Νευρογενής ουροδόχος κύστη - Συμπτώματα και διάγνωση

Συμπτώματα νευρογενούς ουροδόχου κύστης

Τα συμπτώματα της νευρογενούς κύστης αντιπροσωπεύονται κυρίως από χαρακτηριστικά σημεία συσσώρευσης: επείγουσα (επιτακτική) και συχνή ούρηση κατά τη διάρκεια της ημέρας και της νύχτας, καθώς και επείγουσα ακράτεια ούρων. Αυτά τα συμπτώματα είναι χαρακτηριστικά της νευρογενούς υπερδραστηριότητας του εξωστήρα.

Τα συμπτώματα κένωσης της ουροδόχου κύστης περιλαμβάνουν μια λεπτή, αδύναμη ροή ούρων, την ανάγκη για κοιλιακή πίεση κατά την ούρηση, διαλείπουσα ούρηση και αίσθημα ατελούς κένωσης της ουροδόχου κύστης. Εμφανίζονται με μειωμένη συσταλτικότητα του εξωστήρα και ανεπαρκή χαλάρωση του γραμμωτού σφιγκτήρα της ουρήθρας.

Συχνά, παρατηρείται ένας συνδυασμός συμπτωμάτων αποθήκευσης και κένωσης της ουροδόχου κύστης. Αυτή η κλινική εικόνα είναι χαρακτηριστική της δυσσυνέργειας του εξωστήρα-σφιγκτήρα.

Είναι επίσης απαραίτητο να δοθεί προσοχή σε συμπτώματα νευρογενούς κύστης όπως πόνος, αιματουρία, πυρετός και ρίγη. Εμφανίζονται σε οξεία και χρόνια πυελονεφρίτιδα, ουρητηροϋδρόνηφρωση, φλεγμονή του προστάτη, του όσχεου και της ουρήθρας, τα οποία συχνά συνοδεύουν νευρογενή δυσλειτουργία του κατώτερου ουροποιητικού συστήματος.

Διάγνωση νευρογενούς ουροδόχου κύστης

Είναι σημαντικό να θυμόμαστε ότι η καθυστερημένη διάγνωση της νευρογενούς κύστης είναι επικίνδυνη λόγω μη αναστρέψιμων αλλαγών στην ανατομική και λειτουργική κατάσταση της ουροδόχου κύστης και του ανώτερου ουροποιητικού συστήματος, επομένως η διάγνωση και η επακόλουθη θεραπεία των νευρογενών διαταραχών του κατώτερου ουροποιητικού συστήματος θα πρέπει να ξεκινά το συντομότερο δυνατό.

Η εξέταση ξεκινά με μια έρευνα και μια συλλογή ιστορικού, και τα παράπονα του ασθενούς διευκρινίζονται. Συχνά, οι νευρολογικοί ασθενείς, λόγω διαταραχών ομιλίας ή γνωστικών διαταραχών, δεν μπορούν να περιγράψουν με σαφήνεια τα παράπονά τους και το ιστορικό της νόσου τους. Επομένως, εκτός από τη μελέτη της ιατρικής τεκμηρίωσης, είναι απαραίτητο να ερωτηθούν λεπτομερώς οι συγγενείς του ασθενούς.

Τα αποτελέσματα που λαμβάνονται, μαζί με τα δεδομένα προηγούμενων νευρολογικών εξετάσεων, είναι εξαιρετικά σημαντικά, καθώς μόνο ένας νευρολόγος μπορεί να διαγνώσει με ακρίβεια μια νευρολογική ασθένεια, να διεξάγει τοπική διάγνωση, να προσδιορίσει την επικράτηση της βλάβης στο νευρικό σύστημα και να κάνει μια πρόγνωση. Επιπλέον, αξιολογούν την ψυχική κατάσταση και τη νοημοσύνη του ασθενούς, τη μνήμη, την προσοχή, τη στάση του απέναντι στη δική του θέση, την ικανότητα πλοήγησης στο χώρο και το χρόνο κ.λπ.

