Νεφροί: ρύθμιση του όγκου υγρών και ισορροπία νατρίου-καλίου

Οι νεφροί ρυθμίζουν δύο διαφορετικές λειτουργίες που συχνά συγχέονται. Η πρώτη είναι η οσμωτικότητα του πλάσματος και το «ελεύθερο νερό», δηλαδή η ποσότητα νερού που αποβάλλεται ανεξάρτητα από τις διαλυμένες ουσίες. Η δεύτερη είναι ο αποτελεσματικός κυκλοφορών όγκος, τον οποίο αντιλαμβάνεται το σώμα μέσω των βαροϋποδοχέων και των αισθητήρων νεφρικής αιμάτωσης, και ο οποίος καθορίζει την κατακράτηση νατρίου. [1]

Ο βασικός φυσιολογικός κανόνας είναι ο εξής: το νάτριο καθορίζει κυρίως τον όγκο του εξωκυττάριου υγρού επειδή είναι το κύριο κατιόν στο εξωκυττάριο διαμέρισμα, ενώ το νερό «προσαρμοζεται» στην οσμωτικότητα. Επομένως, όταν ο όγκος είναι ανεπαρκής, το σώμα μπορεί να διατηρήσει νάτριο και νερό ακόμη και με κόστος τη μείωση του νατρίου στο αίμα, ενώ όταν ο όγκος είναι υπερβολικός, ενεργοποιούνται οι μηχανισμοί νατριούρησης. [2]

Ο αποτελεσματικός όγκος κυκλοφορίας δεν είναι πάντα ίσος με τον συνολικό όγκο υγρών του σώματος. Για παράδειγμα, στην καρδιακή ανεπάρκεια ή την κίρρωση, το συνολικό όγκο υγρών του σώματος μπορεί να αυξηθεί, αλλά οι νεφροί «αντιλαμβάνονται» χαμηλή αποτελεσματική αιμάτωση και συνεχίζουν να κατακρατούν νάτριο. Αυτό εξηγεί το παράδοξο του οιδήματος και την ταυτόχρονη τάση προς υπονατριαιμία. [3]

Η νεφρική αισθητηριακή συσκευή περιλαμβάνει την παρασπειραματική συσκευή, την πυκνή ωχρά κηλίδα και τους ενδονεφρικούς αγγειακούς μηχανισμούς. Η πυκνή ωχρά κηλίδα αναλύει την παροχή χλωριούχου νατρίου στις περιφερικές περιοχές, συνδέοντας το σωληναριακό «φορτίο άλατος» με τον τόνο των προσαγωγών αρτηριδίων και την απελευθέρωση ρενίνης. Αυτό συνδέει τη διήθηση, το νάτριο και τις ορμονικές αποκρίσεις σε έναν μόνο βρόχο. [4]

Πάνω από το νεφρό, λειτουργεί ένα «μακρινό κύκλωμα» ορμονών και του νευρικού συστήματος. Το σύστημα ρενίνης-αγγειοτενσίνης-αλδοστερόνης ενισχύει την επαναρρόφηση νατρίου και προστατεύει την αιμάτωση των οργάνων όταν η πίεση μειώνεται. Η βαζοπρεσσίνη αυξάνει τη διαπερατότητα του νερού των αθροιστικών πόρων, ενώ τα νατριουρητικά πεπτίδια κάνουν το αντίθετο, διευκολύνοντας την απέκκριση νατρίου κατά τη διάρκεια της κολπικής διάτασης. [5]

Πίνακας 1. Ωσμωτικότητα έναντι όγκου: τι ρυθμίζεται και από ποια σήματα

Τι ρυθμίζεται;	Το κύριο «αντικείμενο» ελέγχου	Κύριοι αισθητήρες	Κύριοι μηχανισμοί τελεστή στο νεφρό	Τυπικό κλινικό αποτέλεσμα
Οσμωτικότητα πλάσματος	δωρεάν νερό	υποθαλαμικοί ωσμωϋποδοχείς	βαζοπρεσσίνη, ακουαπορίνη 2 σε αθροιστικούς πόρους	Η υπονατριαιμία και η υπερνατριαιμία σχετίζονται συχνότερα με το νερό.
Αποτελεσματικός κυκλοφορών όγκος	όγκος νατρίου και εξωκυττάριου υγρού	βαροϋποδοχείς, νεφρική αιμάτωση, πυκνή ωχρά κηλίδα	Ρενίνη, αγγειοτενσίνη, σύστημα αλδοστερόνης, συμπαθητικό σύστημα, νατριουρία υπό πίεση, νατριουρητικά πεπτίδια	το οίδημα και η υποογκαιμία σχετίζονται συχνότερα με το νάτριο

