Φλέγμα του ποδιού

Ο φλέγμα του ποδιού είναι μια πυώδης διαδικασία, η πυώδης φλεγμονή των ιστών των δακτύλων ονομάζεται παραδοσιακά απόστημα.

Κωδικός ICD-10

L.03.0. Φλέγμα του ποδιού

Τι προκαλεί φλέγμα ποδιών;

Οι πύλες εισόδου της λοίμωξης είναι τα ελαττώματα του δέρματος, τα οποία συνήθως εμφανίζονται μετά από διάφορες μηχανικές βλάβες στο δέρμα. Αυτά μπορεί να είναι τσιμπήματα και κοψίματα, εκδορές (μακροχρόνια τραυματική επίδραση στενών παπουτσιών σε συνδυασμό με αυξημένη υγρασία από τον ιδρώτα), καθώς και βλάβες στην επιδερμίδα στις βαθιές πτυχές ανάμεσα στα δάχτυλα των ποδιών, που προκαλούνται από μυκητιασική λοίμωξη. Η περαιτέρω ανάπτυξη και εξάπλωση της λοίμωξης εξαρτάται από την παθογένεια της μικροχλωρίδας, την αντίσταση του οργανισμού και τα ανατομικά χαρακτηριστικά της κατεστραμμένης περιοχής.

Τις περισσότερες φορές, η φλέγμα των ποδιών προκαλείται από σταφυλόκοκκους, πολύ λιγότερο συχνά από στρεπτόκοκκους, ψευδομονάδα και Escherichia coli, και Proteus. Μικτή μικροχλωρίδα ανιχνεύεται στο 15% των παρατηρήσεων. Η παθομορφολογία και η παθοφυσιολογία της διαδικασίας σχετίζονται άμεσα με την ανατομία της περιοχής και το πρότυπο εξάπλωσης της λοίμωξης σε γειτονικές ανατομικές ζώνες.

Ανατομία

Ανατομικά, το πόδι χωρίζεται σε τρία τμήματα: τον ταρσό, το μετατάρσιο και τις φάλαγγες των δακτύλων. Στην κλινική πράξη, διαιρείται επίσης συμβατικά σε τρία τμήματα: το πρόσθιο, το μέσο και το οπίσθιο.

Το πρόσθιο τμήμα ενώνει τις φάλαγγες των δακτύλων και τα μετατάρσια οστά. Το μεσαίο τμήμα ενώνει τα σκαφοειδή, κυβοειδή και σφηνοειδή οστά. Το οπίσθιο τμήμα ενώνει τον αστράγαλο και τα οστά της πτέρνας.

Τα οστά του μεσαίου τμήματος συμμετέχουν στο σχηματισμό τριών λειτουργικά σημαντικών αρθρώσεων: της αταλοκρανιοναψιδωτής, της πτερνοκυβοειδούς και της σκαφο-σφηνοειδούς. Οι αρθρικές γραμμές των αταλοκρανιοναψιδωτών και των πτερνοκυβοειδών αρθρώσεων έχουν την εμφάνιση ενός οριζόντια ανεστραμμένου οκτώσχημου. Οι κοιλότητες αυτών των αρθρώσεων είναι πλήρως απομονωμένες, αλλά στη χειρουργική επέμβαση, κατά τη διάρκεια των επεμβάσεων απεξάρθρωσης, συμβατικά θεωρούνται μία άρθρωση και ονομάζονται Chopart. Το κλειδί για την άρθρωση Chopart είναι ένας ισχυρός σύνδεσμος διχασμού που βρίσκεται μεταξύ των δύο συστατικών της.

Ελαφρώς περιφερικά, το σκαφοειδές οστό μαζί με τα τρία σφηνοειδή οστά σχηματίζει μια άρθρωση που επικοινωνεί με τις σφηνοειδή κυβοειδή και ταρσομετατάρσιες αρθρώσεις. Το όριο μεταξύ του πρόσθιου και του μέσου τμήματος είναι η ταρσομετατάρσια ή Lisfranc άρθρωση. Η κλειδαριά της Lisfranc άρθρωσης είναι ένας ισχυρός σύνδεσμος που βρίσκεται μεταξύ του έσω σφηνοειδούς και του δεύτερου μεταταρσίου οστού. Η τομή των κλειδιών συνδέσμων είναι η καθοριστική στιγμή των επεμβάσεων απεξάρθρωσης.