Για να προσδιοριστεί η ακεραιότητα της αισθητηριακής νεύρωσης, πραγματοποιείται μελέτη της ευαισθησίας του δέρματος στο περίνεο, την περιπρωκτική περιοχή, το πίσω μέρος των μηρών στη ζώνη δερματώματος S2 και στην περιοχή των γλουτών στις ζώνες S3 και S4. Η μείωση ή η πλήρης απώλεια της ευαισθησίας του δέρματος υποδηλώνει γενικευμένη περιφερική νευροπάθεια (λόγω σακχαρώδους διαβήτη, δηλητηρίασης από αλκοόλ, τοξικών επιδράσεων), βλάβη στον νωτιαίο μυελό ή στις νευρικές ρίζες.

Η εξέταση των τενόντων αντανακλαστικών παρέχει χρήσιμες πληροφορίες σχετικά με τις τμηματικές και υπερτμηματικές λειτουργίες του νωτιαίου μυελού. Η αυξημένη δραστηριότητα του εν τω βάθει τενόντιου αντανακλαστικού (αντανακλαστικό Babinski) υποδηλώνει βλάβη στις νευρικές οδούς από τον εγκέφαλο προς τα πρόσθια κέρατα του νωτιαίου μυελού πάνω από το επίπεδο S1-S2 (άνω κινητικός νευρώνας) και συνήθως σχετίζεται με νευρογενή υπερδραστηριότητα του εξωστήρα. Η μειωμένη δραστηριότητα αυτού του αντανακλαστικού υποδηλώνει βλάβη στις νευρικές οδούς από τα πρόσθια κέρατα του νωτιαίου μυελού στο επίπεδο S1-S2 προς τα περιφερειακά όργανα (κάτω κινητικός νευρώνας).

Ο προσδιορισμός των πρωκτικών και βολβοσηραγγωδών (ή κλειτοριδικών) αντανακλαστικών βοηθά στην αξιολόγηση της ακεραιότητας του ιερού νωτιαίου μυελού. Όταν αναπαράγονται αυτά τα αντανακλαστικά, ο ερεθισμός κατά μήκος των προσαγωγών ινών του αιδοιϊκού ή/και πυελικού νεύρου εισέρχεται στον ιερό νωτιαίο μυελό και επιστρέφει κατά μήκος των απαγωγών ινών του αιδοιϊκού νεύρου.

Το πρωκτικό αντανακλαστικό προσδιορίζεται με ελαφρύ άγγιγμα της βλεννογονοδερματικής συμβολής του πρωκτού, η οποία κανονικά προκαλεί μια αντανακλαστική, ορατή στο μάτι, συστολή του πρωκτικού σφιγκτήρα. Η απουσία συστολής συνήθως υποδηλώνει βλάβη στο ιερό νεύρο (εξαίρεση αποτελούν οι ηλικιωμένοι, για τους οποίους η απουσία της δεν χρησιμεύει πάντα ως παθολογικό σημάδι).

Το βολβοσηραγγώδες (ή κλειτοριδικό) αντανακλαστικό προσδιορίζεται καταγράφοντας τη συστολή του σφιγκτήρα του πρωκτού και του μυός του πυελικού εδάφους σε απόκριση στη συμπίεση της κλειτορίδας ή της κεφαλής του πέους με τα δάχτυλα. Η απουσία του βολβοσηραγγώδους αντανακλαστικού θεωρείται συνέπεια βλάβης στα ιερά νεύρα ή στα τμήματα S2-S4 του νωτιαίου μυελού. Ωστόσο, θα πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι περίπου το 20% των ανθρώπων μπορεί κανονικά να μην έχουν βολβοσηραγγώδες αντανακλαστικό.

Είναι σημαντικό να αξιολογηθεί ο τόνος του πρωκτικού σφιγκτήρα και η ικανότητά του να συστέλλεται εκούσια. Η παρουσία τόνου απουσία εκούσιων συσπάσεων του πρωκτού υποδηλώνει υπεριερή βλάβη των νευρικών οδών, στην οποία μπορεί να υποπτευθεί νευρογενής υπερδραστηριότητα του διαστολέα.

Η νευρολογική εξέταση συχνά περιλαμβάνει προκλητά δυναμικά από το οπίσθιο κνημιαίο νεύρο για να προσδιοριστεί η βατότητα των νευρικών ινών.

Η ουρολογική εξέταση ξεκινά με την αξιολόγηση των συμπτωμάτων που χαρακτηρίζουν τις παθήσεις του κατώτερου ουροποιητικού συστήματος. Αναλύεται ο χρόνος εμφάνισής τους και η δυναμική τους, κάτι που είναι σημαντικό για τον προσδιορισμό των αιτιών των διαταραχών ούρησης.

