Μέθοδοι τόνωσης της φυσικής αποτοξίνωσης

Η αποτοξίνωση, που πραγματοποιείται ως επείγον ιατρικό μέτρο, στοχεύει στην επιτάχυνση της απομάκρυνσης τοξικών ουσιών από το σώμα, καθώς και στη μείωση της τοξικότητάς τους κατά την παραμονή τους σε βιολογικά περιβάλλοντα και περιλαμβάνει τρεις κύριες ομάδες μεθόδων που αποσκοπούν στην τόνωση των φυσικών διεργασιών καθαρισμού του σώματος ή στην αντικατάστασή τους (προσθετικά) χρησιμοποιώντας τεχνητές μεθόδους αποτοξίνωσης και εξουδετέρωση τοξικών ουσιών με αντίδοτα. Το γενικό σχήμα της θεραπείας αποτοξίνωσης παρουσιάζεται παρακάτω.

Μέθοδοι διέγερσης των φυσικών διαδικασιών καθαρισμού του σώματος

Διέγερση της απέκκρισης

• Καθαρισμός του γαστρεντερικού σωλήνα
  • εμετικά (απομορφίνη, ιπεκακ),
  • γαστρική πλύση (απλή, με σωλήνα), γαστρική πλύση (GL),
  • εντερική πλύση - εντερική πλύση, κλύσμα,
  • καθαρτικά (αλάτι, λάδι, βότανα),
  • φαρμακολογική διέγερση της εντερικής περισταλτικής (σεροτονίνη)
• Αναγκαστική διούρηση
  • φορτίο νερού-ηλεκτρολυτών (από του στόματος, παρεντερικά),
  • οσμωτική διούρηση (μαννιτόλη),
  • σαλουρετική διούρηση (φουροσεμίδη),
• Θεραπευτικός υπεραερισμός των πνευμόνων

Διέγερση της βιομετατροπής

• Φαρμακολογική ρύθμιση της ενζυματικής λειτουργίας των ηπατοκυττάρων
  • ενζυμική επαγωγή (βαρβιτουρικά, αιθανόλη, ρεαμβερίνη),
  • αναστολή ενζύμων (χλωραμφενικόλη, σιμετιδίνη)
• Ενισχυμένη οξείδωση (υποχλωριώδες νάτριο)
• Θεραπευτική υποθερμία
• HBO

Ανοσοθεραπεία αντικατάστασης (ανοσοσφαιρίνες)

• Αντίδοτο (φαρμακολογική) αποτοξίνωση
• Χημικά αντίδοτα (τοξικοτρόπα)
  • δράση επικοινωνίας,
  • παρεντερική δράση
• Βιοχημικά αντίδοτα (τοξικοκινητικά)
• Φαρμακολογικοί ανταγωνιστές
• Αντιτοξική ανοσοθεραπεία (οροί)
• Μέθοδοι τεχνητής φυσικής και χημικής αποτοξίνωσης
• Αφερετικός
  • υποκατάστατα πλάσματος (αλβουμίνη),
  • αιμαφαίρεση (αντικατάσταση αίματος),
  • πλασμαφαίρεση
• Αιμοκάθαρση και διήθηση
• Εξωσωματικές μέθοδοι
  • ΓΔ,
  • Γλουτένη,
  • OGDF,
  • πλασμαφιλτράρισμα
• Ενδοσωμικές μέθοδοι
  • Π.Δ.,
  • εντερική αιμοκάθαρση
• Ρόφηση
• Εξωσωματικές μέθοδοι
  • αιμο-, πλασματοαπορρόφηση,
  • αιμοκάθαρση με λευκωματίνη - προσρόφηση σύμφωνα με τη μέθοδο MARS,
  • εφαρμογή προσρόφησης
• Ενδοσωμικές μέθοδοι
  • εντερορρόφηση