Πηγή. [6]

Ρύθμιση νατρίου και όγκου: Πού στον νεφρώνα "κρίνεται η μοίρα του αλατιού"

Η διήθηση νατρίου στο σπειράμα είναι σχεδόν πλήρης και η τελική απέκκριση είναι συνήθως ένα μικρό υπόλειμμα από την τεράστια ποσότητα που φιλτράρεται. Επομένως, η φυσιολογία του νατρίου είναι κυρίως η φυσιολογία της επαναρρόφησης μέσω των νεφρικών τμημάτων και η ρύθμισή του από ορμόνες, πίεση και παροχή άλατος στις περιφερικές περιοχές. [7]

Το εγγύς σωληνάριο επαναρροφά το μεγαλύτερο μέρος του νατρίου και του νερού περίπου ισοοσμωτικά. Αυτή είναι η περιοχή της «μάζας», η οποία εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από την αιμοδυναμική και τις περισωληναριακές δυνάμεις, καθώς και από τα ενδονεφρικά ορμονικά σήματα. Η φυσιολογική λογική είναι η γρήγορη και αποτελεσματική επιστροφή του μεγαλύτερου μέρους του διηθήματος, αφήνοντας τη «λεπτή ρύθμιση» στις περιφερικές περιοχές. [8]

Το παχύ ανιόν σκέλος της θηλιάς του Henle επαναρροφά ένα σημαντικό ποσοστό νατρίου, ενώ παραμένει ουσιαστικά αδιαπέραστο από το νερό. Αυτός ο συνδυασμός δημιουργεί συνθήκες για την αραίωση των ούρων και τον σχηματισμό μιας μυελικής οσμωτικής κλίσης, η οποία αργότερα χρησιμοποιείται για τη συμπύκνωση των ούρων. Αυτό το τμήμα παίζει επίσης κρίσιμο ρόλο στην επεξεργασία των ιόντων, τα οποία υποστηρίζουν συστήματα μεταφοράς και ηλεκτρικές κλίσεις. [9]

Το άπω ελικοειδές σωληνάριο και το συνδετικό σωληνάριο επαναρροφούν μικρότερο ποσοστό νατρίου, αλλά εδώ ξεκινά η διασταύρωση νατρίου-καλίου. Σε αυτά τα τμήματα, η λογική ελέγχου μετατοπίζεται: αντί για «μαζική» επαναρρόφηση, ενεργοποιείται η ακριβής ορμονική ρύθμιση και η μεταφορά νατρίου επηρεάζει το ηλεκτρικό δυναμικό του αυλού και, επομένως, την έκκριση καλίου. [10]

Ο αθροιστικός πόρος είναι το τελικό σημείο ρύθμισης του νατρίου, του νερού και του καλίου. Εδώ, το επιθηλιακό κανάλι νατρίου είναι το βασικό σημείο εισόδου του νατρίου στο κύτταρο και η νατριο-καλιούχος ΑΤΡάση στη βασεοπλάγια μεμβράνη ολοκληρώνει τη μεταφορά, δημιουργώντας συνθήκες για αρνητικό φορτίο αυλού και έκκριση καλίου. Η αλδοστερόνη και η βασοπρεσσίνη μπορούν να ενισχύσουν συντονισμένα αυτούς τους μηχανισμούς. [11]

Πίνακας 2. Τμήματα νεφρώνα και οι κύριοι μηχανισμοί μεταφοράς νατρίου

Τμήμα	Κατά προσέγγιση ποσοστό επαναρρόφησης νατρίου	Βασικοί μεταφορείς και κανάλια	Τι ρυθμίζει περισσότερο;
Εγγύς σωληνάριο	περίπου 60%-65%	εναλλάκτης υδρογόνου νατρίου, συμμεταφορέας γλυκόζης νατρίου και άλλοι	αιμάτωση, ενδονεφρικά σήματα, νατριούρηση υπό πίεση
Παχύ ανιόν σκέλος της αγκύλης του Henle	περίπου 25%	συμμεταφορέας χλωριούχου νατρίου-καλίου 2, παρακυτταρική μεταφορά	πυκνή ωχρά κηλίδα, μυελική αιμοδυναμική
Περιφερικό σπειροειδές σωληνάριο	περίπου 5%-10%	συμμεταφορέας χλωριούχου νατρίου	κάλιο ως «σήμα» για την ανακατανομή νατρίου περιφερικά
Συνδετικός σωλήνας και συλλεκτήριος αγωγός	περίπου 3%-5%	επιθηλιακό κανάλι νατρίου, ΑΤΡάση νατρίου καλίου	αλδοστερόνη, βασοπρεσσίνη, νατριουρητικά πεπτίδια, ροή υγρών