Τα συμπτώματα της νευρογενούς κύστης μπορεί να εμφανιστούν αμέσως μετά την έναρξη μιας νευρολογικής νόσου (εγκεφαλικό επεισόδιο και άλλες) ή βλάβης στο νευρικό σύστημα (τραυματισμός του νωτιαίου μυελού) ή σε μεταγενέστερο στάδιο. Αξίζει να σημειωθεί ότι σε περίπου 12% των ασθενών με σκλήρυνση κατά πλάκας, το πρώτο σύμπτωμα της νόσου είναι η διαταραχή της ούρησης.

Ένα ημερολόγιο ούρησης και το διεθνές ερωτηματολόγιο στο σύστημα βαθμολόγησης IPSS χρησιμοποιούνται για την αξιολόγηση των συμπτωμάτων των παθήσεων του κατώτερου ουροποιητικού συστήματος. Η τήρηση ημερολογίου ούρησης περιλαμβάνει την καταγραφή του αριθμού των ουρήσεων και των επεισοδίων επείγουσας ούρησης, του όγκου κάθε ούρησης και των επεισοδίων επείγουσας ακράτειας ούρων για τουλάχιστον 72 ώρες. Ένα ημερολόγιο ούρησης είναι σημαντικό για την αξιολόγηση των παραπόνων ασθενών με μειωμένη λειτουργία αποθήκευσης ούρων στην ουροδόχο κύστη.

Αρχικά, το ερωτηματολόγιο IPSS προτάθηκε για την αξιολόγηση των διαταραχών ούρησης σε παθήσεις του προστάτη, αλλά σήμερα χρησιμοποιείται με επιτυχία για την αξιολόγηση των συμπτωμάτων παθήσεων του κατώτερου ουροποιητικού συστήματος που προκαλούνται από άλλες παθήσεις, συμπεριλαμβανομένων των νευρολογικών. Το ερωτηματολόγιο IPSS περιλαμβάνει 7 ερωτήσεις που αφορούν συμπτώματα διαταραχών αποθήκευσης και κένωσης της ουροδόχου κύστης.

Τα συμπτώματα που χαρακτηρίζουν τις παθήσεις του κατώτερου ουροποιητικού συστήματος μπορεί να είναι συνέπεια όχι μόνο νευρολογικών παθήσεων και διαταραχών, αλλά και διαφόρων ουρολογικών νοσολογιών, επομένως είναι σημαντικό να διεξάγεται μια πλήρης ουρολογική εξέταση, ειδικά στους άνδρες.

Η εργαστηριακή διάγνωση της νευρογενούς κύστης περιλαμβάνει βιοχημικές και κλινικές εξετάσεις αίματος, ανάλυση ιζήματος ούρων και βακτηριολογική ανάλυση ούρων. Τα αποτελέσματα των βιοχημικών εξετάσεων αίματος μπορεί να αποκαλύψουν αυξημένα επίπεδα κρεατινίνης και ουρίας λόγω διαταραχής της λειτουργίας απέκκρισης αζώτου από τους νεφρούς. Αυτό συχνά προκαλείται από κυστεοουρητηρική παλινδρόμηση και ουρητηροϋδρόνηφρωση σε νευρολογικούς ασθενείς με διαταραχή της λειτουργίας κένωσης της ουροδόχου κύστης. Κατά την εξέταση του ιζήματος ούρων, η κύρια εστίαση είναι στην παρουσία βακτηρίων και στον αριθμό των λευκοκυττάρων. Η βακτηριολογική ανάλυση ούρων επιτρέπει τον προσδιορισμό του τύπου των μικροοργανισμών και της ευαισθησίας τους στα αντιβιοτικά.