Θεραπευτικός υπεραερισμός

Οι μέθοδοι ενίσχυσης των φυσικών διαδικασιών αποτοξίνωσης του σώματος περιλαμβάνουν τον θεραπευτικό υπεραερισμό, ο οποίος μπορεί να επιτευχθεί με εισπνοή καρβοξυγόνου ή με τεχνητό αερισμό, ο οποίος επιτρέπει την αύξηση του λεπτού όγκου αναπνοής κατά 1,5-2 φορές. Αυτή η μέθοδος θεωρείται ιδιαίτερα αποτελεσματική στην οξεία δηλητηρίαση με τοξικές ουσίες, οι οποίες απομακρύνονται σε μεγάλο βαθμό από το σώμα μέσω των πνευμόνων. Αυτή η μέθοδος αποτοξίνωσης είναι ιδιαίτερα αποτελεσματική στην οξεία δηλητηρίαση με διθειάνθρακα (έως και 70% αυτού απεκκρίνεται από τους πνεύμονες), χλωριωμένους υδρογονάνθρακες και μονοξείδιο του άνθρακα. Ωστόσο, ο παρατεταμένος υπεραερισμός οδηγεί στην ανάπτυξη διαταραχών της σύνθεσης αερίων του αίματος (υποκαπνία) και της οξεοβασικής ισορροπίας (αναπνευστική αλκάλωση). Επομένως, υπό τον έλεγχο των παραπάνω παραμέτρων, πραγματοποιείται διαλείπων υπεραερισμός (για 15-20 λεπτά) επανειλημμένα κάθε 1-2 ώρες καθ' όλη τη διάρκεια της τοξικογενούς φάσης της δηλητηρίασης.

Ρύθμιση της ενζυμικής δραστηριότητας

Η βιομετατροπή τοξικών ουσιών είναι ένας από τους σημαντικότερους τρόπους φυσικής αποτοξίνωσης του σώματος. Σε αυτή την περίπτωση, είναι δυνατό να αυξηθεί η δραστηριότητα της επαγωγής ενζύμων, κυρίως στα μικροσώματα του ήπατος που είναι υπεύθυνα για τον μεταβολισμό τοξικών ενώσεων, ή να μειωθεί η δραστηριότητα αυτών των μεταβολιτών, δηλαδή η αναστολή, η οποία συνεπάγεται επιβράδυνση του μεταβολισμού. Στην κλινική πρακτική, χρησιμοποιούνται επαγωγείς ή αναστολείς ενζύμων που επηρεάζουν τη βιομετατροπή των ξενοβιοτικών προκειμένου να μειωθεί η τοξική τους δράση. Οι επαγωγείς μπορούν να χρησιμοποιηθούν σε περιπτώσεις δηλητηρίασης με ουσίες των οποίων οι πλησιέστεροι μεταβολίτες είναι σημαντικά λιγότερο τοξικοί από την φυσική ουσία.

Οι αναστολείς μπορούν να χρησιμοποιηθούν σε περιπτώσεις δηλητηρίασης από ενώσεις των οποίων ο βιομετασχηματισμός συμβαίνει σύμφωνα με τον τύπο «θανατηφόρας σύνθεσης», με το σχηματισμό πιο τοξικών μεταβολιτών.

Επί του παρόντος, είναι γνωστές περισσότερες από διακόσιες ουσίες που μπορούν να επηρεάσουν τη δραστηριότητα των μικροσωμικών ενζύμων (κυτόχρωμα P450).

Οι πιο μελετημένοι επαγωγείς είναι τα βαρβιτουρικά, ιδιαίτερα η φαινοβαρβιτάλη ή η βενζοβαρβιτάλη και το ειδικά σχεδιασμένο φάρμακο flumecinol®. Υπό την επίδραση αυτών των φαρμάκων, το επίπεδο και η δραστικότητα του κυτοχρώματος P450 στα μιτοχόνδρια του ήπατος αυξάνεται, γεγονός που οφείλεται στην διέγερση των διαδικασιών σύνθεσής τους. Επομένως, το θεραπευτικό αποτέλεσμα δεν εμφανίζεται αμέσως, αλλά μετά από 1,5-2 ημέρες, γεγονός που περιορίζει σημαντικά τις δυνατότητες χρήσης τους μόνο σε εκείνους τους τύπους οξείας δηλητηρίασης, η τοξικογόνος φάση των οποίων αναπτύσσεται αργά και διαρκεί περισσότερο από τις παραπάνω περιόδους. Η κλινική χρήση επαγωγέων ενζυμικής δράσης ενδείκνυται σε περιπτώσεις δηλητηρίασης (υπερδοσολογία) με στεροειδείς ορμόνες, κουμαρινικά αντιπηκτικά, αντισυλληπτικά με στεροειδή δομή, αναλγητικά πυραζολόνης, σουλφοναμίδες, αντινεοπλασματικά φάρμακα (κυτταροστατικά), βιταμίνη Β, καθώς και ορισμένα εντομοκτόνα (ειδικά σε υποξεία δηλητηρίαση) από την ομάδα του καρβαμικού οξέος (διοξικάρβη, πυριμόρ, σεβίνη, φουραδάνη) και οργανοφωσφορικές ενώσεις (actellic, valexon, chlorophos).