Η ραχιαία περιτονία βρίσκεται κάτω από το δέρμα της ραχιαίας πλευράς. Συνεχίζει την περιτονία του ποδιού και προσφύεται στο πρώτο και πέμπτο μετατάρσιο οστό. Η εν τω βάθει περιτονία καλύπτει τα μετατάρσια οστά και τους ραχιαίους μεσόστεους μύες. Μεταξύ της ραχιαίας και της εν τω βάθει περιτονίας βρίσκεται ο περιτονιακός χώρος της ραχιαίας μοίρας, ο οποίος περιέχει τους τένοντες των εκτεινόντων μυών, τα αγγεία και τα νεύρα. Οι τένοντες των εκτεινόντων μυών έχουν τα δικά τους έλυτρα τενόντων που καλύπτονται από τον άνω και κάτω ιστό των εκτεινόντων μυών. Ο περιτονιακός χώρος της ραχιαίας μοίρας επικοινωνεί με το πρόσθιο ινώδες οστικό έλυτρο του ποδιού.

Κάτω από το δέρμα της πελματιαίας περιοχής, από το πτερνικό κύρτωμα έως τις κεφαλές των μεταταρσίων οστών, βρίσκεται η πελματιαία απονεύρωση, η οποία έχει οπές στις περιφερικές περιοχές. Μέσω αυτών, ο υποδόριος ιστός του πέλματος και των δακτύλων επικοινωνεί με τον μέσο περιτονιακό χώρο. Από την απονεύρωση, τα απονευρωτικά διαφράγματα κατευθύνονται βαθιά. Δύο διαφράγματα και η μεσοοστική περιτονία διαιρούν ολόκληρο τον υποαπονευρωτικό χώρο σε τρία τμήματα.

Ο έσω περιτονιακός χώρος του πέλματος, που περιέχει τους βραχείς μύες του μεγάλου δακτύλου του ποδιού. Οριοθετείται εξωτερικά από το έσω μεσομυϊκό απονευρωτικό διάφραγμα (που προσκολλάται στην πτέρνα, το σκαφοειδές, το πρώτο σφηνοειδές και το πρώτο μετατάρσιο οστά) και στην εγγύς κατεύθυνση καταλήγει τυφλά, χωρίς να επικοινωνεί με τους περιτονιακούς χώρους του ποδιού.

Πλάγιος περιτονιακός χώρος του πέλματος που περιέχει τους μύες του πέμπτου δακτύλου. Στην εσωτερική πλευρά οριοθετείται από το πλάγιο μεσομυϊκό απονευρωτικό διάφραγμα (που προσκολλάται στο πέμπτο μετατάρσιο οστό και στο έλυτρο του τένοντα του μακρού περονιαίου μυός). Στην εγγύς κατεύθυνση, καθώς και στην έσω κατεύθυνση, καταλήγει τυφλά.

Ο έσω περιτονιακός χώρος του πέλματος, που περιέχει τους βραχείς καμπτήρες και τους μακρούς καμπτήρες τένοντες των δακτύλων, καθώς και αγγεία και νεύρα. Στις εσωτερικές και εξωτερικές πλευρές οριοθετείται από τα έσω και πλάγια ενδομυϊκά διαφράγματα, αντίστοιχα. στην πλευρά του πέλματος - από την πελματιαία απονεύρωση και στο βάθος - από τους μεσόστεους μύες και την εν τω βάθει περιτονία που τους καλύπτει. Στην εγγύς κατεύθυνση επικοινωνεί με τον εν τω βάθει περιτονιακό χώρο του ποδιού μέσω τριών καναλιών: πελματιαίου, πτερνικού και σφυρικού.

[ 1 ], [ 2 ]

Οδοί εξάπλωσης της μόλυνσης

Κατά την επιλογή της σωστής χειρουργικής προσέγγισης, είναι σημαντικό να κατανοήσετε με σαφήνεια τις πιθανές οδούς εξάπλωσης της λοίμωξης από την κύρια εστία σε παρακείμενες ανατομικές περιοχές.

Ο φλέγμα του ποδιού μπορεί να εξαπλωθεί:

• στην περιφερική κατεύθυνση - στα δάχτυλα και τους περιτονιακούς χώρους της πελματιαίας περιοχής.
• στην εγγύς κατεύθυνση - προς το πρόσθιο ινώδες οστικό περίβλημα του ποδιού.

Ο έσω περιτονιακός χώρος του πέλματος (η πιο συχνή εντόπιση λοίμωξης) επικοινωνεί με αρκετές γειτονικές ανατομικές περιοχές.

Στην περιφερική κατεύθυνση: μέσω των ανοιγμάτων του κόμπου - με τον υποδόριο ιστό της σόλας. κατά μήκος των καναλιών των οσφυϊκών μυών - με τους μεσοοστικούς και περιτονιακούς χώρους της πλάτης.