Ο υπερηχογραφικός έλεγχος των νεφρών, της ουροδόχου κύστης, του προστάτη στους άνδρες και ο προσδιορισμός των υπολειμματικών ούρων αποτελεί υποχρεωτική μέθοδο εξέτασης όλων των ασθενών με νευρογενή δυσλειτουργία του κατώτερου ουροποιητικού συστήματος. Δίνεται προσοχή στην ανατομική κατάσταση του ανώτερου ουροποιητικού συστήματος (μείωση του μεγέθους των νεφρών, λέπτυνση του παρεγχύματος, διεύρυνση της νεφρικής πυέλου και των ουρητήρων), προσδιορίζεται ο όγκος της ουροδόχου κύστης και τα υπολειμματικά ούρα. Όταν ανιχνεύεται αδένωμα του προστάτη σε νευρολογικούς ασθενείς, είναι σημαντικό να προσδιοριστεί η κυρίαρχη αιτία των συμπτωμάτων των διαταραχών κένωσης της ουροδόχου κύστης.

Η ακτινογραφική διάγνωση της νευρογενούς ουροδόχου κύστης με τη μορφή απεκκριτικής ουρογραφίας και ανάδρομης ουρηθροκυστογραφίας χρησιμοποιείται σύμφωνα με τις ενδείξεις. Η ανάδρομη ουρηθροκυστογραφία χρησιμοποιείται συχνότερα για τον αποκλεισμό στένωσης της ουρήθρας.

Η κύρια σύγχρονη μέθοδος για τη διάγνωση της νευρογενούς δυσλειτουργίας του κατώτερου ουροποιητικού συστήματος είναι η UDI. Οι ερευνητές πιστεύουν ότι η θεραπεία αυτής της κατηγορίας ασθενών είναι δυνατή μόνο μετά τον προσδιορισμό της μορφής δυσλειτουργίας του κατώτερου ουροποιητικού συστήματος χρησιμοποιώντας ουροδυναμική εξέταση. 48 ώρες πριν από την UDI, είναι απαραίτητο να ακυρωθούν (εάν είναι δυνατόν) φάρμακα που μπορούν να επηρεάσουν τη λειτουργία του κατώτερου ουροποιητικού συστήματος. Όλοι οι ασθενείς με βλάβη στην αυχενική και θωρακική μοίρα της σπονδυλικής στήλης θα πρέπει να παρακολουθούν την αρτηριακή τους πίεση κατά τη διάρκεια της μελέτης, καθώς έχουν αυξημένο κίνδυνο αυτόνομης δυσρεφλεξίας (συμπαθητικό αντανακλαστικό) σε απόκριση στην πλήρωση της ουροδόχου κύστης με τη μορφή πονοκεφάλου, αυξημένης αρτηριακής πίεσης, έξαψης του προσώπου και εφίδρωσης.

Η UFM είναι μια μη επεμβατική ουροδυναμική μέθοδος για τον προσδιορισμό των παραμέτρων ροής ούρων. Η UFM, μαζί με τον υπερηχογραφικό προσδιορισμό του υπολειπόμενου όγκου ούρων, είναι οι κύριες οργανικές μέθοδοι για την αξιολόγηση της δυσλειτουργίας του κατώτερου ουροποιητικού συστήματος. Για τον σωστό προσδιορισμό των παραμέτρων ροής ούρων και του υπολειπόμενου όγκου ούρων, συνιστάται η επανάληψή τους αρκετές φορές σε διαφορετικές ώρες της ημέρας και πάντα πριν από την εκτέλεση επεμβατικών ερευνητικών μεθόδων. Η μειωμένη λειτουργία κένωσης της ουροδόχου κύστης χαρακτηρίζεται από μείωση του μέγιστου και μέσου ρυθμού ροής ούρων, διακοπή της ροής ούρων, αύξηση του χρόνου ούρησης και του χρόνου ροής ούρων.

Η κυστεομετρία είναι η καταγραφή της σχέσης μεταξύ του όγκου της ουροδόχου κύστης και της πίεσης σε αυτήν κατά την πλήρωση και την κένωση. Η κυστεομετρία συνήθως πραγματοποιείται με ταυτόχρονο ΗΜΓ των μυών του πυελικού εδάφους. Η ικανότητα του εξωστήρα να τεντώνεται ως απόκριση στο υγρό που εισέρχεται στην ουροδόχο κύστη και να διατηρεί την πίεση σε αυτήν σε αρκετά χαμηλό επίπεδο (όχι περισσότερο από 15 cm H2O), η οποία δεν προκαλεί συστολή του εξωστήρα, ονομάζεται προσαρμοστική ικανότητα του εξωστήρα. Η εξασθένηση αυτής της ικανότητας εμφανίζεται με υπεριερούς τραυματισμούς και οδηγεί σε φασική ή τελική υπερδραστηριότητα του εξωστήρα (αύξηση της πίεσης κατά περισσότερο από 5 cm H2O).

