Αιτίες της πρωτεΐνης στα ούρα

Περισσότερες από διακόσιες πρωτεΐνες διαφόρων προελεύσεων έχουν βρεθεί στα ούρα υγιών ανθρώπων: μερικές φιλτράρονται από το πλάσμα του αίματος, άλλες είναι νεφρικής προέλευσης ή εκκρίνονται από το επιθήλιο του ουροποιητικού συστήματος. Χρησιμοποιώντας σύγχρονες ερευνητικές μεθόδους, περισσότερες από 30 πρωτεΐνες ορού βρίσκονται κανονικά στα ούρα. Η πρωτεΐνη στα ούρα, οι αιτίες της οποίας μπορούν να εντοπιστούν χρησιμοποιώντας μια εξέταση ούρων, μπορεί να είναι αποτέλεσμα της ικανότητας διαφόρων πρωτεϊνών ιστών να περνούν από το σπειράμα (από το πάγκρεας, την καρδιά, το ήπαρ, τα αντιγόνα ομάδας αίματος Α και Β, τα αντιγόνα μοσχεύματος κ.λπ.).

Ορισμένες πρωτεΐνες εισέρχονται στα ούρα ως αποτέλεσμα της φυσιολογικής σωληναριακής έκκρισης ή των φυσικών διεργασιών ανανέωσης του νεφρικού ιστού: διαλυτό αντιγόνο βασικής μεμβράνης σπειραμάτων, ουροκαλλικρεϊνη, ερυθροποιητίνη. Οι πρωτεΐνες νεφρικής προέλευσης περιλαμβάνουν επίσης το ποσοτικά κυρίαρχο πρωτεϊνικό συστατικό των φυσιολογικών ούρων - τη βλεννοπρωτεΐνη Tamm-Horsfall (κανονικά 30-50 mg/ημέρα στα ούρα), που συντίθεται από τα επιθηλιακά κύτταρα του ανιόντος σκέλους της θηλιάς του Henle και του αρχικού τμήματος των άπω σπειροειδών σωληναρίων με εξαίρεση την πυκνή ωχρά κηλίδα.

Σύμφωνα με τους παθογενετικούς μηχανισμούς ανάπτυξης, διακρίνονται η σπειραματική, η σωληναριακή και η μικτή πρωτεϊνουρία. Η σπειραματική πρωτεϊνουρία αναπτύσσεται ως αποτέλεσμα δομικής βλάβης των σπειραματικών τριχοειδών αγγείων. Παθολογικές ανοσολογικές (χυμικές, κυτταρικές) αντιδράσεις, εκφυλιστικές και σκληρωτικές διεργασίες οδηγούν σε παραβίαση της επιλεκτικής διαπερατότητας του σπειραματικού φίλτρου. Η σωληναριακή πρωτεϊνουρία εμφανίζεται ως αποτέλεσμα παραβίασης της σωληναριακής απορρόφησης (νόσος των νεφρικών σωληναρίων) αρκετών κανονικά φιλτραρισμένων πρωτεϊνών (σε ένα υγιές άτομο, στη συνέχεια απορροφώνται και καταβολίζονται από τα επιθηλιακά κύτταρα των εγγύς σωληναρίων). Επιπλέον, ορισμένες πρωτεΐνες εκκρίνονται στα ούρα από τα σωληναριακά κύτταρα. Η πρωτεϊνουρία μπορεί να εμφανιστεί λόγω υπερβολικού σχηματισμού ορισμένων πρωτεϊνών (η συγκέντρωση της φιλτραρισμένης πρωτεΐνης στο πλάσμα του αίματος υπερβαίνει την ικανότητα των σωληναρίων να την επαναπορροφήσουν, η οποία παρατηρείται στην παραπρωτεϊναιμία - νόσος μυελώματος, νόσος ελαφριάς αλυσίδας). Από την άλλη πλευρά, σε ορισμένες περιπτώσεις, η πρωτεϊνουρία στην παραπρωτεϊναιμία μπορεί να σχετίζεται με βλάβη στα σπειράματα (για παράδειγμα, λόγω της ανάπτυξης αμυλοείδωσης).