Οι δόσεις των επαγωγέων ενζυμικής δράσης που χρησιμοποιούνται στην κλινική είναι: για την flumecinol® - 50-100 mg ανά 1 kg σωματικού βάρους 4 φορές την ημέρα, για την reamberin - διάλυμα 5% 400 ml ενδοφλεβίως 2-3 ημέρες. Τα τελευταία χρόνια, οι πιο ευρέως χρησιμοποιούμενες μέθοδοι επαγωγέων ενζυμικής δράσης είναι η χημειοαιμοθεραπεία χρησιμοποιώντας εγχύσεις υποχλωριώδους νατρίου. για τους σκοπούς αυτούς, μπορεί να χρησιμοποιηθεί HBO.

Πολλά φάρμακα έχουν προταθεί ως αναστολείς της ενζυμικής δράσης, ιδιαίτερα η νιαλαμίδη (αναστολέας της μονοαμινοξειδάσης), η χλωραμφενικόλη, η δισουλφιράμη, η αιθανόλη κ.λπ. Ωστόσο, η κλινική τους αποτελεσματικότητα σε δηλητηρίαση με ουσίες που υφίστανται θανατηφόρα σύνθεση στον οργανισμό είναι περιορισμένη, καθώς η ανασταλτική δράση αναπτύσσεται την 3η-4η ημέρα, όταν η τοξικογόνος φάση των περισσότερων δηλητηριάσεων έχει ήδη τελειώσει. Σε περίπτωση δηλητηρίασης από μεθανόλη, χρησιμοποιείται αιθυλική αλκοόλη. Υπάρχουν συστάσεις για τη χρήση υψηλών δόσεων χλωραμφενικόλης (2-10 g/ημέρα από το στόμα) σε περίπτωση δηλητηρίασης με διχλωροαιθάνιο και death cap.

Αυξημένη οξείδωση

Οι εγχύσεις υποχλωριώδους νατρίου (SHC) επιταχύνουν σημαντικά τον βιομετασχηματισμό τοξικών ουσιών απελευθερώνοντας ενεργό οξυγόνο και χλώριο, τα οποία οξειδώνουν εντατικά τις υδρόφοβες τοξικές ουσίες και επηρεάζουν τις λιπιδικές δομές των βακτηριακών κυτταρικών μεμβρανών, διαταράσσοντας τη διαπερατότητά τους. Επιπλέον, τα ιόντα υποχλωριώδους τροποποιούν τη δράση των οξειδωτικών ενζύμων, προσομοιώνοντας με παρόμοιο τρόπο τη λειτουργία αποτοξίνωσης του ήπατος, ιδιαίτερα του κυτοχρώματος P450. Σε οξεία δηλητηρίαση, η εισαγωγή SHC συνοδεύεται επίσης από μέτρια αποσυσσώρευση ερυθροκυττάρων και αιμοπεταλίων και βελτίωση των χαρακτηριστικών οξυγόνωσης του αίματος (αύξηση της μερικής πίεσης οξυγόνου, κορεσμός οξυγόνου στο αίμα, αύξηση της διαφοράς οξυγόνου τριχοειδικών-φλεβικών).

Η σοβαρότητα της ενδοτοξίκωσης μειώνεται λόγω της ταχείας μείωσης του επιπέδου των «μέτριων μορίων» στο αίμα.