Πηγή. [12]

Η ογκοεξαρτώμενη νατριούρηση προκαλείται όχι μόνο από ορμόνες αλλά και από νατριούρηση πίεσης. Καθώς αυξάνεται η πίεση αιμάτωσης, ο νεφρός μειώνει την σωληναριακή επαναρρόφηση νατρίου, οδηγώντας σε αυξημένο νάτριο στα ούρα και σταδιακή μείωση του εξωκυττάριου όγκου. Αυτός ο μηχανισμός θεωρείται κεντρικός για τον μακροπρόθεσμο έλεγχο της αρτηριακής πίεσης. [13]

Η νατριουρία υπό πίεση λειτουργεί μέσω ενδονεφρικών παραγόντων: αλλαγές στη μυελική ροή αίματος, την ενδιάμεση πίεση, το μονοξείδιο του αζώτου, τις προσταγλανδίνες και άλλα αυτοαγγειακά μόρια, και μέσω της εξασθένησης της τοπικής επίδρασης της αγγειοτενσίνης 2. Αυτό δημιουργεί μια «μετατόπιση» προς μικρότερη επαναρρόφηση νατρίου, ειδικά στις εγγύς περιοχές. [14]

Τα νατριουρητικά πεπτίδια αποτελούν μια φυσιολογική απόκριση στο τέντωμα των κόλπων και την υπερφόρτωση όγκου. Στους νεφρούς, ενισχύουν την απέκκριση νατρίου, μεταξύ άλλων μέσω της επίδρασής τους στο επιθηλιακό κανάλι νατρίου στους αθροιστικούς πόρους και μέσω ενδονεφρικών συστημάτων σηματοδότησης που σχετίζονται με την κυκλική μονοφωσφορική γουανοσίνη. Αυτό μπορεί να εκληφθεί ως «φρένο» στα συστήματα συγκράτησης νατρίου. [15]

Πίνακας 3. Ορμόνες και τοπικοί παράγοντες που ελέγχουν την ισορροπία νατρίου

Ρυθμιστής	Όταν ενεργοποιηθεί	Κύρια επίδραση στα νεφρά	Σύνολο για νάτριο και όγκο
Σύστημα ρενίνης-αγγειοτενσίνης-αλδοστερόνης	μειωμένος αποτελεσματικός όγκος, μειωμένο νάτριο στην πυκνή ωχρά κηλίδα, ενεργοποίηση του συμπαθητικού νευρικού συστήματος	ενίσχυση της επαναρρόφησης νατρίου στις άπω περιοχές, διατηρώντας την αιμάτωση	κατακράτηση νατρίου και νερού, αύξηση όγκου
Νατριουρητικά πεπτίδια	υπερφόρτωση όγκου, κολπική διάταση	αυξημένη νατριούρηση, αναστολή του επιθηλιακού καναλιού νατρίου	απώλεια νατρίου και νερού, μείωση όγκου
Συμπαθητικό νευρικό σύστημα	στρες, απώλεια όγκου, υπόταση	μειωμένη νεφρική ροή αίματος, διέγερση ρενίνης, αυξημένη επαναρρόφηση νατρίου	κατακράτηση νατρίου
Νατριούρηση υπό πίεση	αυξημένη πίεση αιμάτωσης	αναστολή της σωληναριακής επαναρρόφησης νατρίου	αυξημένη απέκκριση νατρίου
Ενδονεφρικά αυτοκοειδή	αλλαγή με τις διακυμάνσεις στην αιμάτωση και το αλάτι	λεπτή ρύθμιση της μεταφοράς στις εγγύς και μυελικές περιοχές	μετατόπιση της νατριούρησης προς την επιθυμητή κατεύθυνση

Πηγή. [16]

Ρύθμιση του νερού και της οσμωτικότητας: βασοπρεσσίνη, ακουαπορίνη 2 και η μυελική κλίση