Η σωληναριακή πρωτεϊνουρία χαρακτηρίζεται από μειωμένη επαναρρόφηση πρωτεϊνών στα εγγύς νεφρικά σωληνάρια και κυρίαρχη απέκκριση πρωτεϊνών χαμηλού μοριακού βάρους (μοριακό βάρος έως 40.000) στα ούρα. Κανονικά, οι πρωτεΐνες χαμηλού μοριακού βάρους που φιλτράρονται από το πλάσμα του αίματος επαναρροφώνται σχεδόν πλήρως στα εγγύς νεφρικά σωληνάρια. Σε σωληναριακή βλάβη, η επαναρρόφηση πρωτεϊνών χαμηλού μοριακού βάρους στα εγγύς νεφρικά σωληνάρια μειώνεται, γεγονός που οδηγεί σε αυξημένη απέκκρισή τους στα ούρα. Η σωληναριακή πρωτεϊνουρία συνήθως δεν υπερβαίνει τα 2 g/1,73 m2 ^/ ημέρα.

Αυξημένη απέκκριση πρωτεϊνών χαμηλού μοριακού βάρους παρατηρείται επίσης στη σπειραματονεφρίτιδα (μικτός τύπος πρωτεϊνουρίας), καθώς με υψηλό φορτίο διήθησης, η αλβουμίνη μειώνει την σωληναριακή επαναρρόφηση πρωτεϊνών χαμηλού μοριακού βάρους, ανταγωνιζόμενη για κοινούς μηχανισμούς μεταφοράς. Ως δείκτης σωληναριακής πρωτεϊνουρίας, οι πιο συχνά χρησιμοποιούμενες μέθοδοι είναι ο προσδιορισμός της βήτα _2- μικροσφαιρίνης (μοριακή μάζα 11.800), της πρωτεΐνης δέσμευσης ρετινόλης (μοριακή μάζα 21.000), της _α1- μικροσφαιρίνης (μοριακή μάζα 27.000), της κυστατίνης C (μοριακή μάζα 13.000) στα ούρα, καθώς και η εξέταση της δραστικότητας των ουρικών ενζύμων νεφρικής προέλευσης. Η αυξημένη λευκωματουρία με φυσιολογική απέκκριση βήτα _2- μικροσφαιρίνης είναι χαρακτηριστική της σπειραματικής πρωτεϊνουρίας, και η κυρίαρχη απέκκριση βήτα _2- μικροσφαιρίνης είναι χαρακτηριστική της σωληναριακής πρωτεϊνουρίας. Ωστόσο, η απέκκριση της βήτα _2- μικροσφαιρίνης με τα ούρα είναι δυνατή όχι μόνο με βλάβη των νεφρικών σωληναρίων σε διάφορες νεφρικές παθήσεις, αλλά και με ογκολογική παθολογία, μυέλωμα, λεμφογρονουλωμάτωση, νόσο του Crohn, ηπατίτιδα κ.λπ.

Επιπλέον, υπάρχει μεγάλη πιθανότητα λήψης εσφαλμένων αποτελεσμάτων δοκιμών λόγω της επίδρασης προαναλυτικών παραγόντων στην περιεκτικότητα αυτής της πρωτεΐνης.

Η πρωτεΐνη στα ούρα (παθολογική πρωτεϊνουρία) μπορεί να είναι διαφόρων τύπων: προνεφρική, νεφρική και μετανεφρική.