Κατά τη διαδικασία θεραπείας με διαλύματα GCN, θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη ότι ένα διάλυμα με συγκέντρωση 300 mg/l έχει χαμηλή κλινική αποτελεσματικότητα και διαλύματα με συγκέντρωση 1200 mg/l χρησιμοποιούνται μόνο εξωτερικά. Η βέλτιστη συγκέντρωση GCN είναι επομένως μια συγκέντρωση ίση με 600 mg/l.

Μέθοδοι θεραπείας οξείας δηλητηρίασης με υποχλωριώδες νάτριο

Εξοπλισμός	Συσκευή ηλεκτροχημικής αποτοξίνωσης EDO-4
Σύστημα αυτοκινητοδρόμων	Ειδικό μιας χρήσης ή PC-11-03 (KR-11-01) PC-11-01 (KR-11-05)
Αγγειακή πρόσβαση	Καθετηριασμός κεντρικών ή περιφερικών φλεβών
Προκαταρκτική προετοιμασία
Αιμοαραίωση	Δεν απαιτείται
Προφαρμακευτική αγωγή	Διόρθωση υπογλυκαιμίας, υποκαλιαιμίας και οξέωσης με φάρμακα και εγχύσεις. Επιπλέον, πριν από τη συνεδρία - χλωροπυραμίνη (1-2 ml διαλύματος 1%), πρεδνιζολόνη (30-60 mg) ενδομυϊκά, ενδοφλεβίως.
Ηπαρινοποίηση	Δεν απαιτείται
Μέθοδος έγχυσης GHN	Ενδοφλέβια στάγδην
Ρυθμός έγχυσης GHN	Όταν χρησιμοποιείται μεμονωμένα - 7-10 ml/min Όταν χρησιμοποιείται σε εξωσωματική κύκλωμα - 13 ml/min
Όγκος έγχυσης GHN	400 ml
Προτεινόμενες λειτουργίες	Όταν χρησιμοποιείται ταυτόχρονα με αιμορρόφηση - έγχυση HCN κατά τη διάρκεια των πρώτων 30 λεπτών στην είσοδο της στήλης. Για τη θεραπεία της μεθαιμοσφαιριναιμίας και της αλκοολικής δηλητηρίασης - μία μόνο έγχυση. Για αλκοολικό παραλήρημα - 3-4 ημερήσιες εγχύσεις, σε περιπτώσεις σοβαρής πορείας του - έως δύο εγχύσεις HCN την ημέρα. Η συνιστώμενη συγκέντρωση HCN είναι 600 mg/l (0,06%).
Ενδείξεις χρήσης	Κλινική φαρμακευτική δηλητηρίαση, αλκοολικό παραλήρημα, αλκοολική δηλητηρίαση, δηλητηρίαση με παράγοντες σχηματισμού μεθαιμοσφαιρίνης. Εργαστηριακά σημεία ενδοτοξίκωσης, μακροχρόνια έκθεση σε τοξικές ουσίες στο σώμα.
Αντενδείξεις	Οξεία καρδιαγγειακή ανεπάρκεια (κατάρρευση), γαστρεντερική αιμορραγία, δηλητηρίαση με οργανοφωσφορικές ενώσεις στο τοξικογενές στάδιο, υπογλυκαιμία , υποκαλιαιμία, οξέωση, σοβαρή υποπηξία αίματος
Επιπλοκές	Νευροβλετική (ρίγη, υπερθερμία, διακυμάνσεις της αρτηριακής πίεσης), άσηπτη περιφερική φλεβίτιδα

Θεραπευτική υποθερμία

Η τεχνητή ψύξη του σώματος για τη μείωση της έντασης των μεταβολικών διεργασιών και την αύξηση της αντίστασης στην υποξία χρησιμοποιείται ευρύτερα ως μέθοδος συμπτωματικής θεραπείας οξείας δηλητηρίασης με τοξικό εγκεφαλικό οίδημα που προκαλείται από δηλητηρίαση με ναρκωτικά δηλητήρια. Όσον αφορά τις δυνατότητες αποτοξίνωσης του σώματος, η τεχνητή υποθερμία έχει μελετηθεί ελάχιστα, αν και υπάρχουν ορισμένες προοπτικές για τη χρήση των αντιυποξικών ιδιοτήτων της σε σοβαρό εξωτοξικό σοκ, καθώς και για την επιβράδυνση της θανατηφόρας σύνθεσης σε δηλητηρίαση με μεθυλική αλκοόλη, αιθυλενογλυκόλη, χλωριωμένους υδρογονάνθρακες.

