοί παράγοντες: μη φυματιώδεις ασθένειες, παθολογικές καταστάσεις, κακές συνήθειες·
• κοινωνικοί παράγοντες: άγχος, εισόδημα κάτω από το όριο διαβίωσης, κακές συνθήκες στέγασης, αυξημένος φόρτος εργασίας·
• επαγγελματικοί παράγοντες: συνεχής επαφή με πηγές μόλυνσης από φυματίωση.

Επιβαρυντικοί παράγοντες λαμβάνονται υπόψη κατά την παρατήρηση ασθενών σε ομάδες εγγραφής, κατά την επιλογή της μορφής οργάνωσης της θεραπείας και κατά την εφαρμογή προληπτικών μέτρων:

Διατύπωση διαγνώσεων. Κατά την καταγραφή ενός ασθενούς με ενεργό φυματίωση (GDN I), η διάγνωση διατυπώνεται ως εξής: ονομάζεται η ασθένεια (φυματίωση), υποδεικνύεται η κλινική μορφή, η εντόπιση, η φάση και η παρουσία βακτηριακής απέκκρισης. Για παράδειγμα:

• φυματίωση, διηθητική, του άνω λοβού του δεξιού πνεύμονα (S1, S2) στη φάση της φθοράς και της διασποράς, MBT+.
• φυματιώδης σπονδυλίτιδα της θωρακικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης με καταστροφή των σπονδυλικών σωμάτων TVIII-IX, MBT-;
• φυματίωση του δεξιού νεφρού, σπηλαιώδης, MBT+.

Κατά τη μεταφορά ενός ασθενούς στο GDN II (ασθενείς με χρόνια φυματίωση), αναφέρεται η κλινική μορφή φυματίωσης που παρατηρείται κατά τη στιγμή της μεταφοράς. Για παράδειγμα, εάν κατά την εγγραφή υπήρχε μια διεισδυτική μορφή φυματίωσης και με μια δυσμενή πορεία της νόσου, έχει αναπτυχθεί ινώδης-σπηλαιώδης φυματίωση των πνευμόνων (ή παραμένει ένα μεγάλο φυματίωμα με ή χωρίς σήψη), η ινώδης-σπηλαιώδης μορφή φυματίωσης των πνευμόνων (ή φυματίωμα) θα πρέπει να αναφέρεται στην ιατρική έκθεση μεταφοράς.

Κατά τη μεταφορά ενός ασθενούς στην ομάδα ελέγχου (GDU III), η διάγνωση διατυπώνεται ως εξής: «κλινική θεραπεία μιας ή άλλης μορφής φυματίωσης (δίνεται η πιο σοβαρή διάγνωση κατά την περίοδο της ασθένειας) με την παρουσία (μεγάλων, μικρών) υπολειμματικών αλλαγών μετά τη φυματίωση με τη μορφή (αναφέρεται η φύση και η επικράτηση των αλλαγών)». Για παράδειγμα:

• κλινική θεραπεία της διάχυτης πνευμονικής φυματίωσης με την παρουσία μεγάλων υπολειμματικών μετα-φυματιωδών αλλαγών με τη μορφή πολυάριθμων πυκνών μικρών εστιών και εκτεταμένης ίνωσης στους άνω λοβούς των πνευμόνων.
• κλινική θεραπεία πνευμονικής φυματίωσης με την παρουσία μεγάλων υπολειμματικών αλλαγών με τη μορφή πάθησης μετά από οικονομική εκτομή του άνω λοβού (S1, S2) του δεξιού πνεύμονα.

Για ασθενείς με εξωπνευμονικές μορφές φυματίωσης, οι διαγνώσεις διατυπώνονται σύμφωνα με την ίδια αρχή. Για παράδειγμα:

• κλινική θεραπεία της φυματιώδους κοξίτιδας στα δεξιά με μερική εξασθένηση της λειτουργίας των αρθρώσεων.
• Κλινική θεραπεία της σπηλαιώδους φυματίωσης του δεξιού νεφρού.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]