• Η προνεφρική ή «υπερφορτωμένη» πρωτεϊνουρία δεν σχετίζεται με νεφρική βλάβη, αλλά εμφανίζεται ως αποτέλεσμα μιας σειράς ασθενειών ή παθολογικών καταστάσεων που συνοδεύονται από αυξημένη σύνθεση πρωτεϊνών χαμηλού μοριακού βάρους (με μοριακό βάρος 20.000-40.000), οι οποίες κυκλοφορούν στο αίμα και φιλτράρονται από φυσιολογικά σπειράματα, αλλά δεν επαναρροφώνται πλήρως (λόγω της υψηλής συγκέντρωσής τους στο πλάσμα). Συχνότερα, η υπερφορτωμένη πρωτεϊνουρία αντιπροσωπεύεται από ελαφριές αλυσίδες Ig (πρωτεΐνη Bence Jones), μυοσφαιρίνης, αιμοσφαιρίνης, λυσοζύμης και παρατηρείται σε μυέλωμα, μακροσφαιριναιμία Waldestrom, ενδοαγγειακή αιμόλυση, ραβδομυόλυση, μονοκυτταρική λευχαιμία και ορισμένες άλλες ασθένειες.
• Η νεφρική πρωτεϊνουρία προκαλείται από βλάβη στα σπειράματα ή/και τα σωληνάρια των νεφρών. Ανάλογα με τον εντοπισμό της παθολογικής διαδικασίας στο νεφρώνα, η σύνθεση και η ποσότητα των πρωτεϊνών στα ούρα αλλάζουν φυσικά. Με κυρίαρχη βλάβη στα σπειράματα των νεφρών, επηρεάζεται κυρίως η διαδικασία διήθησης, η οποία οδηγεί στον σπειραματικό τύπο πρωτεϊνουρίας, ο οποίος μπορεί να σχετίζεται με την απώλεια του στρώματος πολυανιόντων ή με παραβίαση της ακεραιότητας των σπειραματικών βασικών μεμβρανών. Στην πρώτη περίπτωση, πρωτεΐνες χαμηλού μοριακού βάρους διέρχονται από το αφόρτιστο φράγμα, συμπεριλαμβανομένης της αλβουμίνης (3,6 nm), της τρανσφερίνης (4 nm), αλλά όχι της IgG (5,5 nm). στη δεύτερη περίπτωση, πρωτεΐνες μεγάλου μοριακού βάρους εισέρχονται επίσης στα ούρα. Η ικανότητα του κατεστραμμένου σπειραματικού φραγμού να περνά πρωτεϊνικά μόρια διαφορετικών μοριακών βαρών στα ούρα αλλάζει ανάλογα με τον βαθμό και τη φύση της βλάβης. Σύμφωνα με τη σύνθεση των πρωτεϊνών των ούρων, διακρίνονται τρεις τύποι πρωτεϊνουρίας: η εξαιρετικά επιλεκτική, η επιλεκτική και η μη επιλεκτική. Στον εξαιρετικά επιλεκτικό τύπο, ανιχνεύονται στα ούρα κλάσματα πρωτεϊνών χαμηλού μοριακού βάρους (έως 70.000, κυρίως αλβουμίνη). Στην επιλεκτική πρωτεϊνουρία, οι πρωτεΐνες ανιχνεύονται στα ούρα τόσο στον εξαιρετικά επιλεκτικό τύπο όσο και με μοριακό βάρος έως 150.000, ενώ στη μη επιλεκτική πρωτεϊνουρία - με μοριακό βάρος 830.000-930.000. Για τον χαρακτηρισμό της επιλεκτικότητας της πρωτεϊνουρίας, προσδιορίζεται ο δείκτης επιλεκτικότητας, ο οποίος υπολογίζεται ως ο λόγος των καθαρισμών των πρωτεϊνών υψηλού μοριακού βάρους (συνήθως IgG) προς τις πρωτεΐνες χαμηλού μοριακού βάρους (αλβουμίνη ή τρανσφερίνη). Μια χαμηλή τιμή αυτού του λόγου (<0,1) υποδηλώνει ένα ελάττωμα φίλτρου που σχετίζεται με παραβίαση της ικανότητάς του να συγκρατεί φορτισμένα μόρια (επιλεκτική πρωτεϊνουρία). Αντίθετα, μια αύξηση του δείκτη >0,1 υποδηλώνει μια μη επιλεκτική φύση της πρωτεϊνουρίας. Έτσι, ο δείκτης επιλεκτικότητας πρωτεϊνουρίας αντανακλά τον βαθμό διαπερατότητας του φραγμού σπειραματικής διήθησης για τα μακρομόρια. Αυτό έχει μεγάλη διαγνωστική σημασία, καθώς η επιλεκτική πρωτεϊνουρία είναι χαρακτηριστική των ασθενών με νόσο ελάχιστης αλλαγής και υποδηλώνει υψηλή ευαισθησία στη θεραπεία με γλυκοκορτικοστεροειδή. Ταυτόχρονα, η μη επιλεκτική πρωτεϊνουρία σχετίζεται με πιο σοβαρές αλλαγές στη βασική μεμβράνη και εμφανίζεται σε διάφορες μορφολογικές παραλλαγές της πρωτοπαθούς χρόνιας σπειραματονεφρίτιδας (μεμβρανώδης νεφροπάθεια, μεμβρανώδης-πολλαπλασιαστική σπειραματονεφρίτιδα, εστιακή τμηματική σπειραματοσκλήρυνση), δευτεροπαθούς σπειραματονεφρίτιδας και, κατά κανόνα, υποδηλώνει αντοχή στα γλυκοκορτικοστεροειδή.
• Η μετανεφρική πρωτεϊνουρία προκαλείται από την είσοδο φλεγμονώδους εξιδρώματος, πλούσιου σε πρωτεΐνη, στα ούρα κατά τη διάρκεια παθήσεων του ουροποιητικού συστήματος (κυστίτιδα, προστατίτιδα).