Αιτίες και παθογένεια του πανυποφυσιοκρατισμού

Η ορμονική ανεπάρκεια του υποθαλαμικού-αδενοϋποφυσιακού συστήματος αναπτύσσεται λόγω μολυσματικών, τοξικών, αγγειακών (για παράδειγμα, σε συστηματικές ασθένειες κολλαγόνου), τραυματικών, όγκων και αλλεργικών (αυτοάνοσων) βλαβών της πρόσθιας υπόφυσης ή/και του υποθαλάμου.

Ένα παρόμοιο κλινικό σύνδρομο εμφανίζεται επίσης ως αποτέλεσμα της ακτινοβολίας και της χειρουργικής υποφυσεκτομής. Οποιαδήποτε λοίμωξη και δηλητηρίαση μπορεί να οδηγήσει σε δυσλειτουργία του υποθαλαμο-αδενοϋποφυσιακού συστήματος. Η φυματίωση, η ελονοσία, η σύφιλη στο πρόσφατο παρελθόν συχνά προκαλούσαν καταστροφικές διεργασίες στον υποθάλαμο και την υπόφυση με επακόλουθη ανάπτυξη του συνδρόμου Simmonds. Η μείωση της συνολικής συχνότητας εμφάνισης αυτών των χρόνιων λοιμώξεων έχει μειώσει τον ρόλο τους στην εμφάνιση υποθαλαμο-υποφυσιακής ανεπάρκειας.

Η νόσος μπορεί να προηγηθεί από γρίπη, εγκεφαλίτιδα, τύφο, δυσεντερία, πυώδεις διεργασίες σε διάφορα όργανα και ιστούς με θρομβοεμβολικές επιπλοκές και νέκρωση της υπόφυσης, κρανιοεγκεφαλικό τραύμα που συνοδεύεται από ενδοεγκεφαλικές αιμορραγίες στον υποθάλαμο ή την υπόφυση με σχηματισμό κύστεων ως αποτέλεσμα της απορρόφησης αιματώματος. Η ανάπτυξη υποϋποφυσιαρισμού μπορεί να βασίζεται σε μυκητιασικές λοιμώξεις, αιμοχρωμάτωση, σαρκοείδωση, πρωτοπαθείς και μεταστατικούς όγκους.

Μία από τις πιο συχνές αιτίες της νόσου στις γυναίκες είναι η έκτρωση και ιδιαίτερα ο τοκετός που περιπλέκεται από εκλαμψία τους τελευταίους μήνες της εγκυμοσύνης, η σήψη, η θρομβοεμβολή, η μαζική (700-1000 ml) απώλεια αίματος, η οποία οδηγεί σε μειωμένη κυκλοφορία του αίματος στην υπόφυση, αγγειόσπασμους, υποξία και νέκρωση. Οι επαναλαμβανόμενες και συχνές εγκυμοσύνες και τοκετοί, ως παράγοντες λειτουργικού στρες της υπόφυσης, μπορούν να συμβάλουν στην ανάπτυξη υποϋποφυσιασμού. Τα τελευταία χρόνια, η υποθαλαμο-υποφυσιακή ανεπάρκεια σε γυναίκες με σοβαρή τοξίκωση στο δεύτερο μισό της εγκυμοσύνης σε ορισμένες περιπτώσεις σχετίζεται με την ανάπτυξη αυτοάνοσων διεργασιών (αυτοεπίθεση). Απόδειξη αυτού είναι η ανίχνευση αυτοαντισωμάτων στο εκχύλισμα του πρόσθιου λοβού της υπόφυσης.

Αν και σπάνιες, ισχαιμικές αλλαγές σε αυτό μπορούν επίσης να εμφανιστούν σε άνδρες μετά από γαστρεντερική και ρινική αιμορραγία και ως αποτέλεσμα συστηματικής, μακροχρόνιας δωρεάς.

Σε έναν αριθμό ασθενών, η αιτία του υποϋποφυσισμού δεν μπορεί να εντοπιστεί (ιδιοπαθής υποϋποφυσισμός).