Στην εγγύς κατεύθυνση: μέσω των πελματιαίων, πτερνικών και αστραγάλων καναλιών - με τον βαθύ περιτοναϊκό χώρο του ποδιού.

Στην μεσαία κατεύθυνση: κατά μήκος του τένοντα του μακρού καμπτήρα του μεγάλου δακτύλου - με τον έσω περιτονιακό χώρο της σόλας.

Στην πλάγια κατεύθυνση: κατά μήκος της πορείας του καμπτήρα τένοντα - με τον πλευρικό περιτονιακό χώρο της σόλας.

Πώς εκδηλώνεται το φλέγμα των ποδιών και τα αποστήματα των δακτύλων;

Τα αποστήματα των δακτύλων συνοδεύονται από τοπική υπεραιμία και οίδημα και συνήθως διαγιγνώσκονται εύκολα. Τα αποστήματα των περιφερικών δακτύλων δεν τείνουν να εξαπλώνονται εγγύς.

Φλέγμα της ραχιαίας πλευράς του ποδιού

Η λοίμωξη μπορεί να διεισδύσει απευθείας μέσω του κατεστραμμένου δέρματος σε αυτήν την περιοχή ή να εξαπλωθεί από το πέλμα μέσω των καναλιών των σκωληκοειδών μυών ή απευθείας μέσω των μεσομεταταρσικών χώρων (διαφορά από το φλέγμα του χεριού). Το φλέγμα του ποδιού χαρακτηρίζεται από έντονη υπεραιμία του δέρματος με καθαρές άκρες, πολύ παρόμοια με την ερυσίπελα. Το δέρμα αποκτά μια χαρακτηριστική λάμψη, το οίδημα αυξάνεται και εξαπλώνεται πέρα από τη ζώνη υπεραιμίας. Είναι πιθανό η διαδικασία να εξαπλωθεί στον πρόσθιο περιτονιακό χώρο της κνήμης.

Υποδόριο (επιπεριτονιακό) φλέγμα του ποδιού

Το επιφανειακό φλέγμα του ποδιού (απόστημα) του πέλματος, κατά κανόνα, έχει ίχνη δερματικής βλάβης και ήπιο τοπικό πρήξιμο και πόνο. Συνήθως δεν υπάρχουν δυσκολίες στην αναγνώριση και τη διαφορική διάγνωση με άλλα φλέγματα. Ο αυθόρμητος πόνος στις επιπεριτονιακές πυώδεις διεργασίες εμφανίζεται μόνο όταν ενώνεται λεμφαγγίτιδα ή θρομβοφλεβίτιδα. Η υπεραιμία του δέρματος σε όλα τα πελματιαία φλέγματα δεν εκφράζεται λόγω του πάχους της επιδερμικής στιβάδας. Κατά κανόνα, δεν υπάρχει τάση εξάπλωσης σε άλλες ανατομικές ζώνες.

Φλέγμα του ποδιού του μέσου κυτταρικού χώρου

Ένα τέτοιο μεμονωμένο φλέγμα του ποδιού σπάνια αναγνωρίζεται, μόνο στα πρώτα στάδια της ανάπτυξής του. Αργότερα, μέσω ανοιγμάτων στο έσω ενδομυϊκό απονευρωτικό διάφραγμα κατά μήκος των τενόντων που το διαπερνούν ή όταν λιώνει, το πύον μπορεί να εξαπλωθεί στον διάμεσο κυτταρικό χώρο και πολύ σπάνια - στην εγγύς κατεύθυνση.

Το φλέγμα του ποδιού του μέσου κυτταρικού χώρου, σε αντίθεση με άλλα υποαπονευρωτικά φλέγματα της σόλας, χαρακτηρίζεται από την εμφάνιση οιδήματος (σε αυτό το μέρος η απονεφρόνωση είναι η λεπτότερη), αλλά η υπεραιμία του δέρματος δεν εκφράζεται. Ο πόνος κατά την ψηλάφηση σε οποιοδήποτε σημείο της σόλας είναι ένα σημάδι της εξάπλωσης της διαδικασίας στον μέσο κυτταρικό χώρο.

Φλέγμα του ποδιού του πλευρικού κυτταρικού χώρου

Ένα τέτοιο φλέγμα, στην πρωτογενή του φύση, καθώς και στο μέσο, μπορεί να ανιχνευθεί μόνο σε αρκετά πρώιμα στάδια ανάπτυξης. Το φλέγμα του ποδιού εξαπλώνεται γρήγορα στον μέσο κυτταρικό χώρο.