Η οσμωτικότητα του πλάσματος διατηρείται κυρίως μέσω ελέγχου με νερό και όχι με νάτριο. Η κύρια ορμόνη αυτού του συστήματος είναι η βασοπρεσσίνη, η οποία απελευθερώνεται σε απόκριση στην αυξημένη οσμωτικότητα και μπορεί επίσης να ενεργοποιηθεί από σημαντική μείωση του ενεργού όγκου. Στους νεφρούς, η βασοπρεσσίνη αυξάνει τη διαπερατότητα του νερού στους αθροιστικούς πόρους. [17]

Το βασικό μοριακό συμβάν είναι η σύνδεση της βασοπρεσσίνης στον υποδοχέα βασοπρεσσίνης τύπου 2 στη βασοπλάγια μεμβράνη των κύριων κυττάρων του αθροιστικού πόρου. Αυτό ενεργοποιεί ενδοκυτταρικά σήματα που μετατοπίζουν την ακουαπορίνη 2 στην κορυφαία μεμβράνη, καθιστώντας την διαπερατή στο νερό. Η ταχεία μετατόπιση του καναλιού εξασφαλίζει λεπτό έλεγχο, ενώ οι αλλαγές στην έκφραση της ακουαπορίνης 2 εξασφαλίζουν προσαρμογή σε ώρες και ημέρες. [18]

Το νερό μπορεί να επαναρροφηθεί μόνο παρουσία οσμωτικής κλίσης μεταξύ του σωληναριακού αυλού και του ενδιάμεσου χώρου. Αυτή η κλίση δημιουργείται από τον βρόχο πολλαπλασιασμού αντίστροφης ροής του Henle και διατηρείται με την ανταλλαγή στα αγγεία του μυελού, καθώς και με τη συμβολή της ουρίας. Επομένως, η «συγκέντρωση ούρων» είναι μια συνδυασμένη συνάρτηση της μεταφοράς νατρίου στον βρόχο του Henle και της ρυθμιζόμενης διαπερατότητας νερού των αθροιστικών πόρων. [19]

Είναι σημαντικό ότι, στη φυσιολογία του νερού, η βασοπρεσσίνη δεν είναι η μόνη επίδραση στην ακουαπορίνη 2. Η έκφραση και η μετατόπισή της μπορούν να επηρεαστούν από προσταγλανδίνες, βραδυκινίνη, ντοπαμίνη, ενδοθηλίνη και άλλα ενδονεφρικά σήματα. Αυτό βοηθά στην εξήγηση του γιατί η ίδια συγκέντρωση βασοπρεσσίνης μπορεί να προκαλέσει διαφορετικές αποκρίσεις σε διαφορετικά άτομα και καταστάσεις. [20]

Η σχέση μεταξύ νερού και νατρίου εκδηλώνεται σε καταστάσεις σύγκρουσης. Σε σοβαρά ελλείμματα όγκου, το σώμα μπορεί να «επιτρέψει» την κατακράτηση νερού μέσω της βασοπρεσσίνης ακόμη και αν η οσμωτικότητα είναι χαμηλή, επειδή η διατήρηση της αιμάτωσης καθίσταται προτεραιότητα. Αυτή είναι μία από τις φυσιολογικές αιτίες της υπονατριαιμίας σε καταστάσεις με χαμηλό αποτελεσματικό όγκο. [21]

Πίνακας 4. Βαζοπρεσσίνη και ακουαπορίνη 2: γρήγορος και μακροπρόθεσμος έλεγχος του νερού

Επίπεδο ρύθμισης	Τι συμβαίνει	Χρόνος απόκρισης	Τυπική σημασία
Γρήγορα	μετατόπιση της ακουαπορίνης 2 στην κορυφαία μεμβράνη	πρακτικά	μειώνουν γρήγορα τη διούρηση και κατακρατούν το νερό
Μακροπρόθεσμος	αλλαγή στην ποσότητα της ακουαπορίνης 2 στο κύτταρο	ώρες και ημέρες	προσαρμογή σε χρόνια αφυδάτωση ή υπερφόρτωση με νερό
Διακοπή του σήματος	εσωτερική επιστροφή της ακουαπορίνης 2 στο κύτταρο	πρακτικά	αποκαθιστά την αντοχή στο νερό και απομακρύνει την περίσσεια νερού
Διαμόρφωση από άλλους παράγοντες	η επίδραση των αυτοακοειδών και των ορμονών	μεταβλητός	εξηγεί τις ατομικές διαφορές στην απόκριση