Υπερβαρική οξυγόνωση

Η μέθοδος HBO έχει βρει ευρεία εφαρμογή στη θεραπεία οξείας εξωγενούς δηλητηρίασης.

Κατά τον προσδιορισμό των ενδείξεων για HBO, το στάδιο της δηλητηρίασης είναι πρωταρχικής σημασίας. Στο τοξικογενές στάδιο, όταν η τοξική ουσία κυκλοφορεί στο αίμα, το HBO μπορεί να χρησιμεύσει ως μέθοδος ενίσχυσης των φυσικών διεργασιών αποτοξίνωσης, αλλά μόνο σε περιπτώσεις όπου ο βιομετασχηματισμός των δηλητηρίων συμβαίνει με οξείδωση με άμεση συμμετοχή οξυγόνου χωρίς τον σχηματισμό πιο τοξικών μεταβολιτών (οξείδιο του άνθρακα (II), ουσίες που σχηματίζουν μεθαιμοσφαιρίνη). Αντίθετα, το HBO αντενδείκνυται στο τοξικογενές στάδιο δηλητηρίασης με δηλητήρια, ο βιομετασχηματισμός των οποίων συμβαίνει με οξείδωση με θανατηφόρα σύνθεση, η οποία οδηγεί στον σχηματισμό πιο τοξικών μεταβολιτών (μαλαθείο, αιθυλενογλυκόλη κ.λπ.).

Αυτός είναι ένας γενικός κανόνας που βασίζεται στη θεωρία του βιομετασχηματισμού τοξικών ουσιών στο σώμα.

Πριν από τη συνεδρία, συνιστάται η λήψη ακτινογραφίας θώρακος, ο προσδιορισμός των δεικτών οξεοβασικής ισορροπίας, η καταγραφή του αρχικού ΗΚΓ, η οποία επαναλαμβάνεται μετά τη συνεδρία. Δεδομένης της συνήθως σοβαρής κατάστασης των ασθενών με δηλητηρίαση, η συμπίεση και η αποσυμπίεση στον θάλαμο πίεσης πραγματοποιούνται αργά (για 15-20 λεπτά) με μεταβολή της πίεσης, με ρυθμό 0,1 atm/min. Η διάρκεια παραμονής του ασθενούς υπό θεραπευτική πίεση (1,0-2,5 atm) είναι 40-50 λεπτά.

Η κλινική αποτελεσματικότητα του HBO ως μεθόδου αποτοξίνωσης αποδεικνύεται πιο καθαρά στην πρώιμη χρήση του για την τόνωση της διαδικασίας βιομετασχηματισμού της καρβοξυαιμοσφαιρίνης σε περίπτωση δηλητηρίασης από μονοξείδιο του άνθρακα, της μετ- και σουλφοαιμοσφαιρίνης - σε περίπτωση δηλητηρίασης με νιτρώδη, νιτρικά και τα παράγωγά τους. Ταυτόχρονα, παρατηρείται αύξηση του κορεσμού οξυγόνου στο πλάσμα του αίματος και διέγερση του μεταβολισμού του στους ιστούς, που έχει τη φύση της παθογενετικής θεραπείας.

Στην ανάπτυξη τοξικής (μετα-υποξική εγκεφαλοπάθεια στη σωματογενή φάση δηλητηρίασης με μονοξείδιο του άνθρακα, φάρμακα κ.λπ.), συνιστάται η χρήση ήπιων αγωγών HBO (0,3-0,5 atm) με παράταση της πορείας θεραπείας (έως 30 συνεδρίες) και διάρκεια συνεδρίας έως και 40 λεπτά.

Μια σχετική αντένδειξη για τη χρήση του HBO σε αυτές τις περιπτώσεις δηλητηρίασης είναι η ακραία σοβαρότητα της κατάστασης του ασθενούς, που σχετίζεται με την ανάπτυξη μιας μη αντιρροπούμενης μορφής εξωτοξικού σοκ, που απαιτεί εντατική θεραπεία για τη διόρθωση των κύριων αιμοδυναμικών παραμέτρων.