Η διαφοροποίηση του φλέγματος του ποδιού από άλλους τύπους της ίδιας περιοχής είναι εξαιρετικά δύσκολη λόγω των σπάνιων συμπτωμάτων του. Δεν υπάρχει πρήξιμο, υπεραιμία ή διακύμανση. Ο πόνος κατά την ψηλάφηση με κουμπωτό καθετήρα στην πλάγια περιοχή του πέλματος μπορεί να είναι το μόνο σύμπτωμα της νόσου.

Το φλέγμα του ποδιού του μέσου κυτταρικού χώρου είναι το πιο συνηθισμένο από όλα τα φλέγματα της πελματιαίας περιοχής. Χαρακτηρίζεται από ταχεία τήξη του ενδομυϊκού απονευρωτικού διαφράγματος. Συχνά εμφανίζεται λόγω της εξάπλωσης του φλέγματος των έσω και πλάγιων περιτονιακών χώρων στον μέσο χιτώνα. Ο παλλόμενος πόνος είναι χαρακτηριστικός, που αυξάνεται απότομα κατά την ψηλάφηση οποιουδήποτε μέρους του πέλματος. Το δέρμα του πέλματος, κατά κανόνα, δεν αλλάζει χρώμα, δεν υπάρχει οίδημα και διακυμάνσεις. Τα λιγοστά συμπτώματα της φλεγμονώδους διαδικασίας εξηγούνται από την παρουσία ισχυρής πελματιαίας απονεύρωσης και το μεγάλο πάχος του δέρματος σε αυτήν την περιοχή. Οι αλλαγές μπορούν να ανιχνευθούν μόνο με προσεκτική σύγκριση των ασθενών και των υγιών ποδιών. Η γενική κατάσταση είναι σοβαρή, με υψηλή θερμοκρασία. Χαρακτηριστικό είναι το σημαντικό οίδημα και η υπεραιμία της ραχιαίας μοίρας (η φλεγμονή εξαπλώνεται μεταξύ των βάσεων του πρώτου και του δεύτερου μεταταρσίου οστού). Η εξάπλωση μέσω του σφυρού στον βαθύ περιτονιακό χώρο της κνήμης είναι τυπική. Σε αυτή την περίπτωση, εμφανίζεται υπεραιμία, πρήξιμο και οξύς πόνος κατά την ψηλάφηση στον χώρο μεταξύ του αχίλλειου τένοντα και του μέσου σφυρού (περιοχή του αστραγάλου), και αργότερα αναπτύσσεται πρήξιμο του κάτω ποδιού σε συνδυασμό με οξύ πόνο.

Συνδυασμένο φλέγμα του ποδιού

Η πιο κοινή παραλλαγή της πορείας του φλέγματος. Ο φλέγμα του ποδιού των μεσαίων και πλευρικών χώρων της σόλας συνδυάζεται συχνότερα με φλέγμα του μέσου χώρου (λόγω της επικοινωνίας μεταξύ των χώρων), η οποία τείνει να εξαπλώνεται προς τα πίσω.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Τενοντίτιδα

Η οξεία πυώδης τενοντοβαγκίτιδα της πλάτης είναι σπάνια, εμφανίζεται με άμεση βλάβη εάν το τραύμα βρίσκεται κατά μήκος των τενόντων των εκτεινόντων μυών. Συνήθως η διαδικασία δεν περιορίζεται στα έλυτρα των τενόντων και επηρεάζει ολόκληρο τον μεσοπεριτονιακό χώρο. σχηματίζεται φλέγμα του ποδιού. Η λοίμωξη μπορεί να εξαπλωθεί στον πρόσθιο περιτονιακό χώρο της κνήμης.

Η τενοντίτιδα των καμπτήρων τενόντων στην πελματιαία περιοχή εμφανίζεται συχνότερα. Η αιτία είναι η άμεση βλάβη στα έλυτρα των τενόντων, τα οποία βρίσκονται κοντά στο δέρμα της πελματιαίας επιφάνειας των δακτύλων και είναι πιο προσβάσιμα σε μόλυνση. Στο σημείο του τραυματισμού, το δάχτυλο γίνεται απότομα πρησμένο και υπεραιμικό. Χαρακτηριστικός είναι ο οξύς παλλόμενος πόνος, που αυξάνεται με την ψηλάφηση με έναν αισθητήρα κουμπιού που εντοπίζεται κατά μήκος της πορείας των αντίστοιχων καμπτήρων μυών. Η τενοντίτιδα του καμπτήρα του μεγάλου δακτύλου έχει ιδιαίτερη σημασία, καθώς η πυώδης διαδικασία καταστρέφει γρήγορα το εγγύς άκρο του ελύτρου και διεισδύει στον έσω κυτταρικό χώρο και από εκεί στον έσω κυτταρικό χώρο με την ανάπτυξη συνδυασμένου υποαπονευρωτικού φλέγματος της σόλας.