Ανεξάρτητα από τη φύση του βλαβερού παράγοντα και τη φύση της καταστροφικής διαδικασίας που τελικά οδηγεί σε ατροφία, ρυτίδωση και σκλήρυνση της υπόφυσης, η παθογενετική βάση της νόσου σε όλες τις κλινικές παραλλαγές της υποθαλαμο-υποφυσιακής ανεπάρκειας είναι η μείωση ή η πλήρης καταστολή της παραγωγής αδενοϋποφυσιακών τροπικών ορμονών. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα δευτερογενή υπολειτουργία των επινεφριδίων, του θυρεοειδούς και των γεννητικών αδένων. Σε σπάνιες περιπτώσεις ταυτόχρονης εμπλοκής του οπίσθιου λοβού ή του μίσχου της υπόφυσης στην παθολογική διαδικασία, είναι πιθανή η μείωση του επιπέδου της αγγειοπιεστίνης με την ανάπτυξη άποιου διαβήτη. Πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι η ταυτόχρονη μείωση της ACTH και των κορτικοστεροειδών, ανταγωνιστών της αγγειοπιεστίνης σε σχέση με τον μεταβολισμό του νερού, μπορεί να εξισορροπήσει και να μετριάσει τις κλινικές εκδηλώσεις της ανεπάρκειας αγγειοπιεστίνης. Ωστόσο, παρατηρείται μείωση της δραστικότητάς της σε απόκριση στο οσμωτικό φορτίο σε ασθενείς με σύνδρομο Sheehan και απουσία κλινικών σημείων άποιου διαβήτη. Στο πλαίσιο της θεραπείας υποκατάστασης με κορτικοστεροειδή, είναι πιθανή η εκδήλωση άποιου διαβήτη. Ανάλογα με την εντόπιση, την έκταση και την ένταση της καταστροφικής διαδικασίας, ομοιόμορφη, πλήρης (πανυπουποφυσιασμός) ή μερική, όταν διατηρείται η παραγωγή μίας ή περισσότερων ορμονών, είναι πιθανή η απώλεια ή η μείωση του σχηματισμού ορμονών στην υπόφυση. Πολύ σπάνια, ιδιαίτερα με το σύνδρομο κενού εφιππίου, μπορεί να υπάρχει μεμονωμένη υπολειτουργία μίας από τις τροπικές ορμόνες.

Η μείωση της παραγωγής αυξητικής ορμόνης, και κατά συνέπεια η καθολική επίδρασή της στη σύνθεση πρωτεϊνών, οδηγεί σε προοδευτική ατροφία των λείων και σκελετικών μυών και των εσωτερικών οργάνων (σπλαχνομύκωση). Υπάρχει η άποψη ότι η εμπλοκή των υποθαλαμικών πυρήνων στην παθολογική διαδικασία καθορίζει την ταχύτητα ανάπτυξης και τη σοβαρότητα της εξάντλησης.

Η διαταραχή της σύνθεσης προλακτίνης οδηγεί σε αγαλαξία. Παράλληλα, ο μετατραυματικός υποθαλαμικός πανυποϋποφυσιασμός με απώλεια του παράγοντα αναστολής της προλακτίνης μπορεί να συνδυαστεί με υψηλά επίπεδα προλακτίνης. Υπερπρολακτιναιμία και υποϋποφυσιασμός παρατηρούνται σε κακοήθη προλακτινώματα.

Ο παροδικός ή επίμονος υποϋποφυσιασμός, μερικός ή πλήρης, μπορεί να περιπλέξει τη χειρουργική ή ακτινοθεραπεία των όγκων της υπόφυσης και του υποθαλάμου. Η χειρουργική επέμβαση υποφυσεκτομής πραγματοποιείται επίσης μερικές φορές για την καταστολή των αντι-νησιδικών ορμονών σε ασθενείς με σοβαρή, προοδευτική διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια με την απειλή απώλειας όρασης.

Παθολογική ανατομία

Ο πανυπουποφυσισμός αναπτύσσεται όταν τουλάχιστον το 90-95% του ιστού της υπόφυσης έχει υποστεί βλάβη. Σπάνια, προκαλείται από απλασία της υπόφυσης λόγω συγγενούς απουσίας του οργάνου ή ελαττώματος στο σχηματισμό του θύλακα Rathke. Μερικές φορές λείπει μόνο ο πρόσθιος λοβός του αδένα. Η συγγενής ατροφία του εμφανίζεται συχνότερα λόγω συμπίεσης της υπόφυσης από μια κύστη από τον θύλακα Rathke.

Η οξεία φλεγμονή της υπόφυσης (πυώδης υποφυσίτιδα) ως αιτία πανυποϋποφυσιασμού εμφανίζεται λόγω σηψαιμίας ή λοίμωξης από παρακείμενες περιοχές. Σε αυτές τις περιπτώσεις, μπορεί να αναπτυχθούν αποστήματα που καταστρέφουν την υπόφυση. Μία από τις σπάνιες αιτίες πανυποϋποφυσιασμού είναι η λεμφοειδής υποφυσίτιδα με μαζική λεμφοειδή διήθηση του αδένα και αντικατάσταση του ιστού της υπόφυσης με λεμφοειδή ιστό, η οποία μπορεί να συνδυαστεί με αυτοάνοσα νοσήματα άλλων ενδοκρινικών οργάνων.