Πηγή. [22]

Ισορροπία καλίου: Γιατί ο άπω νεφρώνας αποφασίζει πόσο κάλιο απεκκρίνεται στα ούρα

Το κάλιο είναι το κύριο κατιόν εντός των κυττάρων και η συγκέντρωσή του στο πλάσμα πρέπει να παραμένει εντός ενός στενού εύρους, επειδή επηρεάζει το δυναμικό της μεμβράνης και τη λειτουργία της καρδιάς και του νευρικού συστήματος. Η ισορροπία του καλίου διατηρείται σε δύο επίπεδα: ταχεία ανακατανομή μεταξύ των κυττάρων και του πλάσματος και βραδύτερες αλλαγές στην νεφρική απέκκριση. [23]

Οι νεφροί διατηρούν μακροπρόθεσμη ισορροπία καλίου κυρίως μέσω της έκκρισης καλίου στον άπω νεφρώνα και όχι μέσω διήθησης. Είναι σημαντικό να θυμόμαστε το αντίθετο από τα λεγόμενα «αδιάκριτα» γεγονός ότι ο άπω νεφρώνας μπορεί είτε να αυξήσει είτε να μειώσει την απέκκριση καλίου, και αυτό εξαρτάται από την αλδοστερόνη, την παροχή νατρίου στον άπω νεφρώνα, τον ρυθμό ροής υγρών και την οξεοβασική ισορροπία. [24]

Η αλδοστερόνη ενισχύει την έκκριση καλίου μέσω διαφόρων συντονισμένων μηχανισμών: αυξάνει τη δραστικότητα της ΑΤΡάσης νατρίου-καλίου, αυξάνει την είσοδο νατρίου μέσω του επιθηλιακού καναλιού νατρίου, καθιστά τον αυλό πιο αρνητικό και, ως εκ τούτου, αυξάνει την ηλεκτρική «ώθηση» για την έξοδο καλίου μέσω των καναλιών καλίου. Αυτό είναι ένα κλασικό παράδειγμα του πώς η αυξημένη επαναρρόφηση νατρίου ενισχύει αυτόματα την απέκκριση καλίου. [25]

Τα κύρια κανάλια έκκρισης καλίου στον άπω νεφρώνα περιλαμβάνουν το νεφρικό έξω μυελικό κανάλι καλίου και τα μεγάλα ευαίσθητα στη ροή κανάλια καλίου. Το νεφρικό έξω μυελικό κανάλι καλίου παρέχει βασική έκκριση και ρυθμίζει με ακρίβεια την πρόσληψη καλίου, ενώ τα μεγάλα ευαίσθητα στη ροή κανάλια καλίου είναι ιδιαίτερα σημαντικά σε υψηλούς ρυθμούς ροής, όπως με ορισμένα διουρητικά.[26]

Η σύγχρονη κατανόηση της σχέσης νατρίου-καλίου έχει ενισχυθεί από την έννοια ενός «αισθητήρα καλίου» στο άπω ελικοειδές σωληνάριο. Με χαμηλή πρόσληψη καλίου, η δραστηριότητα του συμμεταφορέα χλωριούχου νατρίου αυξάνεται, λιγότερο νάτριο φτάνει στον αθροιστικό πόρο και η έκκριση καλίου μειώνεται. Με υψηλή πρόσληψη καλίου, συμβαίνει το αντίθετο: ο συμμεταφορέας χλωριούχου νατρίου αναστέλλεται, περισσότερο νάτριο χορηγείται άπω και το κάλιο απεκκρίνεται πιο εύκολα. [27]

Ένας ξεχωριστός άξονας είναι η οξεοβασική ισορροπία. Η μεταβολική οξέωση συνήθως μειώνει την έκκριση καλίου και αυξάνει τον κίνδυνο υπερκαλιαιμίας, ενώ η μεταβολική αλκάλωση συχνά κάνει το αντίθετο, αυξάνοντας την απώλεια καλίου, ειδικά εάν η χορήγηση νατρίου στο περιφερειακό άκρο αυξάνεται ταυτόχρονα και η αλδοστερόνη είναι ενεργή. Αυτές οι σχέσεις είναι ιδιαίτερα σημαντικές για την κατανόηση της υποκαλιαιμίας στις διουρητικές και σε ορισμένες σωληναριοπάθειες. [28]