Η χρόνια τενοντοβαγκίτιδα είναι λιγότερο επιθετική, εμφανίζεται πολύ συχνότερα από την οξεία (με επαναλαμβανόμενους τραυματισμούς) και η θεραπεία στις περισσότερες περιπτώσεις είναι συντηρητική.

Πυώδης αρθρίτιδα

Οι πυώδεις φλεγμονώδεις διεργασίες στις μικρές αρθρώσεις είναι σπάνιες και στις περισσότερες περιπτώσεις είναι δύσκολο να προσδιοριστεί η πρωτοπαθής φύση της βλάβης. Η βιβλιογραφία περιέχει ενδείξεις για την πιθανότητα εμφάνισης πυώδους αρθρίτιδας ως επιπλοκή μολυσματικών ασθενειών (γονόρροια, σύφιλη και βρουκέλλωση). Μερικές φορές η πυώδης αρθρίτιδα των μικρών αρθρώσεων εμφανίζεται μετά από μώλωπες.

Αρχικά, υπάρχει πόνος στο πόδι, ο οποίος επιδεινώνεται με στατικά και δυναμικά φορτία. Μετά από ένα σημαντικό χρονικό διάστημα, εμφανίζονται οίδημα και υπεραιμία, κυρίως στην πλάτη. Η ακτινογραφία δείχνει έντονη οστεοπόρωση των ταρσικών οστών και των εγγύς κεφαλών των μεταταρσίων οστών, μια απότομη διεύρυνση των αρθρικών διαστημάτων. Οι μεγαλύτερες καταστροφικές αλλαγές συνήθως εντοπίζονται στην περιοχή των σκαφοειδών-σφηνοειδών και σφηνοειδών-μεταταρσικών αρθρώσεων.

Οστεομυελίτιδα

Η οστεομυελίτιδα των οστών μπορεί να αναπτυχθεί ως επιπλοκή ανοιχτών καταγμάτων ή ως αποτέλεσμα της εξάπλωσης μιας πυώδους διαδικασίας στο οστό από τους μαλακούς ιστούς. Στην αιματογενή οστεομυελίτιδα, επηρεάζονται κυρίως τα μεγάλα οστά - η πτέρνα και ο αστράγαλος. Η νόσος χαρακτηρίζεται από οξεία έναρξη, αύξηση της θερμοκρασίας στους 39-40 ° C και τοπικό πόνο κατά την ψηλάφηση. Στην ακτινογραφία, εμφανίζονται αλλαγές την 10-14η ημέρα: πάχυνση, οστεοπόρωση. Περιστασιακά, μπορούν να ανιχνευθούν αποκολλήσεις στις ακτινογραφίες κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου, αλλά η σπογγώδης δομή των πιο συχνά προσβεβλημένων οστών δυσχεραίνει τη διάγνωσή τους.

Ταξινόμηση πυωδών-φλεγμονωδών ασθενειών

Κλινική ταξινόμηση των πυωδών-φλεγμονωδών διεργασιών (κατασκευασμένη σύμφωνα με τις ανατομικές αρχές).

• Απόστημα δακτύλου.
• Φλέγμα της ραχιαίας πλευράς του ποδιού.
• Φλέγμα της πελματιαίας πλευράς του ποδιού:
  • υποδόριο (επιφασικό) φλέγμα του ποδιού.
  • μεσαίοι, πλευρικοί και μεσαίου γραμμικού κυτταρικοί χώροι.
  • συνδυασμένο φλέγμα του ποδιού.
• Τενοντίτιδα.
• Πυώδης αρθρίτιδα.
• Οστεομυελίτιδα των οστών.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Πώς αντιμετωπίζεται το φλέγμα των ποδιών;

Στόχοι θεραπείας για αποστήματα δακτύλων και φλέγμα:

• διασφάλιση επαρκούς αποστράγγισης του πυώδους εκκρίματος·
• πρόληψη της εξάπλωσης της λοίμωξης (χρησιμοποιώντας ριζική νεκρεκτομή).
• δημιουργούν ευνοϊκές συνθήκες για επούλωση με ελάχιστες λειτουργικές και αισθητικές διαταραχές.

Η χειρουργική θεραπεία πραγματοποιείται στο πλαίσιο της αντιβακτηριακής θεραπείας (λαμβάνοντας υπόψη την ευαισθησία των μολυσματικών παραγόντων στα αντιβιοτικά). Η αναισθησία και η αποτοξίνωση είναι απαραίτητες προϋποθέσεις για την επιτυχή θεραπεία στα αρχικά στάδια. Οι χειρουργικές επεμβάσεις στο πόδι πραγματοποιούνται υπό αναισθησία αγωγής. Το πόδι υποβάλλεται απαραίτητα σε ισχαιμισμό τοποθετώντας μια περιχειρίδα τονομέτρου στο κάτω τρίτο του ποδιού και αντλώντας γρήγορα αέρα στα 150-200 mm Hg. Κατά την οξεία περίοδο, είναι επίσης απαραίτητη η ακινητοποίηση της άρθρωσης του αστραγάλου.