Οι κοκκιωματώδεις αλλοιώσεις της υπόφυσης διαφόρων αιτιολογιών συχνά συνοδεύονται από υποϋποφυσισμό λόγω της καταστροφής του ιστού της υπόφυσης. Η φυματίωση αυτού του ενδοκρινικού οργάνου εμφανίζεται κατά τη διάρκεια της διασποράς της διαδικασίας και οι παθολογικές αλλαγές σε αυτήν είναι τυπικές για τη φυματίωση οποιασδήποτε εντοπισμού. Η σύφιλη της υπόφυσης αναπτύσσεται είτε ως διαδικασία διάχυτης ουλοποίησης είτε ως γομματώδης διαδικασία που καταστρέφει τον αδενικό ιστό.

Η υποθαλαμική ανεπάρκεια λόγω συφιλιτικής βλάβης, η σαρκοείδωση, τα γιγαντοκυτταρικά κοκκιώματα, οι υπερεφιαλιακές μεταστάσεις (γερμίνωμα της επίφυσης και άλλοι όγκοι) είναι πιθανές αιτίες πανυπουποφυσιαρισμού.

Στη γενικευμένη αιμοχρωμάτωση και αιμοσιδήρωση, ο σίδηρος εναποτίθεται στα παρεγχυματικά κύτταρα του υποθαλάμου και της υπόφυσης, ακολουθούμενη από καταστροφή αυτών των κυττάρων και ανάπτυξη ίνωσης, συχνότερα στον πρόσθιο λοβό της υπόφυσης. Στην ιστιοκυττάρωση, εναποθέσεις ξανθώματος Χ και διηθήσεις ιστιοκυττάρων εντοπίζονται συχνά και στους δύο λοβούς της υπόφυσης. Προκαλούν καταστροφή των αδενικών κυττάρων.

Η χρόνια υποφυσιακή ανεπάρκεια μπορεί να προκληθεί από ένα λειτουργικά ανενεργό χρωμοφόβο αδένωμα της υπόφυσης, ενδοεφθάλμιες και εξωεφθάλμιες κύστεις, όγκους: κρανιοφαρυγγίωμα, γλοίωμα του υποθαλάμου ή του οπτικού χιάσματος, υπερεφθάλμιο μηνιγγίωμα, αγγείωμα του μίσχου της υπόφυσης, κ.λπ. Σε όλες αυτές τις περιπτώσεις, η θρόμβωση των πυλαίων αγγείων μπορεί να είναι η κύρια αιτία καταστροφής του ιστού της υπόφυσης. Η καταστροφή του κώνου οδηγεί σε πλήρη νέκρωση του πρόσθιου λοβού της υπόφυσης. Η αιτία της νέκρωσης της αδενοϋπόφυσης στο σύνδρομο Sheehan είναι ο αποφρακτικός σπασμός των αρτηριδίων στο σημείο εισόδου τους στον πρόσθιο λοβό. Διαρκεί 2-3 ώρες, κατά τις οποίες συμβαίνει νέκρωση της υπόφυσης. Η επανέναρξη της ροής του αίματος μέσω των αγγείων του κώνου δεν αποκαθιστά την κυκλοφορία μέσω των πυλαίων αγγείων που έχουν υποστεί βλάβη από ισχαιμία. Το σύνδρομο ενδοαγγειακής πήξης που συχνά συνοδεύει την αιμορραγία μετά τον τοκετό οδηγεί σε θρόμβωση παθητικά διατεταμένων αγγείων και σε νέκρωση σημαντικού μέρους της υπόφυσης, κυρίως του κεντρικού μέρους. Μια ουλή εμφανίζεται σε αυτό το σημείο, η οποία ασβεστοποιείται και μάλιστα οστεοποιείται.

Το σύνδρομο οικογενούς υποϋποφυσισμού, που σχετίζεται με διευρυμένο τουρκικό εφίππιο και το σύνδρομο «κενού τουρκικού εφίππιου», εμφανίζεται ως αποτέλεσμα όγκου υπόφυσης που υπάρχει στην παιδική ηλικία, ο οποίος έχει υποστεί αυθόρμητη υποχώρηση με την πάροδο του χρόνου, αλλά έχει προκαλέσει μη αναστρέψιμη συμπίεση και ατροφία της αδενοϋπόφυσης.

Σε άτομα που πέθαναν από υποφυσιακή ανεπάρκεια, ανευρίσκεται 1-2 έως 10-12% άθικτου ιστού υπόφυσης. Στη νευροϋπόφυση παρατηρείται έντονη υποκαψική ατροφία και ουλωτικές αλλοιώσεις. Στον υποθάλαμο (στους οπίσθιους, υπεροπτικούς και παρακοιλιακούς πυρήνες) αναπτύσσονται ατροφικές αλλοιώσεις με την πάροδο του χρόνου, και στους υποκοιλιακούς πυρήνες, νευρωνική υπερτροφία. Στα εσωτερικά όργανα (στην καρδιά, το ήπαρ, τον σπλήνα, τους νεφρούς, τον θυρεοειδή αδένα, τις γονάδες και τα επινεφρίδια) εμφανίζονται ατροφικές αλλοιώσεις, μερικές φορές με έντονη ίνωση.