Η κυστεομετρία πλήρωσης καθορίζει την ευαισθησία της ουροδόχου κύστης σε απόκριση στην εισαγωγή υγρού. Κανονικά, ο ασθενής, σε απόκριση στην πλήρωση της ουροδόχου κύστης, παρατηρεί αύξηση της ώθησης για ούρηση μέχρι μια έντονη και ακαταμάχητη ώθηση, αλλά δεν υπάρχουν ακούσιες συσπάσεις του εξωστήρα. Η αυξημένη ευαισθησία της ουροδόχου κύστης χαρακτηρίζεται από την εμφάνιση της πρώτης αίσθησης πλήρωσής της, καθώς και της πρώτης και έντονης ώθησης για ούρηση σε απόκριση σε μειωμένο όγκο υγρού που εισάγεται στην ουροδόχο κύστη. Με μειωμένη ευαισθησία της ουροδόχου κύστης, παρατηρείται εξασθένηση της ώθησης για ούρηση όταν η ουροδόχος κύστη γεμίζει μέχρι την πλήρη απουσία της.

Η πιο σημαντική παράμετρος της κυστεομετρίας πλήρωσης είναι η πίεση στο σημείο διαρροής του εξωστήρα. Αυτή είναι η χαμηλότερη πίεση του εξωστήρα στην οποία τα ούρα διαρρέουν μέσω της ουρήθρας απουσία κοιλιακής πίεσης ή συστολής του εξωστήρα. Εάν η πίεση στο σημείο διαρροής του εξωστήρα είναι μεγαλύτερη από 40 cm H2O, υπάρχει υψηλός κίνδυνος κυστεοουρητηρικής παλινδρόμησης και τραυματισμού του ανώτερου ουροποιητικού συστήματος.

Η απουσία αύξησης της ηλεκτρομυογραφικής δραστηριότητας των μυών του πυελικού εδάφους κατά την πλήρωση της κυστεομετρίας, ειδικά με μεγάλους όγκους εγχυόμενου υγρού, καθώς και με αύξηση της κοιλιακής πίεσης, υποδηλώνει την απουσία συσταλτικής δραστηριότητας του ραβδωτού σφιγκτήρα της ουρήθρας.

Η μελέτη πίεσης/ροής περιλαμβάνει την ταυτόχρονη καταγραφή των ενδοκυστικών και κοιλιακών πιέσεων (με αυτόματο υπολογισμό της διαφοράς τους, πίεση του εξωστήρα), καθώς και παραμέτρων ροής ούρων. Σε νευρολογικούς ασθενείς, η ηλεκτρομυογραφική δραστηριότητα του γραμμωτού σφιγκτήρα της ουρήθρας καταγράφεται πάντα ταυτόχρονα. Η μελέτη πίεσης-ροής επιτρέπει την αξιολόγηση του συντονισμού μεταξύ της συστολής και της χαλάρωσης του γραμμωτού σφιγκτήρα της ουρήθρας και των μυών του πυελικού εδάφους κατά την ούρηση. Τα αποτελέσματα της μελέτης πίεσης-ροής χρησιμοποιούνται για τον προσδιορισμό της λειτουργίας του εξωστήρα και του γραμμωτού σφιγκτήρα της ουρήθρας. Κανονικά, με την εκούσια συστολή του εξωστήρα, ο γραμμωτός σφιγκτήρας της ουρήθρας και οι μύες του πυελικού εδάφους χαλαρώνουν, ακολουθούμενη από κένωση της ουροδόχου κύστης χωρίς υπολειμματικά ούρα. Η μειωμένη δραστηριότητα του εξωστήρα χαρακτηρίζεται από συστολή του εξωστήρα μειωμένης ισχύος ή μήκους κατά την κένωση της ουροδόχου κύστης. Η έλλειψη δραστηριότητας του εξωστήρα εκδηλώνεται με αδυναμία σύσπασης του εξωστήρα κατά την προσπάθεια κένωσης της ουροδόχου κύστης. Η δυσλειτουργία του γραμμωτού σφιγκτήρα της ουρήθρας συνίσταται στην απουσία επαρκούς χαλάρωσης του τελευταίου κατά την ούρηση (καταγράφεται ηλεκτρομυογραφική δραστηριότητα). Μόνο κατά τη διάρκεια της μελέτης "πίεσης/ροής" μπορεί να ανιχνευθεί μια ουροδυναμική κατάσταση όπως η έξω δυσσυνέργεια εξωστήρα-σφιγκτήρα, δηλαδή η ακούσια συστολή του γραμμωτού σφιγκτήρα της ουρήθρας και των μυών του πυελικού εδάφους κατά τη συστολή του εξωστήρα. Η έξω δυσσυνέργεια εξωστήρα-σφιγκτήρα εκδηλώνεται με αυξημένη ηλεκτρομυογραφική δραστηριότητα κατά την κένωση της ουροδόχου κύστης.