Σε περίπτωση αποστημάτων δακτύλων και φλεγμονών της πλάτης, είναι δυνατή η εξωτερική θεραπεία. Σε περίπτωση υποαπονευρωτικών διεργασιών, αρθρίτιδας και οστεομυελίτιδας, απαιτείται επείγουσα νοσηλεία λόγω της απειλής εξάπλωσης της πυώδους διαδικασίας στην εγγύς κατεύθυνση και σε βαθύτερες ανατομικές δομές.

Οι τομές για τα αποστήματα των δακτύλων γίνονται πάνω από το σημείο με τον μεγαλύτερο πόνο, που αποκαλύπτεται με ψηλάφηση με έναν καθετήρα κουμπιού. Για ευρύ άνοιγμα της πυώδους εστίας, γίνονται τοξοειδείς ή ροπάλες τομές, επιτρέποντας την πλήρη εκτομή του νεκρωτικού ιστού. Η θεραπεία συνεχίζεται σύμφωνα με τις γενικές αρχές διαχείρισης πυωδών τραυμάτων. Κατά τον εντοπισμό αποστημάτων στις κύριες φάλαγγες, θα πρέπει να θυμόμαστε την πιθανότητα εξάπλωσης της λοίμωξης στην περιοχή των μεσοπαλλαδιαίων χώρων και στον μέσο περιτονιακό χώρο του πέλματος κατά μήκος των καναλιών των σκωληκοειδών μυών, επομένως, εάν είναι απαραίτητο, οι τομές επεκτείνονται προς την εγγύς κατεύθυνση. Για να ανοίξει το ραχιαίο φλέγμα, γίνονται διαμήκεις τομές μακριά από την ραχιαία αρτηρία. Σε αυτή την περίπτωση, το δέρμα και η ραχιαία περιτονία ανατέμνονται, αφαιρείται το πύον και ο νεκρωτικός ιστός και η προκύπτουσα κοιλότητα παροχετεύεται. Μετά από επαρκή νεκρεκτομή, η επέμβαση μπορεί να ολοκληρωθεί εφαρμόζοντας ένα σύστημα αποστράγγισης και άρδευσης και πρωτογενή ράμματα,

Το κοινό υποπεριτονιακό φλέγμα της ραχιαίας-πελματιαίας απονευρωσίτιδας αντιμετωπίζεται με τομή σε όλο το μήκος του και, εάν εμπλέκονται οι τενόντιοι θήκες, κόβεται ο χιαστός σύνδεσμος.

Εάν ο πρόσθιος περιτονιακός χώρος του ποδιού εμπλέκεται στην πυώδη διαδικασία, η τομή γίνεται κατά μήκος της πρόσθιας επιφάνειας του μεσαίου τρίτου του, 2 cm προς τα έξω από την κορυφή της κνήμης. Μετά την ανατομή του δέρματος, του υποδόριου ιστού και της πυκνής περιτονίας, ο περιαγγειακός ιστός διεισδύει μέσω των μυών (μεταξύ του πρόσθιου κνημιαίου μυός και του μακρού εκτείνοντος των δακτύλων). Σε περίπτωση εκτεταμένης διαδικασίας, γίνονται αντίθετες τομές σε ολόκληρη τη μυϊκή μάζα αυτής της περιοχής για πλήρη αποστράγγιση. Κατά την αναθεώρηση της πυώδους κοιλότητας, εξετάζεται απαραίτητα το μεσοοστικό διάφραγμα: εάν το πύον διεισδύει μέσω ανοιγμάτων ή ελαττωμάτων σε αυτό, είναι απαραίτητο να ανοίξει και να αποστραγγιστεί ο οπίσθιος περιτονιακός χώρος του ποδιού.

Σε περίπτωση επιπεριτονιακού φλέγματος της σόλας, αρκεί να γίνει μια μικρή τομή πάνω από το σημείο με το μεγαλύτερο πρήξιμο και πόνο, να απολυμανθεί ριζικά το απόστημα και να ολοκληρωθεί η επέμβαση εφαρμόζοντας ένα σύστημα αποστράγγισης και πλύσης (τα άκρα ενός διάτρητου σωλήνα πολυβινυλοχλωριδίου εξάγονται μέσω διατρήσεων σε υγιές δέρμα) και πρωτογενών ραμμάτων στο δέρμα.