Πίνακας 5. Τι αυξάνει την έκκριση καλίου στον άπω νεφρώνα

Παράγοντας	Ποιες αλλαγές συμβαίνουν στον νεφρώνα;	Αποτέλεσμα για κάλιο στα ούρα
Υψηλή αλδοστερόνη	περισσότερο επιθηλιακό κανάλι νατρίου και ΑΤΡάση νατρίου-καλίου, περισσότερος αρνητικός αυλός	αυξημένη έκκριση καλίου
Υψηλή χορήγηση νατρίου σε περιφερική απόσταση	περισσότερο νάτριο εισέρχεται μέσω του επιθηλιακού καναλιού νατρίου	αυξημένη έκκριση καλίου
Υψηλή ροή στον άπω νεφρώνα	ενεργοποίηση μεγάλων διαύλων καλίου, διατήρηση των κλίσεων	αυξημένη έκκριση καλίου
Αλκάλωση	οι συνθήκες είναι πιο ευνοϊκές για απώλειες καλίου	αυξημένη έκκριση καλίου
Υψηλή πρόσληψη καλίου	αναστολή του συμμεταφορέα χλωριούχου νατρίου, αυξάνοντας την άπω παροχή νατρίου	αυξημένη έκκριση καλίου

Πηγή. [29]

Πίνακας 6. Πώς τα διουρητικά μεταβάλλουν το νάτριο και το κάλιο μέσω της φυσιολογίας του νεφρικού τμήματος

Κατηγορία διουρητικών	Κύριο τμήμα δράσης	Τι συμβαίνει με την χορήγηση νατρίου περιφερικά;	Τυπική επίδραση στο κάλιο
Διουρητικά της αγκύλης	παχύ ανιόν σκέλος της αγκύλης του Henle	η χορήγηση νατρίου σε περιφερειακή απόσταση αυξάνεται	κίνδυνος υποκαλιαιμίας
Θειαζιδικά διουρητικά	άπω σπειροειδής σωληνίσκος	η χορήγηση νατρίου σε περιφερειακή απόσταση αυξάνεται	κίνδυνος υποκαλιαιμίας
Καλιοσυντηρητικοί επιθηλιακοί αναστολείς διαύλων νατρίου	συλλεκτικός αγωγός	Η παροχή νατρίου μπορεί να είναι υψηλή, αλλά η είσοδος νατρίου στο κύτταρο εμποδίζεται	κίνδυνος υπερκαλιαιμίας
Ανταγωνιστές υποδοχέων μεταλλοκορτικοειδών	συλλεκτικός αγωγός	η επίδραση της αλδοστερόνης μειώνεται	κίνδυνος υπερκαλιαιμίας

Πηγή. [30]

Πίνακας 7. Γρήγορη κλινική λογική: το νάτριο αφορά περίπου το νερό ή τον όγκο, το κάλιο αφορά περίπου το περιφερειακό νάτριο

Κατάσταση	Αυτό που συνήθως έρχεται πρώτο	Τι κάνει ο νεφρός;	Ποιες δοκιμές βοηθούν στην κατανόηση του μηχανισμού;
Υπονατριαιμία με χαμηλό αποτελεσματικό όγκο	έλλειψη αποτελεσματικής αιμάτωσης	κατακράτηση νατρίου και ενεργοποίηση βασοπρεσσίνης με κατακράτηση νερού	οσμωτικότητα, νάτριο ούρων, κλινική αξιολόγηση όγκου
Υπονατριαιμία λόγω υπερβολικής ποσότητας νερού	περίσσεια ελεύθερου νερού	ανεπαρκής καταστολή της βαζοπρεσσίνης ή υψηλή ευαισθησία	ωσμωτικότητα, ωσμωτικότητα ούρων
Υποκαλιαιμία με διουρητικά	υψηλή χορήγηση και ροή νατρίου σε περιφερική απόσταση	αυξημένη έκκριση καλίου	κάλιο στα ούρα, οξεοβασική ισορροπία
Υπερκαλιαιμία με μειωμένη αλδοστερόνη ή την επίδρασή της	ασθενής έκκριση καλίου	ανεπαρκής δραστηριότητα των περιφερικών μηχανισμών	κάλιο, ρενίνη και αλδοστερόνη όπως υποδεικνύεται

Πηγή. [31]