Η βιντεοουροδυναμική εξέταση επιτρέπει την καταγραφή των παραπάνω παραμέτρων των φάσεων πλήρωσης (κυστεομετρία) και κένωσης («πίεση-ροή» και ΗΜΓ του γραμμωτού σφιγκτήρα της ουρήθρας και των μυών του πυελικού εδάφους) της ουροδόχου κύστης με ταυτόχρονη ακτινογραφική απεικόνιση του ανώτερου και του κατώτερου ουροποιητικού συστήματος. Κατά τη διάρκεια της βιντεοουροδυναμικής εξέτασης, σε αντίθεση με την τυπική UDI, είναι δυνατή η ανίχνευση διαταραχής της χαλάρωσης των λείων μυϊκών δομών του αυχένα της ουροδόχου κύστης (εσωτερική δυσσυνεργία εξωστήρα-σφιγκτήρα) και κυστεοουρητηρικής παλινδρόμησης.

Σύμφωνα με τις ενδείξεις, κατά τη διάρκεια της UDI πραγματοποιούνται ειδικές εξετάσεις: δοκιμή κρύου νερού. Η δοκιμή κρύου νερού συνίσταται στη μέτρηση της πίεσης του εξωστήρα με την ταχεία εισαγωγή ψυχρού απεσταγμένου νερού στην ουροδόχο κύστη. Σε ασθενείς με βλάβη του άνω κινητικού νευρώνα, εμφανίζεται μια απότομη συστολή του εξωστήρα ως απόκριση στην ταχεία εισαγωγή ψυχρού υγρού, η οποία συχνά συνοδεύεται από επείγουσα ακράτεια ούρων.

Ένα θετικό αποτέλεσμα της εξέτασης υποδηλώνει βλάβη στα κάτω τμήματα του νωτιαίου μυελού ή στα νεύρα της ουροδόχου κύστης.

Έτσι, οι ουροδυναμικές μέθοδοι εξέτασης επιτρέπουν την αποκάλυψη όλων των υπαρχουσών μορφών νευρογενούς δυσλειτουργίας του κατώτερου ουροποιητικού συστήματος. Η κυστεομετρία πλήρωσης επιτρέπει την αξιολόγηση της φάσης συσσώρευσης της ουροδόχου κύστης και τον προσδιορισμό της μείωσης ή αύξησης της ευαισθησίας της ουροδόχου κύστης, της μείωσης της προσαρμοστικής ικανότητας (ενδοτικότητας) του εξωστήρα, της αύξησης του όγκου της ουροδόχου κύστης, της υπερδραστηριότητας του εξωστήρα και της ασυσταλτικότητας του σφιγκτήρα.

Η «ροή πίεσης» με ταυτόχρονο ΗΜΓ των μυών του πυελικού εδάφους βοηθά στην αξιολόγηση της φάσης κένωσης της ουροδόχου κύστης και στον εντοπισμό μείωσης ή απουσίας συσταλτικής δραστηριότητας του εξωστήρα, δυσσυνεργίας του εξωτερικού εξωστήρα-σφιγκτήρα και παραβίασης της επαρκούς χαλάρωσης του γραμμωτού σφιγκτήρα της ουρήθρας.

Η βιντεοουροδυναμική εξέταση επιτρέπει τη διάγνωση της εσωτερικής δυσσυνέργειας του εξωστήρα-σφιγκτήρα και της διαταραχής της επαρκούς χαλάρωσης του αυχένα της ουροδόχου κύστης.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]