Για το άνοιγμα του έσω χώρου, χρησιμοποιείται συχνότερα μια τομή Delorme στο περιφερικό μισό, που αντιστοιχεί στην προβολή του πρώτου μεταταρσίου οστού. Δεδομένου ότι η μόλυνση αυτού του χώρου τείνει να εξαπλώνεται γρήγορα, όταν το πύον εισέρχεται μέσω ελαττωμάτων στο έσω μεσομυϊκό διάφραγμα, η χειρουργική επέμβαση συμπληρώνεται με το άνοιγμα του μέσου κυτταρικού χώρου.

Κατά το άνοιγμα του φλέγματος του πλάγιου χώρου, γίνεται τομή Delorme στο περιφερικό μισό σύμφωνα με την προβολή του IV μεταταρσίου οστού. Μετά την εκκένωση του πύου, τη νεκρεκτομή και την απολύμανση του τραύματος, εξετάζεται το πλάγιο ενδομυϊκό διάφραγμα. Εάν το πύον εισέλθει μέσω ελαττωμάτων σε αυτό, θα πρέπει να ανοιχτεί επιπλέον ο διάμεσος κυτταρικός χώρος.

Μία μέση τομή στο πόδι στην προβολή του τρίτου μεταταρσίου οστού μπορεί να μην είναι αρκετή, καθώς το κλείσιμο των άκρων της τομής της πελματιαίας απονεύρωσης και των μυών οδηγεί σε διαταραχή της εκροής του πύου. Για επαρκές άνοιγμα και αποστράγγιση, συνιστάται η εκτέλεση δύο πλευρικών τομών στην προβολή των κάθετων οστικών-περιτονιακών γεφυρών της πέλματος, στη συνέχεια η εκτομή των νεκρωτικών περιοχών των γεφυρών, δημιουργώντας συνθήκες για καλύτερη εκροή του πύου και η διεξαγωγή ενός σωλήνα αποστράγγισης στο βαθύτερο μέρος του μέσου χώρου.

Όταν ανιχνεύονται πυώδεις διαρροές στους μεσοδακτύλιους χώρους, το άνοιγμα των αποστημάτων συμπληρώνεται με εγκάρσια τομή στο περιφερικό τμήμα του πέλματος, στην περιοχή των περιφερικών κεφαλών των μεταταρσικών οστών (Εικ. 33-6), και όταν η απόφυση μετακινείται προς τα πίσω - τομές αντίθετου ανοίγματος στην πλάτη, συνήθως μεταξύ του δεύτερου και του τρίτου μεταταρσικού οστού.

Εάν το πύον εξαπλωθεί στον βαθύ περιτονιακό χώρο του ποδιού (κατά μήκος των καμπτικών τενόντων και της οπίσθιας κνημιαίας αγγειακής νεύρωσης μέσω του σφυρικού πόρου), πρέπει να ανοιχτεί. Ένα προφανές και συχνό σημάδι εγγύς εξάπλωσης της λοίμωξης είναι η εμφάνιση πύου στον υποαπονευρωτικό χώρο του πέλματος όταν πιέζεται το κάτω τρίτο του ποδιού και η εσωτερική (έσω) οπισθομαλλεολική περιοχή. Σε αυτή την περίπτωση, είναι απαραίτητο να ανοιχτεί ο βαθύς περιτονιακός χώρος του ποδιού με μια τομή κατά μήκος της εσωτερικής επιφάνειας στο κάτω τρίτο του, υποχωρώντας 1 cm από την εσωτερική άκρη της κνήμης. Μετά το άνοιγμα της επιφανειακής περιτονίας, ο τένοντας του υποκνημίου μετατοπίζεται προς τα πίσω και στο πλάι, η εσωτερική περιτονία εκτίθεται και διατέμνεται και στη συνέχεια ανοίγει το βαθύ φλέγμα. Δυστυχώς, ένα τέτοιο ξεχωριστό άνοιγμα του βαθύ περιτονιακού χώρου του ποδιού και του υπογαλεολικού χώρου μπορεί να οδηγήσει σε νέκρωση των τενόντων των καμπτικών μυών του αστραγάλου. Σε αυτές τις περιπτώσεις, προτιμάται μία μόνο τομή, η οποία ανοίγει πρόσβαση στον υπογαλεολικό χώρο, τον εσωτερικό σφυροειδή πόρο και τον βαθύ περιτονιακό χώρο του ποδιού. Οι προαναφερθείσες τομές συνδυάζονται με την εκτομή του πρόσθιου τοιχώματος του σφυροειδούς πόρου.

Η χειρουργική θεραπεία του συνδυασμένου φλέγματος περιλαμβάνει στοιχεία και χαρακτηριστικά της τεχνικής των παρεμβάσεων σε κάθε ένα από τα συστατικά του.

Στην οξεία πυώδη εκτεινόμενη τενοντοβαγκίτιδα, η χειρουργική θεραπεία, εάν είναι απαραίτητο, συνίσταται στη διάνοιξη του περιτονιακού χώρου της πλάτης. Σε περίπτωση βλάβης των καμπτήρων τενόντων, το προσβεβλημένο έλυτρο του τένοντα ανοίγεται αμέσως, καθώς σε αυτές τις περιπτώσεις η νέκρωση του τένοντα αναπτύσσεται γρήγορα και η πυώδης διαδικασία εξαπλώνεται σε παρακείμενες ανατομικές περιοχές.

Η χειρουργική θεραπεία της πυώδους αρθρίτιδας εξαρτάται από την εντόπιση και τον βαθμό εμπλοκής των μαλακών ιστών. Τις περισσότερες φορές, ανοίγεται το φλέγμα του ραχιαίου ποδιού. Αφού ανοιχτεί η βαθιά περιτονία της ραχιαίας επιφάνειας του ποδιού και εξασφαλιστεί καλή πρόσβαση στις αρθρώσεις, οι προσβεβλημένες οστικές δομές αντιμετωπίζονται με κουτάλι Volkman και εγκαθίσταται σύστημα αποστράγγισης και πλύσης με την εφαρμογή πρωτογενών ραμμάτων στο δέρμα. Μετά από 8-12 ημέρες, οι αποχετεύσεις αφαιρούνται και η ακινητοποίηση του ποδιού διατηρείται για άλλες 10-12 εβδομάδες.

Στη θεραπεία της οξείας αιματογενούς οστεομυελίτιδας των οστών, δίνεται προτεραιότητα στην αντιβακτηριακή θεραπεία. Εάν ακολουθηθεί η αρχή της αποκλιμάκωσης της αντιβιοτικής θεραπείας, η θερμοκρασία του σώματος ομαλοποιείται, ο πόνος σταματά και η διαδικασία απομόνωσης σταματάει την 2η ή 3η ημέρα. Η παρουσία απομονώσεων και συριγγίων αποτελεί ένδειξη για χειρουργική θεραπεία (ριζική απομονωτική εκτομή) σύμφωνα με τις γενικές αρχές της θεραπείας της οστεομυελίτιδας. Σε περίπτωση οστεομυελίτιδας της πτέρνας, γίνεται τομή από τον Αχίλλειο τένοντα έως την πρόσθια άκρη του οστού σε όλο το πάχος των μαλακών ιστών. Το οστό τρυπάται και καθαρίζεται από μέσα, προσπαθώντας να μην προκληθεί βλάβη στο φλοιώδες στρώμα. Τα ελεύθερα τοποθετημένα φλοιώδη απομονωτικά αφαιρούνται ξύνοντας την υπολειμματική κοιλότητα με ένα κοφτερό κουτάλι και οι μαλακοί ιστοί ράβονται πάνω από την παροχέτευση που τοποθετείται στο προκύπτον οστικό έλλειμμα. Σε περίπτωση οστεομυελίτιδας του αστραγάλου, πραγματοποιείται πρόσθια ή οπίσθια αρθροτομή με απολύμανση της παθολογικά αλλοιωμένης οστικής δομής. Σε περίπτωση ολικής βλάβης του αστραγάλου, πραγματοποιείται αστραγαλεκτομή.

Οι δευτερογενείς μορφές οστεομυελίτιδας, σε αντίθεση με την αιματογενή οστεομυελίτιδα, είναι λιγότερο οξείες, αναπτύσσονται αργά και δεν συνοδεύονται από σημαντική καταστροφή των οστικών δομών.

Στην μετεγχειρητική περίοδο, η αντιβιοτική θεραπεία ενδείκνυται σε συνδυασμό με παυσίπονα. Η ακινητοποίηση με πελματιαίο γύψο για 4-5 ημέρες είναι υποχρεωτική μέχρι να υποχωρήσει η οξεία φλεγμονή στους μαλακούς ιστούς.

Ποια είναι η πρόγνωση για το φλέγμα των ποδιών;

Μετά το άνοιγμα των πυωδών εστιών στα δάχτυλα των ποδιών, το φλέγμα του ποδιού έχει ευνοϊκή πρόγνωση. Μετά από επεμβάσεις στα οστά για οστεομυελίτιδα, ενδείκνυται ορθοπεδική συμβουλευτική για να αποφασιστεί η σκοπιμότητα χρήσης ειδικών υποδημάτων.